腓動脈穿支血管皮瓣治療小腿中下段組織缺損

1、腓動脈穿支血管皮瓣治療小腿中下段組織缺損【摘要】目的探討小腿中下段前方皮膚軟組織較大面積缺損的修復(fù)。方法自 2001年5月至2006年5月，采用腓動脈穿支血管皮瓣修復(fù)小腿中下段前方皮膚 軟組織較大面積缺損11例，隨訪時間均在3個月以上。結(jié)果9例i期愈合，2例 皮瓣遠(yuǎn)端部分皮膚壞死，經(jīng)過清創(chuàng)換藥植皮后痊愈。結(jié)論腓動脈穿支血管皮瓣切 取方便，皮瓣面積大，血供可靠，是修復(fù)小腿中下段前方皮膚軟組織缺損的理想 供瓣?！娟P(guān)鍵詞】腓動脈穿支血管皮瓣小腿中下段組織缺損1局部應(yīng)用解剖小腿外側(cè)筋膜及皮膚主要血供來源于腓動脈的肌間隔穿支，由腓動脈發(fā)出的筋膜 皮動脈約4 8支，一般以第2、3、4支較大1（動脈外徑多在

2、0.61.0mm）, 分別從腓骨小頭下方9、15、20 cm處發(fā)出，最遠(yuǎn)一支多數(shù)從外踝尖上5-8 cm 處發(fā)出。出深筋膜后立即分為升降支和前后支，各個分支間與脛前脛后動脈的皮 支血管之間相互吻合成網(wǎng)。腓動脈穿支一般有自身的伴行靜脈，多數(shù)為兩條，是 該皮瓣的回流靜脈。該皮瓣制作簡單，供區(qū)面積大，血供穩(wěn)定可靠2,切取面 積可達(dá)20 cm x 10 cm而成活無虞3 。2 般資料本組共11例，男性10例，女性1例；年齡26-51歲。其中車禍傷10例， 礦石砸傷1例。所有病例均伴復(fù)雜脛骨骨折，皮膚軟組織缺損面積10cmx8cm 18 cmxl6 cmo 9例采用小腿后外側(cè)腓動脈穿支血管半島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)

3、移覆蓋創(chuàng) 面，另外2例皮瓣攜帶較寬而薄的腓腸肌制作成肌皮瓣。皮瓣旋轉(zhuǎn)幅度在110。 150°之間。其中9例i期愈合，2例皮瓣遠(yuǎn)端3 cm左右皮膚干性壞死，但是皮 瓣深部結(jié)構(gòu)成活，于術(shù)后8 d清創(chuàng)切除表面壞死組織，常規(guī)換藥1周后，予以中 厚皮片植皮治愈。3皮瓣設(shè)計完成創(chuàng)面清創(chuàng)，詳細(xì)止血，骨折內(nèi)固定。剪切受區(qū)布樣。在腓骨小頭和外踝后緣 之間作連線，于該連線腓骨小頭下15 cm、20 cm以及外踝尖上7 cm處標(biāo)記出3 個可能使用的穿支血管出點。選擇距離創(chuàng)面最近的出點作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點設(shè)計皮 瓣，從旋轉(zhuǎn)點到皮瓣之間距離大于該點到創(chuàng)面間距離約2 cm。皮瓣設(shè)計范圍前緣 可達(dá)腓骨前3 cm,后緣

4、可達(dá)小腿后正中線。出點到皮瓣之間保留適當(dāng)寬度的皮橋。皮瓣設(shè)計完成后，下肢不驅(qū)血上氣壓止血帶止血，以使皮瓣穿支血管怒張方便辨 認(rèn)。在皮瓣與皮橋的后緣切開皮膚皮下，注意皮橋下應(yīng)計劃保留深筋膜寬度在3 cm 以上。再切開深筋膜，向前掀起，仔細(xì)解剖比目魚肌和腓骨長肌之間的小腿后外 側(cè)肌間隔，在標(biāo)記的穿支出點附近，小心尋找腓動脈從肌間隔發(fā)出的穿動脈，選 擇較大的穿動脈作為皮瓣的主要支，再以此作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，對設(shè)計的皮瓣大小 形態(tài)予以適當(dāng)調(diào)整。切開皮瓣周緣，于深筋膜下解剖向遠(yuǎn)端掀起皮瓣，在蒂部皮 橋兩邊，切開皮膚后向前后游離，以保留適當(dāng)寬度的筋膜蒂，連同皮瓣向遠(yuǎn)端切 開掀起，最遠(yuǎn)處不能達(dá)到穿支血管出點。蒂

5、部若包含小隱靜脈，必須在蒂部細(xì)心 分離結(jié)扎，以減輕靜脈回流而致的皮瓣腫脹。軸點到創(chuàng)面之間切開皮膚游離皮下, 作開放隧道翻轉(zhuǎn)皮瓣，覆蓋受區(qū)。該皮瓣在臨床應(yīng)用時，如果有部分骨缺失，可 以攜帶適當(dāng)厚度的比目魚肌或腓腸肌制作成肌皮瓣4。但是根據(jù)我們的手術(shù)觀 察發(fā)現(xiàn)，攜帶的肌瓣厚度最好不要超過1cm,否則肌肉血供較差?？梢詫⒔钅ぐ?及肌瓣增寬做成需要的形態(tài)填塞創(chuàng)腔，本組共有2例。本組另有1例組織缺損太 大，內(nèi)側(cè)部分另取中厚皮片植皮，供區(qū)創(chuàng)面中厚皮片植皮打包加壓。4術(shù)后處理若修復(fù)創(chuàng)面遠(yuǎn)端達(dá)到踝關(guān)節(jié)平面，應(yīng)當(dāng)行下肢膏托固定2周，嚴(yán)格臥床休息2 周，傷肢放置于略高于心臟水平以利于靜脈回流，保持病房溫度不低于2

6、0。每 日靜滴低分子右旋糖甘、丹參等，必要時肌注罌粟堿，適當(dāng)使用抗生素。亦可使 用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，減緩疼痛對血管張力的影響。觀察皮瓣顏色，及時處理血管危象。5討論現(xiàn)代創(chuàng)傷高能損傷多見,其中骨折伴隨小腿中下段前方皮膚軟組織缺損病例日漸 增多，該創(chuàng)傷導(dǎo)致骨外露，創(chuàng)面感染經(jīng)久不愈，由于創(chuàng)面較大，處理十分困難， 皮瓣的選擇面臨很多的難題。通常來講，小腿中下段前方軟組織缺損的修復(fù)可以 選擇不帶脛后動脈的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣、不帶脛前動脈的小腿前外側(cè)皮瓣、腓動脈穿 支血管皮瓣。如果技術(shù)條件許可，也可以選擇吻合血管的游離皮瓣修復(fù)。在小腿 中下段較大面積軟組織缺損臨床治療工作中，我們發(fā)現(xiàn)小腿前外側(cè)皮瓣以及小腿 內(nèi)側(cè)皮瓣蒂

7、部循環(huán)網(wǎng)都有不同程度的破壞，皮瓣血供一般來說可靠度低，使皮瓣 的使用受到一定的限制。就相對數(shù)量來說，小腿后外側(cè)皮瓣循環(huán)有較好的保留。 由于該皮瓣血供充分，還可以攜帶適當(dāng)厚度的肌肉制作成為肌皮瓣填塞骨缺損死 腔。值得說明的是，在修復(fù)同樣部位缺損的時，就上述幾個皮瓣而言，選擇的首 要標(biāo)準(zhǔn)是皮瓣的血供是否受到創(chuàng)傷本身的影響，某個皮瓣只是有相對的優(yōu)勢。吻 合血管的游離皮瓣移植，在廣大基層醫(yī)院開展受到一定的技術(shù)條件限制難以推廣。6結(jié)論經(jīng)過臨床實踐我們認(rèn)為，該皮瓣手術(shù)簡單安全，血供穩(wěn)定可靠，切取面積較大, 使用靈活，皮瓣質(zhì)地良好，而且不損傷主要血管，是小腿中下段組織缺損的良好 供瓣，可以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。【參考文獻(xiàn)】1侯春林，顧玉東皮瓣外科學(xué)“.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006: 657 661.2宋修軍，邵旭建小腿外側(cè)腓動脈皮支皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用j.中華整 形外科雜志，2006, 22 (7)： 25