小兒腹瀉 液體療法見習(xí)

1、小兒腹瀉 液體療法 兒科教研室 徐昱基本要求v掌握：小兒腹瀉的診斷和液體療法v熟悉：小兒腹瀉的常見病因和鑒別診斷v了解：小兒腹瀉病的預(yù)防病例1v男孩，4歲，主因“發(fā)熱、腹瀉2天”v于2010年3月11日入院病史特點v男孩，4歲v發(fā)熱、腹瀉2天v體溫最高39.5v腹瀉，大便20余次/日，為黃稀水樣便，可見粘液及膿血，有腥臭，陣發(fā)性腹痛，排便可緩解v嘔吐7-8次/日，非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物v尿極少，12小時前排尿一次v發(fā)病前曾吃過期酸奶入院查體v體重16kg，體溫39.5，血壓50/30mmhg，v精神弱，皮膚彈性極差，皮膚發(fā)花，眼窩凹陷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，呼吸深快，45次/分，雙肺呼

2、吸音清，心率144次/分，律齊，心音低鈍，腹軟，無壓痛，未及包塊，腸鳴音活躍，腦膜刺激征陰性，四肢厥冷。輔助檢查v血常規(guī)：白細(xì)胞20.5109/l，n89%，l11%v便常規(guī)：wbc10-15/hp，rbc5/hp入院后需要做輔助檢查v血氣、血生化（na、k、cl、hco3）、便培養(yǎng)藥敏v檢查結(jié)果：血鈉132mmol/l、hco310mmol/l、k3.6mmol/l診斷v小兒腸炎（細(xì)菌性）v重度等滲性脫水v中度代謝性酸中毒診斷依據(jù)v小兒腸炎（細(xì)菌性）v病史：v發(fā)熱、腹瀉2天，大便20余次/日，黃稀水樣便，可見粘液及膿血，腥臭，伴嘔吐，有陣發(fā)性腹痛，排便可緩解，發(fā)病前吃過期酸奶v查體：v體溫3

3、9.5，精神弱，腹軟，無壓痛，腸鳴音活躍v輔助檢查：v血常規(guī)wbc20.5109/l，n89%，l11%，便常規(guī)wbc10-15/hp，rbc5/hp診斷依據(jù)v重度等滲性脫水v有腹瀉、嘔吐病史v尿極少，最后一次尿12小時前排v查體：血壓50/30mmhg，精神弱，皮膚彈性極差，皮膚發(fā)花，四肢厥冷v輔助檢查：血鈉132mmol/l不同程度脫水的臨床表現(xiàn)脫水程度失水（占體重%）精神口腔粘膜皮膚彈性眼窩、前囟尿量、眼淚末梢循環(huán)輕度10%昏睡、昏迷極干燥極差極明顯凹陷極少、無尿極差診斷依據(jù)v中度代謝性酸中毒v有腹瀉、嘔吐病史v查體：精神弱，呼吸深快，45次/分v輔助檢查：血hco310mmol/l酸中

4、毒分度v輕度vhco3 1813mmol/lv中度vhco3 139mmol/lv重度vhco3 9mmol/l治療（液體療法）v糾正脫水v累積丟失、繼續(xù)丟失、生理需要三部分v糾正電解質(zhì)紊亂v糾正酸中毒累積丟失v液體量v重度脫水100-150ml/kg（1600-2400ml）v液體性質(zhì)v等滲性脫水1/2張液體（例1600ml中0.9%生理鹽水800ml，5%或10%葡萄糖800ml）v液體速度v重度脫水，有循環(huán)障礙v首先快速擴(kuò)容，用等張含鈉液20ml/kg，共300ml（例0.9生理鹽水）擴(kuò)容，30-60分鐘快速輸入v余下的累積丟失量8-12小時輸入繼續(xù)丟失v液體量v丟多少補(bǔ)多少，根據(jù)腹瀉嘔

5、吐量估計，不好估計情況下可按10-40ml/kg，一般按30ml/kgv液體性質(zhì)v用1/3-1/2張液體生理需要v液體量v60-80ml/kgv液體性質(zhì)v1/3-1/5張液體v液體速度v與繼續(xù)丟失兩者12-16小時勻速輸入糾正酸中毒v5%碳酸氫鈉需要量（mmol）=（22-10）0.616=115mmolv5%碳酸氫鈉ml數(shù)=1151.7（系數(shù)）=196mlv變?yōu)?.4%碳酸氫鈉1963.5=686mlv首次給1/2量，5%碳酸氫鈉98ml，或1.4%碳酸氫鈉343ml病例2v男孩，10月，主因“發(fā)熱、腹瀉2天”v于2009年11月15日入院現(xiàn)病史v入院前2天開始發(fā)熱、腹瀉。間斷發(fā)熱，體溫最高

6、39.5，無寒戰(zhàn)及驚厥，服退熱藥后可退熱，大便10余次/日，為黃稀水樣便，無粘液及膿血，無腥臭，每次量較多，同時伴有嘔吐，2-3次/日，非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，量不多，無陣發(fā)性哭鬧，尿極少，12小時前排尿一次。發(fā)病前有流涕、噴嚏，否認(rèn)不潔飲食史。入院查體v體溫39.5，精神弱，前囟凹陷，眼窩凹陷，哭時無淚，皮膚彈性差，皮膚發(fā)花，心肺未見異常，腹軟，未及包塊，腸鳴音活躍，腦膜刺激征陰性。輔助檢查v血常規(guī)：白細(xì)胞4.5109/l，n52%v便常規(guī)：黃稀便v血生化：hco315mmol/l，血鈉129.6mmol/l診斷v小兒腸炎（病毒性）v重度低滲性脫水v輕度代謝性酸中毒診斷依據(jù)v小兒腸炎（病毒性）

7、v病史：v發(fā)熱、腹瀉2天，大便10余次/日，黃稀水樣便，無粘液及膿血，無腥臭，伴嘔吐，發(fā)病前有流涕、噴嚏，否認(rèn)不潔飲食史v查體：v體溫39.5，精神弱，腹軟，腸鳴音活躍v輔助檢查：v血常規(guī)wbc4.5109/l，n52%，便常規(guī)黃稀便診斷依據(jù)v重度低滲性脫水v有腹瀉、嘔吐病史v尿極少，最后一次尿12小時前排v查體：精神弱，前囟凹陷，眼窩凹陷，哭時無淚，皮膚彈性差，皮膚發(fā)花v輔助檢查：血鈉129.6mmol/l診斷依據(jù)v輕度代謝性酸中毒v有腹瀉、嘔吐病史v查體：精神弱v輔助檢查：血hco315mmol/l治療（液體療法）v糾正脫水v累積丟失、繼續(xù)丟失、生理需要三部分v糾正電解質(zhì)紊亂v糾正酸中毒累

8、積丟失v液體量v重度脫水100-150ml/kg，10月小兒體重8.5kg（850-1275ml）v液體性質(zhì)v低滲性脫水2/3張液體v液體速度v重度脫水，有循環(huán)障礙v首先快速擴(kuò)容，用等張含鈉液20ml/kg，共170ml（例0.9生理鹽水）擴(kuò)容，30-60分鐘快速輸入v余下的累積丟失量8-12小時輸入繼續(xù)丟失v液體量v丟多少補(bǔ)多少，根據(jù)腹瀉嘔吐量估計，不好估計情況下可按10-40ml/kg，一般按30ml/kg，約255mlv液體性質(zhì)v用1/3-1/2張液體生理需要v液體量v60-80ml/kgv液體性質(zhì)v1/3-1/5張液體v液體速度v與繼續(xù)丟失兩者12-16小時勻速輸入糾正酸中毒v輕度代謝

9、性酸中毒v不需堿性藥物治療，經(jīng)病因治療，通過機(jī)體代償可自行恢復(fù)病例3v女孩，2.5歲，主因“發(fā)熱、腹瀉1天”v于2009年3月20日入院現(xiàn)病史v入院前1天開始發(fā)熱，體溫最高40，無寒戰(zhàn)及驚厥，腹瀉10余次/日，為粘液膿血便，每次量約30ml左右，無里急后重，無嘔吐，無咳嗽及流涕，未予治療。發(fā)病來精神食欲差，尿少，否認(rèn)不潔飲食史。其母1天前腹瀉。入院查體vt39.5，p120次/分，r28次/分，bp100/70mmhg，精神弱，皮膚彈性稍差，皮膚濕度好，四肢末梢涼，眼窩略凹陷，口唇干，口腔黏膜濕潤，雙肺呼吸音清，心音稍低鈍，腹軟，全腹無觸痛，肝肋下0.5cm，腸鳴音8次/分，四肢肌張力正常，腦

10、膜刺激征陰性。輔助檢查v血常規(guī)：白細(xì)胞15109/l，n88%v便常規(guī)：wbc3個/hp，rbc1個/hpv血na+：125.1mmol/l k+：3.4mmol/l hco3-：17.7mmol/l ck-mb：18iu（正常0-10iu）診斷v小兒腸炎（細(xì)菌性）v中度低滲性脫水v輕度代謝性酸中毒v低鉀血癥v心肌損害？診斷依據(jù)v小兒腸炎（細(xì)菌性）v病史：v發(fā)熱、腹瀉1天，大便10余次/日，粘液膿血便，每次量約30ml左右，無里急后重，其母1天前腹瀉v查體：v體溫40，精神弱，腹軟，無觸痛，腸鳴音8次/分v輔助檢查：v血常規(guī)wbc15109/l，n88%，便常規(guī)wbc3個/hp，rbc1個/h

11、p診斷依據(jù)v中度低滲性脫水v有腹瀉病史，尿少v查體：精神弱，眼窩略凹陷，皮膚彈性稍差，濕度好，四肢末梢涼，口唇干，口腔黏膜濕潤v輔助檢查：血鈉125.1mmol/l診斷依據(jù)v輕度代謝性酸中毒v有腹瀉病史v查體：精神弱v輔助檢查：血hco317.7mmol/l診斷依據(jù)v低鉀血癥v有腹瀉病史v查體：精神弱，心音稍低鈍v輔助檢查：血k+3.4mmol/l診斷依據(jù)v心肌損害v有發(fā)熱、腹瀉病史v查體：精神弱，心音稍低鈍v輔助檢查：血ck-mb18iu（正常0-10iu）治療（液體療法）v糾正脫水v累積丟失、繼續(xù)丟失、生理需要三部分v糾正電解質(zhì)紊亂v糾正酸中毒v糾正低鉀血癥累積丟失v液體量v中度脫水50-100ml/kg，2.5歲小兒體重13kg（650-1300ml）v液體性質(zhì)v低滲性脫水2/3張液體v液體速度v累積丟失量8-12小時輸入繼續(xù)丟失v液體量v丟多少補(bǔ)多少，根據(jù)腹瀉嘔吐量估計，不好估計情況下可按10-40ml/kg，一般按30ml/kg，約390mlv液體性質(zhì)v用1/3-1/2張液體生理需要v液體量v60-80ml/kgv液體性質(zhì)v1/3-1/5張液體v液體速度v與繼續(xù)丟失