肝硬化主要并發(fā)癥的診治PPT精品文檔

1、肝硬化定義肝硬化定義 肝硬化（肝硬化（cirrhosis ）是在肝）是在肝細(xì)胞廣泛變性壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)細(xì)胞廣泛變性壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生的以肝組織彌漫性纖維組生的以肝組織彌漫性纖維組織增生、再生結(jié)節(jié)和假小葉織增生、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征的慢性、進(jìn)行性形成為特征的慢性、進(jìn)行性肝病。臨床上以肝功能損害肝病。臨床上以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)。和門脈高壓為主要表現(xiàn)。主主 要要 并發(fā)癥并發(fā)癥 一、上消化道出血一、上消化道出血 二、腹水二、腹水 三、肝性腦病三、肝性腦病 四、肝腎綜合征四、肝腎綜合征 五、肝肺綜合征五、肝肺綜合征 六、原發(fā)性肝癌等六、原發(fā)性肝癌等上消化道出血上消化道出血食管胃底靜脈曲張食管胃

2、底靜脈曲張門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病其它原因其它原因（晚期肝硬化患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥和致死原因。）（晚期肝硬化患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥和致死原因。）診斷診斷 內(nèi)鏡檢查仍然是消化道靜脈曲張及其出血內(nèi)鏡檢查仍然是消化道靜脈曲張及其出血診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。上消化道造影、增強(qiáng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。上消化道造影、增強(qiáng)CT檢檢查也能顯示胃食管靜脈曲張的存在，但這查也能顯示胃食管靜脈曲張的存在，但這些檢查方法都不能替代上消化道內(nèi)鏡檢查。些檢查方法都不能替代上消化道內(nèi)鏡檢查。 將近將近50的肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)的肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)胃食管靜脈曲張，其出現(xiàn)與肝胃食管靜脈曲張，其出現(xiàn)與肝病的嚴(yán)重度相關(guān)；病的嚴(yán)重度相關(guān)；Child A級(jí)級(jí)患者

3、只有患者只有40有靜脈曲張，而有靜脈曲張，而Child C級(jí)患者則為級(jí)患者則為85 原發(fā)性膽汁性肝硬化患者可以原發(fā)性膽汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在沒(méi)有形成在疾病早期，甚至在沒(méi)有形成肝硬化前就可出現(xiàn)靜脈曲張和肝硬化前就可出現(xiàn)靜脈曲張和靜脈曲張性出血靜脈曲張性出血 靜脈曲張出血每年發(fā)生率靜脈曲張出血每年發(fā)生率5-15 靜脈曲張小的患者每年以靜脈曲張小的患者每年以8的速度發(fā)展成大的靜脈曲的速度發(fā)展成大的靜脈曲張張 雖然雖然40的食管靜脈曲張出的食管靜脈曲張出血可自行停止且近年來(lái)治療血可自行停止且近年來(lái)治療方面也取得了進(jìn)展，但急性方面也取得了進(jìn)展，但急性出血后出血后6周內(nèi)死亡率仍至少周內(nèi)死亡率

4、仍至少達(dá)達(dá)20 l胃內(nèi)酸性反流物侵蝕胃內(nèi)酸性反流物侵蝕l粗硬食物粗硬食物l飲酒飲酒誘發(fā)因素誘發(fā)因素控制急性出血與早期再出血控制急性出血與早期再出血 一一 般般 措措 施施 收入收入ICU復(fù)蘇復(fù)蘇 評(píng)估患者的氣道評(píng)估患者的氣道開(kāi)放周圍靜脈通路開(kāi)放周圍靜脈通路 維持血液動(dòng)力穩(wěn)定維持血液動(dòng)力穩(wěn)定、血紅蛋白接近8g/dL 避免過(guò)于積極的用鹽水復(fù)蘇 需要強(qiáng)調(diào)的是，血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，需要強(qiáng)調(diào)的是，血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過(guò)度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出過(guò)度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血。同時(shí)應(yīng)避免僅用氯化鈉溶液補(bǔ)足液血。同時(shí)應(yīng)避免僅用氯化鈉溶液補(bǔ)足液體，以免加重或加速腹水或其他血管外體，以免加重或加速腹

5、水或其他血管外液體的蓄積。液體的蓄積。 有明顯凝血功能障礙和有明顯凝血功能障礙和/或血小板減少癥或血小板減少癥的患者可考慮輸注新鮮冰凍血漿或血小的患者可考慮輸注新鮮冰凍血漿或血小板板 血紅蛋白接近血紅蛋白接近8g/dL (肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)（中華醫(yī)學(xué) 會(huì)會(huì)2008，杭州），杭州）) 1、收縮壓、收縮壓90-120mmHg； 2、脈搏、脈搏100次次/min； 3、尿量、尿量40ml/h、血、血Na+140mmol/L 4、神志清楚或好轉(zhuǎn)、無(wú)明顯脫水貌。、神志清楚或好轉(zhuǎn)、無(wú)明顯脫水貌。血容量充足的指征血容量充足的指征

6、針對(duì)性治療針對(duì)性治療 藥物治療藥物治療 三腔兩囊管壓迫治療三腔兩囊管壓迫治療 內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療 介入治療介入治療 外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療藥物治療藥物治療 生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素及其類似物 血管加壓素及其類似物血管加壓素及其類似物 H2受體拮抗劑及受體拮抗劑及PPI 抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素及其類似物 奧曲肽（善寧）奧曲肽（善寧） 首次靜脈推注首次靜脈推注50ug，繼以，繼以2550ug/h持續(xù)輸注。持續(xù)輸注。（0.1mg/1ml） 生長(zhǎng)抑素（思他寧）生長(zhǎng)抑素（思他寧） 250ug靜脈推注繼以靜脈推注繼以250ug/h輸注。首劑予輸注。首劑予250 g入壺，入

7、壺，3mg+NS48ml/iv泵入，泵入，4ml/h（250 g/h）多中心多中心RCT資料資料生長(zhǎng)抑素雙倍劑量?jī)?yōu)于單倍劑量生長(zhǎng)抑素雙倍劑量?jī)?yōu)于單倍劑量垂體后葉素垂體后葉素 持續(xù)靜脈輸注持續(xù)靜脈輸注0.2-0.4U/min。按最低要求按最低要求0.2U/min計(jì)算，每小時(shí)需要計(jì)算，每小時(shí)需要12單位垂體后葉素，單位垂體后葉素，24小時(shí)至少要達(dá)到小時(shí)至少要達(dá)到288單位。單位。 不良反應(yīng)較多：如心臟和外周器官缺血、不良反應(yīng)較多：如心臟和外周器官缺血、心律失常、高血壓、腸缺血等，需要聯(lián)合心律失常、高血壓、腸缺血等，需要聯(lián)合靜脈應(yīng)用硝酸甘油。靜脈應(yīng)用硝酸甘油。 H2受體拮抗劑及受體拮抗劑及PPI H

8、2受體拮抗劑及受體拮抗劑及PPI能提高胃內(nèi)能提高胃內(nèi)pH值，值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血。防再出血。 常用藥物：法莫替丁、奧美拉唑、泮托常用藥物：法莫替丁、奧美拉唑、泮托拉唑等拉唑等 有上消化道出血的肝硬化患者發(fā)生嚴(yán)重細(xì)有上消化道出血的肝硬化患者發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌性感染（菌性感染（SBP和其它感染）的風(fēng)險(xiǎn)高。和其它感染）的風(fēng)險(xiǎn)高。 大約大約20的肝硬化上消化道出血的入院患者存的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染。在感染。 入院后形成感染的增加到入院后形成感染的增加到50,在入

9、院在入院14天內(nèi)感天內(nèi)感染的發(fā)生率為染的發(fā)生率為3566。 在入院的在入院的7天內(nèi)，感染與出血控制失敗、早期再天內(nèi)，感染與出血控制失敗、早期再出血及早期死亡存在相關(guān)性。出血及早期死亡存在相關(guān)性?？股氐膽?yīng)用抗生素的應(yīng)用出血后短期預(yù)防性應(yīng)用抗生素能有效控制感染出血后短期預(yù)防性應(yīng)用抗生素能有效控制感染和提高生存率和提高生存率 Ref: Ferguson JW. et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:253強(qiáng)調(diào)預(yù)防應(yīng)用抗生素防治感染是治療強(qiáng)調(diào)預(yù)防應(yīng)用抗生素防治感染是治療急性曲張靜脈出血必不可少的步驟急性曲張靜脈出血必不可少的步驟! 薈萃分析表明，預(yù)防性抗生素可

10、以通過(guò)薈萃分析表明，預(yù)防性抗生素可以通過(guò)減少再出血及感染提高存活率。減少再出血及感染提高存活率。 所有肝硬化伴所有肝硬化伴GI出血患者均應(yīng)開(kāi)始短程出血患者均應(yīng)開(kāi)始短程（最多（最多7天）抗生素預(yù)防性應(yīng)用（天）抗生素預(yù)防性應(yīng)用（Class I，Level A)； 推薦使用口服諾氟沙星（推薦使用口服諾氟沙星（400mg BID）或靜脈使用環(huán)）或靜脈使用環(huán)丙沙星（不能口服服藥者）。進(jìn)展期肝硬化患者首選丙沙星（不能口服服藥者）。進(jìn)展期肝硬化患者首選靜脈使用頭孢三嗪（靜脈使用頭孢三嗪（1g/d）。）?？股氐膽?yīng)用抗生素的應(yīng)用三腔兩囊管壓迫治療三腔兩囊管壓迫治療 氣囊壓迫可使出血得到有氣囊壓迫可使出血得到有

11、效控制（大于效控制（大于80%），但），但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無(wú)效的病例或于藥物治療無(wú)效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過(guò)渡作為內(nèi)鏡下治療前的過(guò)渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。時(shí)機(jī)。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 1使用前檢查三腔管的性能，如氣囊是否漏氣、氣囊膨使用前檢查三腔管的性能，如氣囊是否漏氣、氣囊膨脹是否均勻、管道是否通暢等。應(yīng)檢查三腔管上各段長(zhǎng)度脹是否均勻、管道是否通暢等。應(yīng)檢查三腔管上各段長(zhǎng)度標(biāo)記是否清晰，三個(gè)腔通道的標(biāo)志是否正確和易于辨認(rèn)。標(biāo)記是否清晰，三個(gè)腔通道的標(biāo)志是否正確和易于辨認(rèn)。精確測(cè)量各囊最大注氣量。精確測(cè)量各囊最大注氣量。 2胃囊注

12、氣量必須充足，以使胃囊充分膨脹，防止向外胃囊注氣量必須充足，以使胃囊充分膨脹，防止向外牽引時(shí)三腔管因胃囊過(guò)小而滑過(guò)賁門進(jìn)入食道。牽引時(shí)三腔管因胃囊過(guò)小而滑過(guò)賁門進(jìn)入食道。 3食道囊注氣不可太多，以免過(guò)度壓迫食道粘膜引起壞食道囊注氣不可太多，以免過(guò)度壓迫食道粘膜引起壞死。死。 4壓迫期間，密切觀察，防止氣囊脫出阻塞咽喉導(dǎo)致窒壓迫期間，密切觀察，防止氣囊脫出阻塞咽喉導(dǎo)致窒息，或氣囊漏氣壓迫無(wú)效。預(yù)防食道分泌物或出血吸入等息，或氣囊漏氣壓迫無(wú)效。預(yù)防食道分泌物或出血吸入等。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 5.定期抽吸胃液，確定壓迫療效。每次氣囊放氣前和再注定期抽吸胃液，確定壓迫療效。每次氣囊放氣前和再注氣前均應(yīng)抽

13、吸。氣前均應(yīng)抽吸。 6. 每隔每隔8-12 h將食道囊放氣并緩解牽引將食道囊放氣并緩解牽引1次，防止壓迫性次，防止壓迫性潰瘍的發(fā)生。放氣前先口服液體石蠟潰瘍的發(fā)生。放氣前先口服液體石蠟20-30 ml，根據(jù)病情，根據(jù)病情放氣間隔從放氣間隔從30 min可酌情延長(zhǎng)至可酌情延長(zhǎng)至24 h。 7壓迫無(wú)效者，應(yīng)及時(shí)檢查氣囊內(nèi)壓力，偏低者須再注壓迫無(wú)效者，應(yīng)及時(shí)檢查氣囊內(nèi)壓力，偏低者須再注氣，注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。氣，注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。 8拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24 h，一般先放氣觀察，一般先放氣觀察24 h若仍若仍無(wú)出血即可拔管無(wú)出血即可拔管內(nèi)鏡下介入治療內(nèi)鏡

14、下介入治療套扎治療（套扎治療（EVL）內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EVS）組織膠注射治療組織膠注射治療內(nèi)鏡下聯(lián)合治療內(nèi)鏡下聯(lián)合治療套扎治療套扎治療通過(guò)彈力皮圈的作用，使結(jié)扎局部產(chǎn)生通過(guò)彈力皮圈的作用，使結(jié)扎局部產(chǎn)生缺血壞死、急性無(wú)菌性炎癥、淺潰瘍以缺血壞死、急性無(wú)菌性炎癥、淺潰瘍以及瘢痕，最終導(dǎo)致曲張靜脈腔閉塞，以及瘢痕，最終導(dǎo)致曲張靜脈腔閉塞，以達(dá)到止血和再出血的目的。它具有安全達(dá)到止血和再出血的目的。它具有安全有效、簡(jiǎn)單易行的特點(diǎn)。有效、簡(jiǎn)單易行的特點(diǎn)。套扎治療套扎治療適應(yīng)證：急性食管靜脈適應(yīng)證：急性食管靜脈曲張出血；外科手術(shù)后曲張出血；外科手術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)；中食管靜

15、脈曲張?jiān)侔l(fā)；中重度食管靜脈曲張雖無(wú)重度食管靜脈曲張雖無(wú)出血史但存在出血危險(xiǎn)出血史但存在出血危險(xiǎn)傾向（一級(jí)預(yù)防）；既傾向（一級(jí)預(yù)防）；既往有食管靜脈曲張破裂往有食管靜脈曲張破裂出血史（二級(jí)預(yù)防）。出血史（二級(jí)預(yù)防）。 急診上消化道內(nèi)鏡檢查與治療應(yīng)該在生命急診上消化道內(nèi)鏡檢查與治療應(yīng)該在生命體征平穩(wěn)的條件下盡快進(jìn)行體征平穩(wěn)的條件下盡快進(jìn)行 選用何種內(nèi)鏡治療方法應(yīng)結(jié)合醫(yī)院具體條選用何種內(nèi)鏡治療方法應(yīng)結(jié)合醫(yī)院具體條件、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者病情綜合考慮。食管件、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者病情綜合考慮。食管靜脈曲張出血的治療方法選擇靜脈曲張出血的治療方法選擇EIS（硬化劑（硬化劑治療）或治療）或EVL（套扎術(shù)）；胃靜脈曲張

16、出（套扎術(shù)）；胃靜脈曲張出血的患者，首選內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治血的患者，首選內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療。療。(消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案方案2009年年)最合理的治療方法最合理的治療方法 內(nèi)鏡治療與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用是急性靜脈曲張內(nèi)鏡治療與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用是急性靜脈曲張出血最合理的治療方法出血最合理的治療方法 薈萃分析顯示，與單獨(dú)內(nèi)鏡下治療（硬化療法薈萃分析顯示，與單獨(dú)內(nèi)鏡下治療（硬化療法或或EVL）相比，內(nèi)鏡治療加用藥物治療（奧曲）相比，內(nèi)鏡治療加用藥物治療（奧曲肽、生長(zhǎng)抑素、伐普肽）會(huì)提高對(duì)出血的初期肽、生長(zhǎng)抑素、伐普肽）會(huì)提高

17、對(duì)出血的初期控制和控制和5天止血效果，而在死亡率或嚴(yán)重不良天止血效果，而在死亡率或嚴(yán)重不良事件方面沒(méi)有差異事件方面沒(méi)有差異 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)體靜脈支架分流術(shù) （TIPS） 能在短期內(nèi)明顯降低門靜脈壓，可以用于門靜脈高壓和食能在短期內(nèi)明顯降低門靜脈壓，可以用于門靜脈高壓和食管胃靜脈曲張破裂出血的治療。管胃靜脈曲張破裂出血的治療。TIPS 與外科門與外科門-體分流術(shù)相比，體分流術(shù)相比，TIPS具有創(chuàng)傷小、具有創(chuàng)傷小、成功率高、降低門靜脈壓力效果可靠等優(yōu)成功率高、降低門靜脈壓力效果可靠等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)急診靜脈曲張破裂出血者即刻止血點(diǎn)，對(duì)急診靜脈曲張破裂出血者即刻止血成功率可達(dá)

18、成功率可達(dá)9099%，但中、遠(yuǎn)期療效尚不，但中、遠(yuǎn)期療效尚不十分滿意。十分滿意。TIPS 與內(nèi)鏡治療相比與內(nèi)鏡治療相比,TIPS,TIPS顯著減低再出血率顯著減低再出血率（分別為（分別為4747 VS.VS.1919, ,P P0.00182mmHg的患者的患者1年年生存率達(dá)生存率達(dá)70%，而，而 82mmHg的患者的患者1年生年生存率僅為存率僅為40%。抑制血管收縮因子的藥物。抑制血管收縮因子的藥物可能會(huì)降低血壓，使生存狀況惡化?？赡軙?huì)降低血壓，使生存狀況惡化。 肝硬化的患者應(yīng)避免或慎用血管緊張素轉(zhuǎn)肝硬化的患者應(yīng)避免或慎用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮）和血

19、管緊張素受體拮抗劑（抗劑（ARB）。）。血壓可預(yù)測(cè)生存期血壓可預(yù)測(cè)生存期 關(guān)于普荼洛爾：一項(xiàng)前瞻性的研究顯示：關(guān)于普荼洛爾：一項(xiàng)前瞻性的研究顯示：普荼洛爾（心得安）可縮短頑固性腹水患普荼洛爾（心得安）可縮短頑固性腹水患者的生存期。者的生存期。 關(guān)于米多君：隨機(jī)試驗(yàn)顯示，口服米多君關(guān)于米多君：隨機(jī)試驗(yàn)顯示，口服米多君7.5mg，TID，可增加尿量和尿鈉的排泄、，可增加尿量和尿鈉的排泄、提升提升MAP及改善生存率。及改善生存率。臨床上我們對(duì)嚴(yán)重低血臨床上我們對(duì)嚴(yán)重低血壓的患者給予利尿劑可能會(huì)非常擔(dān)心，在應(yīng)用利尿劑時(shí)加壓的患者給予利尿劑可能會(huì)非常擔(dān)心，在應(yīng)用利尿劑時(shí)加用米多君，可以提升血壓，恢復(fù)頑固

20、性腹水對(duì)利尿劑的敏用米多君，可以提升血壓，恢復(fù)頑固性腹水對(duì)利尿劑的敏感性。感性。腹水檢查腹水檢查 細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類 白蛋白、總蛋白測(cè)定白蛋白、總蛋白測(cè)定 細(xì)菌培養(yǎng)（懷疑腹水感染時(shí)）細(xì)菌培養(yǎng)（懷疑腹水感染時(shí)） 其它檢查（葡萄糖、其它檢查（葡萄糖、LDH、淀粉酶、甘油、淀粉酶、甘油三酯、抗酸涂片、細(xì)胞學(xué)檢查等）三酯、抗酸涂片、細(xì)胞學(xué)檢查等）腹水檢查不可忽視腹水檢查不可忽視 腹水分析可能是診斷腹水病因最快最有效的方法，腹水分析可能是診斷腹水病因最快最有效的方法，可以很容易的鑒別門靜脈高壓引起的腹水和其他可以很容易的鑒別門靜脈高壓引起的腹水和其他原因引起的腹水，此外，鑒于入院時(shí)常有較高的原

21、因引起的腹水，此外，鑒于入院時(shí)常有較高的腹水感染發(fā)生率，進(jìn)行入院檢查可能會(huì)檢測(cè)出意腹水感染發(fā)生率，進(jìn)行入院檢查可能會(huì)檢測(cè)出意外的感染。外的感染。 住院或門診有臨床新出現(xiàn)明顯腹水患者需住院或門診有臨床新出現(xiàn)明顯腹水患者需要進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)獲取腹水要進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)獲取腹水 (Class I, Level C) 腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類 大多數(shù)腹水大多數(shù)腹水WBC75%），（中性粒細(xì)胞），（中性粒細(xì)胞）PMN極少。極少。 約約10%30%發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（腹水（腹水PMN250/mm3即即0.25x109/L ） 。 2%的肝硬化為血性腹水的肝硬化為血性腹水（5

22、0000/mm3），），其其中中30%患肝細(xì)胞癌，患肝細(xì)胞癌，50%無(wú)明確病因。無(wú)明確病因。血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白濃度血清白蛋白濃度腹水白蛋白濃度腹水白蛋白濃度同一天獲取的標(biāo)本同一天獲取的標(biāo)本 SAAG11g/L，提示腹水為門靜脈高壓性，提示腹水為門靜脈高壓性，大多數(shù)為肝硬化。（準(zhǔn)確性為大多數(shù)為肝硬化。（準(zhǔn)確性為97%）SAAG 5ng/ml或堿性磷酸酶或堿性磷酸酶240U/L可可確診為消化道穿孔形成腹水確診為消化道穿孔形成腹水 腹水患者并不需要檢測(cè)腹水患者并不需要檢測(cè)CA125。（。（所有的患所有的患者包括任何原因引起的男性胸腹水有升高的者包括任何原因引起

23、的男性胸腹水有升高的CA125，當(dāng)胸腹水被控制后，當(dāng)胸腹水被控制后CA125又有顯著的下又有顯著的下降降 。其升高沒(méi)有特異性其升高沒(méi)有特異性。）。）肝硬化腹水治療肝硬化腹水治療臥床休息臥床休息 限鈉限鈉 限水限水 利尿劑的使用利尿劑的使用 治療性腹穿治療性腹穿 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPSTIPS） 病因的治療病因的治療 酒精性肝硬化酒精性肝硬化 乙肝肝硬化乙肝肝硬化 自身免疫性肝炎肝硬化自身免疫性肝炎肝硬化 . ，研究表明由酗酒引起的研究表明由酗酒引起的Child-Pugh C肝硬化的患者停止飲酒后肝硬化的患者停止飲酒后大約有大約有75的的3年存活率，而所有未戒酒的患

24、者年存活率，而所有未戒酒的患者3年之內(nèi)均死亡年之內(nèi)均死亡 ，戒酒一段時(shí)，戒酒一段時(shí)間后肝硬化常常可以通過(guò)藥物治療得到治愈或者好轉(zhuǎn)。失代償乙肝后肝硬化在間后肝硬化常常可以通過(guò)藥物治療得到治愈或者好轉(zhuǎn)。失代償乙肝后肝硬化在抗病毒治療后亦可有顯著的應(yīng)答抗病毒治療后亦可有顯著的應(yīng)答 ，除酒精，乙型肝炎和自身免疫性肝炎之外，除酒精，乙型肝炎和自身免疫性肝炎之外的肝臟疾病很少可逆，到出現(xiàn)腹水時(shí)，這些患者最好轉(zhuǎn)送行肝移植評(píng)估而不是的肝臟疾病很少可逆，到出現(xiàn)腹水時(shí)，這些患者最好轉(zhuǎn)送行肝移植評(píng)估而不是長(zhǎng)時(shí)間藥物治療。長(zhǎng)時(shí)間藥物治療。 臥床休息臥床休息 直立位可激活直立位可激活RAASRAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，

25、減系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，減少腎小球?yàn)V過(guò)率和鈉的排泄，使患者對(duì)利尿少腎小球?yàn)V過(guò)率和鈉的排泄，使患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)降低。中等量體力活動(dòng)時(shí)這些變化劑的反應(yīng)降低。中等量體力活動(dòng)時(shí)這些變化更加顯著。更加顯著。 但是但是沒(méi)有臨床研究顯示臥床休息能增加利尿沒(méi)有臨床研究顯示臥床休息能增加利尿劑的效果或減少住院天數(shù)。臥床會(huì)導(dǎo)致肌肉劑的效果或減少住院天數(shù)。臥床會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮以及其他并發(fā)癥，使住院時(shí)間延長(zhǎng)。萎縮以及其他并發(fā)癥，使住院時(shí)間延長(zhǎng)。 通常并不推薦用于無(wú)并發(fā)癥的腹水。通常并不推薦用于無(wú)并發(fā)癥的腹水。限鈉限鈉 限鈉：限鈉：88mmol/d88mmol/d，（，（2000mg/d2000mg/d，5 5克鹽）。克

26、鹽）。限鈉可以減少利尿劑用量，更限鈉可以減少利尿劑用量，更快緩解腹水。快緩解腹水。 注意含鈉藥物的應(yīng)用，尤其是泡騰片，鈉注意含鈉藥物的應(yīng)用，尤其是泡騰片，鈉含量較高。靜脈應(yīng)用的抗生素通常每克含含量較高。靜脈應(yīng)用的抗生素通常每克含2.1-3.6mmol2.1-3.6mmol鈉。鈉。 原則上應(yīng)避免輸入含鈉鹽的液體，除非肝腎綜合征原則上應(yīng)避免輸入含鈉鹽的液體，除非肝腎綜合征和腎功能不全伴嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)，應(yīng)當(dāng)輸入晶體液和腎功能不全伴嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)，應(yīng)當(dāng)輸入晶體液和膠體液進(jìn)行擴(kuò)容。和膠體液進(jìn)行擴(kuò)容。限鈉限鈉 不推薦非常嚴(yán)格的限鈉，不推薦非常嚴(yán)格的限鈉，即便非即便非常嚴(yán)格的限鈉可以增加腹水動(dòng)員的速度，常嚴(yán)

27、格的限鈉可以增加腹水動(dòng)員的速度，但由于食欲下降可能進(jìn)一步加重該類患者但由于食欲下降可能進(jìn)一步加重該類患者的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。如果允許的話，多數(shù)患者寧的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。如果允許的話，多數(shù)患者寧愿服用利尿劑而不是更嚴(yán)格的鈉的限制。愿服用利尿劑而不是更嚴(yán)格的鈉的限制。 限水限水 沒(méi)有研究證實(shí)限制水的攝入對(duì)腹水的緩解沒(méi)有研究證實(shí)限制水的攝入對(duì)腹水的緩解有害或有益有害或有益 無(wú)并發(fā)癥的腹水，不需要限水無(wú)并發(fā)癥的腹水，不需要限水 只有當(dāng)腹水伴嚴(yán)重低鈉血癥（只有當(dāng)腹水伴嚴(yán)重低鈉血癥（78mmol/L每日進(jìn)食鈉（每日進(jìn)食鈉（88mmol/L）每日非尿排鈉每日非尿排鈉（10mmol/L） 如果體重?zé)o減輕如果體重?zé)o減輕24小時(shí)

28、尿鈉排泄量小時(shí)尿鈉排泄量 24小時(shí)尿鈉排泄量小時(shí)尿鈉排泄量78mmol/L：進(jìn)一步：進(jìn)一步限制鈉的攝入量限制鈉的攝入量 24小時(shí)尿鈉排泄量小時(shí)尿鈉排泄量78mmol/L：應(yīng)加大：應(yīng)加大利尿劑的劑量。利尿劑的劑量。低鈉血癥低鈉血癥125mmol/L，血肌酐正常，繼續(xù)利尿，血肌酐正常，繼續(xù)利尿劑治療，不必限水。劑治療，不必限水。 血鈉仍血鈉仍 120-125mmol/L，血肌酐正常，血肌酐正常，慎用或暫停利尿劑，限水。慎用或暫停利尿劑，限水。 限水后血鈉仍限水后血鈉仍2.0mg/dL(180umol/L)、難以控制或復(fù)發(fā)、難以控制或復(fù)發(fā)的肝性腦病，應(yīng)該終止利尿劑，評(píng)估現(xiàn)狀，的肝性腦病，應(yīng)該終止利尿

29、劑，評(píng)估現(xiàn)狀，并考慮二線治療方案。并考慮二線治療方案。治療性腹腔穿刺治療性腹腔穿刺 低鈉飲食聯(lián)合螺內(nèi)酯低鈉飲食聯(lián)合螺內(nèi)酯+呋塞米方案對(duì)呋塞米方案對(duì)90%的肝硬化腹水均有效。的肝硬化腹水均有效。 對(duì)飲食限鈉和大劑量的利尿劑（安體舒通對(duì)飲食限鈉和大劑量的利尿劑（安體舒通400mg/d，速尿，速尿160mg/d）治療不敏感，）治療不敏感，首選首選多次反復(fù)治療性腹腔穿刺放液多次反復(fù)治療性腹腔穿刺放液治療性腹腔穿刺治療性腹腔穿刺國(guó)外有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：國(guó)外有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：1大量穿刺放液（大量穿刺放液（6-10L）對(duì)控制頑固）對(duì)控制頑固性腹水是安全、有效的；性腹水是安全、有效的；2排放腹水后擴(kuò)容對(duì)肝功能、血容

30、量、排放腹水后擴(kuò)容對(duì)肝功能、血容量、血漿腎素活性及血漿腎素活性及ADH（抗利尿激素）等（抗利尿激素）等無(wú)影響；無(wú)影響；3排放腹水后并發(fā)癥少于利尿組排放腹水后并發(fā)癥少于利尿組Gastroenter，1991，101(1)：145治療性腹腔穿刺治療性腹腔穿刺 一次放腹水一次放腹水4-5L5L5L），建議每放），建議每放1 L 1 L 腹水輸白蛋白腹水輸白蛋白6-8 g6-8 g 大量放腹水后不進(jìn)行容量擴(kuò)充可致腹穿后循環(huán)大量放腹水后不進(jìn)行容量擴(kuò)充可致腹穿后循環(huán)功能不全伴腎功能損害，明顯血鈉下降和功能不全伴腎功能損害，明顯血鈉下降和RAASRAAS系統(tǒng)激活。系統(tǒng)激活。 白蛋白預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生比代血漿更有效（白蛋白預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生比代血漿更有效（8 8vs17vs17），并降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，），并降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院天數(shù)。減少住院天數(shù)。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）TIPS安全性及有效性安全性及有效性 符合已發(fā)表的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門符合已發(fā)表的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流體靜脈分流術(shù)（術(shù)（TIPS）的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)）的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的特定患者，可考慮行經(jīng)