病歷書寫基本規(guī)范

1、病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范山東省醫(yī)科院第三附院病歷書寫基本規(guī)范l我們?yōu)槭裁匆獙懖v我們?yōu)槭裁匆獙懖vl醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)：l 醫(yī)療資料的收集和保存醫(yī)療資料的收集和保存l 醫(yī)療信息的傳遞與共享醫(yī)療信息的傳遞與共享l 醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成l法律：法律：l 醫(yī)患間糾紛的認(rèn)定依據(jù)醫(yī)患間糾紛的認(rèn)定依據(jù)l 第三者需要的證明文件第三者需要的證明文件病歷書寫基本規(guī)范病歷評審標(biāo)準(zhǔn)病歷評審標(biāo)準(zhǔn)l總分為總分為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級：分病歷等級：90分為甲級病案；分為甲級病案；70分為乙級分為乙級病案；病案；69分為丙級病案。分為丙級病案。病歷書寫基本規(guī)

2、范病歷評審標(biāo)準(zhǔn)病歷評審標(biāo)準(zhǔn)l首先用單項否決法進(jìn)行篩選首先用單項否決法進(jìn)行篩選(單項否決共單項否決共計計19條，單列附后條，單列附后)；病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；乙級病歷；存在三項單項否決所列缺陷或存在三項單項否決所列缺陷或缺入院記錄缺入院記錄者，者，為丙級病歷；為丙級病歷；存在單項否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病存在單項否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。歷質(zhì)量評分。病歷書寫基本規(guī)范乙級病歷標(biāo)準(zhǔn)l病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者:l1首頁醫(yī)療信息未填寫，首頁漏項首頁醫(yī)療信息未填寫，首頁漏項3項未寫（自然缺項

3、項未寫（自然缺項以外）；以外）；l2傳染病傳染病漏報；漏報；l3入院記錄、多次入院記錄未在入院記錄、多次入院記錄未在24小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成 ，首次，首次病程記錄未在病程記錄未在8小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成;l4. 手術(shù)記錄未按規(guī)定手術(shù)記錄未按規(guī)定24小時內(nèi)完成，會診病人無會診小時內(nèi)完成，會診病人無會診記錄（會診單）記錄（會診單），死亡記錄未在患者死亡后死亡記錄未在患者死亡后24小時內(nèi)完小時內(nèi)完成成l5首次病程記錄中首次病程記錄中病例特點(diǎn)與診斷依據(jù)完全相同，存病例特點(diǎn)與診斷依據(jù)完全相同，存在拷貝現(xiàn)象在拷貝現(xiàn)象;l6危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人

4、員查房記錄；查房記錄；病歷書寫基本規(guī)范乙級病歷標(biāo)準(zhǔn)l7死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；l8缺缺出院記錄出院記錄或死亡記錄；或死亡記錄；l9. 缺手術(shù)記錄；缺手術(shù)記錄；l10. 缺開展的新手術(shù)缺開展的新手術(shù)(技術(shù)技術(shù))與大型手術(shù)缺由科主與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認(rèn)；任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認(rèn)；l11缺有創(chuàng)檢查缺有創(chuàng)檢查(治療治療)、手術(shù)同意書手術(shù)同意書或缺患者或缺患者(委托人委托人)簽字；簽字；l12. 缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；告單；l13. 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則有證據(jù)證明病歷

5、記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤性錯誤病歷書寫基本規(guī)范乙級病歷標(biāo)準(zhǔn)l14缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；l15缺手術(shù)同意書或缺患者缺手術(shù)同意書或缺患者(委托人委托人)簽名；簽名；l16.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷鑒別診斷及診療計劃；及診療計劃；l17.缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案方案(或手術(shù)方案或手術(shù)方案)；l18有明顯涂改；有明顯涂改；l19在病歷中摹仿他人或代替他人簽名；在病歷中摹仿他人或代替他人簽名；病歷書寫基本規(guī)范丙級病歷標(biāo)

6、準(zhǔn)l(二二).丙級病歷：病歷中存在以下重大質(zhì)量丙級病歷：病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷者缺陷者1終末病歷缺終末病歷缺入院記錄入院記錄(實習(xí)醫(yī)師代寫視實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄為缺入院記錄)；2存在三項以上單項否決所列缺陷。存在三項以上單項否決所列缺陷。病歷書寫基本規(guī)范 一、一、 基本要求基本要求病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求1l病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。包括門（急）診病歷和住院病歷。l 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查

7、體、輔助病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。記錄的行為。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求2l病歷書寫應(yīng)當(dāng)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。規(guī)范。l病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。計算機(jī)打印的病歷

8、應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求3l病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用外文。l病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求4l上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷的責(zé)任。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本要

9、求病歷書寫基本要求5l病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。人員簽名。l實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。改并簽名。l進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。l病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用采用24小時制記錄。小時制記錄。病歷書寫基本規(guī)范告知書、知情同意書l對需

10、取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。醫(yī)務(wù)人員必須履行向患者告知者本人簽署知情同意書。醫(yī)務(wù)人員必須履行向患者告知病情的義務(wù)，讓患者自己選擇確定作為患者病情、醫(yī)療病情的義務(wù)，讓患者自己選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等被告知者，并簽署各項醫(yī)療活動同意措施、醫(yī)療風(fēng)險等被告知者，并簽署各項醫(yī)療活動同意書。書。l對入院每個清醒患者都應(yīng)進(jìn)行病情告知，由患者本人或?qū)θ朐好總€清醒患者都應(yīng)進(jìn)行病情告知，由患者本人或其所授權(quán)者簽署各種醫(yī)療文書。其所授權(quán)者簽署各種醫(yī)療文書。病歷書寫基本規(guī)范授權(quán)書l患者文盲不會寫字，可由近親屬或醫(yī)務(wù)

11、人員代簽名在授患者文盲不會寫字，可由近親屬或醫(yī)務(wù)人員代簽名在授權(quán)書書上，并由患者按紅色手印方可生效。權(quán)書書上，并由患者按紅色手印方可生效。不能不不能不寫名字，只有手印，代簽的要注明代簽，寫名字，只有手印，代簽的要注明代簽，舉例：如為右手食指按的手印，要寫（代舉例：如為右手食指按的手印，要寫（代簽，右手食指）簽，右手食指）l因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署授權(quán)書后再簽署知情同意書，告知患者近親屬，由患者近親屬簽署授權(quán)書后再簽署知情同意書，并在病程中及時記錄。并在病程中及時記錄。l患者不

12、具備完全民事行為能力時或因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其法患者不具備完全民事行為能力時或因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人或授權(quán)的人員簽字；定代理人或授權(quán)的人員簽字；對無完全民事行為能力的患者（對無完全民事行為能力的患者（18歲以下或精神患者）和歲以下或精神患者）和具備完全民事行為能力的具備完全民事行為能力的昏迷昏迷患者患者遵照自遵照自動授權(quán)原則，動授權(quán)原則，可不需授權(quán)而由其法定監(jiān)護(hù)人或近親屬簽署知情同可不需授權(quán)而由其法定監(jiān)護(hù)人或近親屬簽署知情同意書。意書。病歷書寫基本規(guī)范授權(quán)書l授權(quán)書上可授權(quán)多個被授權(quán)人。授權(quán)書上可授權(quán)多個被授權(quán)人。l被授權(quán)人僅限于相關(guān)法規(guī)所規(guī)定的近親屬、代理人或關(guān)被授權(quán)人僅限于相

13、關(guān)法規(guī)所規(guī)定的近親屬、代理人或關(guān)系人。系人。l選擇近親屬順序選擇近親屬順序:患者無完全民事行為能力或精神病患患者無完全民事行為能力或精神病患者，依次為者，依次為:配偶配偶父母父母成年子女成年子女其他近親屬及關(guān)系密切其他近親屬及關(guān)系密切的其他親屬的其他親屬, 愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)負(fù)責(zé)的朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)負(fù)責(zé)的朋友. 未成年人未成年人,父母父母是其法定代理人是其法定代理人,父母死亡或沒監(jiān)護(hù)能力的依次為父母死亡或沒監(jiān)護(hù)能力的依次為:祖父祖父母母外祖父母外祖父母兄兄姐姐關(guān)系密切的其他親屬關(guān)系密切的其他親屬.l患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法

14、定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。在法定代理患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽人或被授權(quán)人無法及時簽 字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)囑1l醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。l醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。l輸血醫(yī)囑記錄要規(guī)范：比如輸血醫(yī)囑記錄要規(guī)范：比如去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞A型型RH+2U靜滴，不能單純寫懸紅靜滴，不能單純寫懸紅2U靜滴靜滴l血漿：血漿：病毒滅活冰凍血漿病毒

15、滅活冰凍血漿A型型RH+200ml靜滴靜滴 l血小板：血小板：去除白細(xì)胞單采血小板去除白細(xì)胞單采血小板l醫(yī)囑的下達(dá)要規(guī)范合理，靜滴藥物要成組下達(dá)，醫(yī)囑的下達(dá)要規(guī)范合理，靜滴藥物要成組下達(dá)，不能超說明書劑量用藥，尤其是抗菌藥物應(yīng)用要不能超說明書劑量用藥，尤其是抗菌藥物應(yīng)用要注意基本使用原則，根據(jù)其濃度依賴性和時間依注意基本使用原則，根據(jù)其濃度依賴性和時間依賴性的特點(diǎn)使用賴性的特點(diǎn)使用,尤其特別注意溶劑尤其特別注意溶劑病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)囑2l醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。l醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)

16、當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。l醫(yī)囑不得涂改。醫(yī)囑不得涂改。l需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消取消”字字樣并簽名。樣并簽名。一頁不能超過三個取消。一頁不能超過三個取消。l一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。病歷書寫基本規(guī)范二、住院病歷書寫內(nèi)容及要求二、住院病歷書寫內(nèi)容及要求病歷書寫基本規(guī)

17、范住院病歷內(nèi)容l住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。病歷書寫基本規(guī)范入院記錄的要求及內(nèi)容l入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些診、查體、輔助檢查獲得

18、有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涃Y料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記小時內(nèi)入出院記錄、錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。小時內(nèi)入院死亡記錄。l入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后院后24小時內(nèi)完成；小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后于患者出院后24小時內(nèi)小時內(nèi)完成，完成，24小時內(nèi)入院死小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)小時內(nèi)完成。完成。病歷書寫基本規(guī)范入院記錄（主訴）l主訴是指促使患者就診的

19、主要癥狀主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征或體征)及持及持續(xù)時間。為主要癥狀續(xù)時間。為主要癥狀+部位部位+性質(zhì)性質(zhì)+時間，記錄時間，記錄應(yīng)簡明扼要，字?jǐn)?shù)不超過應(yīng)簡明扼要，字?jǐn)?shù)不超過20個字。個字。l原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴；若原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴；若有癥狀多于一項時，須按發(fā)生時間的先后順序有癥狀多于一項時，須按發(fā)生時間的先后順序分別列出，一般不超過分別列出，一般不超過3個。避免用數(shù)天或數(shù)月，個。避免用數(shù)天或數(shù)月，要具體到幾天或幾月、幾年，不能寫如要具體到幾天或幾月、幾年，不能寫如1.5年等，年等，可以寫多少月。如急性起病，主訴時限以小時、可以寫多少月。如急性起病

20、，主訴時限以小時、分鐘計算。分鐘計算。l如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。扣分。病歷書寫基本規(guī)范入院記錄（一般情況）l患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。述者。病歷書寫基本規(guī)范入院記錄（現(xiàn)病史1）l現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要

21、癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。病歷書寫基本規(guī)范入院記錄（現(xiàn)病史2）2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，

22、以及演變發(fā)展情況。程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別。）以示區(qū)別。病歷書寫基本規(guī)范入院記錄（現(xiàn)病史3）5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后

23、的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。l與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。病歷書寫基本規(guī)范入院記錄（既往史）l既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。物過敏史等。l對長期使用的藥物和可能成癮等藥物應(yīng)當(dāng)注明對長期使用的

24、藥物和可能成癮等藥物應(yīng)當(dāng)注明藥名和使用情況藥名和使用情況.病歷書寫基本規(guī)范入院記錄（個人史）l個人史：記錄出生地及長期居留地，記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。有無冶游史。病歷書寫基本規(guī)范入院記錄（婚育史、月經(jīng)史）l婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。健康狀況、有無子女等。婚姻狀況（具體到幾婚姻狀況（具體到幾歲結(jié)婚，不能只寫適齡）歲結(jié)婚，不能只寫適齡）

25、女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。痛經(jīng)及生育等情況。l生育史記錄方式如下：生育史記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)足月產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)現(xiàn)在子女?dāng)?shù)現(xiàn)在子女?dāng)?shù)l月經(jīng)史記錄方式如下：月經(jīng)史記錄方式如下： 初潮年齡初潮年齡 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡） 經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）病歷書寫基本規(guī)范入院記錄（家族史）l父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

26、疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。l家族遺傳傾向的疾病如：胃腸道腫瘤、高血壓、家族遺傳傾向的疾病如：胃腸道腫瘤、高血壓、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病等。等。l如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。病歷書寫基本規(guī)范入院記錄（體格檢查）l體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血

27、管），腹部（肝、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。神經(jīng)系統(tǒng)等。 l?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 病歷書寫基本規(guī)范入院記錄（輔助檢查） l輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。檢查號。l檢查結(jié)果盡量要

28、寫漢字，各種常規(guī)不能檢查結(jié)果盡量要寫漢字，各種常規(guī)不能RT,如寫如寫血常規(guī)、凝血常規(guī)，避免寫血血常規(guī)、凝血常規(guī)，避免寫血Rt和凝血和凝血Rt；CT和和B超要寫大寫字母，不能寫超要寫大寫字母，不能寫ct、b超超病歷書寫基本規(guī)范入院記錄（初步診斷1）l初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項時，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。的診斷。初步診斷書寫于病歷頁面的左側(cè)。初步診斷書寫于病歷頁面的左側(cè)。l既往史中有器官切除史的，要寫為

29、其他診斷，既往史中有器官切除史的，要寫為其他診斷，如有膽囊切除史的，要寫如有膽囊切除史的，要寫“膽囊切除術(shù)后膽囊切除術(shù)后”病歷書寫基本規(guī)范入院記錄（初步診斷2）l疾病診斷填寫要求：疾病診斷填寫要求：l本科疾病放在前，其它科疾病放在后；本科疾病放在前，其它科疾病放在后；l主要疾病放在前，次要疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；l原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；l急性疾病放在前，慢性疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；l損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；l傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在

30、后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；l后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；l危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。病歷書寫基本規(guī)范再次或多次入院記錄l再次或多次入院記錄是指患者再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病因同一種疾病再次再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。及持續(xù)時間。l現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有

31、關(guān)住院診現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。l同病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個人史、家族同病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個人史、家族史可省略?？蓪憛㈤喸涗?。史可省略。可寫參閱原記錄。病歷書寫基本規(guī)范24小時內(nèi)入出院記錄l患者入院不足患者入院不足24小時出院的，本記錄可以書寫：小時出院的，本記錄可以書寫：（代入院記錄、出院記錄（代入院記錄、出院記錄)。即未書寫入院記錄。即未書寫入院記錄的：本記錄的：本記錄+首程，已書寫入院記錄的，首程，已書寫入院記錄的，應(yīng)按出應(yīng)按出院記錄格式要求書寫：院記錄格式要求書寫

32、：首程首程+入院記錄入院記錄+出院記出院記錄，不寫本記錄。錄，不寫本記錄。l入院入院8小時內(nèi)無需書寫首次病程錄。小時內(nèi)無需書寫首次病程錄。l出院情況中需注明出院情況中需注明24小時內(nèi)出院的原因，自動小時內(nèi)出院的原因，自動出院的要說明原因并要求患方簽字，可注明自出院的要說明原因并要求患方簽字，可注明自動出院后一切不良后果自負(fù)。動出院后一切不良后果自負(fù)。l出院醫(yī)囑中，必須文字告知出院醫(yī)囑中，必須文字告知“隨時到醫(yī)院復(fù)診隨時到醫(yī)院復(fù)診” 病歷書寫基本規(guī)范24小時內(nèi)入院死亡記錄l患者入院不足患者入院不足24小時死亡的，可以書寫小時死亡的，可以書寫24小時小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)入院死亡記錄。l本記錄可代

33、替入院記錄、死亡記錄，即病歷中本記錄可代替入院記錄、死亡記錄，即病歷中無入院記錄的書寫：病程無入院記錄的書寫：病程+本記錄。內(nèi)容包括患本記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。名等。l但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。仍需書寫。病歷書寫基本規(guī)范病程記錄l病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和病程記錄是指繼入院記錄之后，

34、對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。l內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。告知的重要事項等。病歷書寫基本規(guī)范首次病程記錄1l首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，寫的第一次病程記錄，必須在

35、患者入院必須在患者入院8小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、擬診討首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、擬診討論論(診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。、診療計劃等。l首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不是把入院記錄首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不是把入院記錄抄一遍抄一遍, ,簡單重復(fù)入院記錄內(nèi)容，簡單重復(fù)入院記錄內(nèi)容，而是而是在對病史、體格在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理歸納和整理后寫出本病后寫出本病例特征例特征,應(yīng)當(dāng)包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性應(yīng)當(dāng)包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰

36、性癥狀和體征等。癥狀和體征等。l要抓住要點(diǎn)，有分析、有見解，充分反映經(jīng)治醫(yī)師臨床要抓住要點(diǎn)，有分析、有見解，充分反映經(jīng)治醫(yī)師臨床思維活動的情況。思維活動的情況。病歷書寫基本規(guī)范首次病程記錄2 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。步診治措施進(jìn)行分析。必要時對治療中的難點(diǎn)必要時對治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。進(jìn)行分析討論。診療計劃：提出提出具體的檢查及治療措施安排。具體的檢查及治療措施安排。請注意！請注意！ 病例特點(diǎn)和診斷依據(jù)不能完全拷貝，診斷依據(jù)病例特點(diǎn)

37、和診斷依據(jù)不能完全拷貝，診斷依據(jù)在病例特點(diǎn)上有所刪減。在病例特點(diǎn)上有所刪減。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排，診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排，不能再像過去那樣寫出不能再像過去那樣寫出“完善相關(guān)檢查完善相關(guān)檢查等等”了。了。 病歷書寫基本規(guī)范日常病程記錄1l日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試常性、連續(xù)性記錄。也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。非執(zhí)非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字。業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字。

38、l對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，定的患者，至少至少3天天記錄一次病程記錄。記錄一次病程記錄。l會診當(dāng)天、出院前天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。會診當(dāng)天、出院前天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。病歷書寫基本規(guī)范日常病程記錄2l日常病程記錄內(nèi)容日常病程記錄內(nèi)容病情的變化：主要癥狀和體征的變化，包括患者病情的變化：主要癥狀和體征的變化，包括患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)，飲食、睡眠、大自覺癥狀、

39、情緒、心理狀態(tài)，飲食、睡眠、大小便等情況。新的癥狀和體征，分析發(fā)生變化小便等情況。新的癥狀和體征，分析發(fā)生變化的原因?；颊邔χ委熜Ч头磻?yīng)的觀察。的原因。患者對治療效果和反應(yīng)的觀察。l對重要化驗、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分對重要化驗、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分析。析。l有關(guān)病史的補(bǔ)充資料。有關(guān)病史的補(bǔ)充資料。l診療操作等情況記錄。診療操作等情況記錄。l重要醫(yī)囑更改，特別是抗生素使用、停止、更重要醫(yī)囑更改，特別是抗生素使用、停止、更改等病程記錄，記錄應(yīng)注明理由、用法和劑量。改等病程記錄，記錄應(yīng)注明理由、用法和劑量。更改醫(yī)囑的醫(yī)師姓名及職稱。更改醫(yī)囑的醫(yī)師姓名及職稱。病歷書寫基本規(guī)范1 1、輸

40、血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸、輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、有無輸血反應(yīng)等。血種類、輸血量、有無輸血反應(yīng)等。2 2、醫(yī)師查房意見、會診意見及執(zhí)行情況等。、醫(yī)師查房意見、會診意見及執(zhí)行情況等。3 3、家屬及有關(guān)人員的反映和要求等。向患者及其、家屬及有關(guān)人員的反映和要求等。向患者及其近親屬告知的重要事項等，需要時可請患方簽近親屬告知的重要事項等，需要時可請患方簽字。字。4 4、病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫出各自、病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)、診療計劃及效果特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)、診療計劃及效果。應(yīng)重點(diǎn)突出，簡明扼要；有

41、分析，有判斷；。應(yīng)重點(diǎn)突出，簡明扼要；有分析，有判斷；病情有預(yù)見，診療有計劃。病情有預(yù)見，診療有計劃。電子病歷避免復(fù)制電子病歷避免復(fù)制粘貼，重復(fù)記錄相同內(nèi)容。粘貼，重復(fù)記錄相同內(nèi)容。日常病程記錄3病歷書寫基本規(guī)范上級醫(yī)師查房記錄1l上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。分析及下一步診療意見等的記錄。l主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時小時內(nèi)完成內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的

42、姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診鑒別診斷的斷的分析及診療計劃等。分析及診療計劃等。l病危患者入院當(dāng)天和病重患者入院后第二天要病?；颊呷朐寒?dāng)天和病重患者入院后第二天要有上級醫(yī)師查房記錄，有上級醫(yī)師查房記錄，主治醫(yī)師日常查房記錄主治醫(yī)師日常查房記錄一周三次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技一周三次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。病歷書寫基本規(guī)范上級醫(yī)師查房記錄2l每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房記錄。有三次主治醫(yī)師查房記錄。房記

43、錄。有三次主治醫(yī)師查房記錄。l科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。見等。對疑難、危重?fù)尵炔±?，科主任或具有對疑難、危重?fù)尵炔±?，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)查房查房。l 病歷書寫基本規(guī)范 下級醫(yī)師應(yīng)如實記錄上級醫(yī)師的查房情況，盡量下級醫(yī)師應(yīng)如實記錄上級醫(yī)師的查房情況，盡量避免書寫上級醫(yī)師避免書寫上級醫(yī)師“同意目前診斷、治療，

44、繼同意目前診斷、治療，繼觀病情觀病情”等無實質(zhì)性內(nèi)容的記錄。上級醫(yī)師的等無實質(zhì)性內(nèi)容的記錄。上級醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名。查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名。l術(shù)前須有主刀醫(yī)師查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前術(shù)前須有主刀醫(yī)師查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)內(nèi)手術(shù)可不要求）可不要求）l術(shù)后術(shù)后48小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。上級醫(yī)師查房記錄3病歷書寫基本規(guī)范診療知情同意記錄1l診療知情同意記錄主要是指診療知情同意記錄主要是指非手術(shù)病人非手術(shù)病人自入院自入院當(dāng)天后的當(dāng)天后的72小時內(nèi)小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師

45、必須與患者進(jìn)行，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行次病情、診療措施的告知同意談話，次病情、診療措施的告知同意談話， 并以書面并以書面的形式記錄在病程錄中。的形式記錄在病程錄中。l記錄內(nèi)容包括：患者住院后的主要病情、重要記錄內(nèi)容包括：患者住院后的主要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險、取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家屬應(yīng)注意的事項、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家屬應(yīng)注意的事項、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等?；颊吆灻?、醫(yī)師簽名、談話日期等。病歷書寫基本規(guī)范診療知情同意記錄2l在實際

46、工作中，發(fā)生下列等情況，如醫(yī)生對患在實際工作中，發(fā)生下列等情況，如醫(yī)生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時，然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時，可根據(jù)醫(yī)療需要進(jìn)行知情同意談話、記錄?？筛鶕?jù)醫(yī)療需要進(jìn)行知情同意談話、記錄。l科室對轉(zhuǎn)入的患者（或患方），在轉(zhuǎn)入后科室對轉(zhuǎn)入的患者（或患方），在轉(zhuǎn)入后72小小時內(nèi)，應(yīng)再作一次診療知情同意談話記錄。時內(nèi)，應(yīng)再作一次診療知情同意談話記錄。病歷書寫基本規(guī)范疑難病例討論記錄l疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任

47、職資格的醫(yī)師主持、召集醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。論的記錄。對入院對入院5日內(nèi)未確診或診斷明確但持日內(nèi)未確診或診斷明確但持續(xù)治療續(xù)治療2周未能控制病情的視為疑難病例，應(yīng)在周未能控制病情的視為疑難病例，應(yīng)在科內(nèi)或組織全院相關(guān)科室進(jìn)行討論?？苾?nèi)或組織全院相關(guān)科室進(jìn)行討論。l內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意具體討論意見及主持人小結(jié)意見見等。等。l應(yīng)有主持人應(yīng)有主持人/記錄者雙簽名。記錄者雙簽名。病歷

48、書寫基本規(guī)范交(接)班記錄l交交(接接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。的記錄。l交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；l接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。l交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院

49、診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。診療計劃、醫(yī)師簽名等。夜班如有處置應(yīng)寫病程記錄。夜班如有處置應(yīng)寫病程記錄。l在橫格居中位置標(biāo)明在橫格居中位置標(biāo)明“交班記錄交班記錄”或或“接班記錄接班記錄”。病歷書寫基本規(guī)范轉(zhuǎn)科記錄1l轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄?？剖裔t(yī)師分別書寫的記錄。l包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。l轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)

50、出科室前書轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。寫完成（緊急情況除外）。l轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時小時內(nèi)完成。內(nèi)完成。病歷書寫基本規(guī)范轉(zhuǎn)科記錄2l轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入科如修正

51、原診斷或轉(zhuǎn)入科如修正原診斷或增加新診斷，無須在住院病歷或入院記錄上修增加新診斷，無須在住院病歷或入院記錄上修改，只在轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄、病案改，只在轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄、病案首頁上書寫即可。首頁上書寫即可。病歷書寫基本規(guī)范階段小結(jié)l階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每每月月所作病情及診療情況總結(jié)。需在住院第所作病情及診療情況總結(jié)。需在住院第30天天或或31天書寫，主要對天書寫，主要對住院時間超長原因、診斷住院時間超長原因、診斷修改、治療方案更新修改、治療方案更新等說明理由。等說明理由。l轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。l剛

52、滿剛滿30天或超過天或超過1天即出院者，可不寫階段小結(jié)。天即出院者，可不寫階段小結(jié)。病歷書寫基本規(guī)范搶救記錄l搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。的記錄。l因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并，并加以注明。加以注明。 記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 內(nèi)內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專

53、業(yè)技術(shù)職稱等。l 搶救病員時要求科主任、護(hù)士長參加，特殊情搶救病員時要求科主任、護(hù)士長參加，特殊情況通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部到場。凡病員呼吸、心跳況通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部到場。凡病員呼吸、心跳停止后，停止后，應(yīng)繼續(xù)搶救應(yīng)繼續(xù)搶救30分鐘以上分鐘以上。且要作好記錄。且要作好記錄。開具開具的搶救醫(yī)囑要與搶救記錄內(nèi)容相一致。的搶救醫(yī)囑要與搶救記錄內(nèi)容相一致。病歷書寫基本規(guī)范有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 l有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作，種診斷、治療性操作，包括介入治療、臨床常用診療技包括介入治療、臨床常用診療技術(shù)（如胸腔穿

54、刺、術(shù)（如胸腔穿刺、 腹腔穿刺、腹腔穿刺、 骨髓穿刺）等的記錄。骨髓穿刺）等的記錄。l應(yīng)當(dāng)由應(yīng)當(dāng)由操作醫(yī)師操作醫(yī)師在操作完成后在操作完成后即刻書寫。即刻書寫。l內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。該款為該款為病程病程記錄中新增加的內(nèi)容記錄中新增加的內(nèi)容：對有創(chuàng)診療操作記錄書寫的時限：對有創(chuàng)診療操作記錄書寫的時限、內(nèi)容、醫(yī)患溝通及醫(yī)師簽名都有具體的規(guī)范要求，特、內(nèi)容、

55、醫(yī)患溝通及醫(yī)師簽名都有具體的規(guī)范要求，特別強(qiáng)調(diào)病程記錄中必須有別強(qiáng)調(diào)病程記錄中必須有操作醫(yī)師簽名操作醫(yī)師簽名！病歷書寫基本規(guī)范會診記錄1l會診記錄會診記錄(含會診意見含會診意見)是指緩者在住院期間需要是指緩者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。l會診記錄應(yīng)另頁書寫。會診記錄應(yīng)另頁書寫。l內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。l申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)

56、師簽況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄會診結(jié)束后即刻完成會診記錄.。病歷書寫基本規(guī)范會診記錄2申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見情況。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見情況。l急、?；颊叩臅\應(yīng)在會診單左上角注明急、?；颊叩臅\應(yīng)在會診單左上角注明“急急”字樣，并注明送出的時間（應(yīng)具體到分鐘）。字樣，并注明送出的時間（

57、應(yīng)具體到分鐘）?；螂娫捳埣睍\但必須補(bǔ)寫會診申請單?；螂娫捳埣睍\但必須補(bǔ)寫會診申請單。l注意事項：注意事項：l醫(yī)囑中有會診記錄。醫(yī)囑中有會診記錄。l病程記錄中有會診結(jié)果意見的記錄。病程記錄中有會診結(jié)果意見的記錄。l外院會診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章。外院會診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章。l本院醫(yī)師到外院會診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則本院醫(yī)師到外院會診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則一切后果自負(fù)一切后果自負(fù)。病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)患溝通記錄首次溝通記錄：新病人入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對患者全面新病人入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對患者全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正

58、確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，以制定出合理、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案，并將可能范，以制定出合理、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案，并將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后判斷告知患者或者其授權(quán)委托人出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后判斷告知患者或者其授權(quán)委托人。對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。治措施進(jìn)行分析。 患者入院后的診療計劃、應(yīng)用特殊診療措施患者入院后的診療計劃、應(yīng)用特殊診療措施可能可能出現(xiàn)出現(xiàn)的并發(fā)癥及其風(fēng)險、使用貴重藥械治療以及出院后的注的并發(fā)癥及其風(fēng)險、使用貴重藥械治療以及出院后的注意事項等情況應(yīng)

59、及時與患者溝通，及時記錄并須有患方意事項等情況應(yīng)及時與患者溝通，及時記錄并須有患方簽字。簽字。病歷書寫基本規(guī)范術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)l術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。者病情所作的總結(jié)。記錄者：經(jīng)治醫(yī)師 內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征（指內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征（指進(jìn)行手術(shù)治療的理由，不能簡單地把診斷名作進(jìn)行手術(shù)治療的理由，不能簡單地把診斷名作為手術(shù)指征）、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻為手術(shù)指征）、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。者相

60、關(guān)情況等。l在病程橫行適中位置標(biāo)明在病程橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)”。增加：增加：記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況 ，意味手術(shù)意味手術(shù)者必須術(shù)前查看患者者必須術(shù)前查看患者 病歷書寫基本規(guī)范術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄比較術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論術(shù)前討論適用對象適用對象難度較低的一、二級難度較低的一、二級手術(shù)手術(shù)三、四級手術(shù)三、四級手術(shù)患者病情較重或手術(shù)患者病情較重或手術(shù)難度較大難度較大記錄時間記錄時間手術(shù)前手術(shù)前手術(shù)前手術(shù)前記錄人記錄人經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師上級醫(yī)師主持下討論，上級醫(yī)師主持下討論，經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師記錄記錄記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容對病情所做的總結(jié)對病情所做的總結(jié)對