人感染H7N9禽流感診斷標(biāo)準(zhǔn)及抗病毒治療指癥

1、 人感染人感染h7n9h7n9禽流感禽流感診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 及抗病毒治療指癥及抗病毒治療指癥 江蘇省人民醫(yī)院呼吸科江蘇省人民醫(yī)院呼吸科黃黃 茂茂一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)人感染人感染h7n9h7n9禽流感是由禽流感是由h7n9h7n9亞型禽流感病毒亞型禽流感病毒引起的引起的急性呼吸道傳染病急性呼吸道傳染病。 根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有h7n9h7n9禽流感病毒感染病例的禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7 7天以內(nèi)天以內(nèi)。 （一）（一） 一般表現(xiàn)一般表現(xiàn)為為流感樣癥狀流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，如發(fā)熱，咳嗽，少痰， 可可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身

2、不適。伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎重癥肺炎，體溫大多體溫大多持續(xù)在持續(xù)在3939以上，出現(xiàn)呼吸困難，可以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴伴咯血；咯血；可可快速進(jìn)展快速進(jìn)展出現(xiàn)出現(xiàn)ardsards、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙、急性腎損傷等急性腎損傷等mofmof。 病情重（病情重（ards、mof）、進(jìn)展快、）、進(jìn)展快、病死率高病死率高( (二二) )實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 1.血常規(guī)血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。 重癥重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減

3、少，可可有血小板降低。有血小板降低。 2. 2.血生化檢查血生化檢查 多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，c c反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3.3.病原學(xué)檢測(cè)病原學(xué)檢測(cè)（1 1）核酸檢測(cè)）核酸檢測(cè) 對(duì)患者呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、對(duì)患者呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、 氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）采用氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）采用real time pcrreal time pcr（或（或rt-pcrrt-pcr）檢測(cè)到檢測(cè)到h7n9h7n

4、9禽流感禽流感病毒核酸病毒核酸。（2 2）病毒分離）病毒分離 從患者呼吸道標(biāo)本中分離從患者呼吸道標(biāo)本中分離h7n9h7n9禽流感禽流感病毒病毒。（三）胸部影像學(xué)檢查。（三）胸部影像學(xué)檢查。 發(fā)生發(fā)生肺炎肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀片狀影像。影像。 重癥重癥者病變進(jìn)展迅速，呈者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺雙肺 多發(fā)多發(fā) 磨玻璃影磨玻璃影及及肺實(shí)變肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。影像，可合并少量胸腔積液。 發(fā)生發(fā)生ardsards時(shí)，病變分布廣泛。時(shí)，病變分布廣泛。 （四）預(yù)后（四）預(yù)后人感染人感染h7n9h7n9禽流感重癥患者禽流感重癥患者預(yù)后差預(yù)后差。影響預(yù)后的因素影響預(yù)后的因素：年齡、基礎(chǔ)疾

5、病、合并癥等。年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。診斷及時(shí)？治療合理？診斷及時(shí)？治療合理？ 二二、診斷與鑒別診斷、診斷與鑒別診斷 （一）診斷（一）診斷根據(jù)根據(jù)流行病學(xué)接觸史流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)及及實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，結(jié)果， 可作出人感染可作出人感染h7n9h7n9禽流感的診斷。禽流感的診斷。流行病學(xué)史流行病學(xué)史：發(fā)病前發(fā)病前1 1周內(nèi)周內(nèi)與與禽類禽類及及其分泌物、排泄物其分泌物、排泄物等有接觸史。等有接觸史。在在流行病學(xué)史不詳流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢的情況下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，測(cè)結(jié)果，特別特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中是從患者呼吸道

6、分泌物標(biāo)本中分離出分離出h7n9h7n9禽流感病毒禽流感病毒，或或h7n9h7n9禽流感禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，可以診斷。，可以診斷。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1 1）疑似病例：）疑似病例：符合上述符合上述臨床癥狀臨床癥狀及及血常規(guī)血常規(guī)、生化及、生化及胸部影像學(xué)胸部影像學(xué)特征，特征，甲型流感病毒通用引物陽(yáng)性甲型流感病毒通用引物陽(yáng)性, ,并排除了季節(jié)性流感，并排除了季節(jié)性流感，可以有可以有流行病學(xué)流行病學(xué)接觸史。接觸史。（2 2）確診病例：）確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出離出h7n9h7n9禽流感病毒禽流感病

7、毒或或h7n9h7n9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。 重癥病例：重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。（二）鑒別診斷（二）鑒別診斷 應(yīng)注意與人感染高致病性應(yīng)注意與人感染高致病性h5n1h5n1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型禽流感、季節(jié)性流感（含甲型h1n1h1n1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（sarssars）、新型冠）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依

8、靠鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查。不明原因肺炎的鑒別診斷不明原因肺炎的鑒別診斷 具有流感樣癥狀的疾病具有流感樣癥狀的疾病 人流感人流感 普通感冒普通感冒 病毒性肺炎病毒性肺炎 傳染性非典型肺炎（傳染性非典型肺炎（sars） 人禽流感病毒肺炎人禽流感病毒肺炎 rsv病毒肺炎病毒肺炎 其它病毒性肺炎其它病毒性肺炎經(jīng)典非典型肺炎經(jīng)典非典型肺炎軍團(tuán)病軍團(tuán)病衣原體肺炎衣原體肺炎支原體肺炎支原體肺炎非感染性肺炎非感染性肺炎急性間質(zhì)性肺炎急性間質(zhì)性肺炎肺血管炎肺血管炎過(guò)敏性肺炎過(guò)敏性肺炎其它具有傳染性的肺炎其它具有傳染性的肺炎炭疽炭疽鼠疫鼠疫鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢

9、查 經(jīng)典非典型肺炎經(jīng)典非典型肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌支原體、衣原體、軍團(tuán)菌wbcwbc可略增高、正?？陕栽龈?、正常 多多不降低不降低ncnc增高、增高、lclc多不降低多不降低痰涂片：痰涂片：ncnc為主為主可有空洞形成可有空洞形成喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類有效喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類有效流感、流感、sarssars、rsvrsv、腺病毒、腺病毒多多不增高，甚至降低不增高，甚至降低lclc比例可比例可降低降低痰涂片：以痰涂片：以m m為主為主無(wú)空洞形成無(wú)空洞形成抗生素?zé)o效抗生素?zé)o效非感染性肺炎非感染性肺炎 急性間質(zhì)性肺炎急性間質(zhì)性肺炎 肺血管炎肺血管炎 過(guò)敏性肺炎過(guò)敏性肺炎 肺泡

10、蛋白沉積癥肺泡蛋白沉積癥 無(wú)傳染性或聚集性無(wú)傳染性或聚集性 具有各自特殊的臨床表現(xiàn)具有各自特殊的臨床表現(xiàn) wbcwbc多不降低多不降低 無(wú)淋巴細(xì)胞減少無(wú)淋巴細(xì)胞減少 抗菌藥物無(wú)效抗菌藥物無(wú)效 三、抗病毒治療指征三、抗病毒治療指征 抗病毒治療原則：抗病毒治療原則： 應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物 1.1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：神經(jīng)氨酸酶抑制劑： 奧司他韋奧司他韋（oseltamiviroseltamivir）或）或扎那米韋扎那米韋（zanamivirzanamivir），臨床應(yīng)用表明），臨床應(yīng)用表明對(duì)禽流感病毒對(duì)禽流感病毒h5n1h5n1和和h1n1h1n1感染等有效，推測(cè)對(duì)人感染

11、感染等有效，推測(cè)對(duì)人感染h7n9h7n9禽流感病毒應(yīng)有禽流感病毒應(yīng)有效。效。 奧司他韋：成人劑量奧司他韋：成人劑量75mg75mg每日兩次，重癥者劑量可加倍每日兩次，重癥者劑量可加倍 ， 扎那米韋：成人劑量扎那米韋：成人劑量10mg10mg，每日兩次吸入。，每日兩次吸入。 療程療程5-75-7天。天。2.2.離子通道離子通道m(xù)2m2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺（阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺（amantadineamantadine） 和金剛乙胺（和金剛乙胺（rimantadinerimantadine）耐藥，不建議單獨(dú)使用。）耐藥，不建議單獨(dú)使用。未治療患者病毒仍在復(fù)制，未治療患者

12、病毒仍在復(fù)制，對(duì)診斷較晚的病人仍應(yīng)給予抗病毒治療。對(duì)診斷較晚的病人仍應(yīng)給予抗病毒治療。如果在應(yīng)用奧司他韋后仍有發(fā)熱且臨床病情惡化，如果在應(yīng)用奧司他韋后仍有發(fā)熱且臨床病情惡化，在排除細(xì)菌感染的同時(shí)，提示病毒仍在復(fù)制，在排除細(xì)菌感染的同時(shí)，提示病毒仍在復(fù)制，此時(shí)可延長(zhǎng)抗病毒此時(shí)可延長(zhǎng)抗病毒療程到療程到1010天天。 對(duì)于發(fā)現(xiàn)有對(duì)于發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱伴流感樣癥狀發(fā)熱伴流感樣癥狀的病例，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合實(shí)際，分級(jí)開展相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)；要結(jié)合實(shí)際，分級(jí)開展相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)；對(duì)于對(duì)于符合治療指征符合治療指征的患者，要在的患者，要在第一時(shí)間第一時(shí)間規(guī)范實(shí)施規(guī)范實(shí)施抗病毒抗病毒等治療措施，等治療

13、措施，確保做到確保做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療”。 省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步做好省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步做好人感染人感染h7n9h7n9禽流感醫(yī)療救治工作的通知禽流感醫(yī)療救治工作的通知 早期抗病毒治療指征早期抗病毒治療指征1. 1. 發(fā)熱發(fā)熱（體溫（體溫38.538.5及以上），伴有頭痛、顯著乏力、全身肌肉酸及以上），伴有頭痛、顯著乏力、全身肌肉酸痛等癥狀；痛等癥狀；2. 2. 白細(xì)胞白細(xì)胞總數(shù)不高或降低，或血小板降低，或總數(shù)不高或降低，或血小板降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；3. 3. 流行病學(xué)流行病學(xué)方面有職業(yè)接觸或其他密切接觸史；方面有職業(yè)接觸或其他密切接觸史；4. 4. 血生化血生化學(xué)檢查：肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酸學(xué)檢查：肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酸酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高；酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高；5. 5. 病原學(xué)病原學(xué)檢測(cè)：膠體金檢測(cè)檢測(cè)：膠體金檢測(cè)甲流病毒抗原甲流病毒抗原陽(yáng)性，或陽(yáng)性，或pcrpcr檢測(cè)甲流病檢測(cè)甲流病毒毒通用引物通用引物結(jié)果陽(yáng)性；結(jié)果陽(yáng)性；6. 6. 胸部胸部影像學(xué)影像學(xué)檢查：患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像；檢查：患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像；1.1.符合上述第符合上述第1 1、第、第2 2、第、第3 3 項(xiàng)者項(xiàng)者 留取相關(guān)標(biāo)本后，就可