肺感染合并糖尿病的個案查房

1、 肺感染合并糖尿病的個案查房時間：2015年1月21日 地點：呼吸內(nèi)科一區(qū) 查房種類：護理個案查房 主查者：何平護士長 主講人：鄧麗芬責任護士 參加查房人員：（病床邊）主查人講話：“盧叔叔您好，現(xiàn)在感覺如何？”“氣促較前有所緩解，偶有咳嗽，無明顯咳痰。”“我們現(xiàn)在對您的護理情況進行護理查房，以便更好地對您進行護理，希望得到您的配合，時間大約2030分鐘，查房期間如有不適，請您及時告訴我們?！保ㄞk公室）主查人說明查房形式與目的：各位領(lǐng)導，同事們下午好，現(xiàn)在我們運用個案追蹤法進行個案查房。目的：1、了解責任護士對病人護理問題的評估及護理措施的落實情況；2、正確使用胰島素 ；3、了解病人對我們工作中

2、的要求及滿意情況，使病人獲得良好的治療護理結(jié)局。 一、責任護士介紹病例資料 （一）病例資料 1、基本資料：60床患者，盧安勛，男性，80歲。入院診斷：1、雙肺感染，2、2型糖尿病。入院時間：2014年12月30日01時09分由急診入院。主訴；咳嗽、咳痰，發(fā)熱伴口干、乏力2天。生命體征：T：37 P：78次/分 R：20 次/分 BP：148 /80 mmHg 2、現(xiàn)病史摘要：患者于入院2天前開始出現(xiàn)咳嗽、咳少量黃色粘痰，發(fā)熱畏寒，熱型不詳，稍氣促,活動后明顯,伴口干、乏力。入院后發(fā)熱，最高39，血氧飽和度低，間中腰背痛及夜間胸悶不適，對癥處理后均緩解。入院后血氣分析提示I型呼吸衰竭，生化全套+

3、D-二聚體提示腎功能不全，高脂，低鈉。心電圖示竇性心動過速；心臟彩超示老年性退行性心瓣膜改變，主動脈瓣輕度關(guān)閉不全，三尖瓣中度關(guān)閉不全，中度肺動脈高壓，左室舒張功能減低，左室收縮功能尚好。肺功能示輕度限制性通氣功能障礙，今日為入院第23天，生命體征正常。既往史：有高血病、糖尿病基礎(chǔ)疾病史。過敏史：無3、簡要治療經(jīng)過：入院后經(jīng)予"阿莫西林克拉維酸粉針"抗感染，氣促，予吸氧，予"多索茶堿粉針"解痙，咳痰，予氨溴索化痰；“阿魏酸鈉粉針”疏通血管，"肌苷注射液 "營養(yǎng)支持，“諾和靈30R”降血糖等治療，病情有好轉(zhuǎn)，病人感覺較前好。（二）主要護

4、理問題及護理措施 護理診斷依據(jù)護理措施結(jié)局評價1、舒適的改變：胸悶、口干、乏力 與血糖控制不良有關(guān)1.患者自訴胸悶、口干、乏力2.血糖最高：HI mmol/L1、飲食指導是基礎(chǔ)治療措施，它能降低血糖、減輕胰島細胞的負擔。部分病人經(jīng)飲食治療后，血糖完全恢復正常。注意點：1） 控制飲食的關(guān)鍵在于控制總熱量。2） 嚴格限制各種甜食，包括各種食糖、糖果、甜點心、餅干、冷飲、水果及各種含糖飲料等。3） 病人進行體育鍛煉時不宜空腹，應(yīng)補充適量食物，防止低血糖。4） 保持大便通暢，多食含纖維素高的食物。2、運動療法是一種輔助治療，它能促進糖的氧化作用，增加胰島素的敏感性，從而達到降低血糖的目的?？稍卺t(yī)師指導

5、下選擇運動方式及運動量，以不感到疲勞為宜。運動方式有太極拳、氣功、散步等，不可間斷，要持之以恒。為了避免低血糖發(fā)生，最好選擇在飯后血糖較高時進行，并攜帶糖塊。3、用藥指導：正確使用胰島素1）、注射前要檢查胰島素制劑:是否在有效期內(nèi),是否密封無損.短效胰島素外觀澄清,若渾濁則不可使用，使用中長效胰島素時應(yīng)將胰島素混勻,可放在雙手間緩緩搓動,切忌上下劇烈搖動.2）、抽吸時一定要保證所需胰島素劑量的準確性，防止低血糖和高血糖的發(fā)生；4）、注射部位一定要用75%酒精消毒,若對酒精過敏，可用注射用水，禁用含碘類消毒劑5）、注射部位可輕輕捏起（皮下脂肪較薄者）或用拇指與食指將皮膚繃緊（皮下脂肪較厚者）,針

6、尖刺入后呈先回抽，未見血液后輕推針栓,使胰島素緩慢注入皮下,一般約3-5秒鐘完成,而后迅速拔出針頭,可用干棉球搽拭注射部位,切勿用力擠壓與揉搓.6）、若用胰島素筆注射胰島素，首次安裝胰島素筆芯需進行排氣，針頭需全部進入皮下，注射完畢至少停留6-10秒鐘拔出，以利于胰島素充分吸收，胰島素筆注射注射針頭需每次更換，避免反復注射引起感染及反復使用至其斷裂與皮下。胸悶癥狀緩解，無口干。21日早上空腹血糖為8.7 mmol/L。2、體溫過高與肺感染有關(guān)1、 實驗室檢查中性粒細胞絕對值9.03X109/L，中性粒細胞百分數(shù)84.100%，白細胞總數(shù)10.73x109/L，降鈣素原0.06ng/ml2、 反

7、復發(fā)熱，最高391）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。2)休息：休息可減少能量的消耗，有利于機體的康復。需室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。3)飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。提高機體的抵抗力。給病人多喂水，每日25003000ml，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出。4)保持清潔與舒適：加強口腔護理，應(yīng)保持口腔清潔：加強皮膚護理，退熱期往往大量出汗，應(yīng)隨時擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥，對于長期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。5)加強病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀、治療效果等6)用藥的護理：

8、遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。 生命體征正常3、清理呼吸道低效 與痰液粘稠， 年老體弱有關(guān)1、血氧飽和度低2、肺功能示輕度限制性通氣功能障礙1.觀察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率、程度等。 2.遵醫(yī)囑留取新鮮痰標本進行培養(yǎng)和藥敏試驗，并根據(jù)藥敏使用抗生素3.指導并鼓勵病人有效地咳痰，保持口腔清潔。 4.鼓勵病人多飲水，以維持病人足夠的液體入量；同時適當補充蛋白質(zhì)和維生素，保證充足的能量。 5.協(xié)助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。 6.遵醫(yī)囑使用超聲霧化吸入，濕化呼吸道，促進痰液排出。 血氧飽和度正常，病人咳嗽減輕，痰液變稀，易咳出且量少，保持呼吸道通暢。 4、潛

9、在并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性昏迷、血糖控制欠佳，最高達HImmol/L1）預(yù)防措施:定期監(jiān)測血糖，合理用藥，不要隨意減量或停用藥物;保證充足的水分攝入。2）病情監(jiān)測：密切觀察是否出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷的征象，嚴密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24h液體出入量等的變化，遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖變化，及時準確做好各種檢驗標本的采集和送檢。3）急救配合與護理：長期保持有1條靜脈通路，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，病人臥床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加強生活護理，注意皮膚、口腔護理2014年12月30日至2015年1月21日血糖控制可5、活動無耐力 與氧的供需失調(diào)、長期臥床及營養(yǎng)失調(diào)

10、有關(guān)1、血氣分析：PH7.49， PO2 7.47KPa， PCO24.10KPa，動脈血氧飽和度(SO2) 89.6%2、患者夜間出現(xiàn)陣發(fā)性氣促1、鼓勵病人樹立信心，盡可能進行日常生活自理。2、鼓勵病人在能耐受的活動范圍內(nèi)，堅持身體活動。3、根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能力消耗。4、保持吸氧管通暢，避免漏氣?；颊呱裰厩宄瑱z查合作，能在床上進行翻身 6、有跌倒、墜床的可能 與乏力、活動無耐力有關(guān)1.按防跌倒、墜床評分表評分并給予相關(guān)安全措施的指導2.床尾懸掛防跌倒、墜床的標識，每班評估交接3.指導家屬24小時留陪，如有外出檢查，要求有工勤人員陪同4.保持病室內(nèi)地面清潔干燥，

11、無積水，防止滑倒。5.病情未緩解期間，指導病人勿私自下床，并協(xié)助病人如廁及完成其他生活護理6.病情好轉(zhuǎn)時可逐漸增加活動量，但要循序漸進，量力而行住院期間病人及家屬了解防跌倒、墜床的相關(guān)知識并配合執(zhí)行，病人無跌倒、墜床事件的發(fā)生7、有廢用綜合癥的危險 病人長期臥床處于骨骼肌肉運動系統(tǒng)功能退化的危險狀態(tài)，如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直。1、評估病人引起骨骼、肌肉、運動系統(tǒng)功能退化的危險程度，向病人反復講解有關(guān)廢用綜合癥的不良后果。2、計劃并指導病人主動運動。幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)進行關(guān)節(jié)活動鍛煉，保持正常的體位，防止并發(fā)癥。3、經(jīng)常給病人翻身或改變體位，翻身時注意觀察皮膚狀況。4、保證給予良

12、好的清潔衛(wèi)生護理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰護理?；颊吣茏孕性诖采线M行翻身、漱口等日?；顒佣⒂懻摵纹阶o士長：責任護士護理措施適當，措施落實到位，病人掌握得較好，使病人康復順利，根據(jù)病人目前情況，提出以下護理問題：患者有夜間氣促、胸悶癥狀，這與痰液粘稠，無法順利咳出有關(guān)，那么怎樣指導患者進行正確的咳嗽排痰？龐程責任護士：患者取坐位或半坐臥位，屈膝，上身前傾，深呼吸數(shù)次，吸氣，至膈肌完全下降，屏氣3-5秒，前傾，可按壓胸骨下方，張口連續(xù)咳嗽2-3聲，短促有力，休息和正常呼吸幾分鐘后在重新開始。何平護士長：患者使用胰島素及口服降糖藥降血糖，出現(xiàn)血糖控制不良的情況與什么有關(guān)？請責任護士回答。黃盧清責任護

13、士:1、 護士未宣教或宣教不到位，患者不清楚血糖低或高的癥狀及處理方法。2、 護士未告知患者口服降糖藥的服用時間、方法，未根據(jù)病情監(jiān)測血糖的變化3、 對于“無癥狀性低血糖”的患者，未做到重點觀察及標識。4、 護士每次監(jiān)測血糖前未能做到監(jiān)測血糖儀顯示的代碼與試紙代碼相核對。陸妙責任護士補充：1、 監(jiān)測血糖時，血糖值與臨床癥狀不相符，當班護士有可能知識不足，未能觀察出來，未及時與醫(yī)生溝通。2、 患者飲食不合理，未能掌握飲食原則、每天進食的總熱量及餐飲分配、三大營養(yǎng)素的比例，未能了解不同食物對血糖影響。3、 口服降糖藥或使用胰島素后未能及時觀察血糖情況，進食情況，有可能導致患者血糖過低或使用降糖藥效果不佳。4、 胰島素保存方法不正確，未能在有效使用日期內(nèi)。何平護士長：回答得很好。用藥知識及良好的生活習慣對這類病人康復具有重要的意義，希望各位責任護士要注重病人的知識宣教工作。指導糖尿病患者通過飲食控制和運 動來減少發(fā)生糖尿病的風險，并定期隨訪以確?；颊吣軋猿窒聛?；定期檢查血糖。三、相關(guān)的醫(yī)學前沿知識：何平護士長：我在這里介紹一下本病相關(guān)的醫(yī)學前沿知識 2型糖尿病防治中三級預(yù)防概念1、2型糖尿病的一級預(yù)防的目標是預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生；2