高血壓心病的診療及用藥指導(dǎo)PPT課件

1、高血壓、冠心病的診療高血壓、冠心病的診療及用藥指導(dǎo)及用藥指導(dǎo)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心內(nèi)科中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心內(nèi)科鐘鐘 巧巧 青青6.1%18.8%患病率患病率控制率控制率 三高三高 患病率高患病率高 致死率高致死率高 致殘率高致殘率高 三低三低 知曉率低知曉率低 治療率低治療率低 控制率低控制率低2004年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查 高血壓所致的靶器官損害target organ damage caused by hypertension腦： 腦溢血腦溢血 腦血栓形成腦血栓形成 高血壓腦病高血壓腦病腎： 腎功能下降 腎衰高鹽高鹽發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 腎素腎素- -血管緊張

2、素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)（rasras） 血血 液液 組織局部（血管壁、心臟等）組織局部（血管壁、心臟等）rasras（angang） 精神神經(jīng)學(xué)說精神神經(jīng)學(xué)說 長期緊張、焦慮長期緊張、焦慮 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制血管內(nèi)皮功能異常與高血壓l 縮血管物質(zhì)：et1（內(nèi)皮素） edgf（血管收縮因子） angiil 舒血管物質(zhì)：pgi2 edrf(no)發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 利尿劑的種類及新評價利尿劑的種類及新評價普納洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、卡維地洛普納洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、卡維地洛卡卡維維地地洛洛 鈣拮抗劑的種類及評鈣拮抗劑的種類及評價價血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素

3、轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素血管緊張素受體抑制劑受體抑制劑哌哌 唑唑 嗪嗪 高血壓急癥的治療高血壓急癥的治療硝硝 普普 鈉鈉 高血壓治療的注意事項高血壓治療的注意事項 降壓藥物的排列組合降壓藥物的排列組合jnc-8esh1、chd/ami bb、acei、arb2、hf acei、arb、bb、螺內(nèi)酯、利尿劑3、舒張hf acei、arb、bb、利尿劑4、dm acei、arb、ccb、bb利尿劑5、ckd acei、arb6、中風(fēng)/tia 利尿劑、acei高血壓合并其他疾病的用藥選擇高血壓合并其他疾病的用藥選擇合并其他疾病時的藥物選擇合并其他疾病時的藥物選擇seletion of drugs wh

4、en hypertension combined with other disease.主動脈瘤主動脈瘤 受體阻滯劑受體阻滯劑終末期腎病終末期腎病/ 蛋白尿蛋白尿acei，arb周圍血管病周圍血管病acei，ccb合并其他疾病時的藥物選擇合并其他疾病時的藥物選擇seletion of drugs when hypertension combined with other disease.代謝綜合征代謝綜合征acei/arb，ccb糖尿病糖尿病acei，arb單純收縮期高單純收縮期高血壓（老年人）血壓（老年人）利尿劑，利尿劑，ccb合并其他疾病時的藥物選擇合并其他疾病時的藥物選擇seletion

5、 of drugs when hypertension combined with other disease.孕婦孕婦甲基多巴甲基多巴ccb 受體阻滯劑受體阻滯劑合并其他疾病時的藥物選擇合并其他疾病時的藥物選擇seletion of drugs when hypertension combined with other disease.arb不宜與不宜與acei合用合用1、減重 bmi 18.5-24.9kg/2、飲食 蔬菜，飽和脂肪3、限鹽 6g/天4、運(yùn)動 快步走30分/天5、戒煙酒高血壓的非藥物治療：生活方式干預(yù)高血壓的非藥物治療：生活方式干預(yù)中國高血壓病的診療現(xiàn)狀中國高血壓病的診療現(xiàn)

6、狀 “具有中國特色的高血壓具有中國特色的高血壓”：高鹽攝入、合并糖高鹽攝入、合并糖脂代謝異常的比例在逐年增高，同時中國是卒中大脂代謝異常的比例在逐年增高，同時中國是卒中大國，腦卒中國，腦卒中85%的死亡原因是來源于血壓控制不良。的死亡原因是來源于血壓控制不良。 依據(jù)中國人群高血壓的特點(diǎn)采用個體化治療方案，依據(jù)中國人群高血壓的特點(diǎn)采用個體化治療方案，加強(qiáng)血壓監(jiān)測，對患者做全面的評估，提高患者治加強(qiáng)血壓監(jiān)測，對患者做全面的評估，提高患者治療的依從性。療的依從性。中國國情與現(xiàn)有指南相結(jié)合中國國情與現(xiàn)有指南相結(jié)合冠心病的診療及用藥指導(dǎo)冠心病的診療及用藥指導(dǎo)穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛隱匿性冠心病隱匿性冠心

7、病缺血性心肌病缺血性心肌病不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛非非st段抬高心梗段抬高心梗st段抬高心梗段抬高心梗泡沫泡沫細(xì)胞細(xì)胞脂質(zhì)脂質(zhì)條紋條紋中層中層損傷損傷粥樣粥樣斑塊斑塊纖維纖維斑塊斑塊繼發(fā)損傷繼發(fā)損傷/破裂破裂內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原平滑肌和膠原第一個十年第一個十年第三個十年第三個十年第四個十年第四個十年生長主要由脂質(zhì)聚積形成生長主要由脂質(zhì)聚積形成adapted from stary hc et al. circulation 1995;92:1355-1374.血栓形成血腫血栓形成血腫（+）缺血性心肌病缺血性心肌病nlv ef 心衰心衰 心律失常心律失常 猝死猝死 栓塞栓塞n可

8、以有心絞痛可以有心絞痛 5年死亡年死亡50-80% n鑒別診斷：擴(kuò)心病鑒別診斷：擴(kuò)心病n治療：抗心衰治療：抗心衰 （ bb、acei/arb、螺內(nèi)酯、螺內(nèi)酯、利尿、擴(kuò)血管、利尿、擴(kuò)血管） 抗心律失?？剐穆墒С?抗凝抗凝u心肌葡萄糖代謝u高磷酸鹽生成過程中對氧需求u產(chǎn)生atp時的氧耗u內(nèi)皮細(xì)胞功能（四）曲美他嗪不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死治療指南.acc/aha,2000.9.急性冠脈綜合征無st段抬高st段抬高*nstemi*不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死心肌梗死nqmiq波mi* =血清心臟 標(biāo)記物陽性 急性冠脈綜合征疾病譜無持續(xù)st 段抬高的acs ecg 心肌壞死標(biāo)志物心肌壞死標(biāo)志物:c

9、rp,ck-mb, ctnt/ctni and so on. 影像學(xué)影像學(xué) 血管內(nèi)超聲（血管內(nèi)超聲（ivus) stable or unstable plaque rule ecg exercise ecg ambulatory ecg monitoringmyocardial perfusion scintigraphy radionuclide angiography stress echocardiography 其他其他 冠脈造影冠脈造影: 冠心病診斷的冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”正電子發(fā)射斷層掃描正電子發(fā)射斷層掃描ct血管成像血管成像（computed tomographic ang

10、iography， cta ） and mricoronary angiographycta高危人群高危人群一級預(yù)防一級預(yù)防二級預(yù)防二級預(yù)防急癥治療急癥治療穩(wěn)定期穩(wěn)定期急性發(fā)作急性發(fā)作不穩(wěn)定期不穩(wěn)定期8389%7885%6573%7076%lancet 2003, 362:271冠心病家族史冠心病家族史肥胖肥胖缺乏運(yùn)動缺乏運(yùn)動糖尿病糖尿病男性男性高血脂高血脂高齡高齡吸煙吸煙高血壓高血壓動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化精神因素精神因素可控制因素可控制因素不可控制因素不可控制因素包括：包括：abcde五個方面五個方面二級預(yù)防二級預(yù)防chdabcdeanti-anginaaaspirin 抗血小板聚集抗血小

11、板聚集anti-angina 抗心絞痛，硝酸類制劑抗心絞痛，硝酸類制劑acei類或類或arb類藥物類藥物bbeta-blocker 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等blood pressure control 控制血壓控制血壓 ccholesterol lowing 控制血脂水平控制血脂水平cigarettes quiting 戒煙戒煙ddiet control 控制飲食控制飲食diabetes treatment 治療糖尿病治療糖尿病education 普及冠心病的教育普及冠心病的教育 包括病人和家屬包括病人和家屬exercise 適當(dāng)鍛煉，但不宜過累適當(dāng)鍛煉，但不宜

12、過累 e 但總體死亡率降低的獲益仍取決于以下因素：但總體死亡率降低的獲益仍取決于以下因素： 患者發(fā)病時間患者發(fā)病時間 梗死部位及心功能狀況梗死部位及心功能狀況 患者年齡及合并疾病情況患者年齡及合并疾病情況 患者用藥情況患者用藥情況 醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及導(dǎo)管室人員熟練配合程度以及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及導(dǎo)管室人員熟練配合程度以及 進(jìn)門一球囊擴(kuò)張進(jìn)門一球囊擴(kuò)張(door-to-balloon，d-to-b)時間時間適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：（1）2個或個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)st段抬高，或病史提示急性心段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病起病12h，年齡，年齡75歲歲（2）st段顯

13、著抬高的心肌梗死病人年齡段顯著抬高的心肌梗死病人年齡75歲，經(jīng)慎重權(quán)歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。衡利弊仍可考慮。（3）st段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達(dá)段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達(dá)1224h，但如有進(jìn)，但如有進(jìn)行缺血性胸痛，廣泛行缺血性胸痛，廣泛st段抬高者仍可考慮段抬高者仍可考慮絕對禁忌癥：絕對禁忌癥：u 既往發(fā)生過出血性既往發(fā)生過出血性腦卒中，腦卒中，1年內(nèi)發(fā)年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中生過缺血性腦卒中或腦血管事件；或腦血管事件；u 已知的顱內(nèi)腫瘤；已知的顱內(nèi)腫瘤；u 活動性內(nèi)臟出血活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）（月經(jīng)除外）u 可疑主動脈夾層可疑主動脈夾層相對禁忌癥：相對禁忌癥：u嚴(yán)重而未控制的高血壓（嚴(yán)重而未控制的高血壓（180/110mmhg）或慢性嚴(yán)重）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；高血壓病史；u近期外傷（近期外傷（24周）、外科大手術(shù)、創(chuàng)傷史，包括頭部外周）、外科大手術(shù)、創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（10min）的心肺復(fù)蘇）的心肺復(fù)蘇u在不能壓迫部位的大血管穿刺；在不能壓迫部位的大血管穿刺；u既往有腦血管事件或已知的顱內(nèi)病變，但不在絕對禁忌癥既往有腦血管事件或已知的顱內(nèi)病變，但不在絕對禁忌癥范圍內(nèi)；范圍內(nèi)；u患者已在抗凝劑治療中患者已在抗凝劑治療中(inr23);已知的出血體質(zhì)；已知的出血體質(zhì)；u近期（近期（24周）有內(nèi)