中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的綜合觀ppt課件

1、unified view of demyelinating diseasesof the central nervous system中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的綜合觀中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病cns脫髓鞘疾病以腦&脊髓炎癥性脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣饕远喟l(fā)性硬化(ms)為代表，也包括某些罕見的疾病本文從cns脫髓鞘疾病的大視角，討論其分類、病理、臨床特點及治療。p 多發(fā)性硬化(ms)及其變異型p 視神經(jīng)脊髓炎(devic病)p 急性播散性腦脊髓炎p 臨床孤立綜合征p 脫髓鞘性假瘤p 營養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病cns脫髓鞘疾病分類一、多發(fā)性硬化及其變異型 ms是cns自身免疫病，遺傳易感

2、個體與環(huán)境因素作用 cns散在分布的多數(shù)病灶與病程中的緩解復發(fā) (癥狀&體征空間多發(fā)性& 病程時間多發(fā)性構成了ms的主要臨床特點) 發(fā)病率較高，呈慢性病程和傾向于年輕人罹患 估計目前世界范圍內年輕的ms患者約100萬人 n(1) marburg變異型n(2) schilder彌漫性硬化 n(3) bal同心圓硬化 n(4) ms合并周圍神經(jīng)病n(5) 復發(fā)性bell麻痹? 1ms的經(jīng)典型 2ms的變異型 一、多發(fā)性硬化及其變異型1ms的經(jīng)典型q 病理可見多發(fā)性脫髓鞘病灶q 多數(shù)小病灶可融合成較大的病灶q 小靜脈周圍炎性細胞浸潤q 神經(jīng)細胞、軸突相對完整常見的經(jīng)典型包括：1復發(fā)-

3、緩解型2慢性進展型q ms是cns最常見的脫髓鞘疾病q 病程中復發(fā)與緩解相當于 病理上脫髓鞘與髓鞘再生過程 大多數(shù)病例呈慢性進展性加重1ms的經(jīng)典型q 患者常以肢體無力或麻木起病 q 常見不對稱痙攣性或共濟失調性輕截癱q 可出現(xiàn)視力障礙、眼震及眼肌麻痹、感覺障 礙、精神障礙、認知障礙和自主神經(jīng)障礙等q 球后視神經(jīng)炎及橫貫性脊髓炎常為ms典型 發(fā)作癥狀 1ms的經(jīng)典型臨床表現(xiàn)q csf細胞數(shù)、 igg指數(shù)和igg-obq 誘發(fā)電位q mri 對ms診斷最具意義1ms的經(jīng)典型實驗室診斷同時檢測csf與血清，只有csf存在ob而血清缺如才支持ms診斷1ms的經(jīng)典型1ms的經(jīng)典型r-r型q皮質類固醇：

4、抗炎和免疫調節(jié)，ms急性發(fā)作和復發(fā)q ifn-b1a (rebif)首次發(fā)作可用22mg或44mg, 皮下, 12次/w q 考帕松：人工合成類似物，20mg，1次/d，皮下 q 硫唑嘌呤：23mg/(kgd)口服, 降低ms復發(fā)率q ivig：0.4g/(kgd)，57dsp型：類固醇無效，可選用： 氨甲蝶呤(mtx) 硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、可拉屈濱、米托蒽醌 環(huán)孢霉素a 5106/l，36%單相病程和34%復發(fā)型mnc 50 106/l，迅速進展型mnc100106/ln復發(fā)型csf蛋白顯著高于單相病程患者，ob不常見n血清可檢出nmo-igg自身抗體，靶抗原為水通道蛋白(aquaporin

5、-4, aqp4)naqp4對nmo有高度敏感性(58%76%)和特異性(94%100%)。wingerchuk將其列入nmo修訂的確診標準，可與ms鑒別臨床表現(xiàn)二、視神經(jīng)脊髓炎(devic病) nmri檢查：88%的nmo患者脊髓縱向融合病變3個脊柱節(jié)段n與ms脊髓病變通常為12個脊椎節(jié)段不同n常見脊髓腫脹(50%)和釓強化(64%)臨床表現(xiàn)二、視神經(jīng)脊髓炎(devic病) n本病惡化一般應用皮質類固醇靜滴，通常甲基潑尼松龍1,000mg/d或地塞米松200mg/d，連續(xù)5d；后用潑尼松口服n對嚴重的類固醇難治性惡化可選擇血漿交換臨床表現(xiàn)二、視神經(jīng)脊髓炎(devic病) n突然起病，發(fā)熱、頭

6、痛、意識模糊、癲癇發(fā)作、倦睡和譫妄等n常伴局灶性神經(jīng)功能缺失，如輕偏癱、脊髓病和視神經(jīng)炎 adem是cns急性多發(fā)局灶性炎癥性脫髓鞘疾病三、急性播散性腦脊髓炎(adem)臨床表現(xiàn)ctflair acute disseminating encephalomyelitis急性播散性腦脊髓炎 t2wiflairnahle是adem的罕見形式，白質發(fā)生出血病灶n病情嚴重，病死率和致殘率高 急性出血性白質腦炎(ahle)三、急性播散性腦脊髓炎(adem)臨床表現(xiàn)nmdem是adem的復發(fā)nadem通常為單相病程，復發(fā)極罕見n在一組52例adem臺灣患者，僅1例(2%)mdem。大多數(shù)成年期復發(fā)病例轉變?yōu)?/p>

7、msnmdem與ms明確的鑒別標準目前還難以確立n兒童adem復發(fā)不少見，美國多中心系列為32%。這些mdem病例可能是ms，在一組121例兒科病例中39例(32%)復發(fā)，其中17例(14%)確診為ms 多相性播散性腦脊髓炎(mdem)三、急性播散性腦脊髓炎(adem)臨床表現(xiàn)n通常為單側，偶為雙側，雙側復發(fā)性on極少n高度提示on征象包括：視神經(jīng)萎縮、嚴重視乳頭水腫和玻璃體改變、視乳頭出血、雙側視力下降、無痛性視力下降和早期未恢復、嚴重的持續(xù)眼球疼痛2周、進行性視覺減退2周n患者對皮質類固醇反應良好，但易復發(fā) cis是免疫介導的cns脫髓鞘病。三種綜合征：(1) 孤立的視神經(jīng)炎(optic

8、neuritis, on)四、臨床孤立綜合征(clinical isolated syndromes, cis) n病變以下脊髓功能完全喪失，極少是ms的首次發(fā)作n播散性脊髓炎僅部分功能喪失(如輕截癱、感覺麻木)，經(jīng)常是ms首發(fā)四、臨床孤立綜合征(cis)(2) 孤立的橫貫性脊髓炎n通常表現(xiàn)腦干腦炎(rhombencephalitis)n發(fā)熱、頭痛、眩暈、嘔吐、眼震、復視、非對稱性腦神經(jīng)麻痹、共濟失調、痛性痙攣發(fā)作和輕偏癱等n須注意與腦干卒中、后顱窩腫瘤、延髓空洞癥、偏頭痛和chiari畸形等鑒別 臨床發(fā)作輕微的cis患者，最佳方法是等待和觀 察(wait-and-see)，決定是否應用激素或

9、ifn-免 疫調節(jié)治療(3) 孤立的腦干綜合征四、臨床孤立綜合征(cis)n1中青年患者較多，多為亞急性或慢性起病，病前感染史或誘因不明顯n急性起病患者局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀較明顯。多為單相病程，預后相對較好n少數(shù)患者為多相病程，復發(fā)時影像學顯示新的類腫瘤樣病變，須注意鑒別 dpt是酷似腦腫瘤的特殊類型脫髓鞘疾病 臨床表現(xiàn)、mri及病理檢查與腦膠質瘤難以鑒別五、脫髓鞘性假瘤(demyelinating pseudotumor, dpt)臨床表現(xiàn)n2分為腦型和脊髓型n腦型：首發(fā)癥狀常為頭痛，病灶多發(fā)或周圍水腫引起顱內壓增高所致；髓鞘脫失導致皮質下白質功能損害，可見認知障礙如淡漠，定向力、記憶力和

10、計算力下降，以及輕偏癱、肢體麻木和病理征等n脊髓型：癥狀常較脊髓膠質瘤重，進展迅速，mri顯示脊髓腫脹增粗，強化明顯；膠質瘤相對進展緩慢，癥狀較輕，早期很少出現(xiàn)尿便障礙。 如數(shù)月后脊髓強化更顯著應考慮膠質瘤五、脫髓鞘性假瘤(dpt)臨床表現(xiàn)n3ct顯示低密度病灶，很少強化nmri可見t1wi低信號、t2wi高信號的單發(fā)或多發(fā)圓形或類圓形病灶，可有明顯強化n隨著病灶中心壞死可出現(xiàn)典型的開環(huán)征(open-ring sign)強化(腫瘤也常出現(xiàn)開環(huán)征)n另一重要特點是dwi呈高信號，而膠質瘤早期多見等信號或低信號，高信號很少見 五、脫髓鞘性假瘤(dpt)臨床表現(xiàn)n4病理改變與腦膠質瘤相似，但可見特征

11、性creutzfeuldt細胞n許多dpt病例最終被證實為ms、schilder病或bol同心圓硬化n多數(shù)dpt患者激素治療有效五、脫髓鞘性假瘤(dpt)臨床表現(xiàn)n13歲女孩因講話困難及手笨拙1個月，ct發(fā)現(xiàn)左半球占位病灶，病理活檢最初誤診為星形細胞瘤級n幾年后再評價顯示為炎癥性脫髓鞘。經(jīng)過2個短療程化療和6周放療后病灶完全消失n4年半后再次出現(xiàn)右手笨拙及右側進行性輕偏癱n復查ct顯示左半球增強的占位病灶n復查活檢為炎性脫髓鞘n最終被診斷為schilder彌漫性硬化 五、脫髓鞘性假瘤(dpt)文獻病例報道1炎癥性/免疫障礙疾?。簄小腦炎表現(xiàn)孤立的共濟失調，常見于水痘-帶狀皰疹病毒感染n副腫瘤性

12、腦脊髓病、ra、sle、神經(jīng)白塞病、sjgren綜合征可表現(xiàn)類似ms復發(fā) 其他少見的脫髓鞘疾病 六、營養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病2感染性疾病：nhiv感染可見彌漫性斑片狀雙側腦白質異常信號n進行性多灶性白質腦病(pml)是乳頭多瘤空泡病毒引起的亞急性多灶性脫髓鞘病變，頂枕部多見，與hiv感染、免疫缺陷狀態(tài)有關nlyme病可導致腦白質多發(fā)病變n熱帶痙攣性輕截癱(tsp)是逆轉錄病毒thlv-1導致的脊髓脫髓鞘病變，頗似ms脊髓型六、營養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病3肉芽腫?。簄結節(jié)病n韋格納肉芽腫病(wegener granulomatosis)n淋巴肉芽腫病(lymphoid

13、granulomatosis)。六、營養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病4遺傳代謝性及缺氧性疾病：n兒童和青少年慢性進行性腦白質營養(yǎng)不良(包括球樣細胞性、異染性和腎上腺性腦白質營養(yǎng)不良)-遺傳代謝性疾病nmarchiafava-bignami病(原發(fā)性胼胝體變性)-神經(jīng)營養(yǎng)障礙性疾病n缺氧性腦病-缺氧導致腦皮質深層放射狀脫髓鞘六、營養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病5中毒代謝性疾?。簄腦橋中央髓鞘溶解癥(cpm)與慢性酒中毒、過快糾正低鈉血癥、脫水及電解質紊亂、敗血癥等有關n一氧化碳中毒性腦病在急性中毒后數(shù)周發(fā)生彌漫性皮質下白質腦病n放射線所致髓鞘溶解癥n藥物如環(huán)孢霉素、泰克利瑪(tacr

14、olimus)導致腦白質病典型位于枕部n后部可逆性腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome, pres)為兩側頂枕部灰質與白質病變，與高血壓、腎衰竭及應用類固醇有關 六、營養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病n 綜上所述，cns脫髓鞘疾病可能有共同的發(fā)病機制， 伴宿主特異性變化n 如schilder病、bal同心圓硬化和ms的marburg變異 型除有獨特的病理改變，均可見ms經(jīng)典脫髓鞘斑n 臨床及mri檢查都可證實疾病復發(fā)與緩解n 對皮質類固醇、免疫抑制劑或血漿交換等治療有效七、結語n 由于本組疾病組織病理學既不完全相同，又極相似 因此，在cns脫髓鞘疾病大范疇內分類n 每種疾病病情-輕微或嚴重n 病程-復發(fā)-緩解或不斷進展n 對免疫抑制劑或免疫調節(jié)劑-顯著有效或呈難治性七、結語n 轉變性硬化(transitional sclerosis)的概念提出了schilder 彌漫性硬化與典型ms的過度型n 孤立的on或橫貫性脊髓炎經(jīng)常演變?yōu)閚mo或msn 急性播散性腦脊髓炎可進展為msn 脫髓鞘性假瘤最