抗感染藥物總論

1、抗感染藥物臨床應(yīng)用抗感染藥物臨床應(yīng)用總論總論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院感染科中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院感染科 白白 玉玉 蘭蘭抗感染藥物的臨床應(yīng)用總論抗感染藥物的臨床應(yīng)用總論一、概述一、概述二、抗菌藥物的作用機(jī)制二、抗菌藥物的作用機(jī)制三、細(xì)菌的耐藥性三、細(xì)菌的耐藥性四、抗菌藥物的分類四、抗菌藥物的分類五、抗菌藥物的不良反應(yīng)五、抗菌藥物的不良反應(yīng)六、抗菌藥物的合理應(yīng)用六、抗菌藥物的合理應(yīng)用一、概述一、概述（一）抗菌藥物的發(fā)展簡(jiǎn)史（一）抗菌藥物的發(fā)展簡(jiǎn)史1877年年 pasteur 和和joubert1928年年 fleming 發(fā)現(xiàn)青霉素發(fā)現(xiàn)青霉素1939年年 florey和和chain制備青霉素制

2、備青霉素1941年青霉素治療成功年青霉素治療成功抗生素化療的新紀(jì)元抗生素化療的新紀(jì)元1935年年domagk 第一個(gè)磺胺藥進(jìn)入臨床試驗(yàn)，第一個(gè)磺胺藥進(jìn)入臨床試驗(yàn)，開始現(xiàn)代微生物的藥物治療時(shí)代開始現(xiàn)代微生物的藥物治療時(shí)代(二二)名詞解釋名詞解釋1、抗感染藥物、抗感染藥物2、抗微生物藥物、抗微生物藥物3、抗生素、抗生素4、抗菌藥物、抗菌藥物5、化學(xué)治療藥物、化學(xué)治療藥物6、化學(xué)治療、化學(xué)治療7、抗菌譜、抗菌譜8、抑菌藥、抑菌藥9、殺菌藥、殺菌藥10、最小抑菌濃度、最小抑菌濃度11、最小殺菌濃度、最小殺菌濃度12、抗菌藥物后效應(yīng)、抗菌藥物后效應(yīng)13、時(shí)間依賴性和劑量依、時(shí)間依賴性和劑量依賴性殺菌效應(yīng)

3、賴性殺菌效應(yīng)14、 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶15、 -內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑1、抗感染藥物（、抗感染藥物（anti-infective agents) 包括用以治療各種病原體（病毒、衣原包括用以治療各種病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真體、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲）所致感染的各種藥物。菌、原蟲、蠕蟲）所致感染的各種藥物。2、抗微生物藥物（、抗微生物藥物（anti-microbial gents) 是用于治療病原微生物感染性疾病的藥是用于治療病原微生物感染性疾病的藥物，能抑制或殺滅病原微生物，包括抗菌藥、物，能抑制或殺滅病原微生物，包括抗菌藥、抗真菌

4、藥和抗病毒藥抗真菌藥和抗病毒藥。3、抗生素（、抗生素（antibiotics) 在高稀釋度下對(duì)一些特異微生物有殺滅在高稀釋度下對(duì)一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物?，F(xiàn)已不用?；蛞种谱饔玫奈⑸锂a(chǎn)物?，F(xiàn)已不用。4、抗菌藥物（、抗菌藥物（antibacterial agents) 是指對(duì)細(xì)菌具有殺滅或抑制作用的各種是指對(duì)細(xì)菌具有殺滅或抑制作用的各種抗生素和人工合成藥物?？股睾腿斯ず铣伤幬?。5、化學(xué)治療藥物、化學(xué)治療藥物（chemotherapeutic agents) 是應(yīng)用于臨床一切具有化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物是應(yīng)用于臨床一切具有化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物的統(tǒng)稱。包括抗微生物藥、抗寄生蟲藥和腫的統(tǒng)稱。包括抗

5、微生物藥、抗寄生蟲藥和腫瘤藥。瘤藥。6、化學(xué)治療（、化學(xué)治療（chemotherapy) 對(duì)病原體（微生物、寄生蟲、惡性腫瘤對(duì)病原體（微生物、寄生蟲、惡性腫瘤細(xì)胞）所致疾病的藥物治療統(tǒng)稱為化學(xué)治療。細(xì)胞）所致疾病的藥物治療統(tǒng)稱為化學(xué)治療。7、抗菌譜、抗菌譜（antibacterial spectrum) 抗菌藥物的抗菌范圍?？咕幬锏目咕秶?。8、抑菌藥、抑菌藥（bacteriostatic drugs) 抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的藥物。抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的藥物。(二二)名詞解釋名詞解釋1、抗感染藥物、抗感染藥物2、抗微生物藥物、抗微生物藥物3、抗生素、抗生素4、抗菌藥物、抗菌藥物5、化學(xué)治療藥物、化學(xué)

6、治療藥物6、化學(xué)治療、化學(xué)治療7、抗菌譜、抗菌譜8、抑菌藥、抑菌藥9、殺菌藥、殺菌藥10、最小抑菌濃度、最小抑菌濃度11、最小殺菌濃度、最小殺菌濃度12、抗菌藥物后效應(yīng)、抗菌藥物后效應(yīng)13、時(shí)間依賴性和劑量依、時(shí)間依賴性和劑量依賴性殺菌效應(yīng)賴性殺菌效應(yīng)14、 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶15、 -內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑9、殺菌藥、殺菌藥（bactericidal drugs) 不僅能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，而且能殺滅不僅能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，而且能殺滅細(xì)菌的藥物。細(xì)菌的藥物。10、最小抑菌濃度、最小抑菌濃度mic （minimum inhibitory concentration) 在特定環(huán)境下孵育在特定

7、環(huán)境下孵育24小時(shí)，可抑制某種小時(shí)，可抑制某種微生物出現(xiàn)明顯增長(zhǎng)的最低藥物濃度。用于微生物出現(xiàn)明顯增長(zhǎng)的最低藥物濃度。用于定量測(cè)定體外抗菌活性。定量測(cè)定體外抗菌活性。11、最小殺菌濃度、最小殺菌濃度mbc（ minimum bactericidal concentration) 殺死殺死99.9的供試微生物所需的最低藥的供試微生物所需的最低藥物濃度。物濃度。 如果受試藥物對(duì)供試微生物的如果受試藥物對(duì)供試微生物的mbc大于大于或等于或等于32倍的倍的mic，可判定耐藥。，可判定耐藥。12、抗菌藥物后效應(yīng)、抗菌藥物后效應(yīng)pae（post antibiotic effect) 撤藥后仍然持續(xù)存在的抗

8、微生物效應(yīng)。撤藥后仍然持續(xù)存在的抗微生物效應(yīng)。13、時(shí)間依賴性和劑量依賴性殺菌效應(yīng)、時(shí)間依賴性和劑量依賴性殺菌效應(yīng)（anti-infective agents) 時(shí)間依賴性殺菌效應(yīng)時(shí)間依賴性殺菌效應(yīng)：藥物的殺菌作用與濃度關(guān)系不大，只：藥物的殺菌作用與濃度關(guān)系不大，只要感染部位的藥物濃度高于要感染部位的藥物濃度高于mic即可發(fā)揮殺菌作用。即可發(fā)揮殺菌作用。-間間隔給藥隔給藥 代表藥物代表藥物: -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類劑量依賴性殺菌效應(yīng)劑量依賴性殺菌效應(yīng)：殺菌效應(yīng)的增強(qiáng)與藥物濃度升高有關(guān)。：殺菌效應(yīng)的增強(qiáng)與藥物濃度升高有關(guān)。 -單次給藥單次給藥 代表藥物代表藥物:大環(huán)內(nèi)脂類、喹喏酮類、氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)

9、脂類、喹喏酮類、氨基糖甙類14、 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 有細(xì)菌產(chǎn)生，并能破壞許多有細(xì)菌產(chǎn)生，并能破壞許多 -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素的酶。的酶。15、 -內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 能抑制能抑制 -內(nèi)酰胺酶的抗生素內(nèi)酰胺酶的抗生素。(二二)名詞解釋名詞解釋1、抗感染藥物、抗感染藥物2、抗微生物藥物、抗微生物藥物3、抗生素、抗生素4、抗菌藥物、抗菌藥物5、化學(xué)治療藥物、化學(xué)治療藥物6、化學(xué)治療、化學(xué)治療7、抗菌譜、抗菌譜8、抑菌藥、抑菌藥9、殺菌藥、殺菌藥10、最小抑菌濃度、最小抑菌濃度11、最小殺菌濃度、最小殺菌濃度12、抗菌藥物后效應(yīng)、抗菌藥物后效應(yīng)13、時(shí)間依賴性和劑量依、時(shí)間依賴性和

10、劑量依賴性殺菌效應(yīng)賴性殺菌效應(yīng)14、 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶15、 -內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑（三）宿主、藥物和病原體三者（三）宿主、藥物和病原體三者之間的相互關(guān)系之間的相互關(guān)系二、抗菌藥物的作用機(jī)制二、抗菌藥物的作用機(jī)制抗菌藥物作用機(jī)制抗菌藥物作用機(jī)制 作用部位作用部位 抗菌藥物抗菌藥物抑制細(xì)胞壁合成抑制細(xì)胞壁合成 內(nèi)酰胺類：如內(nèi)酰胺類：如青霉素青霉素、頭孢菌素類，碳青霉、頭孢菌素類，碳青霉 碳青霉烯類、單環(huán)碳青霉烯類、單環(huán)內(nèi)酰胺類、內(nèi)酰胺類、 內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 抑制劑、萬(wàn)古霉素、桿菌肽、磷霉素、異煙肼抑制劑、萬(wàn)古霉素、桿菌肽、磷霉素、異煙肼干擾胞漿膜的功能干擾胞漿膜的功能 多粘菌素多粘菌素

11、、兩性霉素、制霉菌素、兩性霉素、制霉菌素、 咪唑類：如酮康唑、氟康唑等咪唑類：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白質(zhì)合成抑制蛋白質(zhì)合成 四環(huán)素類四環(huán)素類、氯霉素類氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類、 林可霉素類、克林霉素類、氟胞嘧啶、甲硝唑、林可霉素類、克林霉素類、氟胞嘧啶、甲硝唑、 替硝唑類替硝唑類抑制核酸合成抑制核酸合成 喹諾酮類喹諾酮類、利福平利福平、阿糖胞苷、新生霉素、阿糖胞苷、新生霉素、 抗病毒藥抗病毒藥影響葉酸代謝影響葉酸代謝 磺胺類、對(duì)氨基水楊酸、乙胺丁醇磺胺類、對(duì)氨基水楊酸、乙胺丁醇 三、細(xì)菌的耐藥性三、細(xì)菌的耐藥性 （一）細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性種類（一）細(xì)菌對(duì)抗菌

12、藥物的耐藥性種類 1、天然或突變耐藥性天然或突變耐藥性：即染色體介導(dǎo)的耐藥性：即染色體介導(dǎo)的耐藥性 2、獲得耐藥性或質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性獲得耐藥性或質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性：易于傳播：易于傳播 轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化 耐藥菌溶解使釋放耐藥菌溶解使釋放dna進(jìn)入敏感菌進(jìn)入敏感菌 轉(zhuǎn)導(dǎo)轉(zhuǎn)導(dǎo) 通過噬菌體傳導(dǎo)耐藥基因通過噬菌體傳導(dǎo)耐藥基因 接合接合 菌間直接傳遞菌間直接傳遞 易位或轉(zhuǎn)座易位或轉(zhuǎn)座（二）細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制（二）細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制 1、細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶、細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶 內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 2、抗菌藥物作用靶位改變、抗菌藥物作用靶位改變 3、改變細(xì)菌細(xì)胞壁的通透性、改變細(xì)菌細(xì)胞壁的通透性 4、

13、主動(dòng)外排作用、主動(dòng)外排作用 5、形成細(xì)菌生物被膜、形成細(xì)菌生物被膜內(nèi)酰胺酶的分類內(nèi)酰胺酶的分類l a類酶（類酶（bush 2類的大多數(shù)）類的大多數(shù)）青霉素酶（青霉素酶（2a）、經(jīng)典廣譜酶（）、經(jīng)典廣譜酶（2b） esbls(2be)、 2br 耐酶抑制劑廣譜酶耐酶抑制劑廣譜酶(irts) 碳青霉烯酶（碳青霉烯酶（2f）l b類酶（類酶（bush 3類）類）金屬酶金屬酶l c類酶（類酶（bush 類）類）ampc酶酶 d類酶（類酶（bush 2d） 鄰氯西林酶、青霉素酶鄰氯西林酶、青霉素酶什么是超廣譜什么是超廣譜內(nèi)酰胺酶？?jī)?nèi)酰胺酶？extended spectrum lactamases （es

14、bls）l 第三代頭孢稱為超廣譜第三代頭孢稱為超廣譜內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 1983年在英、法、德發(fā)現(xiàn)能水解其的酶年在英、法、德發(fā)現(xiàn)能水解其的酶l 產(chǎn)產(chǎn)esbls菌：肺類克雷伯菌：肺類克雷伯 shv類類 大腸桿菌大腸桿菌 tem類類 ampc類類 此外，產(chǎn)氣腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、此外，產(chǎn)氣腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、 弗勞地枸椽酸桿菌、陰溝桿菌等弗勞地枸椽酸桿菌、陰溝桿菌等l 質(zhì)粒介導(dǎo)質(zhì)粒介導(dǎo) tem、shv 染色體介導(dǎo)染色體介導(dǎo) ampc關(guān)于關(guān)于esbls的臨床要點(diǎn)的臨床要點(diǎn)l 克雷白菌屬，大腸桿菌多見克雷白菌屬，大腸桿菌多見l 能水解青霉毒素及能水解青霉毒素及、iviv代頭孢菌素代頭孢菌素（頭

15、孢他啶、頭孢曲松、頭孢（頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟）噻肟、頭孢吡肟）并氨曲南并氨曲南-(2001，nccls)。2002年新觀點(diǎn)：年新觀點(diǎn)： iviv代頭孢菌素對(duì)部分代頭孢菌素對(duì)部分esblsesbls有效，可依據(jù)藥敏試有效，可依據(jù)藥敏試驗(yàn)。驗(yàn)。l 上述抗菌素即使體外藥敏試驗(yàn)敏感，在考慮上述抗菌素即使體外藥敏試驗(yàn)敏感，在考慮esbls時(shí)亦不要使用。時(shí)亦不要使用。l 頭霉菌素和碳青霉烯類不受其影響頭霉菌素和碳青霉烯類不受其影響l esbls多數(shù)可被克拉維酸抑制。多數(shù)可被克拉維酸抑制。什么是什么是ampc酶？酶？l 屬屬bush 組，由組，由ampc基因編碼的、主要基因編碼的、主要由染

16、色體介導(dǎo)的誘導(dǎo)酶由染色體介導(dǎo)的誘導(dǎo)酶l 存于腸桿菌屬存于腸桿菌屬(陰溝腸桿菌等陰溝腸桿菌等)，弗勞地枸，弗勞地枸櫞酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、莫根菌屬、銅綠櫞酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、莫根菌屬、銅綠假單孢菌屬假單孢菌屬l 耐頭霉素、一、二、三代頭孢菌素、單環(huán)耐頭霉素、一、二、三代頭孢菌素、單環(huán)類和酶抑制劑類和酶抑制劑l 其控制基因其控制基因(ampd基因基因)可突變?yōu)槌掷m(xù)過量可突變?yōu)槌掷m(xù)過量產(chǎn)酶株產(chǎn)酶株l 近年質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)近年質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)ampc酶株酶株如何區(qū)分如何區(qū)分esbl和和ampc酶酶 四、抗菌藥物的分類四、抗菌藥物的分類抗感染藥物分類抗感染藥物分類 青霉素 頭孢烯類 頭孢菌素類 頭霉烯類 -內(nèi)酰胺

17、類 碳青霉烯類 單環(huán)-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺抑制劑及復(fù)方制劑 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素類 抗生素 四環(huán)素類 氯霉素類 利福霉素類 抗結(jié)核藥物 多肽類抗感染藥物 其他抗菌藥 喹諾酮類 硝咪唑類 合成抗細(xì)菌藥 磺胺類 呋喃類 抗真菌抗生素 抗真菌藥物 合成抗真菌藥 抗病毒藥 抗原蟲藥 抗菌藥物抗菌藥物 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類青霉素類青霉素類 頭孢菌素類頭孢菌素類 非典型非典型-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 天然青霉素：青霉素鈉鹽甙鉀鹽天然青霉素：青霉素鈉鹽甙鉀鹽 耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 （鄰氯西林）、雙氯西林（鄰氯西林）、雙氯西林 廣譜氨基

18、青霉素：廣譜氨基青霉素： 氨芐西林、阿莫西林氨芐西林、阿莫西林 廣譜羥芐青霉素：廣譜羥芐青霉素： 羥芐西林羥芐西林 替卡西林替卡西林 廣譜磺基青霉素：廣譜磺基青霉素： 磺芐西林磺芐西林 廣譜酰脲類青霉素：呋芐西林廣譜酰脲類青霉素：呋芐西林 阿洛西林阿洛西林 哌拉西林哌拉西林 美洛西林美洛西林青霉素類 1代代 頭孢唑啉、頭孢拉定等頭孢唑啉、頭孢拉定等 2代代 頭孢呋辛頭孢呋辛 3代代 頭孢他啶、頭孢哌酮頭孢他啶、頭孢哌酮 頭孢曲松頭孢曲松 4代代 頭孢吡肟、頭孢匹羅頭孢吡肟、頭孢匹羅 頭孢菌素類頭孢菌素類 碳青霉烯類：亞胺培南碳青霉烯類：亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽┪魉舅。ㄌ┠埽?美羅培南（美平

19、）美羅培南（美平） 帕尼培南帕尼培南/倍他米隆（克倍寧）倍他米?。吮秾帲?單環(huán)單環(huán)-內(nèi)酰胺類：氨曲南（君刻單）內(nèi)酰胺類：氨曲南（君刻單） 頭霉素類：頭孢西丁頭霉素類：頭孢西丁 頭孢烯類：氟氧頭孢頭孢烯類：氟氧頭孢 -內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑 1.羥氨芐西林羥氨芐西林/棒酸棒酸 2.替卡西林替卡西林/棒酸棒酸 3.氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦 4.頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 5.哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦非典型非典型 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類五、抗菌藥物的不良反應(yīng)五、抗菌藥物的不良反應(yīng)（一）毒性反應(yīng)（一）毒性反應(yīng) 抗菌藥物各種不良反應(yīng)中最常見的一種，抗菌藥物各種不良

20、反應(yīng)中最常見的一種，嚴(yán)重程度隨劑量和療程延長(zhǎng)而增加。嚴(yán)重程度隨劑量和療程延長(zhǎng)而增加。 主要表現(xiàn)在主要表現(xiàn)在腎、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、血液、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、血液、胃腸道、給藥局部胃腸道、給藥局部等方面。等方面。腎毒性腎毒性 大多數(shù)經(jīng)腎臟排泄，大多數(shù)經(jīng)腎臟排泄， 腎小管中藥物濃度較血中更高。腎小管中藥物濃度較血中更高。 嚴(yán)重腎小管壞死。有的表現(xiàn)免疫反應(yīng)性間質(zhì)性腎炎。嚴(yán)重腎小管壞死。有的表現(xiàn)免疫反應(yīng)性間質(zhì)性腎炎。 氨基糖苷與腎皮質(zhì)特殊親和力，皮質(zhì)中濃度是血中氨基糖苷與腎皮質(zhì)特殊親和力，皮質(zhì)中濃度是血中5-205-20倍；倍； smsm慶大霉素慶大霉素 妥布霉素妥布霉素 阿米卡星阿米卡星 奈替米星奈替米星

21、磺胺類：尿中形成結(jié)晶，引起梗阻伴腎??；磺胺類：尿中形成結(jié)晶，引起梗阻伴腎??； rfprfp：間質(zhì)性腎炎；：間質(zhì)性腎炎； 萬(wàn)古霉素與慶大霉素合用腎毒性明顯增加。萬(wàn)古霉素與慶大霉素合用腎毒性明顯增加。神經(jīng)精神系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng) 青霉素腦病：是對(duì)腦皮質(zhì)直接作用發(fā)生毒性反應(yīng)。青霉素腦病：是對(duì)腦皮質(zhì)直接作用發(fā)生毒性反應(yīng)。 用藥后用藥后20-72h，最快，最快8h，遲則，遲則9天。天。 細(xì)胞外濃度細(xì)胞外濃度8-10u/ml，可誘發(fā)癲癇。，可誘發(fā)癲癇。 頭孢唑啉、頭孢噻啶：在腎功能不全病人出現(xiàn)驚厥等。頭孢唑啉、頭孢噻啶：在腎功能不全病人出現(xiàn)驚厥等。 氧氟沙星、環(huán)丙沙星：老年人慎用，因?yàn)橐淄ㄟ^血腦屏障，氧氟沙星

22、、環(huán)丙沙星：老年人慎用，因?yàn)橐淄ㄟ^血腦屏障， 出現(xiàn)多動(dòng)、自言自語(yǔ)、幻視、幻聽等。出現(xiàn)多動(dòng)、自言自語(yǔ)、幻視、幻聽等。 甲硝唑：共濟(jì)失調(diào)。甲硝唑：共濟(jì)失調(diào)。 sim、inh、emb：周圍神經(jīng)病變。：周圍神經(jīng)病變。 萬(wàn)古霉素：有一定耳毒性。萬(wàn)古霉素：有一定耳毒性。 氨基糖苷類：前庭功能、聽力損害。氨基糖苷類：前庭功能、聽力損害。 亞胺培南：每日亞胺培南：每日4g，可出現(xiàn)驚厥。，可出現(xiàn)驚厥。肝毒性肝毒性 對(duì)肝臟直接毒性刺激對(duì)肝臟直接毒性刺激 或過敏反應(yīng)或過敏反應(yīng) 或影響酶的代謝或影響酶的代謝 無(wú)味紅霉素?zé)o味紅霉素 肝毒性強(qiáng)肝毒性強(qiáng) pea、inh、rfp 肝毒性藥物肝毒性藥物血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)阿莫西林阿

23、莫西林 rfp 白細(xì)胞白細(xì)胞氨芐西林氨芐西林 喹諾酮類喹諾酮類 減少減少 sm 兩性霉素兩性霉素b 血小板血小板 妥布霉素妥布霉素 氯霉素氯霉素 再生障礙性貧血再生障礙性貧血 胃腸道胃腸道四環(huán)素類四環(huán)素類 、大環(huán)內(nèi)酯類引起惡心、嘔吐、腹瀉等。、大環(huán)內(nèi)酯類引起惡心、嘔吐、腹瀉等。局部局部青霉素：肌注部位硬結(jié)形成。青霉素：肌注部位硬結(jié)形成。紅霉素：血栓性靜脈炎。紅霉素：血栓性靜脈炎。其他其他1、對(duì)牙齒的影響：四環(huán)素類。、對(duì)牙齒的影響：四環(huán)素類。2、灰嬰綜合征：早產(chǎn)兒、新生兒應(yīng)用氯霉素。、灰嬰綜合征：早產(chǎn)兒、新生兒應(yīng)用氯霉素。3、顱內(nèi)壓升高：嬰幼兒應(yīng)用四環(huán)素類。、顱內(nèi)壓升高：嬰幼兒應(yīng)用四環(huán)素類。4、

24、不純制劑的發(fā)熱反應(yīng)：兩性霉素、不純制劑的發(fā)熱反應(yīng)：兩性霉素b。5、心臟的損害：兩性霉素、心臟的損害：兩性霉素b和萬(wàn)古霉素、青霉素。和萬(wàn)古霉素、青霉素。6、赫氏反應(yīng)：治療梅毒。、赫氏反應(yīng)：治療梅毒。7、戒酒硫樣反應(yīng)：見于頭孢菌素，、戒酒硫樣反應(yīng)：見于頭孢菌素， 表現(xiàn)表現(xiàn)bp上升，心率加快，顏面潮紅。上升，心率加快，顏面潮紅。 （二）變態(tài)反應(yīng)（二）變態(tài)反應(yīng)1.1.過敏休克：青霉素最常見，主要為過敏休克：青霉素最常見，主要為i i型變態(tài)反應(yīng)，也可有型變態(tài)反應(yīng)，也可有iiiiii型型 血清樣反應(yīng)。血清樣反應(yīng)。iviv型接觸性皮炎。型接觸性皮炎。2.2.藥物熱：用藥后一般藥物熱：用藥后一般7-127-1

25、2天，短者天，短者1 1天，表現(xiàn)馳張或稽留熱。天，表現(xiàn)馳張或稽留熱。 表現(xiàn)：應(yīng)用抗菌藥物后感染控制，體溫下降后再上升；表現(xiàn)：應(yīng)用抗菌藥物后感染控制，體溫下降后再上升； 原感染的的發(fā)熱未控制，應(yīng)用抗菌藥物后體溫較前更高；原感染的的發(fā)熱未控制，應(yīng)用抗菌藥物后體溫較前更高； 發(fā)熱不能用原感染解釋，又無(wú)繼發(fā)感染，一般狀況良好；發(fā)熱不能用原感染解釋，又無(wú)繼發(fā)感染，一般狀況良好； 皮疹、嗜酸細(xì)胞增多等，停藥后體溫下降或迅速消退。皮疹、嗜酸細(xì)胞增多等，停藥后體溫下降或迅速消退。3.3.感光反應(yīng)：表現(xiàn)為日光照射后灼傷感，暴露處紅、腫、熱、痛、水泡。感光反應(yīng)：表現(xiàn)為日光照射后灼傷感，暴露處紅、腫、熱、痛、水泡。

26、 常見：氟喹諾酮類、頭孢菌素常見：氟喹諾酮類、頭孢菌素4.4.皮疹皮疹 （三）二重感染（三）二重感染 又稱又稱菌群交替癥菌群交替癥。 因長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物后敏感細(xì)菌受到抵制，因長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物后敏感細(xì)菌受到抵制，而未被抑制者大量繁殖，尤其對(duì)免疫功能低下患者。而未被抑制者大量繁殖，尤其對(duì)免疫功能低下患者。因被抑制細(xì)菌及外來細(xì)菌導(dǎo)致二重感染也可稱菌群因被抑制細(xì)菌及外來細(xì)菌導(dǎo)致二重感染也可稱菌群交替。交替。常見致病菌為常見致病菌為g-桿菌桿菌、真菌真菌、葡萄球菌屬。葡萄球菌屬。抗生素相關(guān)腸炎抗生素相關(guān)腸炎六、抗菌藥物的合理應(yīng)用六、抗菌藥物的合理應(yīng)用 合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物系指在系指在

27、明確指征明確指征下下選用選用適宜的適宜的抗菌藥物，并采用抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)倪m當(dāng)?shù)膭┝縿┝亢童煶?，以達(dá)到殺滅細(xì)菌和（或）控制感和療程，以達(dá)到殺滅細(xì)菌和（或）控制感染的目的；同時(shí)采用各種相應(yīng)措施以增強(qiáng)染的目的；同時(shí)采用各種相應(yīng)措施以增強(qiáng)患者的免疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生?；颊叩拿庖吡头乐垢鞣N不良反應(yīng)的發(fā)生。 近半個(gè)世紀(jì)以來，感染菌譜變化很近半個(gè)世紀(jì)以來，感染菌譜變化很大，尤其條件致病菌不斷增多，合理應(yīng)用大，尤其條件致病菌不斷增多，合理應(yīng)用抗感染藥物十分重要?？垢腥舅幬锸种匾?。 傳染病與醫(yī)院感染的區(qū)別傳染病與醫(yī)院感染的區(qū)別 醫(yī)院感染的病原特征醫(yī)院感染的病原特征90%為機(jī)會(huì)致病菌為機(jī)會(huì)致病菌

28、。多重耐藥、隨年代變化。多重耐藥、隨年代變化。1993-19961993-1996年：我國(guó)醫(yī)院感染的年：我國(guó)醫(yī)院感染的2611426114株病原菌中株病原菌中以以g g- -菌為最多菌為最多（55.53%55.53%）；）；其次為其次為g g+ +菌菌（26.74%26.74%）；）；第三位是真菌第三位是真菌；厭氧菌（厭氧菌（1.24%1.24%）和病毒（）和病毒（0.75%0.75%）較少。）較少。機(jī)會(huì)機(jī)會(huì)致病菌占致病菌占94 .24 %94 .24 %，前三位的病原菌為前三位的病原菌為大腸大腸桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌。 醫(yī)院感染病原菌變化趨勢(shì)醫(yī)院

29、感染病原菌變化趨勢(shì)與抗生素的應(yīng)用有關(guān)。與抗生素的應(yīng)用有關(guān)?？股貞?yīng)用以前，醫(yī)院病原菌以抗生素應(yīng)用以前，醫(yī)院病原菌以化膿性鏈球菌和肺炎鏈球菌為多。化膿性鏈球菌和肺炎鏈球菌為多。 醫(yī)院感染病原菌變化趨勢(shì)醫(yī)院感染病原菌變化趨勢(shì)年代年代 抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)用 病原變遷病原變遷 50 青霉素青霉素 金葡菌金葡菌 70 新型青霉素新型青霉素 g g- -菌為主菌為主 mrsamrsa增多增多 氨基糖甙類氨基糖甙類 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 新型青霉素新型青霉素 一、二代頭孢菌素一、二代頭孢菌素 沙雷菌沙雷菌 不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌 80 三代頭孢菌素三代頭孢菌素 g g+ +菌耐藥球菌菌耐藥球菌 真菌真菌 90

30、 mrsa、vre、 prsp、多耐結(jié)核菌、多耐結(jié)核菌 美國(guó)醫(yī)院感染病原菌變化趨勢(shì)美國(guó)醫(yī)院感染病原菌變化趨勢(shì) 醫(yī)院感染病原菌變化趨勢(shì)醫(yī)院感染病原菌變化趨勢(shì)由毒力高的藥物敏感株向毒由毒力高的藥物敏感株向毒力低的多重耐藥株發(fā)展。力低的多重耐藥株發(fā)展。 日趨增多的醫(yī)院感染病原菌臨床意義日趨增多的醫(yī)院感染病原菌臨床意義 mrcns mrcns 耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌 mscns mscns 對(duì)甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌 mssa mssa 對(duì)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌對(duì)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 mrsa mrsa 耐甲氧西林金黃色

31、葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 vre vre 耐萬(wàn)古霉素腸球菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌 （一）抗菌藥物應(yīng)用的基本原則（一）抗菌藥物應(yīng)用的基本原則1、應(yīng)盡早確立病原學(xué)診斷、應(yīng)盡早確立病原學(xué)診斷2、根據(jù)抗菌藥的作用特點(diǎn)合理用藥、根據(jù)抗菌藥的作用特點(diǎn)合理用藥3、根據(jù)患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)合理用藥、根據(jù)患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)合理用藥4、有些情況下抗菌藥物的應(yīng)用要嚴(yán)格控制或盡量避免、有些情況下抗菌藥物的應(yīng)用要嚴(yán)格控制或盡量避免5、常用抗菌藥物的合理使用、常用抗菌藥物的合理使用6、選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程、選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程7、強(qiáng)調(diào)綜合性治療措施的重要性、強(qiáng)調(diào)綜合性治療措施的重要性8、從教育、宣傳和成立相應(yīng)組織著手，糾正不合理使、從教育、宣傳和成立相應(yīng)組織著手，糾正不合理使用抗菌藥物。用抗菌藥物。 （二）抗菌藥物的聯(lián)合治療（二）抗菌藥物的聯(lián)合治療 用兩種或多種抗菌藥物聯(lián)合治療。用兩種或多種抗菌藥物聯(lián)合治療。四種結(jié)果四種結(jié)果：協(xié)同協(xié)同：兩種抗菌藥使用的效果較兩藥相加時(shí)更強(qiáng)：兩種抗菌藥使用的效果較兩藥相加時(shí)更強(qiáng)累加累加：兩藥效果之和：兩藥效果之和無(wú)關(guān)無(wú)關(guān)：不超過其中