淺談心電圖STT改變臨意義VIP

1、 解放軍總醫(yī)院解放軍總醫(yī)院王思讓王思讓 * *心電圖的心電圖的st-t段，相當(dāng)于心室肌動作電位復(fù)極期段，相當(dāng)于心室肌動作電位復(fù)極期的【的【i】，【】，【2】，【】，【3】位相】位相 st-t段離子流構(gòu)成段離子流構(gòu)成*牽涉到的離子流有：牽涉到的離子流有： (1)短暫的外向鉀流短暫的外向鉀流ito (2)延遲整流外向鉀流延遲整流外向鉀流ikr及及iks (3)以及內(nèi)向的慢鈉流以及內(nèi)向的慢鈉流ina和慢鈣流和慢鈣流ica-l*其中其中延遲整流外向鉀流延遲整流外向鉀流最為重要，幾乎覆蓋復(fù)極全過最為重要，幾乎覆蓋復(fù)極全過程。這些離子流活動極易受到體內(nèi)理化環(huán)境（神經(jīng)內(nèi)程。這些離子流活動極易受到體內(nèi)理化環(huán)境

2、（神經(jīng)內(nèi)分泌，代謝，毒素，電解質(zhì)及藥物）影響分泌，代謝，毒素，電解質(zhì)及藥物）影響離子流變化引起離子流變化引起st-t段改變段改變離子流的變化導(dǎo)致動作電位各時相形態(tài)及離子流的變化導(dǎo)致動作電位各時相形態(tài)及時限變化而產(chǎn)生各種心電圖時限變化而產(chǎn)生各種心電圖st-tst-t段形態(tài)及段形態(tài)及時限變化時限變化這些變化包括：這些變化包括：(1)(1)復(fù)極全過程的延長與縮短（復(fù)極全過程的延長與縮短（q-tq-t延長延長與縮短）與縮短）(2(2）不同部位心室肌細胞復(fù)極先后次序）不同部位心室肌細胞復(fù)極先后次序的變化（的變化（t t波低平、倒置，波低平、倒置，u u波異常等）波異常等） 正常心電圖 外膜側(cè)心肌復(fù)極 內(nèi)

3、膜側(cè)心肌復(fù) 時間延長致t波 極時間縮短， 倒置，q-t延長 與外膜側(cè)同步， t波平坦，q-t 不易測定心內(nèi)膜側(cè)心外膜側(cè)心外膜心電圖 心室肌動作電位變化與心電圖心室肌動作電位變化與心電圖st-t改變示意圖改變示意圖 圖二圖二圖一圖一圖三圖三 經(jīng)典的鉗夾冠狀動脈造成急性缺血而經(jīng)典的鉗夾冠狀動脈造成急性缺血而致心肌壞死的動物實驗中展現(xiàn)的序列心電致心肌壞死的動物實驗中展現(xiàn)的序列心電圖改變，給學(xué)習(xí)者以深刻的印象。即最早圖改變，給學(xué)習(xí)者以深刻的印象。即最早的輕度缺血（的輕度缺血（ischemia）致）致t波倒置（缺波倒置（缺血部心室肌動作電位時限延長，即復(fù)極時血部心室肌動作電位時限延長，即復(fù)極時限延長）。

4、接著是損傷期限延長）。接著是損傷期(injury)的的st后上后上升（損傷心肌細胞不能完全復(fù)極，復(fù)極后升（損傷心肌細胞不能完全復(fù)極，復(fù)極后仍處于部分除極狀態(tài)，與正常復(fù)極后的心仍處于部分除極狀態(tài)，與正常復(fù)極后的心肌間存在電位差）。最后是心肌細胞陷于肌間存在電位差）。最后是心肌細胞陷于壞死，不能被除極而出現(xiàn)壞死，不能被除極而出現(xiàn)q波波 臨床條件下，最初的缺血性臨床條件下，最初的缺血性t t波倒置是很少波倒置是很少能記錄到的，即使是超急期心梗能記錄到能記錄到的，即使是超急期心梗能記錄到的心電圖的心電圖st-tst-t變化已屬損傷期。急性心梗變化已屬損傷期。急性心梗心電圖心電圖qrs-st-tqrs-

5、st-t的具有特征性的變化，即的具有特征性的變化，即開始的開始的stst段上升，繼以段上升，繼以t t波倒置及波倒置及q q波形成。波形成。是梗死區(qū)中心壞死，周圍環(huán)繞損傷及缺血是梗死區(qū)中心壞死，周圍環(huán)繞損傷及缺血心肌電病理生理的綜合表現(xiàn)。有極高的診心肌電病理生理的綜合表現(xiàn)。有極高的診斷價值，特別是早期診斷價值，是目前任斷價值，特別是早期診斷價值，是目前任何臨床所可用的方法都不可代替的何臨床所可用的方法都不可代替的 但實驗鉗夾冠狀動脈造成的心肌梗死序列但實驗鉗夾冠狀動脈造成的心肌梗死序列出現(xiàn)的心電圖變化也對臨床心電圖的診斷出現(xiàn)的心電圖變化也對臨床心電圖的診斷產(chǎn)生了一些負(fù)面影響。某些只學(xué)心電圖而產(chǎn)

6、生了一些負(fù)面影響。某些只學(xué)心電圖而不聯(lián)系臨床的醫(yī)生或心電圖工作者，一見不聯(lián)系臨床的醫(yī)生或心電圖工作者，一見到心電圖的到心電圖的t t波倒置就只想到波倒置就只想到“心肌缺血心肌缺血”，并在心電圖報告上標(biāo)出這一診斷。這是非并在心電圖報告上標(biāo)出這一診斷。這是非常輕率的?，F(xiàn)在由于心電圖記錄簡單方便，常輕率的?，F(xiàn)在由于心電圖記錄簡單方便，已遍布于我國城鄉(xiāng)基層醫(yī)療單位。在不少已遍布于我國城鄉(xiāng)基層醫(yī)療單位。在不少并無冠心病診斷根據(jù)的并無冠心病診斷根據(jù)的“患者患者”中，造成中，造成經(jīng)濟及精神心理負(fù)擔(dān)，成為經(jīng)濟及精神心理負(fù)擔(dān)，成為“醫(yī)源性冠心醫(yī)源性冠心病病”患者患者 心電圖的心電圖的t t波改變，波改變，sts

7、t段變化，段變化，q q波形波形成這三項改變。如果不是在心絞痛癥成這三項改變。如果不是在心絞痛癥狀條件下連續(xù)、動態(tài)地顯現(xiàn)，而是單狀條件下連續(xù)、動態(tài)地顯現(xiàn)，而是單獨地，不規(guī)則地，慢性或持久地出現(xiàn)。獨地，不規(guī)則地，慢性或持久地出現(xiàn)。就不應(yīng)以前述的動物試驗的有關(guān)心電就不應(yīng)以前述的動物試驗的有關(guān)心電圖變化推斷其病理意義，而很可能與圖變化推斷其病理意義，而很可能與“缺血缺血”毫無關(guān)聯(lián)毫無關(guān)聯(lián) 因此在缺乏其他臨床病史的條件下，心因此在缺乏其他臨床病史的條件下，心電圖工作者，可對心電圖各波形的變化電圖工作者，可對心電圖各波形的變化作具體的描述，不應(yīng)作出特殊病理意義作具體的描述，不應(yīng)作出特殊病理意義的疾病診斷

8、。例如：的疾病診斷。例如：“t t波改變波改變”，“st-tst-t改變改變”，“異常異常q q波波”等。而不等。而不是報告為是報告為“心肌缺血心肌缺血”，“陳舊性心肌陳舊性心肌梗死梗死”等無根據(jù)的臆斷。心電圖改變可等無根據(jù)的臆斷。心電圖改變可作為掌握患者全部臨床資料的醫(yī)生診斷作為掌握患者全部臨床資料的醫(yī)生診斷時的參考時的參考對一些并無心絞痛癥狀或只是一般有心悸、對一些并無心絞痛癥狀或只是一般有心悸、乏力、出汗、失眠、胸悶、煩躁的患者。其乏力、出汗、失眠、胸悶、煩躁的患者。其癥狀呈顯著周身功能失調(diào)，尤以中年以上女癥狀呈顯著周身功能失調(diào)，尤以中年以上女性居多性居多 心電圖某些以心電圖某些以r r

9、波為主的導(dǎo)聯(lián)往往出現(xiàn)波為主的導(dǎo)聯(lián)往往出現(xiàn)t t波低波低平或倒置。可以說多數(shù)不是由于平或倒置?？梢哉f多數(shù)不是由于“冠狀動脈冠狀動脈供血不足供血不足”引起引起 這些患者的這些患者的t t波異常，也可以呈輕度的動態(tài)波異常，也可以呈輕度的動態(tài)變化。有些患者在使用變化。有些患者在使用受體阻滯劑后，受體阻滯劑后，t t波可恢復(fù)直立。這類波可恢復(fù)直立。這類t t波異常系由于交感腎波異常系由于交感腎上腺素能神經(jīng)功能失調(diào)引起，牽涉到兒茶上腺素能神經(jīng)功能失調(diào)引起，牽涉到兒茶酚胺代謝酚胺代謝 交感神經(jīng)末梢只分布于心室肌（相對于心房肌交感神經(jīng)末梢只分布于心室?。ㄏ鄬τ谛姆考《裕?，其激動的興奮與抑制，對于出入心肌而言

10、），其激動的興奮與抑制，對于出入心肌細胞離子流的影響是很復(fù)雜的。但有一公認(rèn)作細胞離子流的影響是很復(fù)雜的。但有一公認(rèn)作用是交感興奮可縮短心室肌動作電位時限，如用是交感興奮可縮短心室肌動作電位時限，如此會使某些局部心肌在復(fù)極期加大與正常心肌此會使某些局部心肌在復(fù)極期加大與正常心肌間的離散度而致心電不穩(wěn)，如出現(xiàn)早搏等間的離散度而致心電不穩(wěn)，如出現(xiàn)早搏等 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用受體阻滯劑以及以左側(cè)交感神經(jīng)受體阻滯劑以及以左側(cè)交感神經(jīng)節(jié)切除的治療方式以圖減少或預(yù)防遺傳性節(jié)切除的治療方式以圖減少或預(yù)防遺傳性q-tq-t延長綜合征的猝死發(fā)生率，就是應(yīng)用對抗交延長綜合征的猝死發(fā)生率，就是應(yīng)用對抗交感神經(jīng)興奮的作用來

11、縮短感神經(jīng)興奮的作用來縮短q-tq-t間期，減低心肌間期，減低心肌復(fù)極期的離散度、穩(wěn)定心電活動復(fù)極期的離散度、穩(wěn)定心電活動 臨診的一般臨診的一般“心神經(jīng)官能癥心神經(jīng)官能癥”患者的交感患者的交感神經(jīng)不穩(wěn)定，當(dāng)然不至于引起上述神經(jīng)不穩(wěn)定，當(dāng)然不至于引起上述“遺傳遺傳性性q-tq-t延長綜合征延長綜合征”患者類似的復(fù)極離散度患者類似的復(fù)極離散度而致猝死，但足以引起這些輕度的而致猝死，但足以引起這些輕度的“t t波異波異常?！备淖儯喈?dāng)多的患者伴有竇率偏快。改變，相當(dāng)多的患者伴有竇率偏快。顯然不應(yīng)把她們診為顯然不應(yīng)把她們診為“冠狀動脈供血不冠狀動脈供血不足足”。解除心理負(fù)擔(dān)，輔以必要的。解除心理負(fù)擔(dān)，

12、輔以必要的阻滯阻滯劑治療是正確的處理方式劑治療是正確的處理方式 還有一部分患者并無有關(guān)周身的神經(jīng)還有一部分患者并無有關(guān)周身的神經(jīng)官能癥狀，也不存在心絞痛癥狀，但官能癥狀，也不存在心絞痛癥狀，但確也于心電圖一些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了持續(xù)存確也于心電圖一些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了持續(xù)存在的在的stst波輕度壓低，波輕度壓低，t t波或淺或深的低波或淺或深的低平、倒置的改變。其他檢查并無心腔平、倒置的改變。其他檢查并無心腔擴大或心肌肥厚的證據(jù)。這些患者也擴大或心肌肥厚的證據(jù)。這些患者也常被診斷為常被診斷為“慢性冠狀動脈供血不慢性冠狀動脈供血不足足”。這類患者的。這類患者的st-tst-t改變顯然不能改變顯然不能以以“神經(jīng)官能

13、紊亂神經(jīng)官能紊亂”來解釋來解釋 長期追隨其中的一些患者，有的可出現(xiàn)心臟擴長期追隨其中的一些患者，有的可出現(xiàn)心臟擴大或心肌肥厚，可能他們屬于大或心肌肥厚，可能他們屬于“擴張性心肌病擴張性心肌病”或或“肥厚性心肌病肥厚性心肌病”的早期。其中有一部分也的早期。其中有一部分也可能可能* *由于冠狀動脈粥樣化，其狹窄過程系緩由于冠狀動脈粥樣化，其狹窄過程系緩慢進行的，整個冠脈系統(tǒng)循環(huán)，有一緩慢側(cè)支慢進行的，整個冠脈系統(tǒng)循環(huán)，有一緩慢側(cè)支循環(huán)的代償過程，但在冠狀動脈遠端一些細小循環(huán)的代償過程，但在冠狀動脈遠端一些細小分支支配的心肌，可出現(xiàn)退行性變。部分退行分支支配的心肌，可出現(xiàn)退行性變。部分退行性變的心肌

14、并未完全死亡。但它的復(fù)極已經(jīng)受性變的心肌并未完全死亡。但它的復(fù)極已經(jīng)受到影響，完成復(fù)極的時間，落后于正常的心肌。到影響，完成復(fù)極的時間，落后于正常的心肌。心室肌內(nèi)冠狀動脈遠端的狹窄而致這種小灶型心室肌內(nèi)冠狀動脈遠端的狹窄而致這種小灶型的退行性變，可類似于老年人腦血管末梢硬化的退行性變，可類似于老年人腦血管末梢硬化而致的癥狀不明顯的而致的癥狀不明顯的“腔隙性腦梗塞腔隙性腦梗塞” 個人意見個人意見： 這些患者可以認(rèn)為是早期這些患者可以認(rèn)為是早期“缺血性心肌缺血性心肌病病”，因為還未出現(xiàn)心腔擴大。也應(yīng)屬于，因為還未出現(xiàn)心腔擴大。也應(yīng)屬于“冠狀動脈粥樣化心臟病冠狀動脈粥樣化心臟病”即即“冠心病冠心病”的的一種。但必須指出的是這類一種。但必須指出的是這類“冠心病冠心病”與粥與粥樣斑塊突然堵塞管腔或多處管腔不完全堵塞樣斑塊突然堵塞管腔或多處管腔不完全堵塞所致的所致的“急性冠狀動脈綜合