十八項核心制度解讀(ppt 31頁)

1、1十八項核心制度解讀（ 2016 2016年新版）永壽縣人民醫(yī)院永壽縣人民醫(yī)院張孝文張孝文2v現狀v現實意義v要點介紹3醫(yī)療核心制醫(yī)療核心制度執(zhí)行力度度執(zhí)行力度欠佳；欠佳；現 狀醫(yī)院的醫(yī)療醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不核心制度不完善完善;醫(yī)務人員不熟悉醫(yī)務人員不熟悉醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度;4誤區(qū)誤區(qū) 重制度形式重制度形式 輕制度內涵輕制度內涵 重處方開具重處方開具 輕病歷書寫輕病歷書寫 重手術操作重手術操作 輕術后觀察輕術后觀察 重醫(yī)療技術重醫(yī)療技術 輕人文溝通輕人文溝通 重事后管理重事后管理 輕前瞻控制輕前瞻控制 5執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現實意義v規(guī)范診療行為，規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神發(fā)揮團隊合作

2、精神v提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全 v醫(yī)務人員自律維權的體現醫(yī)務人員自律維權的體現6首診負責制度死亡病例討論制度三級醫(yī)師查房制度查對制度疑難病例討論制度病歷書寫與管理制度會診制度新技術和新項目準入制度分級護理制度危急值報告制度值班與交接班制度抗菌藥物分級管理制度急危重患者搶救制度手術安全核查制度手術分級管理制度臨床用血審核制度術前討論制度信息安全管理制度7要點要點v對象：第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室對象：第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室 。v做什么：問病史做什么：問病史+查體查體+輔助檢查輔助檢查+處理處理記錄；若診斷未明記錄；若診斷未明 確，則

3、對癥確，則對癥+請會診（上級或其他科室）。請會診（上級或其他科室）。v下班時做好交接班。下班時做好交接班。v急、危、重患者：急、危、重患者： 搶救搶救請會診請會診陪同檢查、住院陪同檢查、住院聯系聯系 后轉院。后轉院。v擁有權利：組織會診擁有權利：組織會診+收入院。收入院。1 1首診負責制8副主任副主任以上醫(yī)師以上醫(yī)師 主治醫(yī)師主治醫(yī)師 住院醫(yī)師住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度2 29要點要點v頻率：副主任以上頻率：副主任以上2次次/周，主治周，主治 1次次/日，住院日，住院 早晚查房。早晚查房。v危急重患者：隨時觀察、處理，請示上級。危急重患者：隨時觀察、處理，請示上級。v新入院患者：住院醫(yī)師新入院患

4、者：住院醫(yī)師 8h內內主治主治48h內內副主任以上醫(yī)師副主任以上醫(yī)師 72h內。內。v準備工作：病歷、準備工作：病歷、X片、檢查報告、檢查器材。片、檢查報告、檢查器材。 住院醫(yī)師匯住院醫(yī)師匯 報，上級醫(yī)師指示。報，上級醫(yī)師指示。v各級醫(yī)師掌握各自的查房內容。各級醫(yī)師掌握各自的查房內容。2 2三級醫(yī)師查房制度10要點要點v病例范圍病例范圍：疑難、病重、入院：疑難、病重、入院3天診斷不明確、治療效果不天診斷不明確、治療效果不 佳者。佳者。v參加人員：科主任（主任、副主任醫(yī)師）主持參加人員：科主任（主任、副主任醫(yī)師）主持+相關人員相關人員 （科內、他科）。（科內、他科）。v頻率：頻率：1次次/2周周

5、v具體內容：主管醫(yī)師準備、匯報具體內容：主管醫(yī)師準備、匯報 三級醫(yī)師發(fā)言（由低到三級醫(yī)師發(fā)言（由低到高）高） 主管醫(yī)師記錄（討論本上及病程中）主管醫(yī)師記錄（討論本上及病程中）3 3疑難病例討論制度11科內會診科內會診急診會診急診會診院外會診院外會診全院會診全院會診科間會診科間會診4 4會診制度分類12要點要點v急診會診：電話、書面通知急診會診：電話、書面通知10min內到位內到位寫會診意見時精確到分鐘。寫會診意見時精確到分鐘。v科內會診：全科，科內會診：全科，1次次/周，疑難、危重、手術、出現嚴重并發(fā)癥及具有科研周，疑難、危重、手術、出現嚴重并發(fā)癥及具有科研 教學價值的病例。教學價值的病例。v

6、科間會診：主管醫(yī)師提出、填會診單（目的及要求）科間會診：主管醫(yī)師提出、填會診單（目的及要求）24h內主治以上內主治以上主管主管 醫(yī)師陪同醫(yī)師陪同記錄。記錄。v全院會診：病情需多科協作、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛、特殊患者全院會診：病情需多科協作、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛、特殊患者 科主任提出（病情摘要、會診目的、擬邀人員）科主任提出（病情摘要、會診目的、擬邀人員）醫(yī)務部同醫(yī)務部同 意并主持意并主持主管醫(yī)師記錄。主管醫(yī)師記錄。v 全院死亡、糾紛病例全院死亡、糾紛病例回顧性討論回顧性討論醫(yī)務部主持醫(yī)務部主持2次次/年年v院外會診：邀請、被邀請者，院外會診：邀請、被邀請者，按衛(wèi)生部按衛(wèi)生部

7、2005年年42號令醫(yī)師外出會診管理暫號令醫(yī)師外出會診管理暫 行規(guī)定行規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)務科做好登記。執(zhí)行，醫(yī)務科做好登記。4 4會診制度135 5分級護理制度14要點要點v設置一二三線值班人員，設置一二三線值班人員，24h值班制；值班制；v負責臨時性醫(yī)療工作，注意記錄；負責臨時性醫(yī)療工作，注意記錄；v不能脫崗、不能不能脫崗、不能“一崗雙責一崗雙責” ；v急危重病床前交班；急危重病床前交班；v做好晨交班；做好晨交班；v完成交接班記錄：清晰、準確。完成交接班記錄：清晰、準確。6 6值班及交接班制度15要點要點v建立制度建立制度v負責人：正常上班時間負責人：正常上班時間醫(yī)療組各級醫(yī)師；值班或特殊情況醫(yī)療

8、組各級醫(yī)師；值班或特殊情況（主管醫(yī)師手術、上門診、請假）（主管醫(yī)師手術、上門診、請假） 值班醫(yī)師值班醫(yī)師重大搶救逐重大搶救逐級匯報科主任、醫(yī)務部、院領導。級匯報科主任、醫(yī)務部、院領導。v主管醫(yī)師與家屬溝通、下病危、簽字主管醫(yī)師與家屬溝通、下病危、簽字v搶救時：快速、準確、醫(yī)護配合、口頭醫(yī)囑需復訴一遍、記錄搶救時：快速、準確、醫(yī)護配合、口頭醫(yī)囑需復訴一遍、記錄（可（可6h內補記）內補記）v搶救室：制度、設備、急救用品搶救室：制度、設備、急救用品7 7危重患者搶救制度 16依據手術過程的復雜性、手術技術的要求：依據手術過程的復雜性、手術技術的要求：一類：手術過程簡單、技術難度低的簡單小型手術。一類

9、：手術過程簡單、技術難度低的簡單小型手術。二類：小型手術、手術過程不復雜、有技術難度不大二類：小型手術、手術過程不復雜、有技術難度不大 的中等手術。的中等手術。三類：中型手術、一般大型手術。三類：中型手術、一般大型手術。四類：疑難重癥大手術、科研手術、新開展手術及多四類：疑難重癥大手術、科研手術、新開展手術及多 科聯合手術?？坡摵鲜中g。 手術分類手術分類8 8手術分級管理制度17取得執(zhí)業(yè)證書、執(zhí)業(yè)地點在本院，根據衛(wèi)生技術資取得執(zhí)業(yè)證書、執(zhí)業(yè)地點在本院，根據衛(wèi)生技術資格及受聘職務分為：格及受聘職務分為：住院醫(yī)師住院醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師主任醫(yī)師手術醫(yī)師分級手術醫(yī)師分

10、級8 8手術分級管理制度18v住院醫(yī)師：一類手術的術者；二、三類手術的助手。住院醫(yī)師：一類手術的術者；二、三類手術的助手。v主治醫(yī)師：二類手術的術者；三類手術的術者（在副主治醫(yī)師：二類手術的術者；三類手術的術者（在副 主任醫(yī)師的幫助下）；四類手術的助手。主任醫(yī)師的幫助下）；四類手術的助手。v副主任醫(yī)師：三類手術的術者；四類手術的術者（在副主任醫(yī)師：三類手術的術者；四類手術的術者（在 主任醫(yī)師的幫助下）。主任醫(yī)師的幫助下）。v主任醫(yī)師：三、四類手術的術者。主任醫(yī)師：三、四類手術的術者。各級醫(yī)師手術范圍各級醫(yī)師手術范圍8 8手術分級管理制度19v一、二類手術：科室術前討論一、二類手術：科室術前討論

11、科（副）主任審批。科（副）主任審批。v三、四類手術及特殊手術：術前討論三、四類手術及特殊手術：術前討論科主任簽字科主任簽字報醫(yī)務部報醫(yī)務部院內會診或主管院領導審批。院內會診或主管院領導審批。v急診手術：主管醫(yī)師實施搶救手術急診手術：主管醫(yī)師實施搶救手術匯報上級醫(yī)師及匯報上級醫(yī)師及總值班室?？傊蛋嗍?。手術審批權限手術審批權限8 8手術分級管理制度20要點要點v范圍：所有擇期手術；重大、疑難、致殘、重要器官范圍：所有擇期手術；重大、疑難、致殘、重要器官摘除；新開展手術。摘除；新開展手術。v參加者：科主任主持，所有人員參加（尤其手術醫(yī)師、參加者：科主任主持，所有人員參加（尤其手術醫(yī)師、護士長、責任護

12、士）。護士長、責任護士）。v內容：診斷及依據；手術適應癥；麻醉及手術方式；內容：診斷及依據；手術適應癥；麻醉及手術方式；術中及術后注意事項；意外、并發(fā)癥的可能及預防措術中及術后注意事項；意外、并發(fā)癥的可能及預防措施；是否簽字；患者情緒及要求等。記錄施；是否簽字；患者情緒及要求等。記錄v疑難、復雜、重大手術：提前疑難、復雜、重大手術：提前23天請麻醉科及相關科天請麻醉科及相關科室會診。室會診。9 9術前討論制度21要點要點時間時間：1周內；特殊病例（醫(yī)療糾紛的）周內；特殊病例（醫(yī)療糾紛的）24h內；尸檢內；尸檢病例：待病理報告發(fā)出后病例：待病理報告發(fā)出后1周內討論。周內討論。v參加者：科主任主持

13、參加者：科主任主持+醫(yī)護及相關人員（必要時醫(yī)務部醫(yī)護及相關人員（必要時醫(yī)務部派人）。派人）。v具體內容：主管醫(yī)師準備、匯報具體內容：主管醫(yī)師準備、匯報 三級醫(yī)師逐級發(fā)言三級醫(yī)師逐級發(fā)言（分析死亡原因、死亡診斷及經驗教訓）（分析死亡原因、死亡診斷及經驗教訓） 主管醫(yī)師主管醫(yī)師記錄（討論本上及病歷中）記錄（討論本上及病歷中）1010死亡病例討論制度22要點要點v所有診療行為都需查對所有診療行為都需查對v如何核對病人身份如何核對病人身份v臨床、手術室、藥房、血庫、檢驗科、病理科、放射臨床、手術室、藥房、血庫、檢驗科、病理科、放射科等醫(yī)技科室、理療科及針灸室科等醫(yī)技科室、理療科及針灸室1111查對制度

14、23要點要點v建立建立“三級三級”病歷質控體系病歷質控體系1212病歷書寫與管理制度三級質控組織三級質控組織科主任、科護士長、病案委員科主任、科護士長、病案委員二級質控部門二級質控部門醫(yī)務科質控辦醫(yī)務科質控辦一級質控小組一級質控小組院長、業(yè)務副院長、高級職稱的醫(yī)院長、業(yè)務副院長、高級職稱的醫(yī)護技人員、主要業(yè)務管理負責人護技人員、主要業(yè)務管理負責人24要點要點v運行病歷的管理；運行病歷的管理；v出院病歷出院病歷3天歸檔；天歸檔；v建立科室病歷質量獎懲機制；建立科室病歷質量獎懲機制；v病歷保存年限。病歷保存年限。1212病歷書寫與管理制度25要點要點v實行分級管理；實行分級管理；v申報流程：實施者

15、填寫申報流程：實施者填寫開展新業(yè)務、新技術申請表開展新業(yè)務、新技術申請表寫出臨床應用可行性報告，建立風險預案寫出臨床應用可行性報告，建立風險預案 科主任科主任簽字簽字報醫(yī)務部審核報醫(yī)務部審核 院專家委員會論證院專家委員會論證 報主管院報主管院長批準長批準 醫(yī)務科備案醫(yī)務科備案 通知科室開展。通知科室開展。v實施流程：簽知情同意書實施流程：簽知情同意書醫(yī)務部醫(yī)務部全程監(jiān)管并記錄全程監(jiān)管并記錄 科室及時總結科室及時總結醫(yī)務部討論決定是否全面開展。醫(yī)務部討論決定是否全面開展。1313新技術和新項目準入制度26要點要點v醫(yī)技科室發(fā)現醫(yī)技科室發(fā)現“危急值危急值”該怎么辦？該怎么辦？v臨床科室接到臨床科室

16、接到“危急值危急值”報告電話后該如何做？報告電話后該如何做？v計算機系統(tǒng)的預警和維護。計算機系統(tǒng)的預警和維護。v牢記危急值項目及數據。牢記危急值項目及數據。1414危急值報告制度2715、抗菌藥物分級管理制度v抗菌藥物分級：非限制使用、限制使用與特殊使用三級v授權：醫(yī)師和藥師經過抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓，經考核合格后，方可獲得相應抗菌藥物處方權或調劑資格v臨床醫(yī)生的抗菌藥物使用權限分三級：非限制使用（住院醫(yī)師）、限制使用（主治醫(yī)師）與特殊使用（副主任醫(yī)師以上或科主任）2816.手術安全核查制度v三方：手術醫(yī)師（手術主持者或第一助手）、三方：手術醫(yī)師（手術主持者或第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術室護士（巡回護士）；麻醉醫(yī)師和手術室護士（巡回護士）；v核查時間：分別在麻醉實施前、手術開始前核查時間：分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前；和患者離開手術室前；v核查內容：患者身份和手術部位等。核查內容：患者身份和手術部位等。29要點要點v嚴格指征，掌握適應癥、禁忌癥；嚴格指征，掌握適應癥、禁忌癥； v輸血前評估