21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告

1、國際醫(yī)學(xué)教育專家委員會21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告新世紀(jì)衛(wèi)生技術(shù)人員：在相互依存的世界，為加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)而進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育改革julio frenk*, lincoln chen*, zulfiqar a bhutta, jordan cohen, nigel crisp, timothy evans, harvey fineberg, patricia garcia, 柯楊， patrick kelley, barry kistnasamy, afaf meleis, david naylor, ariel pablos-mendez, srinath reddy, susan scrimshaw,

2、jaime sepulveda, david serwadda, huda zurayk前言100年前發(fā)表的一系列對醫(yī)學(xué)教育具有深遠(yuǎn)影響的報(bào)告，是引發(fā)上個世紀(jì)高等醫(yī)學(xué)教育變革的巨大動力，而1910年發(fā)表的flexner報(bào)告把當(dāng)代科學(xué)融入了醫(yī)學(xué)教育，為我們開啟了醫(yī)學(xué)教育改革之門。但是二十一世紀(jì)的醫(yī)學(xué)教育未能跟上時代的步伐，不能應(yīng)對我們所面臨的新挑戰(zhàn)。在flexner報(bào)告發(fā)表一百周年之際，為滿足一個相互依存的世界衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)學(xué)教育的需求，我們需要對醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行新一輪的改革。21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育專家委員是一個全球性的，獨(dú)立委員會。這個委員會由20位領(lǐng)袖人物組成，具有多專業(yè)、多機(jī)構(gòu)和多個地區(qū)的代表性。他們

3、通過精誠合作為新一輪的醫(yī)學(xué)教育改革提出了新的愿景和行動建議。新世紀(jì)衛(wèi)生技術(shù)人員：在相互依存的世界，為加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)而進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育改革報(bào)告的全文，在定期發(fā)表的柳葉刀雜志（2010年12月4日，376期，第1923-58頁）進(jìn)行了發(fā)表。我們在回顧上個世紀(jì)豐富的醫(yī)學(xué)教育改革實(shí)踐瑰寶的基礎(chǔ)上，通過全球、多專業(yè)的視角并運(yùn)用系統(tǒng)的方法，從機(jī)構(gòu)和教學(xué)層面的改革對教育和衛(wèi)生進(jìn)行分析，在報(bào)告中提出了我們的研究發(fā)現(xiàn)和改革建議。 委員會的創(chuàng)意來自于我們兩位和醫(yī)學(xué)研究所的哈維.芬柏格（harvey fineberg），以及比爾&美琳達(dá)蓋茨基金會的杰米.瑟普維達(dá)(jaime sepulveda)和凱西.卡赫(ka

4、thy cahill)的一系列商談。這一創(chuàng)意激發(fā)了委員之間的一系列生動活潑的交流磋商并向委員會以外的人員進(jìn)行了咨詢。除了委員們的積極而廣泛的參與，我們也從幾個咨詢小組獲得了寶貴的意見。在此，我們向蓋茨基金會全球衛(wèi)生項(xiàng)目主任取館信秀.山田（tachi yamada）,以及洛克菲勒基金會的居蒂斯.羅?。╦udith rodin）和阿瑞.帕布若斯-門德斯（arielpablos-mendez）表示感謝，沒有他們以及其他資助方的支持，中華醫(yī)學(xué)基金會和柳葉刀雜志不可能完成本報(bào)告的撰寫和出版工作。, 雖然時間和預(yù)算十分有限，但委員會的工作過程還是極為豐富多彩的。我們從報(bào)告發(fā)表所獲得的回報(bào)是：為實(shí)現(xiàn)我們的愿

5、望，收集整理并體現(xiàn)高質(zhì)量的集體討論的智慧結(jié)晶，而不是必須批發(fā)、推銷這份報(bào)告中的觀點(diǎn)與建議。更重要的是，我們希望報(bào)告的發(fā)表能夠引發(fā)關(guān)于新世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育改革如何適合時代需要的對話和辯論。真誠邀請所有利益相關(guān)方與我們一道重新審視醫(yī)學(xué)教育改革，為加強(qiáng)和改進(jìn)當(dāng)今互相依存的世界衛(wèi)生系統(tǒng)，向新世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育注入新的活力。julio frenk 林肯.陳概論1910年發(fā)表的flexner報(bào)告開啟了一系列關(guān)于醫(yī)學(xué)教育的研究，引領(lǐng)了過去100年天翻地覆的教育改革?，F(xiàn)代科學(xué)被融入到醫(yī)學(xué)院校的課程中，擴(kuò)展了衛(wèi)生技術(shù)人員的知識裝備，使20世紀(jì)人均壽命增加了一倍。然而， 21世紀(jì)初一個嚴(yán)重的問題出現(xiàn)了，國家內(nèi)部以及國家之間在

6、衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)了明顯的差異和不公平，突顯出我們在公平分享衛(wèi)生成就方面的失敗。同時，全新的衛(wèi)生挑戰(zhàn)開始出現(xiàn)。人口和流行病學(xué)形勢出現(xiàn)巨大變化，新的傳染病、環(huán)境風(fēng)險、行為風(fēng)險威脅著所有人的健康安全。全球衛(wèi)生系統(tǒng)正變得越來越復(fù)雜，成本也越來越高；它正努力發(fā)展以適應(yīng)形勢，而這對衛(wèi)生工作者提出了新的要求。遺憾的是現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)教育（譯者注：本文中的醫(yī)學(xué)教育都指廣義醫(yī)學(xué)教育，包含衛(wèi)生事業(yè)的各個學(xué)科）未能跟上時代的步伐，很好地應(yīng)對上述挑戰(zhàn)，現(xiàn)存課程設(shè)置呈現(xiàn)條塊分割各行其是、老舊過時且一成不變的弊端，培養(yǎng)出來的畢業(yè)生存在明顯缺陷。這其中存在的問題是系統(tǒng)性的：衛(wèi)生技術(shù)人員的崗位勝任能力與患者和人群需求不匹配；團(tuán)隊(duì)合作不

7、佳；存在職業(yè)性的性別差異；狹隘地專注于技術(shù)而缺乏全面思維；頭痛醫(yī)頭式的診治而非持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)；以醫(yī)院為重心而忽視初級保健的作用；專業(yè)人才資源中數(shù)量與質(zhì)量不平衡；對提高衛(wèi)生系統(tǒng)的工作績效缺乏有力的領(lǐng)導(dǎo)。許多人為解決這些問題付出了努力，令人贊賞，但其努力卻都付之東流，部分原因在于衛(wèi)生技術(shù)人員之間存在著“學(xué)科壁壘”即不同專業(yè)領(lǐng)域的人們各行其是，甚至相互競爭。由于知識、技術(shù)和資金的跨國界流動，衛(wèi)生技術(shù)人員與患者大量跨國遷移造成了全球性的相互依存，也給各國提供了相互學(xué)習(xí)和共同解決問題的機(jī)會。鑒于此，重新設(shè)計(jì)醫(yī)學(xué)教育十分必要，并且迫在眉睫。我們顯然需要再次對醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行徹底的、權(quán)威的檢查，以繼續(xù)發(fā)揚(yáng)一個

8、世紀(jì)以前那次轟轟烈烈教育改革的精神。為此，我們邀集了來自不同國家的20位專業(yè)和學(xué)術(shù)帶頭人組成了一個“國際醫(yī)學(xué)教育專家委員”（以下簡稱委員會），分享在醫(yī)學(xué)、護(hù)理和公共衛(wèi)生領(lǐng)域的高等教育的理念，并共同制定一個跨越國境，打破單獨(dú)學(xué)科界限的發(fā)展戰(zhàn)略。委員會的視角包攬全球，跨越多學(xué)科，且具有系統(tǒng)性，這種視角綜合考慮到了教育系統(tǒng)與衛(wèi)生系統(tǒng)之間的關(guān)聯(lián)，以人為中心，因?yàn)槿耸沁@兩個系統(tǒng)的共同生產(chǎn)方并且也是這兩個系統(tǒng)供需關(guān)系的決定者。通過勞動力市場內(nèi)部的運(yùn)作機(jī)制，教育系統(tǒng)培養(yǎng)出受到良好教育的人力，來滿足衛(wèi)生體系對專業(yè)人員的需求。要取得衛(wèi)生工作的成功，就要為醫(yī)學(xué)教育體系設(shè)計(jì)出新的戰(zhàn)略，指導(dǎo)教學(xué)和機(jī)構(gòu)建設(shè)。主要發(fā)現(xiàn)現(xiàn)

9、在全球有2420所醫(yī)學(xué)院校、467所公共衛(wèi)生學(xué)院（系）以及數(shù)目不詳?shù)母叩茸o(hù)理教育機(jī)構(gòu)，每年培養(yǎng)出100萬名新的醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士和公共衛(wèi)生技術(shù)人員。醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)數(shù)量嚴(yán)重不足，再加這些機(jī)構(gòu)在各國國內(nèi)和國家之間的分配明顯不均，使得院校短缺狀況更為嚴(yán)峻。全世界共有四個國家（中國、印度、巴西和美國）各自有超過150所醫(yī)學(xué)院校，而有36個國家一所醫(yī)學(xué)院校也沒有。26個撒哈拉以南的非洲國家僅有1所或沒有醫(yī)學(xué)院校。由于這些不均衡，醫(yī)學(xué)院校的數(shù)量既不隨著國家的人口規(guī)模也不隨著國家的疾病負(fù)擔(dān)而成比例存在。每年全球醫(yī)學(xué)教育總支出僅約1000億美元，且在國家之間存在著巨大的差異。這一數(shù)額還不到全球衛(wèi)生總支出的2%，

10、這對于醫(yī)學(xué)這個勞動密集型、人才驅(qū)動的行業(yè)而言有些少得可憐。每位畢業(yè)生的人均成本醫(yī)學(xué)專業(yè)為113000美元，護(hù)理專業(yè)為46000美元，其中單位成本北美地區(qū)最高，中國最低。管理體系、認(rèn)證體系和學(xué)習(xí)體系都比較薄弱，在世界各地的執(zhí)行情況又參差不齊。我們的分析顯示，醫(yī)學(xué)教育方面的信息和研究都很稀缺。盡管所有地區(qū)的許多教育機(jī)構(gòu)都開始進(jìn)行革新，但卻鮮有有力的依據(jù)證明此類改革有效。新世紀(jì)的醫(yī)學(xué)教育改革過去一個世紀(jì)經(jīng)歷了三波醫(yī)學(xué)教育改革。第一波改革出現(xiàn)在20世紀(jì)之初，其標(biāo)志是以科學(xué)為基礎(chǔ)的課程設(shè)置；世紀(jì)中期出現(xiàn)的第二波改革引進(jìn)了以問題為中心的教學(xué)創(chuàng)新；第三波改革就是現(xiàn)在提出的以系同為中心，借鑒全球經(jīng)驗(yàn)，有針對性

11、地確立崗位勝任能力要求，從而改進(jìn)整個衛(wèi)生系統(tǒng)的績效。為了推進(jìn)第三波改革，委員會提出了一個愿景：所有國家的衛(wèi)生工作者都必須接受如何運(yùn)用知識進(jìn)行批判性思維的培訓(xùn)和職業(yè)道德培訓(xùn)，使自己成為全球團(tuán)隊(duì)的一員，能立足本地工作，勝任以患者和人群健康為中心的衛(wèi)生系統(tǒng)工作。其最終目標(biāo)在于確保覆蓋全民的高質(zhì)量綜合性服務(wù)，而這對于提高國家內(nèi)和國家之間的衛(wèi)生公平必不可少。要實(shí)現(xiàn)這一理念需要進(jìn)行一系列的教學(xué)和體制改革，以求實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化式教育，形成相互依存的教育體系。我們認(rèn)為，學(xué)習(xí)的過程有三個層次：授予式學(xué)習(xí)（informative learning）, 形成式學(xué)習(xí)（formative learning）, 和轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)（t

12、ransformative learning）。轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)是三個連續(xù)層次的最高一級。授予式學(xué)習(xí)是獲取知識和技能的學(xué)習(xí)，目的在于培養(yǎng)專家。形成式學(xué)習(xí)著重于社會價值觀的形成，目的在于培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員的職業(yè)素養(yǎng)。轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)著重于培養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)特征與能力，目的在于培養(yǎng)推動變革的有心人。成功的教育是在前一學(xué)習(xí)層次的基礎(chǔ)上推進(jìn)到下一層次的學(xué)習(xí)。轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的意義在于它會引導(dǎo)學(xué)生產(chǎn)生三個重要的轉(zhuǎn)化：從死記硬背式的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為整合信息用于決策；從為專業(yè)文憑而學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為為了有效的團(tuán)隊(duì)合作而獲取核心能力；從不加批判地接受現(xiàn)有教育轉(zhuǎn)化為借鑒全球經(jīng)驗(yàn)，致力于針對本地需要的創(chuàng)新。相互依存是以系統(tǒng)為中心學(xué)習(xí)方法中的關(guān)鍵元素，因?yàn)樗?/p>

13、強(qiáng)調(diào)了系統(tǒng)中各組成部分之間相互的作用與影響。理想的教育也是相互依存的，也涉及三個重要轉(zhuǎn)化：從教育系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)各自為政轉(zhuǎn)化為一個和諧統(tǒng)一的系統(tǒng)；從一個個獨(dú)立的機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)化為一個協(xié)作網(wǎng)、一個聯(lián)盟、一個聯(lián)合體；從只關(guān)注單位內(nèi)部運(yùn)作轉(zhuǎn)化為共享全球的教育內(nèi)容、教學(xué)資源和革新成果。轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)是教學(xué)改革應(yīng)取得的理想結(jié)果；教育中的相互依存則取決于機(jī)構(gòu)改革。在這些核心觀念的基礎(chǔ)上，委員會提出了一系列具體的建議來提高系統(tǒng)的工作。我們對教學(xué)改革的建議是：采用以能力為導(dǎo)向的方法進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)；畢業(yè)生要有利用全世界的經(jīng)驗(yàn)、因地制宜地解決地方問題的能力；促進(jìn)跨專業(yè)和跨學(xué)科教育，打破專業(yè)界限和等級制度，組成高效團(tuán)隊(duì)進(jìn)行合作；開

14、發(fā)信息技術(shù)在學(xué)習(xí)中的應(yīng)用；增強(qiáng)教育資源，重點(diǎn)在師資隊(duì)伍建設(shè)；形成全新的職業(yè)規(guī)范，即以職業(yè)能力作為衛(wèi)生人才分類的客觀標(biāo)準(zhǔn)，圍繞社會職責(zé)建立一套有公信力的共同價值觀。對機(jī)構(gòu)改革的建議是：各國要建立聯(lián)合的教育和衛(wèi)生規(guī)劃機(jī)制，該機(jī)制將諸如衛(wèi)生工作者的社會分布、年齡分布和性別分布等重要指標(biāo)都納入其中；將現(xiàn)有的分散的學(xué)術(shù)中心改造成以醫(yī)院系統(tǒng)和初級保健網(wǎng)絡(luò)為依托的學(xué)術(shù)系統(tǒng)；通過全球網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、聯(lián)盟和聯(lián)合體把大家聯(lián)合起來；培養(yǎng)批判性探究的文化。進(jìn)行這些改革必將遭遇許多障礙。因此，我們的建議是要采取一系列可行措施。首先要有各級領(lǐng)袖人物地方的、全國的乃至國際的的廣泛參與，這是完成改革、獲得理想結(jié)果的關(guān)鍵所在。領(lǐng)導(dǎo)力

15、必須來自學(xué)術(shù)和職業(yè)群體內(nèi)部，同時要獲得政府和社會中政治領(lǐng)導(dǎo)的支持。其次，要獲得各種來源的大量資金投入于醫(yī)學(xué)教育，克服目前的資金短缺：資金來源可以是公共資金、私人資金、發(fā)展援助資金、以及基金會資金。再次，要有社會認(rèn)可的資金管理機(jī)制，無論資金多少，都要使用合理，產(chǎn)生最好的結(jié)果。最后，要進(jìn)行認(rèn)真的教育學(xué)統(tǒng)計(jì)、評估和研究，以產(chǎn)生相應(yīng)的知識積累，知道哪些創(chuàng)新在哪些條件下有效。在過去一個世紀(jì)里，衛(wèi)生工作者為人類健康和發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)，然而，自我滿足會使我們只能繼續(xù)低效應(yīng)用20世紀(jì)的教育戰(zhàn)略，而不能解決21世紀(jì)的挑戰(zhàn)。因此，我們呼吁所有的利益相關(guān)方教育者、學(xué)生和年輕衛(wèi)生工作者、專業(yè)團(tuán)體、大專院校、非政府

16、組織、國際機(jī)構(gòu)、捐贈人以及基金會推動一次全球的社會運(yùn)動，你們能夠推動實(shí)現(xiàn)這一愿景以及上述建議，從而促進(jìn)一個轉(zhuǎn)化式教育新世紀(jì)的到來。這將產(chǎn)生一個比現(xiàn)在更公平、更高效的衛(wèi)生體系，為這個相互依存的世界里各地的患者和人群帶來福祉。第1章：問題陳述背景和基本原理復(fù)雜的挑戰(zhàn)衛(wèi)生工作關(guān)注的是人。在現(xiàn)代技術(shù)炫目的表面之下，各個衛(wèi)生系統(tǒng)的核心領(lǐng)域都是在進(jìn)行兩種人的獨(dú)特交流：需要服務(wù)的人群以及受到認(rèn)可能夠提供服務(wù)的人群。社會認(rèn)可的基礎(chǔ)是有技術(shù)能力，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，職業(yè)道德和社會責(zé)任心，這是一個行業(yè)的靈魂。培養(yǎng)上述技術(shù)能力和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)需要漫長的教育以及學(xué)生與社會的大量投入。從成功的教育到高質(zhì)量的服務(wù)是一個環(huán)環(huán)相扣的過程，醫(yī)

17、學(xué)教育就是通過這個過程對個人、家庭和社區(qū)的健康做出重要的貢獻(xiàn)。但是，要培養(yǎng)稱職、有同情心、敬業(yè)的衛(wèi)生工作者，所需的環(huán)境、內(nèi)容和條件都在隨著時間和空間迅速變化。20世紀(jì)，人類壽命令人吃驚地增加了一倍，這可歸功于生活水平的提高和知識的進(jìn)步。 有充足的依據(jù)表明，良好的健康至少部分是建立在知識的基礎(chǔ)上，受社會驅(qū)動。 科學(xué)知識不僅產(chǎn)生了新技術(shù)，還促使市民采取健康的生活方式，尋求健康的行為，充分認(rèn)識自己的權(quán)利。此外，經(jīng)過事實(shí)驗(yàn)證的知識能夠引導(dǎo)實(shí)踐和政策。衛(wèi)生系統(tǒng)是受社會驅(qū)動而建立的，主要目的在于促進(jìn)健康，體現(xiàn)社會因素和社會運(yùn)動在健康中的作用。在這些工作中，衛(wèi)生技術(shù)人員用知識促進(jìn)健康，扮演了不可或缺的角色。

18、大量證據(jù)表明衛(wèi)生工作者的數(shù)量和可及性對健康結(jié)果有直接的影響， 衛(wèi)生技術(shù)人員是服務(wù)提供者，將人們與技術(shù)、信息和知識聯(lián)系起來。他們即是病患的照看者、談心者和教育者，還是團(tuán)隊(duì)成員、管理者、領(lǐng)導(dǎo)以及政策制定者。 作為知識的傳遞者，衛(wèi)生工作者是衛(wèi)生系統(tǒng)的臉面。也許，在過去的一個世紀(jì)里醫(yī)學(xué)教育的激烈改革幫助促成了健康狀況的上升。20世紀(jì)初，在歐洲發(fā)現(xiàn)微生物理論之后，世界范圍內(nèi)發(fā)生了廣泛的醫(yī)學(xué)教育改革。在20世紀(jì)早期的美國，flexner、 welch-rose 和goldmark 等人的報(bào)告，分別改變了醫(yī)生、公共衛(wèi)生工作者以及護(hù)士的高等教育（圖1）。這些將科學(xué)基礎(chǔ)知識作為醫(yī)學(xué)教育基礎(chǔ)的行動逐漸擴(kuò)展到了其他

19、衛(wèi)生領(lǐng)域。然而，在21世紀(jì)頭十年，國家內(nèi)和國家之間的衛(wèi)生領(lǐng)域持續(xù)存在著巨大的差異和顯著的不公平。 居住在地球上的70億人類中，有一大部分還生活在前一個世紀(jì)的衛(wèi)生條件下，許多人面臨沖突和暴力。健康狀況的上升被一些國家人均壽命的大幅縮短所掩蓋，這在撒哈拉以南的非洲國家主要由艾滋病流行而導(dǎo)致。 發(fā)展中國家的貧困人口繼續(xù)受到常見的傳染病、營養(yǎng)不良和生育健康風(fēng)險的威脅，而這些在富裕國家早就得到了控制。在全球健康取得巨大進(jìn)步的背景下，這些落后地區(qū)的現(xiàn)狀，正是對我們未能確保公平共享健康進(jìn)步的控訴。同時，健康安全面臨著人口學(xué)和流行病學(xué)急速轉(zhuǎn)變過程中新的傳染病、環(huán)境以及行為風(fēng)險的挑戰(zhàn)。 衛(wèi)生系統(tǒng)正變得越來越復(fù)雜

20、，成本越來越高，這種情況下要努力保持衛(wèi)生系統(tǒng)不落后，就對衛(wèi)生工作者提出了更高的要求。在許多國家，衛(wèi)生工作者遇到了病人社會地位多樣化、患有慢性病、求醫(yī)時更自以為是等問題。 患者管理需要跨越時間和空間的協(xié)調(diào)護(hù)理，需要空前的團(tuán)隊(duì)合作。 專業(yè)人員必須整合爆炸性增長的知識和技術(shù)，同時日益擴(kuò)展自己的能力超細(xì)的專業(yè)劃分、預(yù)防、多地點(diǎn)的復(fù)雜護(hù)理管理，包括掌握在以家庭為基礎(chǔ)和以社區(qū)為基礎(chǔ)的護(hù)理中使用的不同類型的設(shè)施。 （圖2）因此，一個危機(jī)正在緩慢出現(xiàn)：由于院校資金不足，導(dǎo)致課程設(shè)置分散、過時和一成不變，培養(yǎng)出的學(xué)生學(xué)非所用，進(jìn)而衛(wèi)生工作者的職業(yè)能力不適應(yīng)患者和群體健康的需要。 幾乎在所有國家的醫(yī)學(xué)院校中，由于

21、課程的僵化、專業(yè)界限、呆板的教學(xué)方法、不能因地制宜，以及行業(yè)商業(yè)化，醫(yī)學(xué)教育都未能成功扭轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)不良、不公正的衛(wèi)生體系。初級保健中的失敗尤其明顯，無論在富有國家還是貧困國家都是如此。這些失敗都是系統(tǒng)性的衛(wèi)生工作者不能與時俱進(jìn)，僅僅淪為技術(shù)管理者，加劇了諸如不愿服務(wù)邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)之類的困難。 衛(wèi)生工作者能力不足，不能進(jìn)行高效的團(tuán)隊(duì)合作，也未在轉(zhuǎn)化衛(wèi)生系統(tǒng)的工作中起到有效的領(lǐng)導(dǎo)作用。無論貧窮國家還是富裕國家都存在專業(yè)技術(shù)人員短缺，技術(shù)組合不合理，專業(yè)人員分布不均的問題。無論在富裕國家還是貧窮國家，醫(yī)學(xué)教育的目的都不應(yīng)該是高額的金錢利益。教育改革很難設(shè)計(jì)，實(shí)施起來很慢，因此在富裕國家，教育改革正努力發(fā)展

22、專業(yè)能力以適應(yīng)日益變化的衛(wèi)生需要，通過跨專業(yè)的教育來克服專業(yè)界限，開展以信息技術(shù)為支持的學(xué)習(xí)，提高對批判性探究的認(rèn)知能力，加強(qiáng)衛(wèi)生領(lǐng)軍人物的專業(yè)認(rèn)同和職業(yè)價值。 在貧窮國家，改革尤其具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)檫@些國家資源稀缺，嚴(yán)重限制了改革。數(shù)百萬民眾求助于無證的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)或現(xiàn)代醫(yī)學(xué)郎中，而這些國家正試圖通過部署基層醫(yī)生來擴(kuò)大基本的醫(yī)療服務(wù)。許多貧窮國家為達(dá)到衛(wèi)生目標(biāo)，開辟外部資金捐獻(xiàn)渠道，資助針對具體疾病的項(xiàng)目。 因此，在許多國家，高等醫(yī)學(xué)教育并不在政策議程之中，常被突發(fā)或緊急事件的有關(guān)項(xiàng)目所取代，或被認(rèn)為成本太高、不具有相關(guān)性，是一種長期的計(jì)劃。越來越多的人意識到“以患者為中心、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)”的醫(yī)學(xué)教

23、育是醫(yī)學(xué)教育的復(fù)興之道， 但對這一變革缺乏有力的領(lǐng)導(dǎo)，也無激勵機(jī)制和具體措施加以實(shí)施。一些人試圖重新定義衛(wèi)生工作者的未來角色和責(zé)任，但面對僵化的 “科學(xué)堡壘”，他們一籌莫展。細(xì)化從業(yè)團(tuán)隊(duì)的呼聲很高，但卻缺乏一套總體戰(zhàn)略指導(dǎo)大家在大衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)精神協(xié)同工作，以滿足個人和人群的健康需求。最近，頗有一些人試圖解決上述問題，但都無功而返。新的機(jī)遇隨著21世紀(jì)的到來，新一輪醫(yī)學(xué)教育改革之風(fēng)又在興起，其動因包括衛(wèi)生工作相互依存性的上升，教學(xué)方法的進(jìn)步，公眾對健康關(guān)注度增加、認(rèn)識到變革勢在必行。雖然人們更注意的是衛(wèi)生發(fā)展的不均衡性，實(shí)際情況卻是衛(wèi)生領(lǐng)域的相互依存正在增加，相互學(xué)習(xí)和共同進(jìn)步的機(jī)會也大大

24、增加。 人、病原體、技術(shù)、資金、信息和知識正在跨越國界，不斷加速全球流動，健康風(fēng)險和健康機(jī)遇成為了國際性的問題。 因而主要衛(wèi)生資源、尤其是有技能的衛(wèi)生工作者之間的相互依存性也就越來越強(qiáng)。 在衛(wèi)生領(lǐng)域快速變化的同時，教育改革也在同步進(jìn)行。不僅信息總量在爆炸式地增加，其獲取手段也越來越容易，這意味著需要重新思考大專院校的工作。 當(dāng)然，一直以來除正規(guī)教育以外，“學(xué)習(xí)”過程還包括各種課外體驗(yàn)活動，而當(dāng)今的課外學(xué)習(xí)內(nèi)容和潛力都是史無前例的。在這種快速發(fā)展的背景下，大專院校再也不僅僅是人們獲取信息的傳統(tǒng)地方（如圖書館、教材和教師講課），學(xué)校正在努力打破教室界限、推進(jìn)新形式的學(xué)習(xí)。新一代的學(xué)生需要培養(yǎng)能力，

25、區(qū)分大量的信息，摘取和綜合臨床工作和人群健康進(jìn)行決策時有用的知識。上述種種發(fā)展都說明我們有了改變教學(xué)方法、手段以及教育理念的新機(jī)會。 公眾對廣義的健康以及全球健康的關(guān)注程度前所未有，造就了一個適合變革的環(huán)境。健康影響著我們這個時代最緊迫的全球問題：社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、國家和人民安全以及保護(hù)人權(quán)的全球運(yùn)動。我們現(xiàn)在已經(jīng)明白，良好的健康不僅僅是獲得發(fā)展、安全和權(quán)力的結(jié)果，也是獲得它們的條件。同時，擁有高質(zhì)量、有財(cái)政支持、全民可及的衛(wèi)生保健已經(jīng)成為全世界各國內(nèi)政的首要問題。適逢其時，我們要對醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行全面權(quán)威的檢討和重新設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)一個世紀(jì)前改革家們的遠(yuǎn)大抱負(fù)。這一檢討將涉及全球，囊括多個專業(yè)，跨越國界和

26、治權(quán)。21世紀(jì)的改革迫在眉睫，因?yàn)槲覀兤惹行枰寣I(yè)能力適應(yīng)于不斷變化的環(huán)境、公眾對健康日益增長的關(guān)注以及包括全球?qū)】倒降墓餐释趦?nèi)的全球相互依存的狀態(tài)。委員會工作21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育專家委員會成立于2010年1月，是一個由來自世界各國衛(wèi)生領(lǐng)域的20位專家組成的獨(dú)立組織。委員會采用尋求健康進(jìn)步的全球視角，推廣介紹教學(xué)和機(jī)構(gòu)創(chuàng)新，以培養(yǎng)新一代的衛(wèi)生技術(shù)人員，使他們具有應(yīng)對現(xiàn)在和將來健康挑戰(zhàn)的最強(qiáng)能力。附錄（見lancet網(wǎng)頁）1到5頁列出了委員會的所有成員以及顧問團(tuán)成員的簡介。一年來我們從事了大量研究工作，組織了多次討論，進(jìn)行了反復(fù)咨詢。由于時間短暫限制了咨詢、數(shù)據(jù)整理以及分析的范圍和深度。我

27、們的目標(biāo)是設(shè)立一個全新的愿景，提出針對具體行動的實(shí)用性建議，從而可能推動所有國家-包括富裕國家和貧窮國家-的醫(yī)學(xué)教育的變革。委員會的工作旨在紀(jì)念1910年flexner報(bào)告發(fā)表100周年。該報(bào)告曾強(qiáng)有力地塑造了全球的醫(yī)學(xué)教育。研究指導(dǎo)框架綜述委員會的工作從定義其研究目標(biāo)醫(yī)學(xué)教育開始。當(dāng)前各種衛(wèi)生專業(yè)的勞動力分類是圍繞科學(xué)進(jìn)步、技術(shù)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)關(guān)系、政治利益以及價值觀和文化信仰等復(fù)雜歷史進(jìn)程的產(chǎn)物，是一種社會分工。不同的專業(yè)群體間為了劃定各自的從業(yè)領(lǐng)域所做出的不斷努力突顯了專業(yè)界限的動態(tài)本質(zhì)。任何社會在任何時間的勞動分工更多地是社會力量推動的結(jié)果，而非健康相關(guān)工作內(nèi)在作用的結(jié)果。本報(bào)告中，我們大都

28、是以傳統(tǒng)的方式來對衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行描述的。我們所指的衛(wèi)生技術(shù)人員是指那些完成了高等教育一般是在依法能授予正式學(xué)位來認(rèn)證其教育成果的大專院校和其他高等教育機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)過的衛(wèi)生工作者。這一定義不包括大多數(shù)醫(yī)療輔助人員和社區(qū)衛(wèi)生工作者，也不包括不斷出現(xiàn)的新職業(yè)種類或?qū)I(yè)。我們主要關(guān)注的是傳統(tǒng)的專業(yè)人員，尤其是醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)助產(chǎn)學(xué)以及公共衛(wèi)生的專業(yè)技術(shù)人員。我們的研究分析和建議針對的是整個衛(wèi)生行業(yè)。各衛(wèi)生專業(yè)間的界限很清晰，都有通過發(fā)展知識、技術(shù)和價值觀來提高患者和人群健康的教育過程。因此，醫(yī)學(xué)教育與衛(wèi)生條件之間存在著基本的聯(lián)系?；谶@一原因，本委員會建立了一個框架，目的在于認(rèn)識教育和衛(wèi)生這兩大系統(tǒng)之間復(fù)雜

29、的相互作用（圖3）。與其他將人群放在衛(wèi)生或教育系統(tǒng)外的框架相比，我們的框架將人群設(shè)想為系統(tǒng)的基礎(chǔ)和推動力。人在教育和衛(wèi)生系統(tǒng)中產(chǎn)生需求，反過來可能轉(zhuǎn)變?yōu)閷逃托l(wèi)生服務(wù)的需求。教育系統(tǒng)能提供受過教育的勞動力，以滿足衛(wèi)生系統(tǒng)對專業(yè)人才的需要。當(dāng)然，人不僅僅是服務(wù)的接受者，實(shí)際上也是自身教育和健康的共同提供者。在我們的系統(tǒng)性方法中，衛(wèi)生和教育的相互依存是最重要的。 兩個系統(tǒng)之間的平衡對于效率、效力以及公平都至關(guān)重要。各國都有自己獨(dú)特的歷史，其歷史遺產(chǎn)對各國的現(xiàn)在和未來都有塑造作用。本框架中有兩個關(guān)鍵連接點(diǎn)。一是勞動力市場，它統(tǒng)領(lǐng)了衛(wèi)生技術(shù)人員供應(yīng)與需求的匹配程度；二是許多群體尤其是貧困人群，都沒有

30、足夠的能力來將他們的衛(wèi)生和教育需求轉(zhuǎn)化為對相應(yīng)服務(wù)的有效需求。在最佳條件下，人群需求、衛(wèi)生系統(tǒng)對專業(yè)人員的需求以及教育系統(tǒng)的供應(yīng)會達(dá)到平衡。教育機(jī)構(gòu)決定了其培養(yǎng)的專業(yè)人員的數(shù)量和類型。理想狀態(tài)下，這些機(jī)構(gòu)會根據(jù)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)出的勞動力市場信息來培養(yǎng)人才，而這些信息必須準(zhǔn)確反映人群的需求。然而在現(xiàn)實(shí)中，衛(wèi)生技術(shù)人員的勞動力市場會出現(xiàn)多種不平衡，其中最重要的便是供給不足、卻同時伴有失業(yè)和不充分就業(yè)，不充分就業(yè)可能是定量的（未從事全職工作），也可能是定性的（未發(fā)揮全部技能）。為了避免不平衡的出現(xiàn)，教育系統(tǒng)必須響應(yīng)衛(wèi)生系統(tǒng)的要求。但是，這一原則并不意味著教育系統(tǒng)處于從屬地位，我們認(rèn)為教育機(jī)構(gòu)對衛(wèi)生系統(tǒng)的變

31、革而言非常關(guān)鍵。大專院校和其他高等教育機(jī)構(gòu)利用其研究和領(lǐng)導(dǎo)功能，得出關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)的不足以及潛在解決方案的依據(jù)，利用其教育功能培養(yǎng)出能夠推動變革的專業(yè)人才。除了用勞動力市場相互聯(lián)系外，教育和衛(wèi)生系統(tǒng)還共享一個子系統(tǒng)，既職業(yè)教育子系統(tǒng)。有些國家將職業(yè)教育歸于衛(wèi)生部管理，另一些國家歸于教育部管理。除行政歸屬不同，職業(yè)教育具有自己獨(dú)特的活力，主要是因?yàn)樗幱趦蓚€主要的社會系統(tǒng)交界處。畢竟，衛(wèi)生服務(wù)的場所就是教育的場所，在職教育就在這里進(jìn)行。教育系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)的結(jié)合還有一個供給模型問題，供給模型決定衛(wèi)生工作者的技術(shù)組合以及工作適應(yīng)范圍。除管理層面問題之外，還存在著政治層面的問題，因?yàn)樾l(wèi)生工作者并不是孤立

32、地工作，而會組成利益集團(tuán)。此外，政府經(jīng)常會由于政治原因，而非市場合理性或流行病學(xué)現(xiàn)狀需要，對衛(wèi)生專業(yè)人員的供給施加影響。最后，衛(wèi)生專業(yè)人員的勞動力市場不僅是國內(nèi)的市場，更是全球的市場。對于獲得國際認(rèn)證的專業(yè)人才而言，人員遷移的發(fā)生率在逐年增長。在闡述衛(wèi)生系統(tǒng)和教育系統(tǒng)的關(guān)系之后，本框架還從三個方面對教育進(jìn)行了審視：機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)（闡明了教育系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能）、教學(xué)設(shè)計(jì)（教育過程）以及教育產(chǎn)出（期望結(jié)果；圖4）。機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)和教學(xué)設(shè)計(jì)方面的內(nèi)容在20世紀(jì)的報(bào)告中已有闡述， 不僅試圖回答教什么和怎樣教的問題，還試圖回答在什么地方教的問題即承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的組織類型。然而，與一個世紀(jì)以前的報(bào)告不同，我們不僅將每個

33、教育機(jī)構(gòu)視為個體組織，還將其視作一整套執(zhí)行多樣功能系統(tǒng)的一部份。我們改良了原本用于闡釋衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)行的框架， 將其用于教育系統(tǒng)，并提出四個重要功能：（1）管理和領(lǐng)導(dǎo)功能：如制定規(guī)范和政策、提供決策依據(jù)，以及績效評估，為教育系統(tǒng)各個部分提供戰(zhàn)略指導(dǎo)；（2）資金使用功能: 將政府和私人來源資金統(tǒng)籌分配給各教育機(jī)構(gòu)，決定資源分配的具體形式，確保有一套激勵措施；（3）創(chuàng)造資源功能: 最重要的是師資隊(duì)伍建設(shè)；（4）服務(wù)功能: 即實(shí)際提供的教育服務(wù)，體現(xiàn)在教學(xué)設(shè)計(jì)上。四種功能的組成方式?jīng)Q定了它們必然是系統(tǒng)層次的功能,見圖4。系統(tǒng)之內(nèi)的個體機(jī)構(gòu)可以有所有制（例如公有、私有, 非營利性和營利性）、從屬關(guān)系（例如

34、獨(dú)立院所、多院所機(jī)構(gòu)、或綜合性大學(xué)的醫(yī)學(xué)部）以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)（例如科室或教研室等）的不同。上述均為機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)的重要方面。同樣重要的還有國際層次的功能。國家層面的管理功能在國際層面都有相應(yīng)的體現(xiàn), 如對各國衛(wèi)生工作者應(yīng)當(dāng)具有的核心能力應(yīng)有共同的標(biāo)準(zhǔn)定義。已開始出現(xiàn)新的全球組織形式，如合作網(wǎng)絡(luò)和機(jī)構(gòu)聯(lián)盟, 它們能充分利用新的信息和通信技術(shù)。為了對衛(wèi)生系統(tǒng)的功能并最終對患者和人群的健康產(chǎn)生積極的影響，教育機(jī)構(gòu)的設(shè)計(jì)必須旨在形成最佳教學(xué)過程。教學(xué)設(shè)計(jì)涉及4個方面(簡稱4cs)：（1）錄取標(biāo)準(zhǔn) (criteria for admission)，既包括學(xué)業(yè)成績，例如先前的學(xué)習(xí)表現(xiàn)，也包括背景因素，例如社會出身、

35、種族、性別和國籍；（2）能力（competencies），在課程設(shè)計(jì)中對此有定義；（3）教學(xué)途徑（channels of instruction)，指的是教學(xué)方法、教學(xué)技術(shù)以及傳播介質(zhì)；（4）職業(yè)道路（career pathway) ，指的是畢業(yè)生完成學(xué)業(yè)時憑借獲取的知識和技術(shù)、在學(xué)期間的社會工作經(jīng)歷、以及對當(dāng)?shù)鼗蛉騽趧恿κ袌鰴C(jī)會的認(rèn)知所擁有的職業(yè)選擇（圖4）。機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)和教學(xué)設(shè)計(jì)不同會導(dǎo)致不同的教育產(chǎn)出。因此要對所期望的教育產(chǎn)出做翔實(shí)的界定，這是評估教育體系的必備因素。委員會認(rèn)為，醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)要有兩個期望產(chǎn)出轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)和相互依存的教育過程。轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)是改進(jìn)教學(xué)設(shè)計(jì)后的期望產(chǎn)出；相互依存的教育

36、過程則應(yīng)是機(jī)構(gòu)改革的產(chǎn)出（圖4）。由于這兩者是我們建議案的指導(dǎo)原則，我們將在本報(bào)告的最后一章對此進(jìn)行討論。本框架的最后一個組成部分見于圖4，即教育體系的各個方面都受當(dāng)?shù)睾腿虮尘暗纳羁逃绊?。盡管全世界各地區(qū)擁有許多共性，但仍然存在局部特殊性和多樣性。這種多樣化為不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的國家之間的共享學(xué)習(xí)提供了機(jī)會。資料和方法我們使用概念框架來指導(dǎo)委員會的研究、咨詢以及報(bào)告撰寫。網(wǎng)絡(luò)版附錄第6-10頁提供了這些工作的具體方法和資料。資料包括文獻(xiàn)綜述、定量評估、定性案例研究以及約稿，還包括對專家和年輕專業(yè)人士的訪談。我們搜索了pubmed和medline中與高等醫(yī)學(xué)、護(hù)理和公共衛(wèi)生教育有關(guān)的所有發(fā)表文章

37、。我們利用國際醫(yī)學(xué)教育及研究促進(jìn)基金會（faimer）和阿維森納（avicenna）兩個數(shù)據(jù)庫對大學(xué)本科醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)進(jìn)行了數(shù)據(jù)整合，各地區(qū)和國家的數(shù)據(jù)都是最近更新的。我們依靠地區(qū)學(xué)會網(wǎng)站對公共衛(wèi)生教育機(jī)構(gòu)的數(shù)量進(jìn)行了估算，但護(hù)理學(xué)-助產(chǎn)學(xué)方面沒有可信的相應(yīng)國際數(shù)據(jù)。由于定義模糊不清，我們對公共衛(wèi)生和護(hù)理教育機(jī)構(gòu)的估算并不完整。醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)-助產(chǎn)學(xué)的畢業(yè)生數(shù)量是從直接的報(bào)告（例如經(jīng)濟(jì)發(fā)展與合作組織oecd）和世界衛(wèi)生組織（who）報(bào)告的護(hù)理模擬年流量估算值中得出的。由于資料和定義的局限性，我們并沒有估算出公共衛(wèi)生畢業(yè)生的數(shù)量。我們運(yùn)用宏觀和微觀方法對教育投資值進(jìn)行了估算。對醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)教育投資的

38、微觀估算方法是用本科生教育的單位成本乘以畢業(yè)生數(shù)量。我們將得出的結(jié)果與宏觀方法計(jì)算醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)教育三代教育投資的平均值得出的結(jié)果進(jìn)行了比較。盡管不甚精確，但微觀和宏觀方法的同時采用仍讓我們比較確信，我們估算得出的大致數(shù)值是可靠的。第2章：主要發(fā)現(xiàn)下面，我們分4部分報(bào)告委員會的主要研究成果。第一部分主要闡述過去一個世紀(jì)的教育改革成果，分為3個時代。第二和第三部分是應(yīng)用我們的科研指導(dǎo)框架所做的分析。機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)的分析是依據(jù)對機(jī)構(gòu)、畢業(yè)生以及資金投入的定量數(shù)據(jù)進(jìn)行宏觀分析后得出的，并就資質(zhì)認(rèn)證、學(xué)科建設(shè)、師資隊(duì)伍建設(shè)和共享教育資源合作等主要管理要素進(jìn)行了分析。然后我們對教學(xué)設(shè)計(jì)進(jìn)行了探討，主要著眼于學(xué)習(xí)

39、過程中的目的、內(nèi)容、方法和結(jié)果。我們分析的提綱使用的是研究指導(dǎo)框架中設(shè)定的4個指標(biāo)（4 cs），即錄取標(biāo)準(zhǔn)、能力、教學(xué)途徑和職業(yè)道路。在最后一部分中，我們研究了如何在全球高度相互依存的條件下，使醫(yī)學(xué)教育適應(yīng)當(dāng)?shù)氐奶厥庑枰Ｎ覀冊噲D回答在衛(wèi)生和教育系統(tǒng)的高度多樣化的情況下，教學(xué)設(shè)計(jì)和機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)如何既能在大不相同的各地條件下有效運(yùn)轉(zhuǎn)，又能協(xié)調(diào)利用全球的知識和資源。專題討論1：flexner、rose-welch、和 goldmark的報(bào)告上世紀(jì)初美國出現(xiàn)的flexner、rose-welch、和 goldmark報(bào)告具有啟蒙意義，對北美醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了巨大的影響，并影響到了全世界。這3個報(bào)告都建議進(jìn)行

40、教學(xué)改革，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)融入到核心課程中去，以及將教學(xué)、科研和職業(yè)教育置于綜合性大學(xué)中。1910年flexner報(bào)告該報(bào)告將現(xiàn)代科學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育，并將醫(yī)學(xué)教育分為兩個階段：頭2年在學(xué)校內(nèi)進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，隨后2年在醫(yī)院和學(xué)術(shù)性醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行臨床培訓(xùn)?？蒲胁辉俦灰暈榻K極目標(biāo)，而是當(dāng)作提高臨床治療和培訓(xùn)的必備條件。flexner還把醫(yī)生教育從學(xué)徒模式變成了學(xué)術(shù)模式，其報(bào)告為學(xué)術(shù)性醫(yī)學(xué)中心的誕生創(chuàng)造了條件，宣告了一個探索時代的到來。1912年flexner將其對醫(yī)學(xué)教育的研究推廣到一些重要的歐洲國家。 盡管flexner的醫(yī)學(xué)教育模型在美國和加拿大以外地區(qū)也得到了廣泛的采用，但它未能解決如何改良以適應(yīng)

41、不同國情和不同社會環(huán)境的衛(wèi)生問題。1915年welch-rose報(bào)告 該報(bào)告提出了兩個相互矛盾的公共衛(wèi)生技術(shù)人員教育的愿景。rose計(jì)劃提出建立全國公共衛(wèi)生培養(yǎng)系統(tǒng)，以國立公衛(wèi)學(xué)校為龍頭，帶動州立公衛(wèi)學(xué)校，形成作網(wǎng)絡(luò)，兩者都強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生實(shí)踐。相比之下，welch計(jì)劃則呼吁效仿德國模式，設(shè)立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，更注重科學(xué)研究和與綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)院的聯(lián)系。在洛克菲勒基金會的資助下，welch計(jì)劃于1916年創(chuàng)建了約翰霍普金斯公共健康與衛(wèi)生學(xué)院，1922年創(chuàng)建了哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院。美國大部分公共衛(wèi)生學(xué)院都是參照welch的模式，成為大學(xué)中獨(dú)立的學(xué)院。在美國和加拿大以外，如今rose和welch的機(jī)構(gòu)模式都得到

42、了推行，共同存在。1923年goldmark報(bào)告該報(bào)告主張以大學(xué)為基礎(chǔ)建立護(hù)理學(xué)院，指出了護(hù)士培養(yǎng)學(xué)校設(shè)施不足的問題。盡管護(hù)理學(xué)教育開始時間較晚，報(bào)告仍將美國的護(hù)理學(xué)與醫(yī)學(xué)以及公共衛(wèi)生學(xué)置于同樣的學(xué)術(shù)范圍。雖然當(dāng)時的主要健康負(fù)擔(dān)，例如嬰兒死亡率和肺結(jié)核，已經(jīng)大大減少，但提高護(hù)理人員專業(yè)技能仍然很重要，包括建立高標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理學(xué)教育。百年改革為了解過去一個世紀(jì)的歷史進(jìn)步，有必要重新回顧三代承前啟后的醫(yī)學(xué)教育改革（圖5）。我們承認(rèn)，與其他分類方案一樣，這種劃分方法簡化了多維現(xiàn)實(shí)，因此我們的分類很寬泛，某種程度上來說還有些武斷。但是，這是歷史分析的結(jié)論，我們也相信它具有啟發(fā)價值。我們使用“代”（gene

43、ration)這個詞是因?yàn)檫@三次改革并非輪廓清晰的線性發(fā)展，相反，前一次改革的元素在后一次會有體現(xiàn)，呈現(xiàn)復(fù)雜的動態(tài)變化。第一代改革在20世紀(jì)初啟動，其標(biāo)志性特征為以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程設(shè)置。20世紀(jì)中期，第二代改革引進(jìn)了以問題為中心的教學(xué)創(chuàng)新。第三代改革是我們現(xiàn)在提出的以衛(wèi)生體系為中心的教育改革。多數(shù)國家和學(xué)校的教育改革呈現(xiàn)出來的是這些改革的混合體。然而在有些國家，大多數(shù)學(xué)校僅僅進(jìn)行了第一代改革，保留著傳統(tǒng)的、停滯不變的課程設(shè)置和教學(xué)方法，不能甚至不愿進(jìn)行變革。 許多國家進(jìn)行了第二代改革，少數(shù)國家已經(jīng)進(jìn)入了第三代改革。 似乎沒有一個國家在全部學(xué)校推行第三代改革。盡管這三代改革都發(fā)生于20世紀(jì)，我們

44、也承認(rèn)醫(yī)學(xué)教育的創(chuàng)新在世界范圍內(nèi)有著長期、深厚的歷史根源。早期的醫(yī)學(xué)教育體系報(bào)告首見于公元前6世紀(jì)左右印度一本名為妙聞集（susruta samhita)的經(jīng)典書籍中， 中國則見于公元624年國子監(jiān)的中醫(yī)講師一職。 阿拉伯和北非文明擁有繁榮的醫(yī)學(xué)教育體系，希臘文明和中美洲文明也是如此。 在英國，皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會成立于17世紀(jì)。20世紀(jì)的教育改革擁有共同的根源，可以追溯到19世紀(jì)的社會運(yùn)動和醫(yī)學(xué)發(fā)展。在19世紀(jì)80年代中期，弗洛倫斯·南丁格爾 進(jìn)行演說，稱良好的醫(yī)學(xué)護(hù)理可以挽救生命，而這依賴于受過教育的護(hù)士。1859年首個護(hù)理教育項(xiàng)目在倫敦啟動，包括2年的醫(yī)院培訓(xùn)。該項(xiàng)目迅速盛行于英國

45、、美國、德國和北歐日耳曼語系國家。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)的根源同樣也可以追溯到19世紀(jì)80年代中期，主要是受到了微生物理論的推動。20世紀(jì)初，醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)領(lǐng)域被科學(xué)進(jìn)步所超越，那時的醫(yī)學(xué)教育缺乏科學(xué)基礎(chǔ)、既不規(guī)范也沒有標(biāo)準(zhǔn)。繼西歐發(fā)展之后，北美在20世紀(jì)初見證了flexner（1910年） 、welch-rose（1915年） 、goldmark（1923年） 和gies（1926年） 等人的報(bào)告，開啟了第一代教育改革，將現(xiàn)代健康科學(xué)分別帶入醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)、護(hù)理學(xué)和口腔醫(yī)學(xué)的教室和實(shí)驗(yàn)室（專題討論1）。這些改革，通常都是先進(jìn)行有序的生物醫(yī)學(xué)教育，隨后進(jìn)行臨床和公共衛(wèi)生實(shí)踐的培訓(xùn)，很快這種

46、改革就擴(kuò)展到了其它地區(qū)。課程改革隨后導(dǎo)致了機(jī)構(gòu)改革出現(xiàn)了大學(xué)醫(yī)學(xué)院和大學(xué)附屬醫(yī)院，低質(zhì)量的學(xué)校被關(guān)閉，科研與教學(xué)相結(jié)合。改革的目標(biāo)是以高技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和道德標(biāo)準(zhǔn)來提高以科學(xué)為基礎(chǔ)的職業(yè)教育。由洛克菲勒基金會、卡內(nèi)基教育發(fā)展基金會以及其他類似的組織所領(lǐng)導(dǎo)的美國慈善事業(yè)通過在美國和其他地區(qū)贊助建立許多新的醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)校來推進(jìn)上述教育改革。 flexner 在發(fā)表了著重關(guān)注美國和加拿大的最初報(bào)告兩年之后，將自己的醫(yī)學(xué)教育研究擴(kuò)展到了德國、奧地利、法國、英格蘭和蘇格蘭。但他所造成的影響范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了西歐國家。所謂的flexner模式已經(jīng)轉(zhuǎn)化為建立新的醫(yī)學(xué)院校的實(shí)際行動。最早最突出的例子便是1917年在中

47、國由洛克菲勒基金會建立、美國中華醫(yī)學(xué)基金會管理的北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，倫敦大學(xué)熱帶病學(xué)院、土蘭（tulane)大學(xué) 以及哈佛麻省理工衛(wèi)生官員教育學(xué)院的早期經(jīng)歷都是受到了welch-rose報(bào)告的影響， 這一報(bào)告為新學(xué)校的增加鋪平了道路。這些新學(xué)校最早的包括約翰霍普金斯公共健康與衛(wèi)生學(xué)院（1916年）、哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（1922年）、墨西哥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（1922年）、全新的倫敦大學(xué)熱帶醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生學(xué)院（1924年）以及多倫多大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（1927年）。welch-rose模式也通過洛克菲勒基金會在海外建立的35所新公共衛(wèi)生學(xué)院輸送出國，1922年建立、作為墨西哥聯(lián)邦衛(wèi)生部組成

48、部分的墨西哥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院就是一個例子。這種大規(guī)模的輸出和所在國全盤接受產(chǎn)生了不同的結(jié)果，在某些國家非常成功，而在另外一些國家則很不合適。1987年，具有首創(chuàng)精神的墨西哥大學(xué)將公共衛(wèi)生研究中心以及傳染病研究中心合并建立了國立公共衛(wèi)生研究所，這是發(fā)展中國家同類機(jī)構(gòu)中最具領(lǐng)導(dǎo)力的一所，其合并的過程經(jīng)歷了一場大變革。 許多其他的創(chuàng)新性例子，包括一些阿拉伯國家和南亞國家的例子，顯示公共衛(wèi)生學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的教育能力是與多元化、快速變化的地區(qū)要求相呼應(yīng)的（專題討論2）。在越來越多的國家政府參與到衛(wèi)生事務(wù)中來的同時，第二次世界大戰(zhàn)后第二代改革開始在工業(yè)化國家和發(fā)展中國家中展開，許多發(fā)展中國家那時才剛剛獲得民族獨(dú)

49、立。 三級醫(yī)院和學(xué)術(shù)中心的擴(kuò)張伴隨著院校發(fā)展而出現(xiàn)，這些機(jī)構(gòu)培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員，進(jìn)行學(xué)術(shù)研究，提供衛(wèi)生服務(wù)，因而融合了這三個方面的功能。20世紀(jì)50年代出現(xiàn)了一種把本科醫(yī)學(xué)教育作為研究生培訓(xùn)來進(jìn)行的先鋒思想，主要通過在醫(yī)院為基礎(chǔ)的學(xué)術(shù)中心進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)來實(shí)現(xiàn)，這與學(xué)徒制度有相似之處。專題討論2： 依據(jù)國情采納公共衛(wèi)生教育和科研模式一些公共衛(wèi)生研究所在近幾十年已經(jīng)學(xué)會應(yīng)對多元化的地區(qū)背景。我們主要展示3個地區(qū)的革新：阿拉伯國家、墨西哥和南亞地區(qū)。比爾澤特（birzeit)大學(xué)社區(qū)與公共衛(wèi)生研究所位于被占領(lǐng)的巴勒斯坦地區(qū)，是與阿拉伯地區(qū)頂級大學(xué)相連的三所獨(dú)立的公共衛(wèi)生學(xué)院之一；埃及亞歷山大大學(xué)公共

50、衛(wèi)生高等研究所是一所1956年建立的大型教育機(jī)構(gòu)；黎巴嫩貝魯特美國大學(xué)（aub）醫(yī)學(xué)系于1954年從aub醫(yī)學(xué)院分離出來，其公共衛(wèi)生本科教育于2006年獲得了美國公共衛(wèi)生教育理事會的認(rèn)證。這些教育機(jī)構(gòu)都受到各自國家背景的影響：埃及有強(qiáng)勢政府，黎巴嫩內(nèi)亂不斷，被占領(lǐng)的巴勒斯坦地區(qū)政府管理缺位。而這三所教育機(jī)構(gòu)都采用了完全不同的公共衛(wèi)生教育方法：埃及應(yīng)用循證干預(yù)手段來提高衛(wèi)生保健服務(wù)和環(huán)境衛(wèi)生；黎巴嫩則進(jìn)行多部門發(fā)展公共衛(wèi)生實(shí)踐的擴(kuò)張；被占領(lǐng)的巴勒斯坦地區(qū)集中關(guān)注衛(wèi)生的社會決定因素，迫使衛(wèi)生部門內(nèi)外都采取行動。墨西哥國立公共衛(wèi)生研究所（niph） 成立于1987年，以應(yīng)對國家經(jīng)濟(jì)和社會的快速變化。

51、該研究所努力發(fā)揮科研和教學(xué)優(yōu)勢，將知識轉(zhuǎn)化為政策和實(shí)踐依據(jù)，研究公共衛(wèi)生核心議題的理論基礎(chǔ)并加以推廣，創(chuàng)新教育手段，依據(jù)地區(qū)的不同需求發(fā)展教育項(xiàng)目，包括短期培訓(xùn)項(xiàng)目到博士生培養(yǎng)；尋找依據(jù)支持建立全面覆蓋的衛(wèi)生改革計(jì)劃，指導(dǎo)該計(jì)劃的設(shè)計(jì)、實(shí)施和評估。niph的成功顯示了國家和國際網(wǎng)絡(luò)通過分享經(jīng)驗(yàn)來建立一個能夠應(yīng)對大量的地方性和全球性健康挑戰(zhàn)的強(qiáng)大的衛(wèi)生-研究體系的重要性。印度公共衛(wèi)生基金會是一個獨(dú)特的公私合作機(jī)構(gòu)，它聯(lián)合印度政府和私有慈善機(jī)構(gòu)的資源為公共衛(wèi)生領(lǐng)域提供支持，從而應(yīng)對印度的主要健康挑戰(zhàn)?；饡c4個國家政府建立合作關(guān)系，以在本國創(chuàng)建8個公共衛(wèi)生研究所。 布拉克（brac）大學(xué)公共衛(wèi)

52、生學(xué)院是以聯(lián)合國兒童基金會的杰出領(lǐng)袖james p grant的名字命名的，由世界上最大的非政府組織建立，為公共衛(wèi)生碩士提供為期12個月的創(chuàng)新性課程，其中前6個月在薩瓦農(nóng)村教學(xué)基地學(xué)習(xí)公共衛(wèi)生工作的基本技能，隨后6個月進(jìn)行主題科研培訓(xùn)。這兩個南亞地區(qū)的公共衛(wèi)生計(jì)劃是以英國殖民地的遺產(chǎn)為基礎(chǔ)，這些學(xué)校都在建立全新的課程以應(yīng)對國家和全球的主要問題，都沒有完全采用welch-rose的公共衛(wèi)生教育模式。第二代改革主要的突破在于以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)和學(xué)科融合的課程設(shè)置。20世紀(jì)60年代，加拿大的麥克馬斯特（mcmaster)大學(xué)首先開始以學(xué)生為中心的小組學(xué)習(xí)，取代傳統(tǒng)的課堂教學(xué)。 同時，英國紐卡斯?fàn)枺╪

53、ewcastle)大學(xué)和美國凱斯西儲(case western)大學(xué)也進(jìn)行了新課程的實(shí)驗(yàn)，新課程不再受到專業(yè)限制，而是各專業(yè)的融合。 其他課程革新包括采用標(biāo)準(zhǔn)化病人（即受訓(xùn)飾演患者、假裝患有各種病痛的人）來評估學(xué)生的操作能力， 通過有專人協(xié)助的小組討論來加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系， 通過使學(xué)生盡早接觸患者和將培訓(xùn)從醫(yī)院擴(kuò)展到社區(qū)的方法來延續(xù)臨床培訓(xùn)的。 在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，學(xué)科會隨著多學(xué)科的工作進(jìn)行擴(kuò)展；而在護(hù)理學(xué)領(lǐng)域，學(xué)院與大學(xué)的融合正在加速，提供了碩士和博士的高級研究生項(xiàng)目。專題討論3：伊斯蘭社會的女性和護(hù)理學(xué)伊斯蘭社會的女性和護(hù)理學(xué)擁有源遠(yuǎn)流長的歷史。在中東和北非地區(qū)，護(hù)理學(xué)高等教育始于1955年，當(dāng)時該

54、地區(qū)的第一所護(hù)理學(xué)高級研究所在埃及亞歷山大大學(xué)醫(yī)學(xué)系成立。研究所得到who的支持，提供護(hù)理學(xué)學(xué)士學(xué)位。1994年，研究所獨(dú)立成系，附屬于亞歷山大大學(xué)，可授護(hù)理學(xué)專業(yè)碩士和博士學(xué)位。在過去的50年里，護(hù)理學(xué)系已經(jīng)培養(yǎng)了6000多名畢業(yè)生，其中許多人都成為了護(hù)理領(lǐng)域的帶頭人。另一個先驅(qū)學(xué)院則是成立于1980年的巴基斯坦阿迦汗（aga khan)大學(xué)護(hù)理學(xué)院。該學(xué)院于1997年開始授護(hù)理學(xué)學(xué)士學(xué)位，2001年開始授護(hù)理學(xué)碩士學(xué)位。 學(xué)院的課程設(shè)計(jì)十分獨(dú)特，與當(dāng)?shù)乇尘跋嗥鹾希珔s是依據(jù)1996年美國護(hù)理學(xué)院聯(lián)盟高級護(hù)理學(xué)碩士教育概要的建議來進(jìn)行設(shè)計(jì)的。 阿迦汗大學(xué)還在其東非校區(qū)推廣護(hù)理學(xué)本科和碩士課程

55、。 除了對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)之外，這些高等學(xué)位課程項(xiàng)目還吸引了伊斯蘭社會的高水平申請者，對進(jìn)入護(hù)理這一職業(yè)領(lǐng)域的女性而言具有社會聲望和社會價值。在flexner報(bào)告發(fā)表100周年之際，業(yè)界采取了一系列行動，再一次提高了各國和全球?qū)︶t(yī)學(xué)教育前景的關(guān)注。我們總結(jié)這些報(bào)告共分4類，分別著重于全球衛(wèi)生勞動力教育、護(hù)理學(xué)教育、公共衛(wèi)生教育和臨床醫(yī)學(xué)教育。這些報(bào)告提出的建議越來越多地匯集在一起，最終引發(fā)了第三代改革。第三代改革以患者和人群為中心，注重以能力為基礎(chǔ)的課程安排，強(qiáng)調(diào)進(jìn)行以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的跨專業(yè)教育，重視以信息技術(shù)為依托的教學(xué)以及政策和領(lǐng)導(dǎo)管理技能。我們相信，這些努力為21世紀(jì)改革計(jì)劃的形成提供了強(qiáng)大的基

56、礎(chǔ)。全球勞動力教育受到了廣泛的政治關(guān)注，這部分也是受到聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)（mdgs）提出的國家和世界健康目標(biāo)的驅(qū)動。論及勞動力的教育和培訓(xùn)，主要有3篇報(bào)告值得關(guān)注：它們是培養(yǎng)衛(wèi)生工作者，挽救生命專家組報(bào)告（task force on scalling-up and saving lives） 世界衛(wèi)生報(bào)告 以及聯(lián)合學(xué)習(xí)項(xiàng)目報(bào)告（joint learning initiative） 。這3篇報(bào)告都強(qiáng)調(diào)了勞動力在使衛(wèi)生系統(tǒng)良好運(yùn)行，在實(shí)現(xiàn)國家和世界健康目標(biāo)的工作中處于核心地位。報(bào)告對勞動力短缺的全球危機(jī)予以關(guān)注，預(yù)計(jì)在57個情況嚴(yán)重的國家缺少二百到四百萬醫(yī)生和護(hù)士。這一危機(jī)在世界最貧窮國家最為嚴(yán)重

57、，尤其是撒哈拉以南的非洲國家，它們都在艱難地為實(shí)現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)而努力。勞動力的短缺突顯了一些相關(guān)問題，包括各種技術(shù)組合的不合理、不良的工作環(huán)境以及衛(wèi)生工作者的分布不均。報(bào)告引用了不均衡勞動力市場的動態(tài)表現(xiàn)，它造成農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員覆蓋率不足，而另一方面城市卻存在衛(wèi)生技術(shù)人員失業(yè)的情況，另外衛(wèi)生技術(shù)人員從貧窮國家向富裕國家遷移。上述報(bào)告都大力推薦增加對教育和培訓(xùn)的投資，而且主要關(guān)注的是基層工作者，因?yàn)槌跫壭l(wèi)生保健十分重要，而高等教育時間間隔長、成本高。因此，衛(wèi)生技術(shù)人員盡管得到了承認(rèn)，但卻得到的關(guān)注度不夠。引人注意的是，這些報(bào)告提出了任務(wù)轉(zhuǎn)移和共同承擔(dān)的建議把實(shí)際工作由稀缺的專業(yè)人員轉(zhuǎn)交給基層衛(wèi)生

58、工作者。報(bào)告紛紛建議增加投資、資源共享以及加強(qiáng)國內(nèi)和國際的合作。護(hù)理學(xué)教育是以下3篇2010年的主要報(bào)告關(guān)注的重點(diǎn)：卡內(nèi)基基金會的徹底轉(zhuǎn)型（radical transformation）、英國首相的委托報(bào)告 一線護(hù)理（frontline care） 以及美國醫(yī)學(xué)研究所的羅伯特·伍德·約翰遜基金會護(hù)理學(xué)前景報(bào)告。 卡內(nèi)基基金會的報(bào)告總結(jié)指出，盡管護(hù)理學(xué)在促進(jìn)職業(yè)認(rèn)同和道德行為方面取得了成功，但仍面臨加強(qiáng)科學(xué)教育以及教室教學(xué)和臨床教學(xué)的融合以應(yīng)對需求變化的挑戰(zhàn)。英國首相委托報(bào)告界定了護(hù)理學(xué)必需的核心能力、技能以及支持體系。針對國民醫(yī)療衛(wèi)生保健制度，該報(bào)告建議把護(hù)理學(xué)納入國民醫(yī)療衛(wèi)生保健計(jì)劃、發(fā)展和實(shí)施的主流中來。其它地區(qū)如中國和伊斯蘭國家也進(jìn)行了護(hù)理學(xué)教育的開創(chuàng)性工作。公共衛(wèi)生教育是美國醫(yī)學(xué)研究所2002年和2003年兩篇報(bào)告的主題，這兩篇報(bào)告都關(guān)注了21世紀(jì)公共衛(wèi)生