危險作業(yè)申請表(共6頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上危 險 作 業(yè) 申 請 表 編號： 危險作業(yè)種類高空作業(yè)臨時用電作業(yè)動火作業(yè)受限空間作業(yè)其他申請部門工程部申請人作業(yè)地點大堂平開門維修作 業(yè)時 間2017.12.29 10：00-14:00 現(xiàn)場作業(yè)人員現(xiàn) 場監(jiān)護(hù)人申請原因：大堂平開門維修作業(yè)內(nèi)容及落實的防范措施：焊接不銹鋼，準(zhǔn)備滅火器，電路防護(hù)，看火人防護(hù)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人確認(rèn)簽字： 2017 年 12 月 29 日 聯(lián)系電話： 危險作業(yè)前，安全管理人員現(xiàn)場檢查確認(rèn)：簽字： 年 月 日安全員意見：簽字： 年 月 日備注臨時用電作業(yè)許可證編 號申請作業(yè)企業(yè)工程名稱施工企業(yè)施工地點用電設(shè)備及功率電源接入點工作電壓臨時用電人電工

2、證號臨時用電時間從 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分序號主 要 安 全 措 施確認(rèn)人簽名1安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場所使用的臨時電源、電氣元件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級要求3臨時用電的單相和混用線路采用五線制4臨時用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于2.5米，道路不低于5米5臨時用電線路架空進(jìn)線不得采用裸線，不得在樹上或腳手架上架設(shè)6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”，電纜埋深大于0.7米7現(xiàn)場臨時用電配電盤、箱有防雨措施8臨時用電設(shè)施安有漏電保護(hù)器，移動工具、手持工具應(yīng)一機(jī)一閘一保護(hù)9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求10其他補(bǔ)充安全措施臨時用電企業(yè)意見部

3、門安全員意見供電執(zhí)行企業(yè)意見 年 月 日 年 月 日年 月 日 完工驗收 年 月 日 時 分簽名：高處作業(yè)許可證（ 級）編 號施工企業(yè)所屬企業(yè)工程部施工地點大樓外墻作業(yè)內(nèi)容大樓外墻瓷磚修補(bǔ)填寫人作業(yè)人作業(yè)高度 50米開工時間年 月 日 時 分序號主 要 安 全 措 施確認(rèn)人簽名1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴安全帶4作業(yè)人員攜帶有工具袋5作業(yè)人員佩戴：A過濾式呼吸器B空氣式呼吸器6現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)圍欄符合安全規(guī)程7垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施8梯子或繩梯符合安全規(guī)程規(guī)定9在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應(yīng)搭設(shè)并站在固定承重板上10高處作業(yè)有充足照明，安裝臨時燈、防

4、爆燈1130米以上進(jìn)行高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具補(bǔ)充措施佩戴安全帶保護(hù)，地面隔離危害識別高空墜物施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見屬地部門現(xiàn)場負(fù)責(zé)人意見屬地部門領(lǐng)導(dǎo)審批意見 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工驗收： 年 月 日 時 分 簽名：注： 1. 與本次作業(yè)有關(guān)的具體措施在序號上劃“”。2. 所屬企業(yè)是指企業(yè)下屬部門。3. 填寫人為施工企業(yè)安全員。4. 所有人員應(yīng)親自確認(rèn)簽字。5. 主要安全措施由施工作業(yè)負(fù)責(zé)人確認(rèn)簽字。6. 屬地部門現(xiàn)場負(fù)責(zé)人由班長或其它負(fù)責(zé)人確認(rèn)簽字；屬地部門領(lǐng)導(dǎo)由部門領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)簽字。7. 危害識別由填表人確認(rèn)簽字；補(bǔ)充措施由屬地部門現(xiàn)場負(fù)責(zé)人確認(rèn)簽字；完工驗收由屬地部門現(xiàn)場負(fù)責(zé)人

5、在存根上簽字。動火作業(yè)許可證記錄編號申請企業(yè)工程部申請人用火部位及內(nèi)容大堂平開門維修用火人特殊工種類別及編號監(jiān)火人監(jiān)火人員工種電工采樣檢測時間采樣點分析結(jié)果分析人用火時間2017年11月02日14時00分 至2017年11月02日17時00分序號用火主要安全措施確認(rèn)人簽字1用火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，水洗合格，達(dá)到用火條件2斷開與用火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（1）塊3用火點周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離4高處作業(yè)應(yīng)采取防火花飛濺措施5清除用火點周圍易燃物6電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設(shè)備搭接7乙炔氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源間的距離不得少于10米8現(xiàn)場配備消防帶（0）根，滅火器（2）臺。9其他安全措施 危害識別：易燃施工企業(yè)安全負(fù)責(zé)人意見申請用火屬地部門意見安保部意見副總經(jīng)理意見年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工驗收簽名 年 月 日 時 分 注：1.與本次用火有關(guān)的具體措施在序號上劃“”。2.申請人為班組長，并負(fù)責(zé)填寫未指定文表內(nèi)容。3.用火人、監(jiān)火人應(yīng)親自簽字；采樣點由安全員簽字；采樣時間、分析結(jié)果、分析人由分析人員簽字。4.序號1至7由用火人員確認(rèn)簽字；序號8由監(jiān)護(hù)人員確