重癥患者的容量管理課件

重癥患者的容量管理主講人：山東省立醫(yī)院

崔新重癥患者的容量管理主講人：山東省立醫(yī)院崔新1

崔新副主任護(hù)師

講者簡介

中共黨員，副主任護(hù)師

山東省立醫(yī)院東院區(qū)內(nèi)科科護(hù)士長

中華護(hù)理學(xué)會(huì)護(hù)理管理專業(yè)委員會(huì)專家?guī)?/p>

成員

山東省護(hù)理學(xué)會(huì)血液內(nèi)科護(hù)理專業(yè)委員會(huì)

副主任委員

山東省護(hù)理學(xué)會(huì)精神科護(hù)理專業(yè)委員會(huì)副

主任委員

山東省護(hù)理學(xué)會(huì)社區(qū)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)委員 崔新 講者簡介 主任委員2010203目錄

CONTENT

容量管理意義

容量狀態(tài)評(píng)估容量精細(xì)化管理01目錄 容量管理意義3一、重癥患者容量管理意義一、重癥患者容量管理意義4當(dāng)不同的重癥進(jìn)入危及患者生命的階段，休克是“共同的通道”——邱海波危重患者生理特點(diǎn)器官功能障礙代償能力下降液體失衡內(nèi)環(huán)境紊亂當(dāng)不同的重癥進(jìn)入危及患者生命的階段，休克是“共同的通道”——5

絕對(duì)性低血容量

外源性丟失???失血胃腸道皮膚表面

內(nèi)源性丟失?毛細(xì)血管滲漏綜合征（炎癥介質(zhì)致毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、大量血漿蛋白滲出）如膿毒癥、燒

傷等

低血容量的糾正是第一位的危重患者容量不足

相對(duì)性低血容量

血管擴(kuò)張

分布性休克如感染性－膿毒癥、過敏性、神經(jīng)源

性等基本機(jī)制：血管活性物質(zhì)釋放，血管收縮舒張

功

能異常，容量血管擴(kuò)張循環(huán)血量相對(duì)不足 絕對(duì)性低血容量?失血內(nèi)源性丟失?毛細(xì)血管滲漏綜合征（6不同科室的醫(yī)生對(duì)此問題看法不同：麻醉科——以容量復(fù)蘇為主，因?yàn)榛颊呙媾R著外周阻力急劇的變化；心內(nèi)科——注重心功能變化，因此液體量非常保守；腦外科——最擔(dān)心腦水腫，經(jīng)常給予脫水處理，以達(dá)到一個(gè)負(fù)平衡；腎內(nèi)科——喜歡容量多一些，有助于腎臟灌注……危重患者容量管理不同患者對(duì)此問題有不同反應(yīng)：

大家可能都曾遇到過類似情節(jié)，當(dāng)給予了足夠的液體復(fù)蘇后，一些病人有反應(yīng)，另外一些病人則反應(yīng)不好，導(dǎo)致更多的液體輸入以至于病人水腫，仍然低血壓甚至無尿。不同科室的醫(yī)生對(duì)此問題看法不同：麻醉科——以容量復(fù)蘇為主，因7糾正休克兼顧器官功能負(fù)荷危重患者容量管理

危重病人容量管理是個(gè)復(fù)雜并且一直在探索中尋找最佳實(shí)踐的問題

ICU永遠(yuǎn)的話題！糾正休克兼顧器官功能負(fù)荷危重患者容量管理 危重病人容量管理是8二、容量狀態(tài)的評(píng)估二、容量狀態(tài)的評(píng)估9評(píng)估方法02.容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展01.經(jīng)典容量指標(biāo)03.容量反應(yīng)性評(píng)估評(píng)估方法02.容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展01.經(jīng)典容量指標(biāo)03.容量反應(yīng)10神志：譫妄、興奮、嗜睡等變化血壓：平均動(dòng)脈壓尿量：反映腎灌注，間接反映循環(huán)狀態(tài)心率：增快毛細(xì)血管：充盈時(shí)間皮膚：溫度、花斑、水腫……經(jīng)典容量指標(biāo)基本體征：神志、心率、血壓、尿量、皮膚重癥患者容量管理,護(hù)士關(guān)注什么？胡振杰.重癥患者的液體管理[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2012,24（8）：506-509.神志：譫妄、興奮、嗜睡等變化血壓：平均動(dòng)脈壓尿量：反映腎灌注11急性胰腺炎診治指南2014.

經(jīng)典容量指標(biāo)

血壓監(jiān)測(cè)

平均動(dòng)脈壓（MAP）：舒張壓＋?脈壓差，指的是一個(gè)心動(dòng)周期平均動(dòng)脈

血壓值，用于評(píng)估機(jī)體循環(huán)狀態(tài)，目標(biāo)值≥65mmHg

血壓監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)血壓、無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

有創(chuàng)血壓

直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)變化過程，

不受人工加壓，袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確

可靠，隨時(shí)取值

可根據(jù)動(dòng)脈波形的變化來判斷分析心肌的收縮

能力

應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的變化

反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本，減少患者痛苦急性胰腺炎診治指南2014. 經(jīng)典容量指標(biāo)直接120102

0304有創(chuàng)血壓護(hù)理要點(diǎn)

染

維持管路通暢，遵醫(yī)囑應(yīng)用2u/ml肝素鹽

水沖洗管路或使用加壓氣袋，若發(fā)生堵

塞應(yīng)先抽回血再進(jìn)行沖洗，防止凝血塊

沖入動(dòng)脈內(nèi)

保持換能器與心臟水平一致，病人體位

改變后及時(shí)進(jìn)行換能器零點(diǎn)校正

定時(shí)觀察穿刺肢體的血運(yùn)情況（肢體有

無腫脹、顏色、溫度異常，不宜包扎過

緊，以免發(fā)生肢端壞死）經(jīng)典容量指標(biāo)

嚴(yán)格無菌操作，防止導(dǎo)管相關(guān)性血流感010204有創(chuàng)血壓 染經(jīng)典容量指標(biāo)13尿量監(jiān)測(cè)?

尿量是反映循環(huán)有效灌注的一個(gè)敏感指標(biāo)?

在實(shí)施液體復(fù)蘇過程中應(yīng)留置導(dǎo)尿，以準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)每小時(shí)的尿量變化?

采用精密儲(chǔ)尿器有助于避免遺忘每小時(shí)尿量的測(cè)量?

做好留置尿管護(hù)理，每日會(huì)陰擦洗2次經(jīng)典容量指標(biāo)尿量監(jiān)測(cè)?尿量是反映循環(huán)有效灌注的一個(gè)敏感指標(biāo)確監(jiān)測(cè)14CVP監(jiān)測(cè)

CVP是反映心臟前負(fù)荷較為準(zhǔn)確的指標(biāo)之一，對(duì)補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度有重要指導(dǎo)價(jià)值?？蓡为?dú)留一路深靜脈通道用來持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP，以減少藥物特別是血管活性藥對(duì)CVP數(shù)值的影響。在液體復(fù)蘇過程中動(dòng)態(tài)觀測(cè)CVP更有意義。經(jīng)典的容量指標(biāo)

CVP測(cè)量方法：開放式測(cè)量和密閉式測(cè)量，測(cè)量時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作

準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)：機(jī)械通氣影響CVP數(shù)值，測(cè)壓時(shí)，病情許可暫時(shí)脫機(jī)或停用PEEP測(cè)量咳嗽、吸痰、嘔吐、抽搐等時(shí)，安靜后10~15min測(cè)

校正零點(diǎn)：零點(diǎn)－－腋中線第四肋間,改變體位后，測(cè)壓前要重新校零CVP監(jiān)測(cè) CVP是反映心臟前負(fù)荷較為準(zhǔn)確的指經(jīng)典的容量指標(biāo)15

CVP在上世紀(jì)70年代被提出，現(xiàn)仍被廣泛用于指導(dǎo)液體治療

已經(jīng)證實(shí):CVP與血管內(nèi)容量和容量反應(yīng)之間無可信的直接因果關(guān)系

CVP受導(dǎo)管與近心端距離、腹內(nèi)壓、機(jī)械通氣等多個(gè)因素的影

響，追求絕對(duì)的CVP目標(biāo)不能帶來臨床獲益。此外，CVP的絕

對(duì)數(shù)值并不能反映患者的容量反應(yīng)性，不推薦單獨(dú)使用CVP判

斷患者容量狀態(tài)[1]Weil

MH,

Henning

RJ.

New

concepts

in

the

diagnosis

and

fluid

treatment

of

circulatory

shock.

ThirteenthannualBecton,Dickinson

and

Company

Oscar

SchwidetskyMemorial

Lecture.

Anesth

Analg.

1979;

58:124-132[2]Marik

PE,

Baram

M,

Vahid

B.

Dose

the

central

venous

pressure

predict

fluid

responsiveness?

A

systenatic

review

of

theliterature

and

the

tale

of

seven

mares.

Chest.2008;

134:172-178[3]

Jessica

M,

Fisher

;

Timothy

B,

Gardner.The

"golden

hours"

of

management

in

acute

pancreatitis[J].The

American

journal

of

gastroenterology.

2012,107(8):

1146-50.經(jīng)典的容量指標(biāo)CVP在上世紀(jì)70年代被提出，現(xiàn)仍被廣泛用于指導(dǎo)液體治16CVP和BP的關(guān)系經(jīng)典的容量指標(biāo)CVP和BP的關(guān)系經(jīng)典的容量指標(biāo)17Lac監(jiān)測(cè)?

動(dòng)脈血乳酸是判斷組織灌注狀態(tài)及氧代謝評(píng)價(jià)的重要參考指標(biāo)?

SSC2016版指南推薦：對(duì)于乳酸增高的感染性休克患者，需要以血乳酸水平降到正常指導(dǎo)液體復(fù)蘇?

6h內(nèi)血乳酸＜2

mmol/L作為目標(biāo)指導(dǎo)復(fù)蘇可顯著改善預(yù)后?

臨床上除了缺氧，還有其他因素導(dǎo)致乳酸水平增高，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病及合并癥，如是否合并肝功能障礙，對(duì)血乳酸升高的臨床意義進(jìn)行分析經(jīng)典的容量指標(biāo)中國膿毒癥

/

膿毒性休克急診治療指南(2018)Lac監(jiān)測(cè)?動(dòng)脈血乳酸是判斷組織灌注狀態(tài)及氧代謝評(píng)價(jià)1802.容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展01.經(jīng)典的容量指標(biāo)03.容量反應(yīng)性評(píng)估評(píng)估方法02.容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展01.經(jīng)典的容量指標(biāo)03.容量反應(yīng)性評(píng)估19容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展1.PICCO（pulse

indicator

continuous

cardiac

output）脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)，利用熱稀釋和脈搏波形分析原理，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)和容量監(jiān)測(cè)的技術(shù)。提供簡單、快捷、精確的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展1.PICCO（pulseindicator20研究顯示：PiCCO在容量監(jiān)測(cè)方面具有較大的優(yōu)勢(shì)，是目前最為精準(zhǔn)的容量管理措施之一。Litton

E1.Morgan

M.The

PiCCO

monitor:a

review［J］．

Anaesth

Intensive

Care,2012,40(3):393

－409．容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展研究顯示：PiCCO在容量監(jiān)測(cè)方面具有較大的優(yōu)勢(shì)，是目前Li2122PiCCO測(cè)量下列參數(shù)：測(cè)量參數(shù)

量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展容22PiCCO測(cè)量下列參數(shù)：測(cè)量參數(shù)量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展容22PICCO護(hù)理定標(biāo)采用的是“熱稀釋”法，一般為8

h

1次，應(yīng)注意：①每次定標(biāo)至少3次以上②定標(biāo)液體為冰鹽水10mL～15mL③4s內(nèi)勻速注入④定標(biāo)首次測(cè)量前需暫停中心靜脈輸液30s以上⑤

心律失常、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈栓塞等會(huì)出現(xiàn)特殊的動(dòng)脈波形導(dǎo)致測(cè)量的不準(zhǔn)確，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并做好記錄

①嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作

②病人動(dòng)脈導(dǎo)管置入處每日用碘伏

消毒，每兩天更換敷貼，如有污染，

滲血及時(shí)更換

③三通管及換能器接頭用無菌治療

巾包好，24h更換1次

④觀察穿刺處有無紅腫、滲血；

⑤若病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)立即

拔除導(dǎo)管，并留導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培

養(yǎng)。保證監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性

防

止

感

染保持導(dǎo)管通暢

并

發(fā)

癥

觀

察

和

護(hù)

理①保證導(dǎo)管的連接通暢，避免打折、扭曲，并予妥善固定②導(dǎo)管內(nèi)無血液反流，保證持續(xù)壓力袋的壓力維持在300mmHg以上，并予肝素鹽水10u/ml，30min～60min沖洗1次，如導(dǎo)管內(nèi)有凝血，發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)抽出血塊加以疏通，避免發(fā)生動(dòng)脈栓塞。③沖洗管道時(shí)嚴(yán)防空氣進(jìn)入；

①密切觀察病人術(shù)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)，

皮膚溫度及血液供應(yīng)情況

②測(cè)量腿圍，觀察有無肢體腫脹和

靜脈回流受阻，以盡早發(fā)現(xiàn)下肢有

無缺血情況

③一旦發(fā)現(xiàn)病人術(shù)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)

較弱、皮膚溫度明顯低于另一側(cè)者，

立即采取保溫、被動(dòng)活動(dòng)肢體等措

施PICCO護(hù)理定標(biāo)采用的是“熱稀釋”法，一般保保①保證導(dǎo)管的23容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展2.超聲

應(yīng)用于急危重癥領(lǐng)域已有30多年的歷史。近年來，超聲在危重患者容量檢測(cè)領(lǐng)域也得到迅速應(yīng)用和發(fā)展，將超聲應(yīng)用于心臟、血流動(dòng)力學(xué)方面監(jiān)測(cè)，為危重患者的循環(huán)支持提供直觀依據(jù)。

超聲心動(dòng)圖可以區(qū)分循環(huán)不穩(wěn)定的原因是心功能衰竭還是非心臟的因素（低容量、外周血管阻力低下等）所致，能更好地指導(dǎo)液體治療。容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展2.超聲 應(yīng)用于急危重癥領(lǐng)域已有30多年的歷史24心臟通過心臟超聲可以評(píng)估右心功能、左心收縮功能和舒張功能、動(dòng)脈張力等，全面了解患者流量狀態(tài)、前負(fù)荷及容量反應(yīng)性、心臟功能、外周血管阻力等血流動(dòng)力學(xué)信息。肺部肺部超聲通過監(jiān)測(cè)肺部不同部位Ａ線、Ｂ線數(shù)量可半定量肺水含量，其準(zhǔn)確性與PICCO監(jiān)測(cè)有較好的一致性。腎臟超聲監(jiān)測(cè)下的腎抵抗指數(shù)被認(rèn)為是能夠快捷，動(dòng)態(tài)反映腎臟灌注情況有前途的指標(biāo)。臨床越來越多研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用腎抵抗指數(shù)可以反映腎灌注情況指導(dǎo)液體治療和維持理想血壓水平。顱腦重癥超聲在顱腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估中具有重要價(jià)值。首先從結(jié)構(gòu)上可以通過觀察中線位移、測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑定性反映顱內(nèi)壓。其次可以通過經(jīng)顱多普勒／經(jīng)顱彩色多普勒（ＴＣＤ／ＴＣＣＤ）監(jiān)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度和腦灌注指數(shù)，尋找出對(duì)于顱腦灌注最佳的血壓水平和容量狀態(tài)。容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展心臟通過心臟超聲可以評(píng)估右心功能、左心收縮功能和舒張功能、動(dòng)25

重癥超聲是“全身超聲”，它使各個(gè)組織器官血流灌注的床旁實(shí)時(shí)無創(chuàng)評(píng)估成為可能，助力重癥患者的循環(huán)精細(xì)化管理，是重癥患者管理的有力武器。重癥超聲可實(shí)現(xiàn)從頭到腳的血流評(píng)估，幫助臨床應(yīng)用實(shí)現(xiàn)器官功能導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)管理。容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展常用超聲參數(shù)：左心室舒張末期面積、下腔靜脈直徑、下腔靜脈塌陷指數(shù)、被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)時(shí)左室流出道速度時(shí)間積分變化、外周動(dòng)脈最大速度變異等。 重癥超聲是“全身超聲”，它使各個(gè)組織器官血流灌注容量監(jiān)測(cè)新2602.容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展01.經(jīng)典的容量指標(biāo)03.容量反應(yīng)性評(píng)估評(píng)估方法02.容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展01.經(jīng)典的容量指標(biāo)03.容量反應(yīng)性評(píng)估27容量反應(yīng)性評(píng)估1.CVP指導(dǎo)的容量負(fù)荷試驗(yàn)：在10~15min內(nèi)快速靜脈輸注100~250ml但對(duì)于心功能不全及老年患者，慎用補(bǔ)液試驗(yàn)。容量反應(yīng)性評(píng)估1.CVP指導(dǎo)的容量負(fù)荷試驗(yàn)：在10~15mi282.被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)（passive

leg

raising,PLR)

將患者搖升至45°角的半臥位，保持患者處于這一體位2min以上；然后將患者置于平臥位，醫(yī)護(hù)人員將患者雙腿抬高45°，保持這一體位2min以上

比較試驗(yàn)前后心率、血壓及其他容量指標(biāo)的變化，評(píng)估患者的容量狀態(tài)容量反應(yīng)性評(píng)估2.被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)（passivelegraisi292.被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)（passive

leg

raising,PLR)

PLR是一個(gè)簡單的可逆動(dòng)作，好比快速的靜脈輸液。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道此過程可以讓200ml左右的血液快速從下肢靜脈回流至中心血管，心排血量隨著心臟前負(fù)荷增加的程度而增加。當(dāng)雙腿放回水平位時(shí)，這一過程迅速逆轉(zhuǎn)，相當(dāng)于可逆的的自身容量負(fù)荷試驗(yàn)。簡便

快速

安全

無創(chuàng)容量反應(yīng)性評(píng)估2.被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)（passivelegraisi30三、容量精細(xì)化管理何時(shí)輸液？輸多少?

輸何種液體？如何在抗休克及機(jī)體反應(yīng)之間做出最佳化調(diào)節(jié)，使患者收益最大化？三、容量精細(xì)化管理何時(shí)輸液？輸多少?輸何種液體？如何在抗31unit.

This

approach

involves

adjustments

of

cardiac

preload,

afterload,

and

contractility

to

ICU

、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克病人采用目標(biāo)治療,這一治療措施包括調(diào)整心臟前負(fù)荷efficacy

of

early

goal-directed

therapy

before

admission

to

the

intensive

care

unit.

后負(fù)

之

目標(biāo)治療的荷、建立氧輸送和氧需求

間的平衡。本研究目的評(píng)價(jià)入ICU之前早期效果。control)

before

admission

to

the

intensive

care

unit.

Clinicians

who

subsequently

assumed

the

方法efficacy

outcome),

end

points

with

respect

to

resuscitation,

and

Acute

Physiology

and

Chronic

急診

準(zhǔn)科嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克病人在入ICU之前隨機(jī)分為兩組：六小時(shí)EGDT組和標(biāo)study

groups.

治療

組）。參與治療的醫(yī)生對(duì)此分組不知情。比較兩組的院內(nèi)病死率、復(fù)蘇組（對(duì)照容量管理的目標(biāo)再說EGDT：往事知多少？EMANUEL

RIVERS,

M.D.,

M.P.H.,

BRYANT

NGUYEN,

M.D.,

SUZANNE

HAVSTAD,

M.A.,

et

al.EARLY

GOAL-DIRECTED

THERAPY

IN

THE

TREATMENT

OF

SEVERE

SEPSISAND

SEPTIC

SHOCKThe

New

England

Journal

of

Medicine，2001：1368-13772001年，Rivers等提出了針對(duì)膿毒性休克的早期導(dǎo)向治療方案。BackgroundGoal-directed

therapy

has

been

used

for

severe

sepsis

and

septic

shock

in

the

intensive

carebalance

oxygen

delivery

with

oxygen

demand.

The

purpose

of

this

study

was

to

evaluate

theMethods

We

randomly

assigned

patients

who

arrived

at

an

urban

emergency

department

with

severe

sepsis

orseptic

shock

to

receive

either

six

hours

of

early

goal-directed

therapy

or

standard

therapy

(as

acare

of

the

patients

were

blinded

to

the

treatment

assignment.

In-hospital

mortality

(the

primaryHealth

Evaluation

(APACHE

II)

scores

were

obtained

serially

for

72

hours

and

compared

between

the背景反應(yīng)、72小時(shí)內(nèi)連續(xù)APACHE

II評(píng)分。unit.Thisapproachinvolve3233名入選病人，EGDT組

名，標(biāo)

was

療

組

133

in

the

病

基本臨to

early

顯著差異patients

評(píng)分顯

to

standardEGDT能顯

Results

結(jié)果Of

the

263

enrolled

patients,

130

were

randomly

assigned

to

early

goal-directed

therapy

and

133

to

standard

therapy;

there

were

no

significant

differences

between

the

groups

with

respect

to

base-line

263characteristics.

In-hospital

130

mortality準(zhǔn)治

30.5

組

percent

名，兩

group

人

assigned

床情況無

goal-directed

。

therapy,

as

compared

with

46.5

percent

in

the

group

assigned

to

standard

therapy

(P=0.009).

During

to

72

hours,

significantly

higher

mean

(±SD)

central

venous

oxygen

saturation

(70.4±10.7

percent

vs.

65.3±11.4

percent),

a

lower

lactate

concentration

3.0±4.4

vs.

3.9±4.4

mmol

per

liter),

lower

base

deficit

(2.0±6.6

vs.

5.1±6.7

mmol

per

liter),

and

a

higher

pH

(7.40±0.12

vs.

7.36±0.12)

than

the

APACHE

II

assigned著降低。

therapy

(P<0.02

for

all

comparisons).

During

the

same

period,

mean

APACHE

II

scores

were

significantly

lower,

indicating

less

severe

organ

dysfunction,

in

the

patients

15.9±6.4,

P<0.001).

Conclusions

著改善嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克病人預(yù)后。

Early

goal-directed

therapy

provides

significant

benefits

with

respect

to

outcome

in

patients

with

severe

sepsis

and

septic

shock.

（early

goal-directed

therapy，EGDT）EGDT:

早期目標(biāo)指導(dǎo)性（液體）治療/早期液體復(fù)蘇，River將液體復(fù)蘇在嚴(yán)重感染病人入院的最初6小時(shí)實(shí)施,簡化了治療目標(biāo),強(qiáng)調(diào)“早期識(shí)別、早期干預(yù)、早期評(píng)估”。容量管理的目標(biāo)33名入選病人，EGDT組名，標(biāo)was33

EGDT流程Rivers

et

al,

NEJM

200134容量管理的目標(biāo) EGDT流程34容量管理的目標(biāo)34指標(biāo)目標(biāo)值措施血容量CVP8-12cmH2O500ml晶體或膠體液/30min灌注壓MAP65-90mmHg補(bǔ)液/血管活性藥物組織灌注尿量≥0.5ml/kg?hSO≥70%cv2輸注濃縮紅細(xì)胞使Hct≥30%多巴酚丁胺2.5-20ug/kg?min2012年膿毒癥指南推薦：在診斷為膿毒癥休克的6小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇，并建議把中心靜脈壓8~12cmH2O、平均動(dòng)脈壓≥65mmHg、尿量≥0.5ml/(kg.h)，上腔靜脈血氧飽和度≥0.7作為復(fù)蘇成功的目標(biāo)。容量管理的目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值措施血容量CVP8-12cmH2O500ml晶體或352014年1月起，SCCM和ESICM的專家探討并修訂了膿毒癥的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)（膿毒癥3.0），并于2016年2月正式頒布。

新指南推薦級(jí)別更精細(xì)，推薦在最初3小時(shí)內(nèi)初始液體復(fù)蘇至少給予30ml/kg的晶體液靜脈注射。對(duì)于診斷后立即開始治療和復(fù)蘇，應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)及動(dòng)態(tài)指標(biāo)評(píng)估優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)預(yù)測(cè)補(bǔ)液效果（此為最佳臨床實(shí)踐闡述）。感染性休克患者的液體治療圖容量管理的目標(biāo)2014年1月起，SCCM和ESICM的專家探討并修訂了膿毒36

為什么在液體復(fù)蘇的過程中越來越重視和希望達(dá)到負(fù)平衡？37容量管理的目標(biāo) 為什么在液體復(fù)蘇的過程中37容量管理的目標(biāo)3738容量管理的目標(biāo)研究背景60天病

肺損傷病人中，何為理想液體治療尚未可知。利尿劑制型液體輸ICU能改善肺功能，但是也會(huì)降低肺外臟器的灌注。

FACTT研究(Fluid

and

Catheter

Therapy

Trial):

傳統(tǒng)液體方案

vs

寬松液體方案

ARDS

Clinical

Trial

Network,

NEJM

2006BackgroundOptimal

fluid

management

in

patients

with

acute

lung

injury

is

unknown.

Diuresis

or

fluidrestriction

may

improve

lung

function

but

could

jeopardize

extrapulmonary-organ

perfusion.MethodsIn

a

randomized

study,

we

compared

a

conservative

and

a

liberal

strategy

of

fluidmanagement

using

explicit

protocols

applied

for

seven

days

in

1000

patients

with

acute

lung

The

primary

end

point

was

death

at

60

days.

Secondary

end

points

included

thenumber

of

ventilator-free

days

and

organ-failure–free

days

and

measures

of

lung

physiology.

1136±491

ml、開放液體治療組6992±502

ml

(P<0.001)。

結(jié)論：雖然兩組病人：在急性

死率無顯著性差異，保守液體治療改善肺功能，或限

縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住

入可時(shí)間，同時(shí)其他器官的功能失常未見增加。此外,

研究方法：隨機(jī)對(duì)照研究，1000位急性肺損傷病人，在七天的時(shí)間里隨機(jī)進(jìn)

行比較保守和開放液體治療。次要研究終點(diǎn)包括脫離機(jī)械通氣時(shí)間、器官功

顯減少之趨勢(shì)。結(jié)果支持急性肺損傷病人適合保守液體治療。

能恢復(fù)時(shí)間和肺生理功能指標(biāo)。38容量管理的目標(biāo)研究背景60天病肺損傷病人中，何為理想3839A

positive

fluid

balance

is

associated

with

a

worseoutcome

in

patients

with

acute

renal

failure.PayenD,

dePontAC,

SakrY,

SpiesC,

ReinhartK,

VincentJL;Sepsis

Occurrence

in

Acutely

Ill

Patients

(SOAP)

Investigators.

RESULTS:

Of

the

3,147

patients

included

in

the

SOAP

study,

1,120

(36%)

had

ARF

at

some

point

during

their

ICU

stay.

Sixty-day

mortality

rates

were

36%

in

patients

with

ARF

and

16%

in

patients

without

ARF

(P

<

0.01).

Oliguric

patients

and

patients

treated

with

renal

replacement

therapy

(RRT)

had

higher

60-day

mortality

rates

than

patients

without

oliguria

or

the

need

for

RRT

(41%

versus

33%

and

52%

versus

32%,

respectively;

P

<

0.01).

Independent

risk

factors

for

60-day

mortality

in

the

patients

with

ARF

were

age,

Simplified

Acute

Physiology

Score

II

(SAPS

II),

heart

failure,

liver

cirrhosis,

medical

admission,

mean

fluid

balance,

and

need

for

mechanical

ventilation.

Among

patients

treated

with

RRT,

length

of

stay

and

mortality

were

lower

when

RRT

was

started

early

in

the

course

of

the

ICU

stay.

CONCLUSION:

In

this

large

European

multicenter

study,

a

positive

fluid

balance

was

an

important

factor

associated

with

increased

60-day

mortality.

Outcome

among

patients

treated

with

RRT

was

better

when

RRT

was

started

early

in

the

course

of

the

ICU

stay.

結(jié)論：液體正平衡是導(dǎo)致病人60天病死率增加的重要因素。容量管理的目標(biāo)39Apositivefluidbalanceis3940

開放輸液充沛的容量負(fù)荷具有種種優(yōu)點(diǎn)：--術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定--術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低容量管理的目標(biāo)

限制輸液過多的容量帶來的問題：--術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加--腎臟負(fù)擔(dān)增加--影響傷口愈合--提早進(jìn)食固體食物

干濕之爭(zhēng)

圍繞液體治療的爭(zhēng)論由來已久，還會(huì)繼續(xù)！

我們應(yīng)何去何從？40 開放輸液容量管理的目標(biāo) 限制輸液--提早進(jìn)食固體食物4041如何保證在正確的時(shí)機(jī)進(jìn)行液體復(fù)蘇？如何避免過度復(fù)蘇？避免液體過負(fù)荷？

（目的）

乳酸中心靜脈壓（安全閥）容量管理的目標(biāo)容量復(fù)蘇“金三角”容量反應(yīng)性

（開關(guān)）

容量復(fù)蘇“金三角”劉大為.2018.41如何保證在正確的時(shí)機(jī)進(jìn)行液體復(fù)蘇？中心靜脈壓容量管理的目41膿毒癥和低血容量患者根據(jù)指南及共識(shí)更新、結(jié)合患者自身特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)等綜合判斷液體復(fù)蘇。容量管理的目標(biāo)膿毒癥和低血容量患者根據(jù)指南及共識(shí)更新、結(jié)合患者自身特點(diǎn)和容42容量負(fù)荷：

容量負(fù)荷是指體內(nèi)液體蓄積超過其基線水平的10％或細(xì)胞外液

(ECW)≥15％

常見于需要積極液體復(fù)蘇的危重患者，早的復(fù)蘇對(duì)膿毒血癥患者很

關(guān)鍵，但一旦超過閾值就可能出現(xiàn)容量超負(fù)荷，進(jìn)而導(dǎo)致器官功能

衰竭

43容量管理的目標(biāo)物極必反容量負(fù)荷：容量負(fù)荷是指體內(nèi)液體蓄積超過其基線水平的10％43容量超負(fù)荷處理

限制液體，限制鈉鹽

利尿劑應(yīng)用：應(yīng)用時(shí)密切觀察患者有無電解質(zhì)紊亂

CRRT技術(shù)的應(yīng)用超濾是去除體內(nèi)多余水、電解質(zhì)的最佳手段，是唯一被隨機(jī)對(duì)照研究證

實(shí)可改善患者預(yù)后的干預(yù)手段容量管理的目標(biāo)容量超負(fù)荷處理限制液體，限制鈉鹽利尿劑應(yīng)用：應(yīng)用4445容量管理的液體選擇容量復(fù)蘇需要什么液體？

晶膠之戰(zhàn)45容量管理的液體選擇容量復(fù)蘇需要什么液體？45休克容量替代液體晶體膠體全血&血制品天然膠體人工膠體?生理鹽水?乳酸林格氏液?樂加?白蛋白?明膠?右旋糖酐?淀粉（HES）?全血?濃縮紅細(xì)胞?血漿?血漿蛋白容量管理的液體選擇休克容量替代液體晶體膠體全血&血制品天然膠體人工膠體?生理鹽46

晶體？

費(fèi)用低，容易得到

對(duì)腎功能保持較好

不良反應(yīng)小

平均留駐時(shí)間短（45min)

液體輸入量大，血清白蛋白

的稀釋，血滲透壓降低

間質(zhì)水腫，肺水腫，稀釋血

中凝血因子

膠體？

由于存在CLS，蛋白和大分

子外滲，膠體失去上述理論

優(yōu)勢(shì)

白蛋白等人類血液制品有潛

在感染風(fēng)險(xiǎn)

可能有不可預(yù)知的免疫原性

某些淀粉類可能引起腎損傷

價(jià)格昂貴

JAMA.2013

Sci

Transl

Med.2011

Am

J

Respir

Crit

Care

Med.2014容量管理的液體選擇 晶體？ 膠體？容量管理的液體選擇47晶體的容量效能有限，為補(bǔ)償血液丟失維持正常的血容量，需要輸注的量為失血量的5倍。輸注晶體液后的液體分布容量管理的液體選擇晶體的容量效能有限，為補(bǔ)償血液丟失維持正常的血容量，需要輸注48大量輸注晶體液的問題

難以維持有效循環(huán)血容量

大量水分滲到組織間隙

產(chǎn)生組織和細(xì)胞水腫腦水腫、肺水腫、腸道水腫容量管理的液體選擇大量輸注晶體液的問題難以維持有效循環(huán)血容量腦水腫、肺水腫49容量管理的液體選擇關(guān)于白蛋白的使用

為了營養(yǎng)—不夠恰當(dāng)！為什么？半衰期=20天，只能以氨基酸形式加以利用

為了擴(kuò)容—不劃算！為什么？半衰期=3小時(shí)

補(bǔ)充膠體滲透壓—不一定，為什么？除非低蛋白血癥容量管理的液體選擇關(guān)于白蛋白的使用為了營養(yǎng)—不夠恰當(dāng)！為50容量管理的液體選擇關(guān)于羥乙基淀粉

1962年Thompson等研發(fā)羥乙基淀粉（HES

450~480/0.7）

早在70年代初，我國就獨(dú)立自主開發(fā)出第一個(gè)羥乙基淀粉制劑—“706”代血漿

名字充滿時(shí)代特色

用于擴(kuò)容，糾正低血容量，搶救休克病人

曾經(jīng)挽救了大量的生命容量管理的液體選擇關(guān)于羥乙基淀粉1962年Thomps51分子量?。?5~45KD）

取代級(jí)高（0.9）

主要缺點(diǎn)

容量效力低

體內(nèi)蓄積時(shí)間長

對(duì)腎功能影響大其他副作用……

容量管理的液體選擇

“706”代血漿的主要問題

主要原因因此需要改進(jìn)：調(diào)整分子量調(diào)整取代級(jí)調(diào)整C2和C6的比值歐洲重癥學(xué)會(huì)：人工膠體液的臨床使用應(yīng)該慎重，對(duì)于膿毒癥、急性腎損傷、器官移植、顱腦損傷等患者不建議使用人工膠體液。美國：警告羥乙基淀粉重度腎損傷等風(fēng)險(xiǎn)。分子量?。?5~45KD） 取代級(jí)高（0.522016年國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南

1.推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體。（1B）

2.不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇。（2B）

3.液體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白。（2B)

4.液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。容量管理的液體選擇Surviving

sepsis

campaign:international

guidelines

for

management

of

sepsis

and

septic

shock:20162016年國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南1.推薦晶體液53指南建議：復(fù)蘇早期至少靜脈輸注30ml/kg（體重）的晶體液。盡管30ml/kg的液體容量缺乏數(shù)據(jù)支持，但最近的研究意見把這當(dāng)作在復(fù)蘇早期的常規(guī)做法，而且有觀察研究的相關(guān)證據(jù)來支持。在膿毒癥的亞組中，膠體與晶體溶液相比，沒有任何明顯的優(yōu)勢(shì)，考慮到白蛋白的費(fèi)用較高，強(qiáng)烈支持在膿毒癥和膿毒癥休克患者的最初復(fù)蘇階段中使用晶體溶液。容量管理的液體選擇指南建議：復(fù)蘇早期至少靜脈輸注30ml/kg（體重）的晶體液54液體復(fù)蘇的理想境界：容量管理的液體選擇個(gè)體化與規(guī)范化

患者因素：依據(jù)患者病因、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重度

醫(yī)療環(huán)境：可獲得的醫(yī)療條件、設(shè)備、藥物

診治指南：根據(jù)合適的指南選擇液體液體復(fù)蘇的理想境界：容量管理的液體選擇個(gè)體化與規(guī)范化患55結(jié)語

容量管理是危重患者救治的基礎(chǔ)和前提，營養(yǎng)支持、抗感染治療、臟器保護(hù)藥物的輸注、輸血等都要在容量管理的基礎(chǔ)上進(jìn)行

在容量管理的過程中，如何判斷容量狀態(tài)是需要多方面進(jìn)行綜合分析的

容量監(jiān)測(cè)在急危重癥領(lǐng)域發(fā)展十分迅速，需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步探索，尋找更加確切可行的治療方法容量管理——護(hù)理工作任重而道遠(yuǎn)！結(jié)語容量管理是危重患者救治的基礎(chǔ)和前提，營養(yǎng)支持、抗感56感謝聆聽！感謝聆聽！57重癥患者的容量管理主講人：山東省立醫(yī)院

崔新重癥患者的容量管理主講人：山東省立醫(yī)院崔新58

崔新副主任護(hù)師

講者簡介

中共黨員，副主任護(hù)師

山東省立醫(yī)院東院區(qū)內(nèi)科科護(hù)士長

中華護(hù)理學(xué)會(huì)護(hù)理管理專業(yè)委員會(huì)專家?guī)?/p>

成員

山東省護(hù)理學(xué)會(huì)血液內(nèi)科護(hù)理專業(yè)委員會(huì)

副主任委員

山東省護(hù)理學(xué)會(huì)精神科護(hù)理專業(yè)委員會(huì)副

主任委員

山東省護(hù)理學(xué)會(huì)社區(qū)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)委員 崔新 講者簡介 主任委員59010203目錄

CONTENT

容量管理意義

容量狀態(tài)評(píng)估容量精細(xì)化管理01目錄 容量管理意義60一、重癥患者容量管理意義一、重癥患者容量管理意義61當(dāng)不同的重癥進(jìn)入危及患者生命的階段，休克是“共同的通道”——邱海波危重患者生理特點(diǎn)器官功能障礙代償能力下降液體失衡內(nèi)環(huán)境紊亂當(dāng)不同的重癥進(jìn)入危及患者生命的階段，休克是“共同的通道”——62

絕對(duì)性低血容量

外源性丟失???失血胃腸道皮膚表面

內(nèi)源性丟失?毛細(xì)血管滲漏綜合征（炎癥介質(zhì)致毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、大量血漿蛋白滲出）如膿毒癥、燒

傷等

低血容量的糾正是第一位的危重患者容量不足

相對(duì)性低血容量

血管擴(kuò)張

分布性休克如感染性－膿毒癥、過敏性、神經(jīng)源

性等基本機(jī)制：血管活性物質(zhì)釋放，血管收縮舒張

功

能異常，容量血管擴(kuò)張循環(huán)血量相對(duì)不足 絕對(duì)性低血容量?失血內(nèi)源性丟失?毛細(xì)血管滲漏綜合征（63不同科室的醫(yī)生對(duì)此問題看法不同：麻醉科——以容量復(fù)蘇為主，因?yàn)榛颊呙媾R著外周阻力急劇的變化；心內(nèi)科——注重心功能變化，因此液體量非常保守；腦外科——最擔(dān)心腦水腫，經(jīng)常給予脫水處理，以達(dá)到一個(gè)負(fù)平衡；腎內(nèi)科——喜歡容量多一些，有助于腎臟灌注……危重患者容量管理不同患者對(duì)此問題有不同反應(yīng)：

大家可能都曾遇到過類似情節(jié)，當(dāng)給予了足夠的液體復(fù)蘇后，一些病人有反應(yīng)，另外一些病人則反應(yīng)不好，導(dǎo)致更多的液體輸入以至于病人水腫，仍然低血壓甚至無尿。不同科室的醫(yī)生對(duì)此問題看法不同：麻醉科——以容量復(fù)蘇為主，因64糾正休克兼顧器官功能負(fù)荷危重患者容量管理

危重病人容量管理是個(gè)復(fù)雜并且一直在探索中尋找最佳實(shí)踐的問題

ICU永遠(yuǎn)的話題！糾正休克兼顧器官功能負(fù)荷危重患者容量管理 危重病人容量管理是65二、容量狀態(tài)的評(píng)估二、容量狀態(tài)的評(píng)估66評(píng)估方法02.容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展01.經(jīng)典容量指標(biāo)03.容量反應(yīng)性評(píng)估評(píng)估方法02.容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展01.經(jīng)典容量指標(biāo)03.容量反應(yīng)67神志：譫妄、興奮、嗜睡等變化血壓：平均動(dòng)脈壓尿量：反映腎灌注，間接反映循環(huán)狀態(tài)心率：增快毛細(xì)血管：充盈時(shí)間皮膚：溫度、花斑、水腫……經(jīng)典容量指標(biāo)基本體征：神志、心率、血壓、尿量、皮膚重癥患者容量管理,護(hù)士關(guān)注什么？胡振杰.重癥患者的液體管理[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2012,24（8）：506-509.神志：譫妄、興奮、嗜睡等變化血壓：平均動(dòng)脈壓尿量：反映腎灌注68急性胰腺炎診治指南2014.

經(jīng)典容量指標(biāo)

血壓監(jiān)測(cè)

平均動(dòng)脈壓（MAP）：舒張壓＋?脈壓差，指的是一個(gè)心動(dòng)周期平均動(dòng)脈

血壓值，用于評(píng)估機(jī)體循環(huán)狀態(tài)，目標(biāo)值≥65mmHg

血壓監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)血壓、無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

有創(chuàng)血壓

直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)變化過程，

不受人工加壓，袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確

可靠，隨時(shí)取值

可根據(jù)動(dòng)脈波形的變化來判斷分析心肌的收縮

能力

應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的變化

反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本，減少患者痛苦急性胰腺炎診治指南2014. 經(jīng)典容量指標(biāo)直接690102

0304有創(chuàng)血壓護(hù)理要點(diǎn)

染

維持管路通暢，遵醫(yī)囑應(yīng)用2u/ml肝素鹽

水沖洗管路或使用加壓氣袋，若發(fā)生堵

塞應(yīng)先抽回血再進(jìn)行沖洗，防止凝血塊

沖入動(dòng)脈內(nèi)

保持換能器與心臟水平一致，病人體位

改變后及時(shí)進(jìn)行換能器零點(diǎn)校正

定時(shí)觀察穿刺肢體的血運(yùn)情況（肢體有

無腫脹、顏色、溫度異常，不宜包扎過

緊，以免發(fā)生肢端壞死）經(jīng)典容量指標(biāo)

嚴(yán)格無菌操作，防止導(dǎo)管相關(guān)性血流感010204有創(chuàng)血壓 染經(jīng)典容量指標(biāo)70尿量監(jiān)測(cè)?

尿量是反映循環(huán)有效灌注的一個(gè)敏感指標(biāo)?

在實(shí)施液體復(fù)蘇過程中應(yīng)留置導(dǎo)尿，以準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)每小時(shí)的尿量變化?

采用精密儲(chǔ)尿器有助于避免遺忘每小時(shí)尿量的測(cè)量?

做好留置尿管護(hù)理，每日會(huì)陰擦洗2次經(jīng)典容量指標(biāo)尿量監(jiān)測(cè)?尿量是反映循環(huán)有效灌注的一個(gè)敏感指標(biāo)確監(jiān)測(cè)71CVP監(jiān)測(cè)

CVP是反映心臟前負(fù)荷較為準(zhǔn)確的指標(biāo)之一，對(duì)補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度有重要指導(dǎo)價(jià)值。可單獨(dú)留一路深靜脈通道用來持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP，以減少藥物特別是血管活性藥對(duì)CVP數(shù)值的影響。在液體復(fù)蘇過程中動(dòng)態(tài)觀測(cè)CVP更有意義。經(jīng)典的容量指標(biāo)

CVP測(cè)量方法：開放式測(cè)量和密閉式測(cè)量，測(cè)量時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作

準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)：機(jī)械通氣影響CVP數(shù)值，測(cè)壓時(shí)，病情許可暫時(shí)脫機(jī)或停用PEEP測(cè)量咳嗽、吸痰、嘔吐、抽搐等時(shí)，安靜后10~15min測(cè)

校正零點(diǎn)：零點(diǎn)－－腋中線第四肋間,改變體位后，測(cè)壓前要重新校零CVP監(jiān)測(cè) CVP是反映心臟前負(fù)荷較為準(zhǔn)確的指經(jīng)典的容量指標(biāo)72

CVP在上世紀(jì)70年代被提出，現(xiàn)仍被廣泛用于指導(dǎo)液體治療

已經(jīng)證實(shí):CVP與血管內(nèi)容量和容量反應(yīng)之間無可信的直接因果關(guān)系

CVP受導(dǎo)管與近心端距離、腹內(nèi)壓、機(jī)械通氣等多個(gè)因素的影

響，追求絕對(duì)的CVP目標(biāo)不能帶來臨床獲益。此外，CVP的絕

對(duì)數(shù)值并不能反映患者的容量反應(yīng)性，不推薦單獨(dú)使用CVP判

斷患者容量狀態(tài)[1]Weil

MH,

Henning

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concepts

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treatment

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2012,107(8):

1146-50.經(jīng)典的容量指標(biāo)CVP在上世紀(jì)70年代被提出，現(xiàn)仍被廣泛用于指導(dǎo)液體治73CVP和BP的關(guān)系經(jīng)典的容量指標(biāo)CVP和BP的關(guān)系經(jīng)典的容量指標(biāo)74Lac監(jiān)測(cè)?

動(dòng)脈血乳酸是判斷組織灌注狀態(tài)及氧代謝評(píng)價(jià)的重要參考指標(biāo)?

SSC2016版指南推薦：對(duì)于乳酸增高的感染性休克患者，需要以血乳酸水平降到正常指導(dǎo)液體復(fù)蘇?

6h內(nèi)血乳酸＜2

mmol/L作為目標(biāo)指導(dǎo)復(fù)蘇可顯著改善預(yù)后?

臨床上除了缺氧，還有其他因素導(dǎo)致乳酸水平增高，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病及合并癥，如是否合并肝功能障礙，對(duì)血乳酸升高的臨床意義進(jìn)行分析經(jīng)典的容量指標(biāo)中國膿毒癥

/

膿毒性休克急診治療指南(2018)Lac監(jiān)測(cè)?動(dòng)脈血乳酸是判斷組織灌注狀態(tài)及氧代謝評(píng)價(jià)7502.容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展01.經(jīng)典的容量指標(biāo)03.容量反應(yīng)性評(píng)估評(píng)估方法02.容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展01.經(jīng)典的容量指標(biāo)03.容量反應(yīng)性評(píng)估76容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展1.PICCO（pulse

indicator

continuous

cardiac

output）脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)，利用熱稀釋和脈搏波形分析原理，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)和容量監(jiān)測(cè)的技術(shù)。提供簡單、快捷、精確的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展1.PICCO（pulseindicator77研究顯示：PiCCO在容量監(jiān)測(cè)方面具有較大的優(yōu)勢(shì)，是目前最為精準(zhǔn)的容量管理措施之一。Litton

E1.Morgan

M.The

PiCCO

monitor:a

review［J］．

Anaesth

Intensive

Care,2012,40(3):393

－409．容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展研究顯示：PiCCO在容量監(jiān)測(cè)方面具有較大的優(yōu)勢(shì)，是目前Li7822PiCCO測(cè)量下列參數(shù)：測(cè)量參數(shù)

量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展容22PiCCO測(cè)量下列參數(shù)：測(cè)量參數(shù)量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展容79PICCO護(hù)理定標(biāo)采用的是“熱稀釋”法，一般為8

h

1次，應(yīng)注意：①每次定標(biāo)至少3次以上②定標(biāo)液體為冰鹽水10mL～15mL③4s內(nèi)勻速注入④定標(biāo)首次測(cè)量前需暫停中心靜脈輸液30s以上⑤

心律失常、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈栓塞等會(huì)出現(xiàn)特殊的動(dòng)脈波形導(dǎo)致測(cè)量的不準(zhǔn)確，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并做好記錄

①嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作

②病人動(dòng)脈導(dǎo)管置入處每日用碘伏

消毒，每兩天更換敷貼，如有污染，

滲血及時(shí)更換

③三通管及換能器接頭用無菌治療

巾包好，24h更換1次

④觀察穿刺處有無紅腫、滲血；

⑤若病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)立即

拔除導(dǎo)管，并留導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培

養(yǎng)。保證監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性

防

止

感

染保持導(dǎo)管通暢

并

發(fā)

癥

觀

察

和

護(hù)

理①保證導(dǎo)管的連接通暢，避免打折、扭曲，并予妥善固定②導(dǎo)管內(nèi)無血液反流，保證持續(xù)壓力袋的壓力維持在300mmHg以上，并予肝素鹽水10u/ml，30min～60min沖洗1次，如導(dǎo)管內(nèi)有凝血，發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)抽出血塊加以疏通，避免發(fā)生動(dòng)脈栓塞。③沖洗管道時(shí)嚴(yán)防空氣進(jìn)入；

①密切觀察病人術(shù)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)，

皮膚溫度及血液供應(yīng)情況

②測(cè)量腿圍，觀察有無肢體腫脹和

靜脈回流受阻，以盡早發(fā)現(xiàn)下肢有

無缺血情況

③一旦發(fā)現(xiàn)病人術(shù)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)

較弱、皮膚溫度明顯低于另一側(cè)者，

立即采取保溫、被動(dòng)活動(dòng)肢體等措

施PICCO護(hù)理定標(biāo)采用的是“熱稀釋”法，一般保保①保證導(dǎo)管的80容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展2.超聲

應(yīng)用于急危重癥領(lǐng)域已有30多年的歷史。近年來，超聲在危重患者容量檢測(cè)領(lǐng)域也得到迅速應(yīng)用和發(fā)展，將超聲應(yīng)用于心臟、血流動(dòng)力學(xué)方面監(jiān)測(cè)，為危重患者的循環(huán)支持提供直觀依據(jù)。

超聲心動(dòng)圖可以區(qū)分循環(huán)不穩(wěn)定的原因是心功能衰竭還是非心臟的因素（低容量、外周血管阻力低下等）所致，能更好地指導(dǎo)液體治療。容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展2.超聲 應(yīng)用于急危重癥領(lǐng)域已有30多年的歷史81心臟通過心臟超聲可以評(píng)估右心功能、左心收縮功能和舒張功能、動(dòng)脈張力等，全面了解患者流量狀態(tài)、前負(fù)荷及容量反應(yīng)性、心臟功能、外周血管阻力等血流動(dòng)力學(xué)信息。肺部肺部超聲通過監(jiān)測(cè)肺部不同部位Ａ線、Ｂ線數(shù)量可半定量肺水含量，其準(zhǔn)確性與PICCO監(jiān)測(cè)有較好的一致性。腎臟超聲監(jiān)測(cè)下的腎抵抗指數(shù)被認(rèn)為是能夠快捷，動(dòng)態(tài)反映腎臟灌注情況有前途的指標(biāo)。臨床越來越多研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用腎抵抗指數(shù)可以反映腎灌注情況指導(dǎo)液體治療和維持理想血壓水平。顱腦重癥超聲在顱腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估中具有重要價(jià)值。首先從結(jié)構(gòu)上可以通過觀察中線位移、測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑定性反映顱內(nèi)壓。其次可以通過經(jīng)顱多普勒／經(jīng)顱彩色多普勒（ＴＣＤ／ＴＣＣＤ）監(jiān)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度和腦灌注指數(shù)，尋找出對(duì)于顱腦灌注最佳的血壓水平和容量狀態(tài)。容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展心臟通過心臟超聲可以評(píng)估右心功能、左心收縮功能和舒張功能、動(dòng)82

重癥超聲是“全身超聲”，它使各個(gè)組織器官血流灌注的床旁實(shí)時(shí)無創(chuàng)評(píng)估成為可能，助力重癥患者的循環(huán)精細(xì)化管理，是重癥患者管理的有力武器。重癥超聲可實(shí)現(xiàn)從頭到腳的血流評(píng)估，幫助臨床應(yīng)用實(shí)現(xiàn)器官功能導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)管理。容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展常用超聲參數(shù)：左心室舒張末期面積、下腔靜脈直徑、下腔靜脈塌陷指數(shù)、被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)時(shí)左室流出道速度時(shí)間積分變化、外周動(dòng)脈最大速度變異等。 重癥超聲是“全身超聲”，它使各個(gè)組織器官血流灌注容量監(jiān)測(cè)新8302.容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展01.經(jīng)典的容量指標(biāo)03.容量反應(yīng)性評(píng)估評(píng)估方法02.容量監(jiān)測(cè)新進(jìn)展01.經(jīng)典的容量指標(biāo)03.容量反應(yīng)性評(píng)估84容量反應(yīng)性評(píng)估1.CVP指導(dǎo)的容量負(fù)荷試驗(yàn)：在10~15min內(nèi)快速靜脈輸注100~250ml但對(duì)于心功能不全及老年患者，慎用補(bǔ)液試驗(yàn)。容量反應(yīng)性評(píng)估1.CVP指導(dǎo)的容量負(fù)荷試驗(yàn)：在10~15mi852.被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)（passive

leg

raising,PLR)

將患者搖升至45°角的半臥位，保持患者處于這一體位2min以上；然后將患者置于平臥位，醫(yī)護(hù)人員將患者雙腿抬高45°，保持這一體位2min以上

比較試驗(yàn)前后心率、血壓及其他容量指標(biāo)的變化，評(píng)估患者的容量狀態(tài)容量反應(yīng)性評(píng)估2.被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)（passivelegraisi862.被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)（passive

leg

raising,PLR)

PLR是一個(gè)簡單的可逆動(dòng)作，好比快速的靜脈輸液。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道此過程可以讓200ml左右的血液快速從下肢靜脈回流至中心血管，心排血量隨著心臟前負(fù)荷增加的程度而增加。當(dāng)雙腿放回水平位時(shí)，這一過程迅速逆轉(zhuǎn)，相當(dāng)于可逆的的自身容量負(fù)荷試驗(yàn)。簡便

快速

安全

無創(chuàng)容量反應(yīng)性評(píng)估2.被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)（passivelegraisi87三、容量精細(xì)化管理何時(shí)輸液？輸多少?

輸何種液體？如何在抗休克及機(jī)體反應(yīng)之間做出最佳化調(diào)節(jié)，使患者收益最大化？三、容量精細(xì)化管理何時(shí)輸液？輸多少?輸何種液體？如何在抗88unit.

This

approach

involves

adjustments

of

cardiac

preload,

afterload,

and

contractility

to

ICU

、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克病人采用目標(biāo)治療,這一治療措施包括調(diào)整心臟前負(fù)荷efficacy

of

early

goal-directed

therapy

before

admission

to

the

intensive

care

unit.

后負(fù)

之

目標(biāo)治療的荷、建立氧輸送和氧需求

間的平衡。本研究目的評(píng)價(jià)入ICU之前早期效果。control)

before

admission

to

the

intensive

care

unit.

Clinicians

who

subsequently

assumed

the

方法efficacy

outcome),

end

points

with

respect

to

resuscitation,

and

Acute

Physiology

and

Chronic

急診

準(zhǔn)科嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克病人在入ICU之前隨機(jī)分為兩組：六小時(shí)EGDT組和標(biāo)study

groups.

治療

組）。參與治療的醫(yī)生對(duì)此分組不知情。比較兩組的院內(nèi)病死率、復(fù)蘇組（對(duì)照容量管理的目標(biāo)再說EGDT：往事知多少？EMANUEL

RIVERS,

M.D.,

M.P.H.,

BRYANT

NGUYEN,

M.D.,

SUZANNE

HAVSTAD,

M.A.,

et

al.EARLY

GOAL-DIRECTED

THERAPY

IN

THE

TREATMENT

OF

SEVERE

SEPSISAND

SEPTIC

SHOCKThe

New

England

Journal

of

Medicine，2001：1368-13772001年，Rivers等提出了針對(duì)膿毒性休克的早期導(dǎo)向治療方案。BackgroundGoal-directed

therapy

has

been

used

for

severe

sepsis

and

septic

shock

in

the

intensive

carebalance

oxygen

delivery

with

oxygen

demand.

The

purpose

of

this

study

was

to

evaluate

theMethods

We

randomly

assigned

patients

who

arrived

at

an

urban

emergency

department

with

severe

sepsis

orseptic

shock

to

receive

either

six

hours

of

early

goal-directed

therapy

or

standard

therapy

(as

acare

of

the

patients

were

blinded

to

the

treatment

assignment.

In-hospital

mortality

(the

primaryHealth

Evaluation

(APACHE

II)

scores

were

obtained

serially

for

72

hours

and

compared

between

the背景反應(yīng)、72小時(shí)內(nèi)連續(xù)APACHE

II評(píng)分。unit.Thisapproachinvolve8933名入選病人，EGDT組

名，標(biāo)

was

療

組

133

in

the

病

基本臨to

early

顯著差異patients

評(píng)分顯

to

standardEGDT能顯

Results

結(jié)果Of

the

263

enrolled

patients,

130

were

randomly

assigned

to

early

goal-directed

therapy

and

133

to

standard

therapy;

there

were

no

significant

differences

between

the

groups

with

respect

to

base-line

263characteristics.

In-hospital

130