腦外傷骨瓣開顱術(shù)

1、腦外傷大骨瓣開顱術(shù)腦外傷大骨瓣開顱術(shù) 花溪區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科花溪區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 背景背景 1、重型tbi平均死亡率30-40，其中近80死于發(fā)病1周以內(nèi)，主要死亡原因是由于腦出血，腦水腫，或腦缺血引起的惡性高顱壓。 2、上世紀(jì)70年代美國弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究表明大骨瓣開顱術(shù)的良好效果，逐漸廣泛，國內(nèi)自90年代開始發(fā)展。腦外傷腦外傷大骨瓣開顱術(shù)大骨瓣開顱術(shù)tbi 全身性改變（心血管 呼吸 消化 腎功能障礙 水電解質(zhì)糖代謝紊亂）快反應(yīng)基因（c-fos，c-jun）損傷修復(fù)慢反應(yīng)基因（ngf fgf）細(xì)胞保護(hù)修復(fù)神經(jīng)元原發(fā)損害膜破壞，通透性增加膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)氧自由基形成熱休克蛋白神經(jīng)保護(hù)蛋白

2、細(xì)胞毒性水腫（傷后數(shù)小時至數(shù)天）腦組織變化神經(jīng)遞質(zhì)釋放細(xì)胞毒性ca2+內(nèi)流細(xì)胞代謝障礙酶活性增強局部炎癥反應(yīng)微循環(huán)障礙bbb開發(fā)腦實質(zhì)出血炎癥反應(yīng)硬膜外（下）血腫血管源性水腫（傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時即出現(xiàn)）腦血流下降，腦缺血，繼發(fā)腦損害顱內(nèi)高壓腦疝腦灌注壓下降大骨瓣開顱術(shù)（大骨瓣開顱術(shù)（large/wide trauma craniotomy）能清除約）能清除約95單側(cè)幕上急單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫性顱內(nèi)血腫/壞死組織，并達(dá)到下列手術(shù)要求：壞死組織，并達(dá)到下列手術(shù)要求： 1、清除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內(nèi)血腫； 2、清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織； 3、控制矢狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇

3、撕裂出血；大骨瓣開顱優(yōu)點：大骨瓣開顱優(yōu)點：4、控制顱前窩、顱中窩顱底出血；修補撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏等。5、如需要去骨片時，可以達(dá)到較常規(guī)骨瓣更好的減壓效果。6、冠切雙額大骨瓣開顱術(shù)能同時清除雙側(cè)的額葉、顳葉急性顱內(nèi)血腫/壞死組織；發(fā)現(xiàn)并處理前1/3上矢狀竇的撕裂出血；如需要去骨片時，可以安全地結(jié)扎上矢狀竇和剪開大腦鐮，達(dá)到更好的減壓效果。大骨瓣開顱優(yōu)點大骨瓣開顱優(yōu)點： 大骨瓣開顱缺點：大骨瓣開顱缺點：1、較常規(guī)骨瓣開顱損傷大，時間長，出血多。2、術(shù)后并發(fā)癥為遲發(fā)血腫，腦膨出，腦移位，積液，切口疝/漏，癲癇，感染等，但與常規(guī)骨瓣比無明顯增加。大骨瓣開顱指征：大骨瓣開顱指征：1、嚴(yán)重的廣泛腦挫

4、裂傷或腦內(nèi)血腫，占位效應(yīng)明顯2、急性硬膜下血腫出現(xiàn)腦疝者3、彌漫性腦水腫/腦腫脹4、外傷性顱內(nèi)占位病變所致雙瞳孔散大者手術(shù)方式：手術(shù)方式： 根據(jù)導(dǎo)致難治性高顱壓的原發(fā)病變部位，根據(jù)導(dǎo)致難治性高顱壓的原發(fā)病變部位，常分為常分為2種術(shù)式：種術(shù)式：1、一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱術(shù)：適合于病變位于一側(cè)或多發(fā)傷以一側(cè)病變?yōu)橹鞯碾y治性顱高壓病人。2、雙額冠切大骨瓣開顱術(shù)：適合于病變位于雙側(cè)額顳頂或彌漫性腦水腫/腦腫脹，無明顯中線移位的頑固性顱高壓病人。手術(shù)操作：手術(shù)操作：一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱術(shù)操作技術(shù)：1、體位：仰臥、頭偏對側(cè)位約45，手術(shù)側(cè)肩下墊高20。2、頭皮切口：起自顴弓向上耳屏前1.5cm繞過耳廓繞頂結(jié)

5、節(jié)后至矢狀線中點沿中線向前至前發(fā)跡形成大？形瓣一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱術(shù)操作技術(shù)： 3、骨窗：向前平皮緣，向下平顴弓上緣，向下距離中線2cm，其余部分緊鄰皮緣下開窗，范圍相當(dāng)于一側(cè)顱骨的至少2/3左右面積，平均1215cm大小。 4、硬膜：十字或放射狀剪開硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜減張成型縫合。 5、顱內(nèi)操作：仔細(xì)檢查，徹底清除血腫及挫裂/壞死組織，止血確實。一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱術(shù)操作技術(shù)： 6、術(shù)后要進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張成型縫合、以恢復(fù)顱腔的生理密閉性。硬膜修補材料可以是自體骨膜，顳淺筋膜，闊筋膜或人工硬膜補片。 7、術(shù)后逐層縫合顳肌，筋膜或骨膜，帽狀腱膜及頭皮。術(shù)后因創(chuàng)面較大，滲血較多，通

6、常放置皮下和/或硬膜下殘腔引流管。引流袋的高度一般與頭部同一水平即可。冠狀雙額大骨瓣開顱操作技術(shù)： 1、體位：病人平仰臥位、頭正中位，墊高約15-30。 2、頭皮切口：沿冠狀逢劃線，兩側(cè)經(jīng)翼點至顴弓。 3、骨窗：向下至眉弓上緣，向上緊鄰皮緣，兩側(cè)至翼點。整塊取下骨瓣。 4、十字過矢狀竇切開硬膜，并結(jié)扎矢狀竇和剪開大腦鐮。硬膜剪開的范圍接近骨窗大小，并有利于行硬膜減張成型縫合。 5、顱內(nèi)操作：仔細(xì)檢查，徹底清除血腫及挫裂/壞死組織。止血確實。冠狀雙額大骨瓣開顱操作技術(shù)： 6、術(shù)后要進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張成型縫合或硬膜直接縫合（當(dāng)預(yù)計術(shù)后顱壓不會再次升高和硬膜足夠松弛時），以恢復(fù)顱腔的生理密閉性。硬膜修

7、補材料可以是自體骨膜，顳淺筋膜，闊筋膜或人工硬膜補片。冠狀雙額大骨瓣開顱操作技術(shù)：冠狀雙額大骨瓣開顱操作技術(shù)： 7、術(shù)后逐層縫合兩側(cè)顳肌，筋膜或骨膜，帽狀腱膜及頭皮。術(shù)后因創(chuàng)面較大，滲血較多，通常放置皮下和/或硬膜下殘腔引流管。引流袋的高度一般與頭部同一水平即可。關(guān)于骨瓣的去留：關(guān)于骨瓣的去留： 雖然大部分這類病人手術(shù)需要去骨片，但應(yīng)當(dāng)明確這樣一個概念，大骨瓣開顱不等于去大骨片減壓，不是所有的病人都需要去骨片。 是否需要去除骨片，要在顱內(nèi)操作完成后視腦組織的狀態(tài)而定，此外還要參考術(shù)前的病情程度。關(guān)于骨瓣的去留：關(guān)于骨瓣的去留： 通常在有如下情況時，可以考慮去除骨片：通常在有如下情況時，可以考慮

8、去除骨片： 1、單純的硬膜外或硬膜下血腫，腦組織嚴(yán)重受壓，表面蒼白無血運，無腦搏動，預(yù)計可能會出現(xiàn)術(shù)后大面積腦梗死情況時。 2、在清除血腫和壞死組織后，如果腦組織腫脹或水腫導(dǎo)致腦膨出情況時。如果術(shù)后內(nèi)減壓充分，腦壓不高者可以行骨瓣復(fù)位。 1、應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格地掌握大骨瓣開顱術(shù)的指征，對于局限性的腦損傷和顱內(nèi)血腫，未出現(xiàn)瞳孔散大者，建議不要選擇大骨瓣開顱術(shù)。 2、做一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱時，應(yīng)距離中線2cm開窗，這樣既能減少矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒的出血，又能容易探查到矢狀竇和橋靜脈的損傷出血。 3、做一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱時，骨窗向中顱窩擴(kuò)大到什么程度合適？目前沒有定論，有的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡量向中顱窩底擴(kuò)大，以減少側(cè)

9、裂靜脈受壓，但結(jié)果會造成難以修補的顱骨缺損。因此根據(jù)側(cè)裂靜脈的解剖走形，作者建議骨窗開至平顴弓上緣為宜，以便于后期的顱骨修補。大骨瓣開顱的幾個相關(guān)問題討論：大骨瓣開顱的幾個相關(guān)問題討論：大骨瓣開顱的幾個相關(guān)問題討論：大骨瓣開顱的幾個相關(guān)問題討論： 4、做冠切雙額去大骨瓣減壓時，應(yīng)結(jié)扎上矢狀竇和剪開大腦鐮，使減壓更充分，避免因兩側(cè)的腦組織壓力差所導(dǎo)致的鐮下疝，出現(xiàn)腦組織嵌頓。也有一些學(xué)者采用雙額大骨瓣、中線保留骨橋的方法。認(rèn)為這樣也可以取得良好的減壓，有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷和便于后期的顱骨修補。大骨瓣開顱的幾個相關(guān)問題討論：大骨瓣開顱的幾個相關(guān)問題討論： 5、關(guān)于大骨瓣減壓的效果至今尚無一致的答案，并有爭議，一項關(guān)于大骨瓣減壓的多中心效果觀察正在一些國家進(jìn)行，相信在不久的將來會有更加明確的答案。大骨瓣減壓項目的流程圖（erscueicp）第一階段基礎(chǔ)治療階段起到通暢鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛頭部抬高靜脈開放有創(chuàng)監(jiān)測cvpicp25mmhg第二階段強化治療階段腦室外引流甘露醇高滲鹽水中度亞低溫（35-36c）激素利尿劑以上各項可選擇使用，巴比妥療法不用第二階段icp25mmhg持續(xù)1-12小時注：1、第三階段4-6小時之內(nèi)巴比妥療法和大骨瓣