髖臼加強(qiáng)環(huán)ARR應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)8例隨訪報(bào)告

1、髖臼加強(qiáng)環(huán)（ARR）應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)8例隨訪報(bào)告 作者：李朋，史占軍，管明強(qiáng)，肖軍，王健【摘要】 目的評(píng)價(jià)髖臼加強(qiáng)環(huán)結(jié)合顆粒骨打壓植骨在髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的應(yīng)用效果。方法對(duì)本科2001年5月2006年12月用髖臼加強(qiáng)環(huán)結(jié)合顆粒骨打壓植骨進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)8例患者進(jìn)行了隨訪，男5例，女3例，平均年齡53歲（3670歲），平均體重指數(shù)20（1528）。初次置換距翻修術(shù)520年，平均6.7年。翻修原因：感染性松動(dòng)2例，無(wú)菌性松動(dòng)6例。在8個(gè)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中，6髖行全髖關(guān)節(jié)翻修，2髖僅翻修髖臼。采用美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）分型，本組患者骨缺損均為AAOS 型（混合型骨缺損）。隨訪X線片上的假體變化情況

2、，對(duì)髖關(guān)節(jié)行Harris功能評(píng)定并計(jì)算假體生存率。結(jié)果7例患者均獲得完整隨訪資料，末次隨訪前死亡1例（心肌梗死），平均隨訪4.5年（1.57.1年）?；颊咂骄鵋arris評(píng)分由術(shù)前的30分（2064分）增加到末次隨訪時(shí)的88分（7494分），其中疼痛、功能評(píng)分分別由術(shù)前的13.8分和11.5分提高到40.3分和39.9分。術(shù)前所有患者均有重度跛行，末次隨訪時(shí)1例無(wú)跛行，5例僅有輕度跛行，1例中度跛行。5髖假體獲得良好穩(wěn)定性；2髖因假體周圍感染導(dǎo)致髖臼骨溶解而需要再翻修，失敗率為29%；2髖發(fā)生異位骨化。以任何原因進(jìn)行了翻修和影像學(xué)證明有松動(dòng)作為失敗標(biāo)準(zhǔn)，利用Kaplan-Meier生存分析計(jì)算

3、髖臼加強(qiáng)環(huán)4.5年存活率為63%。結(jié)論在髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中采用髖臼加強(qiáng)環(huán)結(jié)合顆粒骨打壓植骨的方法能較好地重建髖臼側(cè)嚴(yán)重骨缺損，提供良好的初始穩(wěn)定性，中期臨床效果可令人接受。但對(duì)容易造成感染的各種因素必須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，防止感染的發(fā)生。 【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)成形術(shù)； 髖； 翻修術(shù)； 髖臼加強(qiáng)環(huán)； 隨訪 Abstract: ObjectiveTo evaluate the midterm clinical and radiographic results of revision hip arthroplasty by acetabular reinforcement ring (ARR) with impact

4、ion bone grafting. MethodsRevision hip arthroplasty by ARR with impaction bone grafting of 8 hips was performed from May 2001 to December 2006. There were 5 males and 3 females with an average age of 53 years (range, 3670 years).The mean BMI was 20 (range, 1528). The mean interval between the primar

5、y arthroplasty and revision was 5 to 20 years (mean 6.7 years). The causes for revision were infective loosing in 2 and aseptic loosening in 6. In the 8 hips, 6 hips underwent a revision total hip arthroplasty, 2 hips received replacement of the acetabular component. Consecutive radiographs were com

6、pared to evaluate component conditions and the influence of bone deficiency to fix the prothesis was analyzed. Harris hip scores (HHSs) were determined before surgery and at the most recent follow-up examination. The Kaplan-Meier survivorship analysis was used to estimate the probability of survival

7、 of the prothesis.ResultsSeven hips were available for complete clinical and radiographic analysis. One patient died for myocardial infarction. The mean follow-up period was 4.5 years (range, 1.57.1 years).The mean preoperative Harris hip score of 30(range, 2064) points improved to 88 (range, 7494)

8、points at the time of final follow-up, the pain and function socre improved from 13.8 and 11.5 to 40.3 and 39.9 respectively. All patients had severe limp before revision. At the time of final follow-up, 5 patients still had slight limp and 1 patients had moderate limp.Five hips had an excellent res

9、ult. Infective osteolysis and migration were seen in 2 hips, which need re-revision. Heterotopic ossification developed in 2 hips . Kaplan-Meier survivorship at 4.5 years was 63% with repeat revision or radiographic loosening.ConclusionARR with impaction bone grafting is an effective approach to tre

10、at massive acetabular bone defect in revision hip arthroplasty, the midterm result is acceptable, but any possible reason for infection must be monitored. Key words：arthroplasty; hip; revision; acetabular reinforcement ring; follow-up 髖關(guān)節(jié)翻修時(shí)在髖臼側(cè)多存在不同程度骨缺損，手術(shù)時(shí)如何處理假體周圍的骨缺損仍是翻修手術(shù)能否獲得成功的關(guān)鍵。處理髖臼側(cè)骨缺損的方法很多

11、，包括使用微孔涂層巨大髖臼或Oblong髖臼、升高髖關(guān)節(jié)中心、自體或異體骨植骨、應(yīng)用髖臼加強(qiáng)環(huán)等多種方法。本科對(duì)2001年5月2006年12月收治的需要行翻修術(shù)且存在嚴(yán)重髖臼骨缺損的患者采用了髖臼加強(qiáng)環(huán)結(jié)合顆粒骨打壓植骨的方法重建髖臼，術(shù)后平均隨訪4.5年，獲得較滿意的中期結(jié)果。 1 臨床資料與方法 1.1 病人資料 2001年5月2006年12月，本科用髖臼加強(qiáng)環(huán)（acetabular reinforcement ring，ARR）聯(lián)合打壓植骨對(duì)8例患者行人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。男5例，女3例；平均年齡53歲（3670歲），平均體重指數(shù)20（1528）。初次置換距翻修術(shù)520年，平均6.7年。初次

12、人工關(guān)節(jié)手術(shù)假體：采用骨水泥型全髖關(guān)節(jié)6髖，混合型全髖1髖，非骨水泥型全髖1髖。翻修原因：感染性松動(dòng)2例，無(wú)菌性松動(dòng)6例。在8個(gè)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中，6髖行全髖關(guān)節(jié)翻修，2髖因股骨柄假體與周圍骨質(zhì)結(jié)合緊密而僅翻修髖臼。采用美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）分型，本組患者骨缺損均為AAOS 型（混合型骨缺損）。使用Muller型髖臼加強(qiáng)環(huán)6例，2例使用Burch-Schneider型金屬網(wǎng)罩。7例患者使用自體骨進(jìn)行植骨，1例采用同種異體骨植骨（詳見(jiàn)表1）。表1 8例病例資料病例距初次置換1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均采用平臥位，髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路。麻醉采用氣管插管全麻。常規(guī)切除原有手術(shù)瘢痕,切斷部分臀中肌暴露髖關(guān)

13、節(jié)。取出松動(dòng)的股骨側(cè)和髖臼側(cè)假體后，清除假體周圍的偽膜組織，露出骨性結(jié)構(gòu)并用髖臼銼磨銼硬化的骨性組織，明確骨缺損的類型和嚴(yán)重程度。本組患者髖臼側(cè)皆為AAOS 型（混合型骨缺損）。取自體骨（7例）或同種異體骨（1例）制成骨條和小骨粒充填于骨缺損部位，根據(jù)術(shù)中骨缺損情況選擇Muller型（Centerpulse公司）或Burch-Schneider型（BS臼罩，Centerpulse公司）髖臼加強(qiáng)環(huán)（圖1），覆蓋骨缺損區(qū)域，對(duì)髖臼上緣的節(jié)段性骨缺損取自體股骨頭、髂骨骨塊或同種異體骨植骨，并用螺釘固定移植骨塊。用3枚以上螺釘順著力線方向?qū)RR固定在髖臼周邊的骨性結(jié)構(gòu)上。再次進(jìn)行植骨，將小骨粒塞滿A

14、RR與周圍骨質(zhì)的間隙中，保持ARR、植骨塊、骨床間的緊密貼合。用生理鹽水反復(fù)沖洗后選擇合適半徑的聚乙烯臼杯，使用抗生素骨水泥安放骨水泥臼杯，固定在外展45°、前傾10°的位置上。ARR的安放角度以和骨面有最大程度接觸為原則，允許聚乙烯內(nèi)襯的前傾角、外展角與ARR的安放方向不一致。 1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后即開始進(jìn)行下肢肌肉的收縮練習(xí)，皮下注射低分子肝素抗血栓治療10 d。術(shù)后35d可下地非負(fù)重拄拐行走，3個(gè)月開始逐漸增加負(fù)重量直到完全負(fù)重，然后可棄拐行走。隨訪時(shí)均對(duì)患髖進(jìn)行Harris評(píng)分，大于90分為優(yōu)，8089分為良，7079分為一般，而小于70分判為差，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)

15、行VAS評(píng)分和手術(shù)滿意度調(diào)查。拍攝患髖標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位片，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時(shí)X線片。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)所有配對(duì)資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，將P0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。將放射學(xué)上證明假體松動(dòng)而需要再翻修或已再翻修作為失敗的標(biāo)準(zhǔn)，利用Kaplan-Meier生存計(jì)算ARR的4.5年生存率。 2 結(jié)果 2.1 臨床評(píng)估 8例患者中得到完整隨訪資料7例，末次隨訪前死亡1例（心肌梗死），平均隨訪4.5年（17.1年）?；颊咂骄鵋arris評(píng)分由術(shù)前的30分（2064分）增加到末次隨訪時(shí)的88分（7494分），其中疼痛、功能評(píng)分分別由術(shù)前的13.8分和11.5

16、分提高到40.3分和39.9分（P0.01）。隨訪到的7例中2髖結(jié)果評(píng)價(jià)為優(yōu)，3髖為良，2髖為一般或差；Harris評(píng)分優(yōu)良率為71%，VAS評(píng)分平均為2.7分（16分）；患者對(duì)手術(shù)很滿意3髖，滿意2髖，不滿意2髖。術(shù)后平均棄拐時(shí)間為4.8個(gè)月，術(shù)前所有患者均有中重度疼痛，末次隨訪時(shí)，2髖無(wú)疼痛，3髖時(shí)有隱痛，中度疼痛2髖。術(shù)前1例患者不需支撐，4例需扶單拐，2例需扶雙拐。末次隨訪時(shí)僅2例需要手杖支撐。術(shù)前所有患者均有重度跛行，末次隨訪時(shí)1例無(wú)跛行，5例僅有輕度跛行，1例中度跛行。 并發(fā)癥：1例使用BS臼罩患者術(shù)后20 d出現(xiàn)術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，成功閉合復(fù)位后再無(wú)脫位發(fā)生。2例術(shù)后因糖尿病致假體周

17、圍感染需要再翻修，其中1例行2期再翻修術(shù)（圖2），無(wú)1例出現(xiàn)無(wú)菌性松動(dòng)，無(wú)1例出現(xiàn)癥狀性深靜脈血栓或神經(jīng)損傷。 2.2 放射學(xué)評(píng)估 7例獲得完整的影像學(xué)資料顯示，5髖獲得良好固定，2髖出現(xiàn)髖臼骨溶解并假體移位而需要再翻修。2髖發(fā)生Brooker級(jí)異位骨化。外展角變化平均為3.4°（0.1°29.9°）。聚乙烯平均磨損0.27 mm（0.020.87 mm），年平均磨損量為0.08 mm（00.25 mm）。磨損量與性別、體重、身高均無(wú)相關(guān)性，僅與外展角變化有關(guān)（P0.01）。典型病例翻修術(shù)前后的X線片見(jiàn)圖3。 圖2bMuller ARR翻修術(shù)后3年發(fā)生假體感染性松

18、動(dòng)，髖臼假體移位，細(xì)菌培養(yǎng)為表皮葡萄球菌感染 圖2c植入臨時(shí)骨水泥假體占位器后 圖2d以Muller ARR再翻修術(shù)后2年，見(jiàn)假體固定良好，無(wú)移位，患者無(wú)疼痛，復(fù)查ESR、CRP正常，無(wú)感染復(fù)發(fā)征象 圖3a強(qiáng)直性脊柱炎行骨水泥全髖置換術(shù)后16年雙側(cè)假體無(wú)菌性松動(dòng) 圖3b行雙側(cè)非骨水泥翻修術(shù)后6年，右髖使用BS髖臼網(wǎng)罩，見(jiàn)假體穩(wěn)定，但形成3級(jí)異位骨化 以放射學(xué)上證明假體松動(dòng)而需要再翻修作為失敗標(biāo)準(zhǔn)，平均隨訪4.5年ARR失敗率為29%。Kaplan-Meier存活率分析表明，以任何原因進(jìn)行了翻修和影像學(xué)證明有松動(dòng)作為失敗標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，ARR翻修術(shù)后4.5年存活率為63%（圖4）。 圖4 Kaplan-

19、Meier生存分析曲線，ARR的4.5年生存率為63% 3 討論 由于髖關(guān)節(jié)翻修時(shí)常伴有不同程度髖臼骨缺損，常使用ARR恢復(fù)正常髖臼頂以及髖臼主要負(fù)重區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，增大假體負(fù)重面積，維持移植骨塊的術(shù)后早期穩(wěn)定并恢復(fù)髖臼的旋轉(zhuǎn)中心，目前主要包括Muller型、Ganz型、Burch-Schneide型、Link和G.A.P型5種假體。ARR采用非骨水泥固定方式，通過(guò)輕度的壓配合（press-fit）作用以及35枚松質(zhì)骨螺釘?shù)倪M(jìn)一步加強(qiáng)固定使之與髖臼骨質(zhì)達(dá)到牢固的結(jié)合。髖臼假體則采用超高分子聚乙烯制造，通過(guò)骨水泥與ARR進(jìn)行固定。在安裝髖臼假體時(shí)，可與加強(qiáng)環(huán)的安放方向不一致，允許聚乙烯內(nèi)襯保持合

20、適的前傾及外展角。對(duì)于翻修術(shù)而言，較大的骨缺損可先進(jìn)行植骨再固定髖臼加強(qiáng)環(huán)，通過(guò)ARR頂部開窗和螺釘固定孔檢查加強(qiáng)環(huán)與骨質(zhì)的接觸情況。 自1977年ARR由M.E.Muller設(shè)計(jì)并應(yīng)用于臨床以來(lái)，世界上已有超過(guò)20萬(wàn)個(gè)ARR被植入人體，臨床效果良好。在所有的ARR中，Muller型髖臼加強(qiáng)環(huán)是最早設(shè)計(jì)的，它通過(guò)加強(qiáng)環(huán)上部的螺釘固定修復(fù)髖臼上部的骨缺損。隨后出現(xiàn)了帶有下翼，能勾住閉孔增強(qiáng)穩(wěn)定性的Ganz型加強(qiáng)環(huán)。Bruch-Schneider型加強(qiáng)環(huán)與前兩種不同，其上下翼能分別用螺釘固定在髂骨與坐骨上，這種加強(qiáng)環(huán)能跨越整個(gè)骨缺損區(qū)而獲得最大程度的固定，但它同時(shí)有外置髖關(guān)節(jié)中心的傾向，而且經(jīng)常放

21、置過(guò)于垂直，容易產(chǎn)生脫位。本組1例術(shù)后2周脫位就是使用了Bruch-Schneider型加強(qiáng)環(huán)。Link和G.A.P型加強(qiáng)環(huán)則是在Ganz型加強(qiáng)環(huán)的基礎(chǔ)上加長(zhǎng)了上翼的長(zhǎng)度，使其可以固定在髂骨外板上。 理論上，ARR主要適用于髖臼骨質(zhì)條件差或髖臼有部分骨缺損的病例，包括：(1)有骨缺損的首次全髖置換；(2)有部分髖臼骨質(zhì)缺損的翻修術(shù)；(3)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；(4)髖臼頂部囊性變；(5)嚴(yán)重髖臼發(fā)育不良；(6)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。對(duì)于翻修術(shù)中的骨缺損，常有缺損量大且不規(guī)則的特點(diǎn)，普通結(jié)構(gòu)性或顆粒性植骨難以起到穩(wěn)定髖臼假體的作用，必須使用ARR重建髖臼頂部，結(jié)合植骨恢復(fù)髖臼結(jié)構(gòu)。植骨通?？紤]使用自體骨或同

22、種異體骨。自體骨植骨的優(yōu)點(diǎn)是骨源沒(méi)有免疫原性，愈合好，但是骨的來(lái)源有限，對(duì)于髖臼側(cè)巨大骨缺損通常不能提供足夠的骨量；同種異體骨植骨來(lái)源量大，是目前常用的處理髖臼側(cè)嚴(yán)重骨缺損的方法，但具有一定免疫原性。Slooff等1采用異體顆粒植骨處理髖臼側(cè)骨缺損，發(fā)現(xiàn)骨移植術(shù)后12個(gè)月時(shí)松質(zhì)骨與宿主骨融合，36個(gè)月時(shí)已有重新塑形。本組8例病人中6例采用自體骨移植，對(duì)于缺損量較大的病例采用取髂骨植骨的方法，其中2例患者因同時(shí)做對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)置換而取對(duì)側(cè)股骨頭進(jìn)行植骨。1例因股骨頸腫瘤切除后股骨缺損太大而采用異體骨植骨。末次隨訪時(shí)所有患者均可見(jiàn)移植骨塊存活，與周圍骨質(zhì)緊密融合。 韓一生等2使用BS型加強(qiáng)環(huán)行9例髖關(guān)

23、節(jié)置換，平均隨訪3.8年效果滿意，并認(rèn)為在骨盆環(huán)完整的情況下加強(qiáng)環(huán)下翼無(wú)須固定于坐骨或恥骨上，可自髖臼橫韌帶上方插入，用多枚螺釘固定上翼使加強(qiáng)環(huán)具有向外的彈力，這樣固定效果最佳。郭亭等3采用加強(qiáng)環(huán)聯(lián)合植骨技術(shù)對(duì)8例存在嚴(yán)重髖臼骨缺損患者進(jìn)行翻修，平均隨訪2.7年無(wú)一需再翻修。Ganz等4采用Ganz型加強(qiáng)環(huán)治療29例股骨頭無(wú)菌性壞死，術(shù)后最少隨訪10年，加強(qiáng)環(huán)存活率為100%，無(wú)一出現(xiàn)松動(dòng)、感染等并發(fā)癥。Schlegel等5報(bào)告使用Muller型加強(qiáng)環(huán)進(jìn)行164例髖臼翻修，隨訪217年共15例失敗，他認(rèn)為ARR的中遠(yuǎn)期結(jié)果是可接受的，但術(shù)前需告知患者可能由于移植骨塌陷、吸收以及深部感染等因素導(dǎo)

24、致假體失敗。本組病例平均隨訪4.5年失敗率為29%，4.5年生存率為62.5%，與文獻(xiàn)相比較低。2例假體失敗均由深部感染引起，但無(wú)一出現(xiàn)無(wú)菌性松動(dòng)，且本研究例數(shù)少也可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)的偏低。 患有全身性疾病的患者，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更高。本組病例中，2例翻修術(shù)后感染患者均發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。特別是手術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)有糖尿病，術(shù)后逐漸發(fā)病的患者，由于不能及時(shí)診斷并控制疾病，往往會(huì)造成患髖的深部感染。強(qiáng)直性脊柱炎患者術(shù)后異位骨化的發(fā)生率一般較高6。本組2例強(qiáng)直性脊柱炎患者術(shù)后均出現(xiàn)3級(jí)的異位骨化，而在其他病人中均未發(fā)現(xiàn)異位骨化的發(fā)生。 綜上所述，在髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中采用髖臼加強(qiáng)環(huán)聯(lián)合打壓植骨能較好地重建髖臼側(cè)嚴(yán)重骨缺損，提供良好的初始穩(wěn)定性，中、遠(yuǎn)期臨床效果可令人接受。但對(duì)容易造成感染的各種因素必須加強(qiáng)監(jiān)控，防止感染的發(fā)