抗生素臨床使用

1、 腸桿菌屬細(xì)菌的耐藥不是抗生素腸桿菌屬細(xì)菌的耐藥不是抗生素“誘導(dǎo)誘導(dǎo)”出來的結(jié)果，而是選擇出來的結(jié)果出來的結(jié)果，而是選擇出來的結(jié)果敏感菌群在缺乏藥物選擇情況下發(fā)生自發(fā)性突變敏感菌群在缺乏藥物選擇情況下發(fā)生自發(fā)性突變 藥物治療藥物治療后敏感菌株被消滅，突變菌株被選擇藥物治療后敏感菌株被消滅，突變菌株被選擇耐藥克隆株在原來敏感的菌群內(nèi)生長耐藥克隆株在原來敏感的菌群內(nèi)生長在治療過程中，耐藥性逐漸出現(xiàn)新臨床表現(xiàn)在治療過程中，耐藥性逐漸出現(xiàn)新臨床表現(xiàn) 細(xì)菌細(xì)胞壁主要成分是原核細(xì)胞特有的“肽聚糖”，或稱“粘肽”。 g+、g-菌細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)和化學(xué)組成有很大差異，唯肽聚糖為共同成分。 g+菌細(xì)胞壁厚，肽聚糖含

2、量豐富，結(jié)構(gòu)固密； g-菌細(xì)胞壁薄，肽聚糖含量少，結(jié)構(gòu)疏松薄弱； 革蘭氏染色原理尚不完全清楚，但很多機(jī)制表明革蘭氏染色反應(yīng)的決定因素在于細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)的差異。 g+菌細(xì)胞壁含有大量磷壁酸，穿插在肽聚糖中，其抗原性很強(qiáng)，且可粘附在人和動物細(xì)胞表面，與細(xì)菌致病性有一定聯(lián)系； 此外，某些g+菌細(xì)胞壁表面還有一些特殊的表面蛋白，如a族鏈球菌的m蛋白，金黃色葡萄球菌的a蛋白等，均與細(xì)菌的抗原性或致病性有關(guān)。 g-菌的肽聚糖層之外，存在特有的外膜。外膜是g-菌細(xì)胞壁的主要結(jié)構(gòu)。 整個外膜由液態(tài)脂質(zhì)雙層、脂蛋白、脂多糖組成。 脂多糖即g-菌的內(nèi)毒素。 g-菌細(xì)胞壁中肽聚糖含量少，且有外膜保護(hù)，故溶酶菌和青霉素對

3、g-菌作用甚為微弱。 內(nèi)毒素 來源： g-菌 存在部位：細(xì)胞壁，菌體裂解后釋放 化學(xué)成分：脂多糖或與蛋白質(zhì)結(jié)合的復(fù)合物 外毒素 g+菌及某些g-菌由活菌直接分泌或細(xì)胞溶潰后釋放高分子蛋白質(zhì) 內(nèi)毒素 毒性作用：較弱，對實驗動物致死作用量比外毒素大；各種細(xì)菌的內(nèi)毒素作用大致相同，可引起發(fā)熱，微循環(huán)障礙，內(nèi)毒素休克，彌漫性血管內(nèi)凝血等 ； 外毒素強(qiáng)，各種細(xì)菌外毒素對機(jī)體組織器官有選擇性的毒害作用，可引起特殊臨床表現(xiàn) 內(nèi)毒素 抗原性：弱，刺激機(jī)體對多糖成分產(chǎn)生抗體，但無中和作用；不能經(jīng)甲醛處理形成類毒素。 外毒素強(qiáng)，刺激機(jī)體產(chǎn)生高效價的抗毒素；經(jīng)甲醛處理可脫毒成類毒素，仍有較強(qiáng)抗原性。b內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺

4、酶肽糖層肽糖層細(xì)胞漿膜層細(xì)胞漿膜層青霉素結(jié)合蛋白青霉素結(jié)合蛋白革藍(lán)陽性菌的結(jié)構(gòu)革藍(lán)陽性菌的結(jié)構(gòu)革藍(lán)陰性菌的結(jié)構(gòu)革藍(lán)陰性菌的結(jié)構(gòu)porin通道通道細(xì)胞壁細(xì)胞壁b內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶肽糖層肽糖層細(xì)胞膜層細(xì)胞膜層青霉素結(jié)合蛋白青霉素結(jié)合蛋白膿毒癥膿毒癥bacteremiabacteremia(fungemia(fungemia) )systemic inflammatorysystemic inflammatoryresponse syndrome(sirs)response syndrome(sirs)septic shockseptic shockmultiple organ multiple or

5、gan dysfunction dysfunction syndrome (mods)syndrome (mods)宿主對微生物感染的全身炎癥反應(yīng)宿主對微生物感染的全身炎癥反應(yīng) sepsis= =感染感染+sirs+sirs severe sepsis=sepsis+ +急性器官功能不全急性器官功能不全 septic shock=severe sepsis+ +液體復(fù)蘇難以糾正的液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓低血壓 mods超過一個器官的機(jī)能障礙超過一個器官的機(jī)能障礙診斷不需要陽性的血培養(yǎng)結(jié)果診斷不需要陽性的血培養(yǎng)結(jié)果 1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會與危重病醫(yī)學(xué)會 t38t38c c 或或3620/mi

6、n rr20/min 或或paco232mmhgpaco290/minhr90/min wbc12000/dl wbc12000/dl 或或4000/dl 10%10%不成熟不成熟(band) (band) （符合以上（符合以上2 2項）項） 生生 命命 支支 持持 液液 體體 復(fù)復(fù) 蘇蘇（0.61l, 6-10l) 糾糾 酸酸 血血 管管 升升 壓壓 藥藥 變變 力力 性性 藥藥 物物 抗抗 感感 染染 治治 療療起起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進(jìn)行始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進(jìn)行“重錘猛擊重錘猛擊” 根據(jù)臨床療效和微生物學(xué)結(jié)果再評價根據(jù)臨床療效和微生物學(xué)結(jié)果再評價 調(diào)整抗感染方案，如降級換用窄譜抗生素調(diào)整抗感

7、染方案，如降級換用窄譜抗生素 第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化、器官功能障礙，挽救患者生命，避免細(xì)菌的耐藥性，縮短住院天數(shù) 第二階段注意降級換用相對窄譜抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生，并優(yōu)化治療成本效益比 初始抗生素治療未能完全覆蓋致病菌是死亡率上升的重要原因：包括vap的漏診，未考慮到耐藥致病菌，起始使用抗生素不當(dāng)?shù)取Ｆ鹗贾委煼桨笐?yīng)特別強(qiáng)調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及所有醫(yī)院微生物學(xué)資料及抗生素敏感性，尤其是常見icu致病菌的抗生素敏感性情況 在降階梯治療時究竟應(yīng)當(dāng)使用一種或多種抗生素治療需由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況決定 vap由耐藥細(xì)菌引發(fā)的兩個危險因素為：vap之前機(jī)械通氣的時間（7天）以及近期（15

8、天）使用過抗生素，而導(dǎo)致vap的主要是多 重耐藥細(xì)菌包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、mrsa，其中90%的致病菌對亞胺培南、阿米卡星和萬古霉素的聯(lián)合方案敏感 存在感染多重耐藥危險因素時，應(yīng)考慮起始治療采用抗生素的聯(lián)合應(yīng)用 起始應(yīng)用最廣譜的抗生素以避免因細(xì)菌耐藥造成抗生素的反復(fù)調(diào)試，以及最大可能地保障抗感染的最佳療效，降低病死率的同時應(yīng)在治療前留取病原學(xué)標(biāo)本，獲取病原學(xué)診斷和藥敏結(jié)果，24-72小時內(nèi)對治療方案進(jìn)行調(diào)整，從廣譜抗生素降級換用窄譜抗生素從聯(lián)合治療過渡到單藥治療，以避免過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及減少耐藥性的發(fā)生，優(yōu)化成本效益比 一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，立即開始應(yīng)用廣一旦懷疑存

9、在嚴(yán)重感染，立即開始應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗性治療譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗性治療 選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌菌 不要保留廣譜抗生素作為最后選擇不要保留廣譜抗生素作為最后選擇kollef mh et al. chest 1999;115:462-474. 參考當(dāng)?shù)刂行牡目咕V和關(guān)于起始適當(dāng)參考當(dāng)?shù)刂行牡目咕V和關(guān)于起始適當(dāng)治療方案選擇的大規(guī)模研究結(jié)果治療方案選擇的大規(guī)模研究結(jié)果 關(guān)注患者個體特異性和近期抗生素治療關(guān)注患者個體特異性和近期抗生素治療（包括門診）對于耐藥的影響（包括門診）對于耐藥的影響 在適當(dāng)情況下選擇聯(lián)合治療在適當(dāng)情況下選擇聯(lián)合治療kollef

10、 mh. drugs 2003;63;2157-2168.kollef mh. clin infect dis 2000;31(suppl 4):s131-s138. 假設(shè)？假設(shè)？患者的病情允許有充分的時間先開始一種治療方患者的病情允許有充分的時間先開始一種治療方案，如有必要再進(jìn)行治療的升級。案，如有必要再進(jìn)行治療的升級。 事實！事實！早期不適當(dāng)?shù)目垢腥局委熆梢栽黾铀劳雎省Ｔ缙诓贿m當(dāng)?shù)目垢腥局委熆梢栽黾铀劳雎?。kollef mh et al. chest 1999;115:462-474.ibrahim eh et al. chest 2000;118:146-155. 抗生素不能覆蓋感染致病

11、菌抗生素不能覆蓋感染致病菌 致病菌對抗生素耐藥致病菌對抗生素耐藥 劑量不足（劑量不足（sepsis ventilated） 進(jìn)一步考慮：需要聯(lián)合用藥，而未使用進(jìn)一步考慮：需要聯(lián)合用藥，而未使用 延遲治療延遲治療 kollef mh et al. chest 1999;115:462-474. ibrahim eh et al. chest 2000;118:146-155 kollefkollef等發(fā)現(xiàn)等發(fā)現(xiàn)如果起始治療不當(dāng)，再換用對致病菌敏感的抗生素并不能如果起始治療不當(dāng)，再換用對致病菌敏感的抗生素并不能提高生存率提高生存率在經(jīng)驗性治療開始時即選用廣譜抗生素，具有極其重要的意義在經(jīng)驗性治療開

12、始時即選用廣譜抗生素，具有極其重要的意義 antonelliantonelli m m提出（提出（j chemotherj chemother 2001 2001） 針對危重病患者，經(jīng)驗性抗生素治療應(yīng)該根據(jù)針對危重病患者，經(jīng)驗性抗生素治療應(yīng)該根據(jù)患者臨床綜合情況和疾病嚴(yán)重程度患者臨床綜合情況和疾病嚴(yán)重程度可能發(fā)生的膿毒血癥和肺部感染等嚴(yán)重感染對患者預(yù)后影響可能發(fā)生的膿毒血癥和肺部感染等嚴(yán)重感染對患者預(yù)后影響 經(jīng)驗性治療：經(jīng)驗性治療：根據(jù)最可能感染病原菌指根據(jù)最可能感染病原菌指 導(dǎo)下治療導(dǎo)下治療 確定性治療：確定性治療：在有明確的感染病原菌指在有明確的感染病原菌指 導(dǎo)下治療導(dǎo)下治療 right

13、patient right time right antibiotic 疾病嚴(yán)重程度和影響預(yù)后的宿主因素(基礎(chǔ)疾病、依從性、年齡、影響藥物選擇的合并癥、肝腎功能、免疫性疾病、孕婦) 何時開始抗菌治療（初始經(jīng)驗性治療） 何時或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案 何時結(jié)束抗菌治療（療程）參考依據(jù)參考依據(jù)： 可能的病原體（流行、臨床、實驗室） 本地區(qū)的耐藥情況 藥理（抗菌譜、mic、pk/pd、穿透力、不良反應(yīng)、耐藥影響） 先前抗生素應(yīng)用 盡早開始抗生素治療：確定盡早開始抗生素治療：確定severe sepsissevere sepsis并已留取血培養(yǎng)并已留取血培養(yǎng)1 1小時內(nèi)小時內(nèi) 起始一種或以上抗感染

14、藥物能夠覆蓋所有可起始一種或以上抗感染藥物能夠覆蓋所有可能的致病菌（細(xì)菌或真菌）能的致病菌（細(xì)菌或真菌） 假定病灶組織的有效穿透性假定病灶組織的有效穿透性 區(qū)域和醫(yī)院病原菌藥敏特征區(qū)域和醫(yī)院病原菌藥敏特征 48487272小時根據(jù)臨床反應(yīng)微生物數(shù)據(jù)再次評估小時根據(jù)臨床反應(yīng)微生物數(shù)據(jù)再次評估 是否改用窄譜抗生素：阻止耐藥產(chǎn)生、降低毒性、是否改用窄譜抗生素：阻止耐藥產(chǎn)生、降低毒性、減少花費減少花費 常規(guī)抗炎治療常規(guī)抗炎治療7 71010天，但取決于臨床反應(yīng)天，但取決于臨床反應(yīng) 一旦確定臨床狀況由非感染原因?qū)е拢⒓赐Ｓ靡坏┐_定臨床狀況由非感染原因?qū)е?，立即停用抗生素抗生素l 藥代動力學(xué)（pk）和藥

15、效動力學(xué)（pd）是臨床藥理學(xué)的重要組成部分，通常以體外藥效學(xué)參數(shù)-最低抑菌濃度（mic）、最低殺菌濃度為指導(dǎo)l 在pk/pd研究中，依據(jù)抗菌藥物的抗菌作用與血藥濃度或作用時間的相關(guān)性分為三類：濃度依賴、時間依賴和時間依賴且抗菌作用時間較長的抗菌藥物l 包括氨基糖甙類，氟喹諾酮類，兩性霉素b等l 殺菌作用取決于峰濃度，與作用時間關(guān)系不大l 提高最大藥物濃度（cmax）增強(qiáng)臨床療效，但不能超過最低毒性劑量，對治療窗比較窄的氨基糖甙類藥物尤應(yīng)注意l -內(nèi)酰胺酶類，林可霉素類l 抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間相關(guān)，與峰濃度關(guān)系小l 主要評價參數(shù)：大于最低抑菌濃度時間(tmic)和大于最低抑菌濃度藥一時曲線下

16、面積(aucmic) l 提高抗菌效能：1.血漿半衰期短的抗菌藥可小劑量多次給藥2.制成長效緩釋劑型，使抗菌藥物較長時間內(nèi)不斷的釋放入血3.藥物聯(lián)合應(yīng)用l 阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類l 時間依賴性，但pae較長，因此給藥間隔適當(dāng)延長，也可通過增加給藥劑量來提高pk/pdl 評價指標(biāo)：auco-24(藥時曲線下面積)/micl 大環(huán)內(nèi)酯類屬于時間依賴性，但各藥物在體內(nèi)情況及藥效學(xué)特征差異大，酮內(nèi)酯類藥物felithromycin和abt-773呈濃度依賴性，克拉霉素和阿齊霉素呈時間依賴性l 大環(huán)內(nèi)酯類藥物在組織和細(xì)胞內(nèi)濃度常較同期血藥濃度高，阿齊霉素可積蓄于巨噬細(xì)胞并從細(xì)胞緩慢外排，在白細(xì)胞濃度較高的

17、感染部位可激發(fā)藥物釋放系統(tǒng)，作用持久 化腦：青霉素、羅氏芬、西力欣易穿透血腦屏障 肺、泌尿系感染：選用藥物濃度高，膜通透性強(qiáng)，組織水平高的抗生素。如頭孢類、喹諾酮類l 膈上感染革蘭陽性菌多見-青霉素類抗生素，膈下感染以革蘭陰性菌多見-氧哌嗪青霉素或第二、三代頭孢菌素l 下消化道、婦科、口腔易有厭氧菌感染可加用甲硝唑l 肝膽道感染用頭孢三代機(jī)體機(jī)體抗生素抗生素病原微生物病原微生物吸收、分布、吸收、分布、代謝、排泄代謝、排泄 防御、免疫防御、免疫 機(jī)體機(jī)體非特異免疫非特異免疫特異性免疫特異性免疫巨噬細(xì)胞活化巨噬細(xì)胞活化 細(xì)胞和體液免疫細(xì)胞和體液免疫 治療效果治療效果抗菌藥物抗菌藥物 病原微生物病原

18、微生物 機(jī)體機(jī)體藥效學(xué)藥效學(xué) 藥代動力學(xué)藥代動力學(xué)藥物劑量藥物劑量頭孢一代頭孢一代頭孢二代頭孢二代頭孢三代頭孢三代 g+球菌球菌 部分g-菌 部分厭氧菌 有腎毒性g+菌一代g-菌菌一代一代對酶的穩(wěn)定性增強(qiáng)腎毒性很弱或無g+菌相當(dāng)或較弱g-菌菌前兩代前兩代對酶高度穩(wěn)定對酶高度穩(wěn)定無腎毒性無腎毒性 頭孢噻肟：對腸科桿菌強(qiáng)，對銅綠假單胞弱 頭孢他啶：銅綠假單胞、沙霉菌屬最強(qiáng) 頭孢三嗪：介于上二者之間，但透過血腦屏障屬頭孢三代之首，適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，膽道系統(tǒng)感染，腎功能不全使用也安全 頭孢哌酮：70%經(jīng)膽道排泄，用于膽道感染、腎功能不全 頭孢曲松：雙通道肝腎排泄，腎功能不全適用 在第3代母核c-3位

19、引入c-3季胺取代基形成 特點：針對染色體介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶特別是ampc基因介導(dǎo)的酶，提高藥物耐藥水平 頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑蘭 與3代比，對g+和g-作用平衡，對金葡、銅綠假單胞有好抗菌作用，特別是ampc酶細(xì)菌 對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見 腸桿菌發(fā)生耐藥性選擇的危險性小 接種反應(yīng)極小 臨床療效好 安全性和耐受性很好 泰能 0.5 q6h 美平 1g q8h 耐藥和交叉耐藥機(jī)制 膜孔蛋白的喪失：影響所有碳青霉烯類 外排泵：影響美羅培南和厄他培南 厄他培南：對銅綠假單孢菌無活性 亞胺培南： 腹腔感染、下呼吸道感染、泌尿系感染、生殖系感染、膿毒癥、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染心內(nèi)膜炎 美羅

20、培南：腹腔內(nèi)感染、細(xì)菌性腦膜炎 厄他培南：腹腔內(nèi)感染、社區(qū)獲得性肺炎、泌尿道感染、皮膚軟組織、生殖道感染 具有與第2、3代頭孢菌素類似的分子結(jié)構(gòu)和抗菌譜，對大腸桿菌、流感嗜血、肺炎克雷伯、產(chǎn)氣桿菌、葡萄球菌、鏈球菌均好。 最顯著特點：對包括脆弱類桿菌在內(nèi)厭氧菌有很強(qiáng)作用 代表：頭孢西丁、頭孢美唑 第三代頭孢米諾 氧頭孢烯類有拉氧頭孢、氟氧頭孢第1代第2代第3代第4代代表藥萘定酸環(huán)丙沙星加替沙星曲伐沙星莫西沙星西諾沙星氧氟沙星格帕沙星左氧氟沙星克米沙星抗菌活性g-g-g- g+厭氧g- g+應(yīng)用范圍尿路、腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染厭氧菌更強(qiáng)、各系統(tǒng)感染 pk/pd： 口服吸收快，生物利用度高，

21、抗菌譜廣，組織穿透力強(qiáng)，半衰期長 耐藥性： 2000年對環(huán)丙沙星 17.8%、左氧氟沙星13.3%、司帕沙星12.8%、加替沙星12.2%、莫西沙星8.9% 胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、光毒性、qt間期延長、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、肝毒性、兒童關(guān)節(jié)軟骨損害 感染灶必須徹底引流，危重患者尤為重要感染灶必須徹底引流，危重患者尤為重要 手術(shù)創(chuàng)傷盡可能小，力求獲得最充分的引流手術(shù)創(chuàng)傷盡可能小，力求獲得最充分的引流 僅憑內(nèi)科性的加強(qiáng)治療是毫無意義的僅憑內(nèi)科性的加強(qiáng)治療是毫無意義的 對于不易手術(shù)引流的部位也應(yīng)強(qiáng)調(diào)有對于不易手術(shù)引流的部位也應(yīng)強(qiáng)調(diào)有效的引流：效的引流： 肺部：吸痰，肺部：吸痰，翻身拍

22、背翻身拍背，體位引流，體位引流（翻身床）（翻身床） 泌尿系感染：沖洗，多飲水，補(bǔ)液利泌尿系感染：沖洗，多飲水，補(bǔ)液利尿，取出導(dǎo)尿管等尿，取出導(dǎo)尿管等 肺炎肺炎u(yù)具有免疫力的具有免疫力的2/32/3代頭孢代頭孢+2+2代大環(huán)內(nèi)酯代大環(huán)內(nèi)酯 或或 氟喹諾酮氟喹諾酮u懷疑軍團(tuán)菌懷疑軍團(tuán)菌阿奇霉素阿奇霉素/ /氟喹諾酮氟喹諾酮/ /大劑量紅霉素大劑量紅霉素 腹腔感染腹腔感染u具有免疫力的具有免疫力的氨卡青霉素氨卡青霉素+ +阿米卡星阿米卡星+ +滅滴靈滅滴靈u多重耐藥多重耐藥替卡西林替卡西林/ /克拉維酸，碳青霉烯或哌拉西林克拉維酸，碳青霉烯或哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦+ +阿阿米卡星米卡星 泌尿

23、系感染泌尿系感染氟喹諾酮或三代頭孢或氨卡青霉素氟喹諾酮或三代頭孢或氨卡青霉素+ +阿米卡星阿米卡星 蜂窩組織炎蜂窩組織炎非壞死性筋膜炎非壞死性筋膜炎: : 頭孢唑啉頭孢唑啉 or or 萘夫西林（乙氧萘青霉萘夫西林（乙氧萘青霉素素) )mrsamrsa可能性：萬古霉素可能性：萬古霉素 壞死性筋膜炎壞死性筋膜炎 ( (外科引流外科引流) )氨芐西林舒巴坦氨芐西林舒巴坦 or or 替卡西林克拉維酸替卡西林克拉維酸 or or 哌拉西林哌拉西林+ +阿米卡星阿米卡星+ +克林霉素克林霉素 or or 碳青霉烯碳青霉烯導(dǎo)管感染導(dǎo)管感染 （去除導(dǎo)管去除導(dǎo)管） 院外獲得性：三代頭孢菌素院外獲得性：三代頭

24、孢菌素 懷疑懷疑mrsa：加萬古霉素：加萬古霉素真菌真菌 n兩性霉素兩性霉素b b腦脊髓的感染腦脊髓的感染 具有免疫力：頭孢三嗪具有免疫力：頭孢三嗪+ +萬古霉素萬古霉素elderly or 免疫妥協(xié)的免疫妥協(xié)的: +: +加氨卡青霉素加氨卡青霉素ivda 不疑及不疑及mrsa：萘夫西林：萘夫西林+ +阿米卡星阿米卡星 疑及疑及mrsa：萬古霉素：萬古霉素+ +阿米卡星阿米卡星 急性腦膜炎（細(xì)菌、病毒、螺旋體、立克次體） 腦膜炎球菌-青霉素、磺胺嘧啶、耐藥菌選用頭孢曲松 肺炎鏈球菌-青霉素、氯霉素、氨芐西林，耐青霉素菌株選用三代頭孢（頭孢噻圬、頭孢曲松），高耐藥菌株選用萬古霉素 g-菌（主要是

25、大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌）氨基糖甙類、派拉西林、頭孢菌素、氨曲南、亞胺培南、氟喹諾酮。派拉西林+阿米卡星或單用敏感的3代頭孢菌素、頭孢吡肟 具有免疫能力的具有免疫能力的抗假單胞頭孢菌素抗假單胞頭孢菌素plusplus阿米卡星阿米卡星oror氟奎諾酮氟奎諾酮抗假單胞青霉素抗假單胞青霉素plusplus阿米卡星阿米卡星oror氟奎諾酮氟奎諾酮碳青霉烯碳青霉烯 plusplus阿米卡星阿米卡星oror氟奎諾酮氟奎諾酮 厭氧菌感染厭氧菌感染加滅滴靈加滅滴靈, , 克林霉素克林霉素 to to 上述上述 mrsa加萬古霉素加萬古霉素 中性白細(xì)胞減少中性白細(xì)胞減少抗假單胞青霉素抗假單胞青霉素+ +阿米

26、卡星阿米卡星oror氟喹諾酮氟喹諾酮碳青霉烯碳青霉烯 + +阿米卡星阿米卡星oror氟喹諾酮氟喹諾酮 脾切除術(shù)后脾切除術(shù)后頭孢噻肟頭孢噻肟oror頭孢三嗪頭孢三嗪 hiv替卡西林替卡西林- -棒酸棒酸+ +妥布霉素妥布霉素 對非發(fā)酵菌，如綠膿等，先使用喹諾酮類藥，可以使細(xì)胞膜及其通透性發(fā)生改變，抗生素進(jìn)入細(xì)菌菌體內(nèi)減少，泵出增加，這種現(xiàn)象可以影響其它抗生素的使用，也產(chǎn)生耐藥。 三代頭孢的使用，可以誘導(dǎo)esbl的產(chǎn)生，而四代頭孢的發(fā)生率相對少。 泰能和美平的長期大量使用可以誘發(fā)真菌感染。 應(yīng)用抗生素以前，必須要有痰、分泌物、血等送檢作培養(yǎng)，以便日后降階梯更改抗生素。廣譜抗生素或超廣譜抗生素廣譜抗

27、生素或超廣譜抗生素廣譜抗生素或超廣譜抗生素廣譜抗生素或超廣譜抗生素過度使用后過度使用后過度使用后過度使用后的選擇作用的選擇作用的選擇作用的選擇作用g g g g- - - -g+g+g+g+產(chǎn)產(chǎn)產(chǎn)產(chǎn) esblsesblsesblsesbls 的的的的大腸桿菌，肺炎克雷大腸桿菌，肺炎克雷大腸桿菌，肺炎克雷大腸桿菌，肺炎克雷伯菌伯菌伯菌伯菌 等等等等高產(chǎn)高產(chǎn)高產(chǎn)高產(chǎn) ampcampcampcampc 酶的酶的酶的酶的腸桿菌屬，枸櫞腸桿菌屬，枸櫞腸桿菌屬，枸櫞腸桿菌屬，枸櫞酸菌屬，沙雷氏酸菌屬，沙雷氏酸菌屬，沙雷氏酸菌屬，沙雷氏菌等菌等菌等菌等mrsamrsamrsamrsa腸球菌腸球菌腸球菌腸球菌

28、難辨羧菌難辨羧菌難辨羧菌難辨羧菌對青霉素類對青霉素類對青霉素類對青霉素類, , , ,頭孢菌素類頭孢菌素類頭孢菌素類頭孢菌素類氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南 耐藥耐藥耐藥耐藥對三代頭孢菌素及對三代頭孢菌素及對三代頭孢菌素及對三代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合藥酶抑制劑復(fù)合藥酶抑制劑復(fù)合藥酶抑制劑復(fù)合藥 耐耐耐耐藥藥藥藥碳青霉烯類碳青霉烯類碳青霉烯類碳青霉烯類頭霉素類頭霉素類頭霉素類頭霉素類( ( ( (部分有效部分有效部分有效部分有效) ) ) )酶抑制劑復(fù)合藥酶抑制劑復(fù)合藥酶抑制劑復(fù)合藥酶抑制劑復(fù)合藥( ( ( (部分有效部分有效部分有效部分有效) ) ) )氨基糖苷類氨基糖苷類氨基糖苷類氨基糖苷類喹諾酮

29、類喹諾酮類喹諾酮類喹諾酮類碳青霉烯類碳青霉烯類碳青霉烯類碳青霉烯類喹諾酮類喹諾酮類喹諾酮類喹諾酮類氨基糖苷類氨基糖苷類氨基糖苷類氨基糖苷類四代頭孢菌素四代頭孢菌素四代頭孢菌素四代頭孢菌素萬古霉素萬古霉素萬古霉素萬古霉素 藥代動力學(xué)：藥物吸收，分布，代謝，排泄 藥效學(xué)：藥物對機(jī)體的作用 時間依賴型（tmic：內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類 濃度依賴型（auc/mic比率：ags, fq 這些參數(shù)可用于計算具有最佳藥效的給藥方案降階梯治療降階梯治療的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用: 開展有效的抗生素治療開展有效的抗生素治療共識共識 iiide-escalation therapy and the pinwheel sy

30、mbol are trademarks of merck & co., inc., whitehouse station, nj, usa.ten 2003-w-9415 ss 醫(yī)院相關(guān)性肺炎（醫(yī)院相關(guān)性肺炎（hap)hap)：發(fā)生于入院第一個：發(fā)生于入院第一個4848小時之后或小時之后或氣管插管患者的肺炎氣管插管患者的肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（vap)vap)：發(fā)生于氣管插管或急性氣管切：發(fā)生于氣管插管或急性氣管切開、接受機(jī)械通氣患者的肺炎。占全部開、接受機(jī)械通氣患者的肺炎。占全部haphap的的8080。人工氣。人工氣道使發(fā)生肺炎的危險增加道使發(fā)生肺炎的危險增加21

31、21倍倍 vapvap是是icuicu最常見的醫(yī)院內(nèi)感染，消耗其中一半以上抗生素最常見的醫(yī)院內(nèi)感染，消耗其中一半以上抗生素處方量處方量 vapvap意味著高死亡率意味著高死亡率 需要住入需要住入icuicu 存在呼吸衰竭存在呼吸衰竭 影像學(xué)進(jìn)展迅速影像學(xué)進(jìn)展迅速 有多肺葉肺炎或空洞有多肺葉肺炎或空洞 嚴(yán)重敗血癥伴血壓下降和嚴(yán)重敗血癥伴血壓下降和/ /或器官功能障礙或器官功能障礙 不同區(qū)域和醫(yī)院差別大不同區(qū)域和醫(yī)院差別大 無抗生素暴露的患者應(yīng)考慮流感嗜血桿菌、無抗生素暴露的患者應(yīng)考慮流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和肺炎鏈球菌和mssa可能可能 與與mssa引起引起vap相比，相比，mrsamrsa更經(jīng)

32、常發(fā)生于更經(jīng)常發(fā)生于年長者，顯著多發(fā)于既往肺病、類固醇治療年長者，顯著多發(fā)于既往肺病、類固醇治療和更長時間機(jī)械通氣者和更長時間機(jī)械通氣者 幾乎所有幾乎所有mrsamrsa病例均是抗生素接觸者病例均是抗生素接觸者 菌血癥、休克和死亡發(fā)生率在菌血癥、休克和死亡發(fā)生率在mrsamrsa肺炎中肺炎中明顯增高明顯增高 銅綠假單胞菌和銅綠假單胞菌和mrsamrsa是肺炎死亡的是肺炎死亡的leadingleading致病因致病因 解釋氣管插管患者呼吸道真菌培養(yǎng)陽性結(jié)果的臨床解釋氣管插管患者呼吸道真菌培養(yǎng)陽性結(jié)果的臨床關(guān)聯(lián)性是個大難題關(guān)聯(lián)性是個大難題 念珠菌非常容易被培養(yǎng)出來念珠菌非常容易被培養(yǎng)出來 除非粒缺

33、或移植病人，霉菌可以從明顯正常的呼吸除非粒缺或移植病人，霉菌可以從明顯正常的呼吸道分離出道分離出 厭氧菌、軍團(tuán)菌、病毒或卡氏肺囊蟲不常見厭氧菌、軍團(tuán)菌、病毒或卡氏肺囊蟲不常見 氣管插管病人氣管插管病人 表現(xiàn)出表現(xiàn)出 sepsis 臨床征象，尤其是臨床征象，尤其是發(fā)熱和發(fā)熱和白細(xì)胞增高白細(xì)胞增高 膿性呼吸道分泌物膿性呼吸道分泌物 呼吸機(jī)相關(guān)性感染？呼吸機(jī)相關(guān)性感染？ 懷疑肺炎：懷疑肺炎：膿性呼吸道分泌物異常胸膿性呼吸道分泌物異常胸片片 臨床肺部感染評分（臨床肺部感染評分（cpis)cpis) 危重病人立即開始經(jīng)驗性廣譜抗生素治危重病人立即開始經(jīng)驗性廣譜抗生素治療療 hapvap診斷的金標(biāo)準(zhǔn)不存在

34、 對于有發(fā)熱及肺部浸潤的患者，cpis可以用于治療方案的修正 體溫 (c) 血白細(xì)胞/mm3 氣管分泌物 氧合水平 pao2fio2 mmhg 胸部影像學(xué) 肺部浸潤的進(jìn)展 氣管吸出物培養(yǎng)pugin j et al. am rev respir dis 1991;143:1121-1129.singh n et al. am j respir crit care med 2000;162:505-511. 1 1小時內(nèi)標(biāo)本小時內(nèi)標(biāo)本直接涂片直接涂片對確定初始經(jīng)驗性對確定初始經(jīng)驗性治療很有幫助治療很有幫助 支氣管鏡下的標(biāo)本中性粒細(xì)胞少于支氣管鏡下的標(biāo)本中性粒細(xì)胞少于1010，與陰性培養(yǎng)結(jié)果獨立相關(guān)

35、。應(yīng)當(dāng)仔細(xì)找與陰性培養(yǎng)結(jié)果獨立相關(guān)。應(yīng)當(dāng)仔細(xì)找尋其他診斷尋其他診斷細(xì)胞學(xué)分析可以幫助評價標(biāo)本質(zhì)量細(xì)胞學(xué)分析可以幫助評價標(biāo)本質(zhì)量支氣管鏡下標(biāo)本上皮細(xì)胞多于支氣管鏡下標(biāo)本上皮細(xì)胞多于1 1，提示嚴(yán)重口，提示嚴(yán)重口咽部污染，推斷培養(yǎng)結(jié)果不可信咽部污染，推斷培養(yǎng)結(jié)果不可信氣管吸引物，若鱗狀上皮細(xì)胞多于氣管吸引物，若鱗狀上皮細(xì)胞多于1010個低倍視個低倍視野（野（100100倍），結(jié)論同上倍），結(jié)論同上必須考慮：標(biāo)本質(zhì)量、病人插管天數(shù)和伴隨疾病必須考慮：標(biāo)本質(zhì)量、病人插管天數(shù)和伴隨疾病等臨床情況等臨床情況 定量支氣管鏡下標(biāo)本等檢測技術(shù)定量支氣管鏡下標(biāo)本等檢測技術(shù) 避免獲取標(biāo)本的延遲和快速開始適當(dāng)抗避免獲

36、取標(biāo)本的延遲和快速開始適當(dāng)抗感染治療感染治療比決定采取那種定量技術(shù)更加比決定采取那種定量技術(shù)更加重要重要獲得呼吸道病原學(xué)培養(yǎng)相關(guān)問題 每個中心必須確定的診斷策略：在起始抗每個中心必須確定的診斷策略：在起始抗生素治療前獲得呼吸道標(biāo)本生素治療前獲得呼吸道標(biāo)本 因為未獲得實驗室檢查結(jié)果而延遲抗生素因為未獲得實驗室檢查結(jié)果而延遲抗生素治療是不正確的治療是不正確的 心血管支持不適當(dāng)?shù)膫€體不能從抗微生物治心血管支持不適當(dāng)?shù)膫€體不能從抗微生物治療中受益療中受益 治療改善血液動力學(xué)和氧合非常關(guān)鍵治療改善血液動力學(xué)和氧合非常關(guān)鍵 septic shock和難治性低氧血癥是最重要的和難治性低氧血癥是最重要的死亡機(jī)

37、制死亡機(jī)制 severe sepsis， no 第二次機(jī)會！第二次機(jī)會！ 由于：由于：對可能的耐藥致病原的不適當(dāng)治對可能的耐藥致病原的不適當(dāng)治療會療會增加死亡增加死亡的危險性；的危險性； 因此：因此：初始經(jīng)驗性治療初始經(jīng)驗性治療不能使用窄譜抗不能使用窄譜抗生素！生素！ 開始抗生素治療的決策應(yīng)當(dāng)以患者為基礎(chǔ)開始抗生素治療的決策應(yīng)當(dāng)以患者為基礎(chǔ)且具有治療機(jī)構(gòu)的特異性且具有治療機(jī)構(gòu)的特異性. . 起始抗生素的選擇應(yīng)當(dāng)避免近期使用過的起始抗生素的選擇應(yīng)當(dāng)避免近期使用過的藥物藥物. .rello j et al. crit care med 2003;31:2544-2551.sandiumenge a

38、 et al. intensive care med 2003;29:876-83.在曾接受過抗生素治療的患者中，更多的vap病例是由耐藥細(xì)菌所致010203040506070有抗生素治療史(n=96)無抗生素治療史(n=39)135 例vap *耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌, 銅綠假單胞菌, 鮑氏不動桿菌, 嗜麥芽假單胞菌trouillet j-l. am j respir crit care med 1998;157:531-539.% vap 事件*立即開始抗生素治療立即開始抗生素治療標(biāo)本直接涂片幫助選定抗生素標(biāo)本直接涂片幫助選定抗生素一旦有微生物學(xué)結(jié)果修訂治療一旦有微生物學(xué)結(jié)果修訂治療延長抗生素治療不能阻止復(fù)發(fā)延長抗生素治療不能阻止復(fù)發(fā)由于由于銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌所致所致vapvap的危險，的危險，copdcopd