人感染H7N9禽流感病毒病原學特點和防控措施要點劉磊

1、人感染人感染h7n9h7n9禽流感病毒病原學特點和防控措施要點禽流感病毒病原學特點和防控措施要點四川省衛(wèi)生廳四川省衛(wèi)生廳hpai h7n7 、 h7n3、 h7n1lpai h7nx、h7n2、h7n3、h7n1、h7n9hpai h7n7、 h7n3 、 h7n4hpai h7n3（pakistan） hpai h7n3lpai h7n9hpai h7n3lpai h7n9禽中暴發(fā)的禽中暴發(fā)的h7h72006年前暴發(fā)的均為hpai h7歐洲：意大利、英國、德國、比利時、荷蘭、丹麥、挪威、 捷克、西班牙、瑞典lpai h7n8、h7n9（korea）lpai h7n9近年來人感染禽流感病毒病例

2、病毒亞型病毒亞型病原來源病原來源時間時間/國家國家病例數(shù)病例數(shù)/臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)a/h7n7鷗鷗1980/美國美國3/結(jié)膜炎結(jié)膜炎a/h7n7鴨鴨1996/英國英國1/結(jié)膜炎結(jié)膜炎a/h5n1禽禽1997/香港香港18/ili，肺炎，肺炎a/h9n2雞雞1998/中國廣東中國廣東5/ ili，肺炎，肺炎a/h9n2禽禽1999/香港香港 2/ilia/h7n2禽禽2002/北美（北美（virginia）1/ili，血清學診斷，血清學診斷a/h9n2禽禽2003/香港香港 1/ilia/h5n1禽禽2003/香港香港2/ ili，肺炎，肺炎a/h7n7禽禽2003/荷荷蘭蘭89/結(jié)膜炎結(jié)膜炎、i

3、li、肺炎、肺炎; 1名死亡病例名死亡病例a/h5n1禽禽2003至今至今, 15個國家個國家602/ ili, 肺炎肺炎a/h7n2(ny/107)來源不清來源不清2003/北美北美(new york)， 1/肺炎肺炎a/h7n3禽禽2004/加拿大加拿大2/結(jié)膜炎結(jié)膜炎、ili; 1名名lpai；1名名hpaia/h5n2禽禽2005/日本日本(ibaraki)13/無臨床癥狀，血清學診斷無臨床癥狀，血清學診斷a/h7n2禽禽2007/英國英國(wales) )1/結(jié)膜炎結(jié)膜炎、ilia/h9n2來源不清來源不清2007/香港香港1/ ilia/h10n7鴨鴨2004/埃及埃及( isma

4、illia)2/ ilia/h10n7來源于疫區(qū)的鳥來源于疫區(qū)的鳥2010/悉尼悉尼(new south wales)7/上呼吸道感染癥狀、結(jié)膜炎上呼吸道感染癥狀、結(jié)膜炎cdc. avian influenza a virus infections of humans. /flu/avian/gen-info/avian-flu-humans.htm. 血清學證據(jù)：人感染h4, h5, h6, h7,h9,h10, h11 aivs.h7h7感染人（感染人（100人人）美國、英國、意大利、荷蘭、加拿大hpailpai19591/usa h7n719771/us

5、a h7n71979-19804/usah7n719961/englandh7n720021/ usah7n220031/ usah7n27/ italyh7n389/ netherlandsh7n71 died20041/ canadah7n31/ canadah7n320061/ norfolkh7n320074/ walesh7n22/ mexicoh7n3美洲美洲, , 1313歐洲歐洲, 5, 5亞洲亞洲, 7, 7共25株均為lpai無感染人病例亞洲：7株均來自野禽5株韓國2株蒙古lpai h7n9nose (white bars) , lung (black bars)hpai

6、h7n3和lapi h7n9均不需經(jīng)過適應(yīng)便可在小鼠體內(nèi)有效復制，且均能在雪貂上下呼吸道有效復制。hpai h7n3lpai h7n9lpai h7n9hpai h7n3高致病性的hpai h7n3致小鼠死亡，在雪貂模型中可通過接觸傳播，但lapi h7n9在雪貂模型中不傳播。a/baers pochard/hunan/414/2010(h7n1)a/chicken/hebei/1/2002(h7n2)a/duck/guangdong/1/1996(h7n3)a/duck/hubei/126/1985(h7n8)a/duck/jiangxi/1742/03(h7n7)a/duck/jiangx

7、i/1760/03(h7n7)a/duck/jiangxi/1786/03(h7n7)a/duck/jiangxi/1814/03(h7n7)a/duck/nanchang/1904/1992(h7n1)a/duck/nanchang/1944/92(h7n1)a/duck/zhejiang/10/2011(h7n3)a/duck/zhejiang/12/2011(h7n3)a/duck/zhejiang/2/2011(h7n3)a/magpie-robin/china/28710/93(h7)亞型：h7n1, h7n2, h7n3, h7n7, h7n8野禽居多l(xiāng)paia/shanghai/

8、1/2013(h7n9)a/shanghai/2/2013(h7n9)a/anhui/1/2013(h7n9)pb2pb1hanpnampnspa6個內(nèi)部片段來源于h9n2序列測定序列測定l耐藥耐藥性分析性分析 對烷胺類藥物是耐藥的，即m2蛋白25-42位氨基酸發(fā)生s31n突變。 均對神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物，如奧斯他韋（達菲）和扎那米韋（依樂韋）敏感。lhaha連接肽分析連接肽分析 ha蛋白339位連接肽由單個（pkgpkgr rglfgglfg）堿性氨基酸組成，根據(jù)既往研究，具有這種序列特點的病毒對禽類呈低致病性。l受體結(jié)合位點及其它受體結(jié)合位點及其它重要位點分析重要位點分析 shangha

9、i/1/2013的ha蛋白 226-228位氨基酸屬于禽源受體結(jié)合位點（為q qsg g）。 shanghai/2/2013和anhui/1/2013的ha蛋白 226-228位氨基酸受體結(jié)合位點（為l lsg g）lpb2蛋白627位氨基酸為k k，提示致病性增強。lns1蛋白92位氨基酸為d d，與禽流感病毒一致，而與人流感病毒不同。1、加強對不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和疫情處置的規(guī)范管理；2、及時發(fā)現(xiàn)sars、人禽流感病例；3、及時發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病。1 1、不明原因肺炎病例、不明原因肺炎病例 同時具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例： （1）發(fā)熱

10、（腋下體溫38）； （2）具有肺炎的影像學特征； （3）發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少； （4）經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療35天（參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會頒布的2006版“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”，詳見附件2），病情無明顯改善或呈進行性加重。2 2、聚集性不明原因肺炎病例、聚集性不明原因肺炎病例 兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學相關(guān)性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。 有流行病學相關(guān)性是指病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過密切接觸，或疾病控制專業(yè)人員認為有流行病學相關(guān)性的其它情況，具體判斷需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過程中詳細詢問病例的流行病學史，或由疾病控制專

11、業(yè)人員經(jīng)詳細的流行病學調(diào)查后予以判斷。（一）病例的發(fā)現(xiàn)與報告（一）病例的發(fā)現(xiàn)與報告各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合不明原因肺炎定義的病例后，應(yīng)在12小時內(nèi)組織本單位專家組進行會診和排查，仍不能明確診斷的，應(yīng)立即填寫傳染病報告卡，注明“不明原因肺炎”并進行網(wǎng)絡(luò)直報。不具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)立即向當?shù)乜h級疾控機構(gòu)報告，并于24小時內(nèi)將填寫完成的傳染病報告卡寄出?？h級疾控機構(gòu)在接到電話報告后，應(yīng)立即進行網(wǎng)絡(luò)直報?？h級疾控機構(gòu)要將發(fā)現(xiàn)的不明原因肺炎病例情況及時向縣級衛(wèi)生行政部門報告。醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例后，醫(yī)院應(yīng)立即組織本院專家組進行會診，并進行網(wǎng)絡(luò)直報，同時向縣級疾控機構(gòu)報

12、告?？h級疾控機構(gòu)接到報告后，應(yīng)立即向縣級衛(wèi)生行政部門報告。不具備相應(yīng)診治條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例時，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至縣級及以上醫(yī)院進行診治，由接收病例的醫(yī)院進行不明原因肺炎病例的網(wǎng)絡(luò)直報。各級疾控機構(gòu)在日常疫情監(jiān)測中，要每日主動監(jiān)視和分析網(wǎng)上報告的不明原因肺炎病例的數(shù)據(jù)，分析是否有同一時間、空間或特定職業(yè)的聚集性不明原因肺炎病例發(fā)生。（二）流行病學調(diào)查和處理（二）流行病學調(diào)查和處理（三）病例的會診與排查（三）病例的會診與排查縣級衛(wèi)生行政部門接到不明原因肺炎病例報告后，應(yīng)于24小時內(nèi)組織縣級專家組進行會診。對明確診斷為其他疾病或明確排除sars和人禽流感的病例，應(yīng)訂正為已

13、明確診斷疾病或“其他不明原因疾病”，并報市（地）級衛(wèi)生行政部門備案，市（地）級衛(wèi)生行政部門根據(jù)需要組織市（地）級專家組進行審核?？h級專家組會診后仍不能明確排除sars或人禽流感的病例，縣級衛(wèi)生行政部門應(yīng)立即報告市（地）級衛(wèi)生行政部門，市（地）級衛(wèi)生行政部門接到報告后，應(yīng)于24小時內(nèi)組織專家組進行會診。市（地）級專家組會診后，排除sars和人禽流感的，應(yīng)訂正為明確診斷的疾病或“其它不明原因疾病”，并由市（地）級衛(wèi)生行政部門報省級衛(wèi)生行政部門備案，省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)需要組織省級專家組進行最終審核。市（地）級專家組無法排除sars或人禽流感的，市（地）級衛(wèi)生行政部門應(yīng)立即報告省級衛(wèi)生行政部門，省級

14、衛(wèi)生行政部門接到報告后，應(yīng)立即組織省級專家組進行會診。各級衛(wèi)生行政部門接到聚集性不明原因肺炎病例報告后，要立即組織本級專家組進行會診。各級專家組要嚴格按照衛(wèi)生部制定的人禽流感和sars診斷標準進行診斷，在會診結(jié)束后應(yīng)提出書面會診意見，如診斷為其它疾病或“其他不明原因疾病”，衛(wèi)生行政部門應(yīng)立即將專家組會診意見逐級通知到原報告單位，由原報告單位訂正報告。在各級專家組會診的基礎(chǔ)上，對報告的不明原因肺炎病例均應(yīng)在發(fā)病后1個月內(nèi)訂正報告。（四）病例管理（四）病例管理縣級以上醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例時，應(yīng)立即將病例收治入院，按呼吸道傳染病隔離治療。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，應(yīng)立即將病人轉(zhuǎn)至縣

15、級及以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對不明原因肺炎病例進行診治時，要采取基本個人防護措施（如穿工作服、佩戴工作帽和醫(yī)用防護口罩等）。發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例后，應(yīng)立即采取呼吸道傳染病隔離措施和相應(yīng)的院內(nèi)感染控制措施。經(jīng)專家組會診，診斷為sars、人禽流感疑似病例或臨床診斷病例或?qū)嶒炇掖_診病例者，須按照衛(wèi)生部相應(yīng)的防治工作方案開展處置工作。（五）標本采集和實驗室檢測（五）標本采集和實驗室檢測縣級疾控機構(gòu)和收治病例的醫(yī)療機構(gòu)要密切配合，采集病例的相關(guān)臨床樣本，盡快送至有條件的實驗室。采集的臨床標本包括病人的鼻咽拭子、下呼吸道標本（如氣管分泌物、氣管吸取物）和血清標本等。如病人死亡，應(yīng)盡可能說服家屬同意尸檢，及時

16、進行尸體解剖，采集組織（如肺組織、氣管、支氣管組織）標本。臨床標本應(yīng)盡量采集病例發(fā)病早期的呼吸道標本（尤其是下呼吸道標本）和發(fā)病7天內(nèi)急性期血清以及間隔24周的恢復期血清。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)1、各級醫(yī)療機構(gòu)負責不明原因肺炎病例的診治、排查工作。醫(yī)務(wù)人員在采集不明原因肺炎病例病史時，應(yīng)注意詢問病人的流行病學史及其周圍是否有聚集性發(fā)病現(xiàn)象；2、醫(yī)務(wù)人員在做出不明原因肺炎病例診斷后，應(yīng)立即向醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)部門報告；醫(yī)院要及時組織專家組，對醫(yī)務(wù)人員報告的不明原因肺炎病例進行會診；3、對不明原因肺炎患者應(yīng)采取呼吸道傳染病隔離措施和相應(yīng)的院內(nèi)感染控制措施；4、負責對聚集性病例所在醫(yī)院內(nèi)的密切接觸者進行登記、醫(yī)

17、學觀察及資料上報；5、為流行病學調(diào)查及各級專家組會診提供相關(guān)臨床資料；6、醫(yī)療機構(gòu)預防保健或院內(nèi)感染控制部門按相關(guān)規(guī)定對不明原因肺炎病例進行網(wǎng)絡(luò)直報及后續(xù)的訂正報告；7、協(xié)助疾控機構(gòu)對不明原因肺炎病例進行流行病學調(diào)查；8、負責采集不明原因肺炎病例的臨床標本，并妥善保存，以備送檢；9、按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定，與疾控機構(gòu)配合進行標本轉(zhuǎn)運。同時具備以下4項條件的病例：（1）發(fā)熱(腋下體溫38)；（2）具有肺炎的影像學特征；（3）發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細胞分類計數(shù)減少；（4）不能從臨床或?qū)嶒炇医嵌仍\斷為常見病原所致肺炎。 各級各類醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)人感染h7n9禽流感疑似病例、確診病例

18、后，應(yīng)當于2小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報。報告疾病類別選擇“其他傳染病”，并在備注欄中注明“人感染h7n9禽流感疑似病例或者確診病例”。尚不具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當于2小時內(nèi)以最快的通訊方式（電話、傳真等）向當?shù)乜h級疾病預防控制機構(gòu)報告，并寄出傳染病報告卡，縣級疾病預防控制機構(gòu)在接到報告后立即進行網(wǎng)絡(luò)直報。采集病人的上呼吸道標本（包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液）、下呼吸道標本（如氣管吸取物、肺洗液、肺組織標本）和血清標本等。應(yīng)當盡量采集病例發(fā)病早期的呼吸道標本（尤其是下呼吸道標本）和發(fā)病7天內(nèi)急性期血清以及間隔2-4周的恢復期血清。如病人死亡，應(yīng)當盡可能說服家屬同意尸檢，及時進行尸體解剖，采集組織（如肺組織、氣管、支氣管組織）標本。為避免標本反復凍融，保證標本檢測質(zhì)量，采集的呼吸道標本每份分為3管，每管不少于1ml。血清標本每份分為2管，每管不少于0.5m