感染醫(yī)學(xué)：麻疹

1、 麻 疹 measles上海長征醫(yī)院 張瑞祺定義 由麻疹病毒所致的急性呼吸道傳染病，傳染性極強，其臨床特征是發(fā)熱、眼結(jié)膜炎、上呼吸道粘膜炎、口腔麻疹粘膜斑及全身性紅色斑丘疹歷 史u金匱要略（196-220年）已有記載u小兒藥證直訣（1023-1104年）知其為傳染病u豆疹方論（1251年）能與天花區(qū)別u古今醫(yī)鑒（1576年）提出麻疹的名稱u 古代專著：麻疹拾遺（1629年）、麻疹或人書（1748年）歷 史u九世紀(jì)阿拉伯醫(yī)學(xué)家認(rèn)為麻疹是一種輕型天花，1675年才認(rèn)識麻疹是獨立的疾病u 1763年-1768年，英國倫敦曾有“黑麻疹”的流行u 1846年，對法羅群島麻疹的流行病學(xué)作了確切描述u 18

2、96年，koplik提出粘膜斑對本病早期診斷的價值病 原 學(xué)u麻疹病毒，副粘液病毒科，出疹病毒屬，球形或絲狀u直徑100-300nm，核心含單股rna，核衣殼外有囊膜，上有血凝素（ha）及溶血素（hl），但無神經(jīng)氨酸酶u麻疹病毒只有一個血清型，抗原性較穩(wěn)定u在細(xì)胞培養(yǎng)中，形成多核融合細(xì)胞及胞核內(nèi)與胞漿內(nèi)嗜酸性染色的包涵體u體內(nèi)外抵抗力不強，能耐受干燥和寒冷，當(dāng)患者離室，房間開窗半小時后即無傳染性傳 染 源u病人為唯一傳染源u病毒由鼻、咽和眼分泌物排出u出疹前后5天均有傳染性，也有主張出疹前6天至出疹后3天傳染性強，以潛伏期末到出疹后1、2天傳染性最強u尿中也可排出病毒且持續(xù)數(shù)日傳播途徑借飛沫傳

3、播。傳染性分泌物通過咳嗽及噴嚏形成麻疹病毒氣溶膠，到達(dá)易感者的呼吸道或眼結(jié)膜而致感染有可能通過密切接觸，應(yīng)用新污染的手帕、毛巾及小區(qū)域中的空氣傳播易 感 者普遍易感。含未患過麻疹、未接種疫苗或原發(fā)免疫失敗者麻疹病后免疫力持久，二次發(fā)病者極少見活疫苗接種后抗體水平較低，持續(xù)時間短，感染后可得隱性或輕型麻疹流行特征地區(qū)性季節(jié)性強度性周期性近年趨勢特征性病理變化u多核巨細(xì)胞、上皮巨細(xì)胞u嗜酸性包涵體呼吸道病變粘膜炎癥間質(zhì)性肺炎麻疹巨細(xì)胞肺炎（hechts giant pneumonia） 少數(shù)病例可有腦脊髓膜炎，嚴(yán)重病例肝、心、腎也可伴有混濁腫脹及脂肪變性發(fā)病機理u麻疹病毒在全身淋巴樣組織和器官中增

4、殖時，致敏t、b淋巴細(xì)胞，致敏t細(xì)胞與受麻疹病毒感染的血管內(nèi)皮細(xì)胞和其他組織的上皮細(xì)胞相互作用，引起延遲型變態(tài)反應(yīng)，形成細(xì)胞損害及局部炎癥麻疹病毒鼻咽眼呼吸道粘膜及眼結(jié)膜引流淋巴結(jié)病毒增殖3天初期病毒血癥病毒散布各處淋巴組織、網(wǎng)狀內(nèi)皮組織3天次期病毒血癥病毒散布全身36h發(fā)熱及卡他性炎癥36hr麻疹粘膜斑出現(xiàn)72hr皮疹開始出現(xiàn)24hr全身皮疹出齊皮疹開始消退72hr皮疹盡退，留棕色遺痕麻疹和免疫u體液免疫u細(xì)胞免疫u非特異性免疫u免疫力持久的原因usspe臨床表現(xiàn)潛伏期 6-18天，多為10-14天。經(jīng)被動免疫預(yù)防者，可延至20天，最長達(dá)28天典型經(jīng)過分三期，每期約3天（簡記為3、3、3天）

5、，全程9-12天炎癥期（卡他期）發(fā)熱、不適及全身癥狀，一般38-39眼部癥狀：畏光、流淚、眼分泌物增多上呼吸道癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏等鼻炎癥狀，咽部不適及咳嗽日漸加重少數(shù)在病初1-2日內(nèi)在頸、胸部出現(xiàn)類似玫瑰疹、風(fēng)疹或猩紅熱樣皮疹，數(shù)小時即消失，同時可在口腔內(nèi)出現(xiàn)棕紅色細(xì)小的粘膜疹麻疹粘膜斑（kopliks spots）u時間：發(fā)熱第2-3天，常于皮疹出現(xiàn)2天后消失u部位：先出現(xiàn)于下列磨牙對側(cè)的頰粘膜上，1-2天內(nèi)迅速增加，可遍布唇、頰、齦粘膜u形態(tài)：帽針頭大小，細(xì)鹽粒樣，灰白色斑點，直徑約0.5-1mm，微隆起，周圍紅暈出 疹 期 皮 疹時間：多在第四病日，少數(shù)可于第2-7病日出疹順序：耳后

6、及發(fā)際 晝夜間 整個臉部、頸部及上胸部 次日 軀干及四肢近斷 三日 全身、手掌、腳心特點：初為圓形玫瑰色斑丘疹，疹間皮膚正常，皮疹加壓褪色。漸后疹數(shù)增多，融合而呈卵圓形或不規(guī)則形，出疹第四天皮疹出透，呈深紅棕色或暗紅棕色，相互融合出 疹 期全身癥狀：出疹時加重，體溫高達(dá)40，眼部及呼吸道癥狀加重，呼吸急促，干咳頻作，肺部可聞及少量散在的大水皰音其他：脾腫大，淋巴結(jié)輕度腫大，回盲部淋巴結(jié)腫痛，重癥可有顯著腹瀉，大便可含少許膿細(xì)胞胸部x線檢查：多數(shù)病人可見廣泛的大小一致的粟粒樣肺部浸潤，但胸部體征可不明顯恢復(fù)期u約病程6天，體溫下降，卡他癥狀基本消失，中毒癥狀減輕，皮疹按出疹順序消退，局部可有細(xì)小

7、脫屑及棕色色素沉著成人麻疹的特點病情重,全身中毒癥狀較明顯,發(fā)熱持續(xù)2-7天,多四天koplik斑出現(xiàn)率高(70.6-96.6%),持續(xù)時間長,可至8天以上皮疹多而密集,約半數(shù)患者皮疹有出血傾向肝損害發(fā)生率高(31-86%),胃腸道癥狀及骨骼肌疼痛較多見并發(fā)癥少見,預(yù)后良好特殊類型u輕型u重型u皰疹型麻疹u異型麻疹并發(fā)癥u肺炎u巨細(xì)胞性肺炎u心血管功能不全u喉炎u腸炎u腦炎、腦脊髓膜炎u亞急性硬化性全腦炎 診 斷 臨床診斷u易感者u麻疹病人接觸史u臨床表現(xiàn)實驗診斷u僅用于不典型的疑難病例，或久無麻疹地區(qū)的首發(fā)病例的確診u多核巨細(xì)胞u熒光抗體染色檢查u血清學(xué)檢查u病毒分離鑒別診斷u風(fēng)疹u幼兒急疹

8、u藥物疹u猩紅熱u傳染性單核細(xì)胞增多癥u其他：如腸道病毒感染、血清病、斑疹傷寒、水痘、恙蟲病、敗血癥等治 療u無特殊治療，重點在加強護理、對癥處理和防治并發(fā)癥一般治療及護理呼吸道隔離 至疹后五天?；颊邞?yīng)臥床休息，避免強光刺激雙眼空氣要流通，濕潤飲食予流食或半流食，水分要足，勿過多忌口，不宜過食油膩及燥熱食物注意保持皮膚及五官的清潔眼部有分泌物者，可用3-4%硼酸水或生理鹽水紗布輕洗，或滴用0.25%氯霉素眼藥水或涂用抗生素眼膏皮癢者可用爐甘石洗劑或止癢撲粉對癥治療高熱 退熱藥（氨基比林、柴胡、安乃近等）煩躁不安用鎮(zhèn)靜藥高熱、疹密，全身中毒癥狀重用潑尼松注意：忌用強烈退熱藥、冰水或酒精擦浴重型麻疹有血小板減少，凝血酶原時間延長及纖維蛋白原進行性減少等dic或消耗性出血者應(yīng)及早應(yīng)用肝素抗凝治療或輸入新鮮血或血并發(fā)癥治療u麻疹肺炎u心力