頭頸部腫瘤的影像學(xué)診斷

1、頭頸部腫瘤的影像學(xué)診斷一、顱底的正常解剖顱底包括前、中、后顱窩。中顱窩為其最重要結(jié)構(gòu)，主要為蝶骨構(gòu)成，蝶骨包括蝶骨體、蝶骨小翼、蝶骨大翼及翼突四部分。蝶骨體內(nèi)有蝶竇，其上方為垂體窩；蝶骨小翼內(nèi)有視神經(jīng)管，為視神經(jīng)通行；蝶骨大翼內(nèi)有圓孔、卵圓孔和棘孔，分別有三叉神經(jīng)上頜枝、三叉神經(jīng)下頜枝及腦膜中動(dòng)脈走行；蝶骨小翼和蝶骨大翼之間為眶上裂，有對(duì)顱神經(jīng)及眼上靜脈通過；翼突內(nèi)有翼管，翼管動(dòng)脈在其中走行。翼腭窩為顱底的一重要解剖結(jié)構(gòu)，位于上頜竇后壁的后方，翼突的前方，內(nèi)含蝶腭神經(jīng)節(jié)，有五個(gè)通道與周圍重要結(jié)構(gòu)相通，分別為：眶下裂眶內(nèi)，翼頜裂顳下窩，蝶腭孔后鼻孔，翼腭管口腔，圓孔、翼管顱內(nèi)。二、鼻咽癌的影像學(xué)

2、診斷、鼻咽的正常解剖后上壁：自軟、硬腭交界處至顱底側(cè)壁：包括咽隱窩下壁：軟腭的上表面、鼻咽癌的影像學(xué)檢查方法傳統(tǒng)線攝片，包括鼻咽側(cè)位、頦頂位、顱底位體層攝片等，因密度分辨率差，已基本為及等影象學(xué)檢查所取代。掃描可詳細(xì)顯示鼻咽及其周圍結(jié)構(gòu)的解剖，目前為鼻咽癌的基本檢查方法。可多軸掃描，軟組織對(duì)比度好，能明確顯示腫瘤的范圍及侵犯深度，為鼻咽癌極有價(jià)值的檢查方法。觀察顱底及周圍結(jié)構(gòu)骨質(zhì)破壞情況，應(yīng)首選，觀察軟組織侵犯及腫瘤沿肌肉、神經(jīng)蔓延首選。、鼻咽癌的臨床表現(xiàn)鼻咽癌早期常無臨床癥狀，中晚期可出現(xiàn)下述癥狀：耳鼻癥狀：涕血、鼻塞、耳鳴眼部癥狀：視力減退、復(fù)視、運(yùn)動(dòng)障礙偏頭痛頸部淋巴結(jié)腫大、鼻咽癌的影像

3、學(xué)表現(xiàn)約的鼻咽癌起自鼻咽側(cè)壁，早期為鼻咽壁增厚，咽隱窩變淺，中晚期有明顯腫物，可有咽隱窩消失、咽旁間隙變窄、顱底骨質(zhì)破壞、副鼻竇炎癥。另外，鼻咽癌常合并有單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)腫大。、鼻咽癌顱內(nèi)蔓延途徑直接侵犯：巖枕裂、破裂孔沿肌肉蔓延：腭帆張肌、腭帆提肌沿神經(jīng)蔓延：三叉神經(jīng)沿顱底孔道蔓延：卵圓孔、翼腭窩、鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)咽后淋巴結(jié)為鼻咽癌轉(zhuǎn)移的第一站，其它好發(fā)部位為頸深組及頸后三角區(qū)淋巴結(jié)，放療后可出現(xiàn)頦下、枕突等罕見部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移，有時(shí)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小與原發(fā)腫瘤不成比例。三、喉癌的影像學(xué)診斷、喉的正常解剖聲門上區(qū)：會(huì)厭、舌會(huì)厭鄒襞、食帶聲門區(qū)：聲帶、前聯(lián)合、后聯(lián)合聲門下區(qū)、喉癌的影像

4、學(xué)檢查方法傳統(tǒng)線攝片，包括喉側(cè)位及喉正位體層。掃描可明確顯示喉腔及其周圍結(jié)構(gòu)的解剖，目前為喉癌的基本檢查方法。可多軸掃描，軟組織對(duì)比度好，能明確顯示腫瘤的范圍及侵犯深度，為鼻咽癌極有價(jià)值的檢查方法。、喉癌的影像學(xué)表現(xiàn)喉癌的影象學(xué)檢查的價(jià)值在于確定腫瘤的范圍、與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系及評(píng)價(jià)有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。喉癌的影象學(xué)表現(xiàn)主要為會(huì)厭、會(huì)厭披裂鄒襞、真假聲帶軟組織增厚，軟組織腫物，腫物可侵犯會(huì)厭前間隙、喉旁間隙，腫物較大時(shí)可侵犯喉軟骨及頸動(dòng)、靜脈等重要結(jié)構(gòu)。喉癌常合并有單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)腫大。四、頸部軟組織病變的影像學(xué)診斷、正常影像解剖頸部主要的體表標(biāo)志是甲狀軟骨、胸鎖乳突肌及胸骨柄、鎖骨；主要的影像

5、學(xué)解剖標(biāo)志是下頜骨、舌骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、頸椎、胸鎖乳突肌。胸鎖乳突肌將頸部分為前及后三角區(qū)。前三角區(qū)由下頜骨下緣、中線及胸鎖乳突肌構(gòu)成。后三角區(qū)由胸鎖乳突肌后緣、斜方肌及鎖骨構(gòu)成。頸部筋膜分為頸淺筋膜和頸深筋膜,頸淺筋膜由皮下組織和頸闊肌組成,環(huán)繞全頸；頸深筋膜又分為淺層（披蓋層）、中層（臟器層）及深層（椎周層），構(gòu)成頸部十二個(gè)間隙，分別為舌下間隙、頜下間隙、頰間隙、咀嚼肌間隙、頸動(dòng)脈間隙、頸后間隙、腮腺間隙、咽粘膜間隙、咽旁間隙、咽后間隙、臟器間隙及椎前（椎旁）間隙。相鄰的間隙之間有的可相互溝通。腫瘤或感染可循此蔓延播散。筋膜在正常影像上不能顯示，在橫斷面像上能顯示各間隙的主要內(nèi)容，熟

6、悉各間隙的影像解剖是認(rèn)識(shí)頸部病變的基礎(chǔ)。頸動(dòng)脈間隙是縱貫全頸部的一個(gè)最主要的間隙，由顱底一直伸延至主動(dòng)脈弓。位于腮腺間隙及胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)、咽旁間隙后外側(cè)、頸后間隙前內(nèi)側(cè)、椎旁間隙前外側(cè)、臟器間隙后外側(cè)。又分為舌骨上及舌骨下區(qū)。為頸深筋膜的淺、中、深層所包繞。頸動(dòng)脈間隙內(nèi)有頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、第9-12對(duì)顱神經(jīng)、交感神經(jīng)鏈及頸內(nèi)靜脈鏈淋巴結(jié)。第9-12對(duì)顱神經(jīng)在舌骨上區(qū)走行，位于頸動(dòng)、靜脈的后、內(nèi)側(cè)，除迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)鏈延及舌骨下區(qū)自頸動(dòng)脈間隙分出外，其余第9、11、12顱神經(jīng)均在舌骨上區(qū)即自此間隙分出至相應(yīng)部位。淋巴結(jié)位于頸動(dòng)、靜脈的外側(cè)、胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)。對(duì)頸動(dòng)脈間隙內(nèi)血管、淋巴結(jié)、神經(jīng)的病

7、變可根據(jù)其獨(dú)特的解剖部位及結(jié)構(gòu)改變進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。咽旁間隙起自顱底卵圓孔的內(nèi)側(cè)，達(dá)舌骨水平。外側(cè)是咀嚼肌間隙和腮腺間隙，外后為頸動(dòng)脈間隙，內(nèi)為咽粘膜間隙，內(nèi)后為咽后間隙。形狀有如一倒置的錐體，與頜下間隙的下部相通。內(nèi)容主要為脂肪，還有小涎腺、腮腺殘余、三叉神經(jīng)下頜支等。鄰近間隙的病變常使此脂肪間隙受壓移位，據(jù)此可提供重要的診斷信息。椎前（椎旁）間隙由附著于頸椎橫突的深筋膜包繞，分為前、后二部分。前部含有椎體、脊髓、頸叢及臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)、椎動(dòng)、靜脈、椎前肌及斜角肌。后部含有脊椎附件、椎旁肌。椎旁間隙的重要結(jié)構(gòu)是臂叢神經(jīng)，在前、中斜角肌之間走行。、影象學(xué)檢查方法平片：包括頸部正、側(cè)位平片，現(xiàn)已被C

8、T掃描及MRI取代。CT掃描：為頸部腫瘤最基本的檢查方法，能確定腫瘤的范圍、與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系及評(píng)價(jià)有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI：軟組織分辨率高，為頸部極有價(jià)值的檢查方法。、 頸部淋巴結(jié)病變頸部淋巴結(jié)的分區(qū)近年來結(jié)合外科頸清掃術(shù)的實(shí)際操作以及頭頸部腫瘤的轉(zhuǎn)移規(guī)律，將頸淋巴結(jié)簡化為七分區(qū)，已為國際臨床界所普遍接受及應(yīng)用。I區(qū)  頦下及頜下淋巴結(jié)，位于頦下及頜下三角區(qū)內(nèi)，其邊界為舌骨、下頜骨體及二腹肌后腹。II區(qū)  頸內(nèi)靜脈鏈上組，位于頸內(nèi)靜脈周圍，由顱底（二腹肌后腹）至面靜脈（舌骨）水平。III區(qū)  頸內(nèi)靜脈鏈中組，舌骨至肩胛

9、舌骨肌，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣水平。IV區(qū)  頸內(nèi)靜脈鏈下組，肩胛舌骨肌（環(huán)狀軟骨下緣）至鎖骨水平。V區(qū)  頸后三角區(qū)，又稱脊副鏈。胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣及鎖骨構(gòu)成的三角區(qū)，又按II、III、IV區(qū)的水平分為上、中、下區(qū)。VI區(qū)  中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結(jié)。上緣為舌骨，下緣為胸骨上切跡，兩側(cè)外緣為頸動(dòng)脈間隙。VII區(qū)  上縱隔淋巴結(jié)。其他，包括咽后組、頰組、腮腺內(nèi)、耳前、耳后、枕下組淋巴結(jié)，不包括在上述七分區(qū)內(nèi)。淋巴結(jié)病變的影象表現(xiàn)淋巴結(jié)病變主要包括：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴結(jié)炎頸動(dòng)

10、脈間隙為各種淋巴結(jié)病變的好發(fā)部位，淋巴結(jié)多位于頸、動(dòng)靜脈的前、后、外側(cè)，淋巴結(jié)較大時(shí)血管向內(nèi)側(cè)移位轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：淋巴結(jié)最大橫徑mm為診斷轉(zhuǎn)移的大小指標(biāo)，如近期無頸部手術(shù)感染及放療病史，淋巴結(jié)邊緣強(qiáng)化、內(nèi)部呈低密度壞死為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最有特征性的密度變化淋巴瘤：多密度均勻，呈中等度強(qiáng)化，亦可有內(nèi)部低密度壞死征象淋巴結(jié)結(jié)核：青年女性多見，可有結(jié)核中毒癥狀，淋巴結(jié)相互融合，內(nèi)有多個(gè)分隔及多個(gè)低密度壞死區(qū)為其影像特點(diǎn)、 神經(jīng)源腫瘤包括：神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、頸動(dòng)脈體瘤、頸靜脈球瘤神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤：位于頸動(dòng)脈間隙時(shí)腫瘤處于頸動(dòng)、靜脈的內(nèi)、后方，多使頸動(dòng)、靜脈向外或向前移位，莖突前移，咽旁間隙內(nèi)的

11、脂肪向前及內(nèi)側(cè)受壓并變窄。迷走神經(jīng)腫瘤則可以使頸動(dòng)、靜脈分離。頸叢及臂叢神經(jīng)腫瘤可以壓迫推移鄰近的肌肉，主要使前斜角肌前移，也可經(jīng)椎間孔延伸至椎管內(nèi)，使椎間孔擴(kuò)大。惡性神經(jīng)源腫瘤可以浸潤?quán)徑∪饧捌茐泥徑趋馈Ｉ窠?jīng)源腫瘤為少血供腫瘤，但多數(shù)增強(qiáng)后有強(qiáng)化，其密度與肌肉相仿，神經(jīng)鞘瘤強(qiáng)化后可以是低密度區(qū)包繞中央團(tuán)狀或島狀的高密度區(qū)，也可以是高密度區(qū)包繞裂隙狀的低密度區(qū)或是高、低密度區(qū)混雜存在，神經(jīng)纖維瘤大多為實(shí)性，但也可見中央單發(fā)或多發(fā)囊性改變，神經(jīng)纖維瘤可以侵犯同一區(qū)域內(nèi)多條神經(jīng)，表現(xiàn)為囊狀或多個(gè)團(tuán)狀腫物。副神經(jīng)節(jié)瘤：頸動(dòng)脈體瘤位于舌骨水平，腫瘤使頸動(dòng)、靜脈向外側(cè)移位，也可以突向咽旁間隙。腫瘤血

12、供豐富，CT增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化明顯, 密度與鄰近的血管相仿，小的腫瘤密度均勻，大的腫瘤中可見有小的低密度區(qū)。瘤周可見有小的供血?jiǎng)用}及引流靜脈。頸靜脈球瘤可使頸靜脈孔擴(kuò)大，呈浸潤性骨破壞。迷走神經(jīng)球瘤起源自迷走神經(jīng)的顱外部分，多見于咽旁間隙內(nèi)。、腮腺間隙腫瘤腮腺被人為的分為腮腺淺葉和腮腺深葉，以面神經(jīng)為界，位于其外側(cè)部分為腮腺淺葉，位于其內(nèi)側(cè)部分為腮腺深葉，但在CT和MRI上不能區(qū)分面神經(jīng)而以下頜后靜脈作為其標(biāo)志，因?yàn)槊嫔窠?jīng)恰好位于下頜后靜脈的外側(cè)與其伴行。腮腺腫瘤分為腺瘤、癌、非上皮性腫瘤、惡性淋巴瘤、繼發(fā)性腫瘤、未分類的腫瘤及瘤樣病變七大類。在腮腺的上皮性腫瘤中腺瘤主要包括多形性腺瘤、

13、肌上皮瘤、基底細(xì)胞腺瘤、Warthin瘤或腺淋巴瘤、嗜酸性腺瘤等，癌則包括腺泡細(xì)胞癌、粘樣表皮樣癌、腺樣囊性癌、多形性低度惡性癌、涎腺導(dǎo)管癌、腺癌、鱗狀細(xì)胞癌等。腮腺良性上皮性腫瘤多形性腺瘤：又稱良性混合瘤，為最常見的腮腺良性腫瘤，約占所有腮腺良性腫瘤的80%。約90%的多形性腺瘤生長在面神經(jīng)平面的外側(cè)，小的多形性腺瘤CT表現(xiàn)為邊緣規(guī)則的圓形或橢圓形腫物，平掃腫物密度高于周圍腮腺實(shí)質(zhì)，增強(qiáng)后腫物多為中等狀強(qiáng)化。腫物較小時(shí)多密度均勻，腫物較大時(shí)因腫瘤內(nèi)部的壞死、陳舊出血和囊性變而呈內(nèi)部為低密度的不均勻密度。較大腫物呈分葉狀甚至有時(shí)在CT 圖象上表現(xiàn)為腫物周圍有多個(gè)結(jié)節(jié)，但在MRI如此圖

14、象可明確表現(xiàn)為單發(fā)腫物。CT 圖象偶爾可觀察到高密度的鈣化或骨化灶。因腫瘤周圍炎癥或出血可使CT表現(xiàn)為腫瘤邊緣模糊而難以與惡性腫瘤鑒別，但MRI可表現(xiàn)為邊緣銳利的良性表現(xiàn)。Warthin瘤：又稱淋巴乳頭狀囊肉瘤或腺淋巴瘤，在腮腺良性腫瘤中占第二位，約占所有腮腺腫瘤的2%10%。Warthin瘤多生長在腮腺淺葉的后部(尾葉)，大多數(shù)CT表現(xiàn)為邊緣規(guī)則的圓形或橢圓形、密度均勻腫物，常有囊性變，囊壁薄而光滑，囊腔內(nèi)可有結(jié)節(jié)。腫物較大時(shí)腫瘤常向腮腺輪廓外生長，而不易與第二鰓裂囊腫或壞死性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)分。當(dāng)一側(cè)或雙側(cè)腮腺內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)，則Warthin瘤為最可能的診斷。Warthin瘤MRI表

15、現(xiàn)為低T1W信號(hào)、中等質(zhì)子密度和高T2W信號(hào)。腮腺惡性上皮性腫瘤粘液表皮樣癌：為腮腺最常見的惡性腫瘤，在成人多發(fā)生在3050歲，女性多于男性。粘液表皮樣癌的惡性程度差別很大，主要根椐其組織學(xué)成分而定。組織學(xué)上將粘液表皮樣癌分為低級(jí)、中級(jí)、高級(jí)，級(jí)別越高腫瘤的預(yù)后越差。低分級(jí)的粘液表皮樣癌影象學(xué)常呈良性腫瘤表現(xiàn)，形態(tài)規(guī)則，邊緣光整，可有囊性低密度區(qū)，偶爾可見局灶性鈣化，與良性混合瘤相似。高分級(jí)的粘液表皮樣癌生長較快，早期可出現(xiàn)疼痛癥狀，并可出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹癥狀。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率高，可達(dá)40%，臨床出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率可為15%20%。中分級(jí)的粘液表皮樣癌臨床、病理及影象學(xué)表現(xiàn)均介于低、中分級(jí)的腫瘤之間

16、。腺樣囊性癌：腮腺常見的惡性腫瘤，其侵襲性強(qiáng)，可侵犯腺體、肌肉及骨髓腔內(nèi)，瘤細(xì)胞與血管關(guān)系密切，常沿血管壁擴(kuò)散，并可侵及血管內(nèi)，形成瘤栓或經(jīng)血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤易侵犯神經(jīng)，且沿神經(jīng)蔓延。影象學(xué)上，腺樣囊性癌呈良性或惡性表現(xiàn)，腫物邊緣不規(guī)則，可侵犯周圍結(jié)構(gòu)，侵及神經(jīng)時(shí)CT、MR均能顯示，但MR明顯優(yōu)于CT。、甲狀腺病變甲狀腺良性病變甲狀腺良性病變包括甲狀腺炎、單純性甲狀腺腫、甲狀腺瘤、甲狀腺癌等。甲狀腺炎：包括化膿性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎、木性甲狀腺炎及亞急性甲狀腺炎等。橋本氏甲狀腺炎又稱慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾患，鏡下見間質(zhì)內(nèi)廣泛的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，是最常見的甲狀腺炎。CT

17、掃描密度低，均勻或不均勻，有時(shí)呈小片狀密度不均，增強(qiáng)掃描時(shí)更為明顯。雙側(cè)腺體的密度改變相仿，無明確的低密度腫物。單純性甲狀腺腫：甲狀腺腫是甲狀腺激素合成不足，引起垂體促甲狀腺素增多，刺激甲狀腺濾泡上皮增生，濾泡肥大所致。甲狀腺增生不伴有明顯的功能異常，多見于缺碘地區(qū)；也可有散發(fā)病變。病理上又分為彌漫性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。CT表現(xiàn)為甲狀腺輕度腫大時(shí)，其密度均勻，但較正常甲狀腺的密度低，明顯增大者密度不均。膠體潴留結(jié)節(jié)為邊界不清的低密度結(jié)節(jié)，可有囊變或鈣化。多結(jié)節(jié)甲狀腺腫示多個(gè)低密度區(qū)，鈣化位于結(jié)節(jié)的邊緣，呈弧狀或粗斑點(diǎn)狀。甲狀腺瘤：腫瘤局部強(qiáng)化，但不如正常甲狀腺顯著。密度可均勻或不均勻腫瘤邊緣清楚

18、，?？梢娡暾牡兔芏劝ぁＩ贁?shù)可見邊緣鈣化。甲狀腺癌甲狀腺癌病理類型主要有乳頭狀癌、濾泡癌、未分化癌及髓樣癌。乳頭狀癌 ：在甲狀腺癌中占60%70%，為青年最常見的甲狀腺惡性腫物?；颊邿o碘缺乏病史。有1/4的青年患者在初診時(shí)已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。即使臨床觸診頸淋巴結(jié)陰性者，術(shù)后病理檢查也約有50%有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CT或MRI見腫瘤囊性變及囊壁明顯強(qiáng)化的乳頭狀結(jié)節(jié)，并有沙粒狀鈣化，是乳頭狀癌的特征。濾泡癌：常見于長期缺碘的患者，也可有散發(fā)病例。影像表現(xiàn)為大的邊緣模糊的腫物，密度不均，強(qiáng)化較明顯，常可見侵犯鄰近器官結(jié)構(gòu)。未分化癌：少見，約占2%10%。多見于50歲以上的女性。腫物在短期內(nèi)迅速增大，預(yù)后不良。影像檢查示大的具有惡性特征的腫物，廣泛侵犯鄰近結(jié)構(gòu)。髓樣癌：約占甲狀腺癌510%，多為散發(fā)，約1/4見于多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤綜合征患者。腫物血供豐富，增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化，常有粗或細(xì)的鈣化，邊界清楚，很少出血、囊變，約半數(shù)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移灶也常是血供豐富，明顯強(qiáng)化。甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)轉(zhuǎn)移部位為頸靜脈鏈周圍淋巴結(jié)，其中又以頸下深組（包括鎖骨上窩）最多，頸上中深組次之，其它依次為氣管食管溝，甲狀