腎綜合癥出血熱

1、腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱hemorrhagic fever with renal syndrome, hfrs流行性出血熱流行性出血熱epidemic hemorrhagic fever, ehf阜陽市二院阜陽市二院 感染科感染科 丁保民丁保民q由漢坦病毒引起的自然疫源性疾病由漢坦病毒引起的自然疫源性疾病q嚙齒動物攜帶和傳播嚙齒動物攜帶和傳播q基本病理變化：全身小血管、毛細血管損害基本病理變化：全身小血管、毛細血管損害q主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、出血、腎臟損害主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、出血、腎臟損害q五期臨床經過：五期臨床經過： 發(fā)熱期、低血壓休克期、發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期少尿期

2、、多尿期和恢復期3病原學病原學(pathogen)腎綜合征出血熱病毒（腎綜合征出血熱病毒（hfrsvhfrsv）屬于布尼亞病毒科（屬于布尼亞病毒科（bunyaviridaebunyaviridae）漢坦病毒屬（漢坦病毒屬（hantavirus genushantavirus genus） 統(tǒng)稱漢坦病毒（統(tǒng)稱漢坦病毒（hantaviruses, hvhantaviruses, hv）4病毒電鏡圖病毒電鏡圖及模式圖及模式圖5病原學病原學(pathogen) 能在人和多種動物細胞中培養(yǎng)和繁殖：能在人和多種動物細胞中培養(yǎng)和繁殖： 小白鼠乳鼠，黑線姬鼠，大白鼠，地鼠，長爪沙小白鼠乳鼠，黑線姬鼠，大白鼠，

3、地鼠，長爪沙鼠等鼠等 病毒感染可引發(fā)人體強烈而迅速的免疫應答，表現(xiàn)病毒感染可引發(fā)人體強烈而迅速的免疫應答，表現(xiàn)為病程早期（為病程早期（2 25 5病日）出現(xiàn)病日）出現(xiàn)igmigm和和iggigg 毒力與致病性及有關因素取決于病毒的特性和細胞毒力與致病性及有關因素取決于病毒的特性和細胞或機體的易感性和反應性。或機體的易感性和反應性。6流行病學流行病學(epidemiology) 傳染源和宿主動物傳染源和宿主動物 嚙齒動物嚙齒動物 (rodent) (rodent) ： 姬鼠屬姬鼠屬( (apodemusapodemus) ) ：黑線姬鼠，大林姬鼠：黑線姬鼠，大林姬鼠 家鼠屬家鼠屬( (rattu

4、srattus) ) ：褐家鼠褐家鼠，小家鼠小家鼠，黃胸鼠黃胸鼠 倉鼠科倉鼠科( (cricetidaecricetidae) ) ：田鼠亞科：田鼠亞科( (microtinaemicrotinae) ) 哺乳動物哺乳動物(mammal)(mammal)： 貓，家兔，家豬，貓頭鷹貓，家兔，家豬，貓頭鷹 7褐家鼠和黑線姬鼠8deer mouse and cotton mouse9流行病學流行病學(epidemiology) 傳播途徑傳播途徑(modes of transmission)(modes of transmission)傳播類別傳播類別 種類種類 傳播方式傳播方式動物源性動物源性 傷口

5、傳播傷口傳播 與宿主動物及其排泄物、分泌物接觸與宿主動物及其排泄物、分泌物接觸, , 病毒污染皮膚或黏膜經傷口感病毒污染皮膚或黏膜經傷口感染。染。 呼吸道傳播呼吸道傳播 氣溶膠氣溶膠 消化道傳播消化道傳播 食入被宿主動物排泄物及分泌物食入被宿主動物排泄物及分泌物 污染的食物而感染污染的食物而感染螨媒傳播螨媒傳播 革螨傳播革螨傳播 通過革螨叮咬通過革螨叮咬 恙螨傳播恙螨傳播 通過恙螨幼蟲叮咬通過恙螨幼蟲叮咬 垂直垂直 患病孕婦患病孕婦 經胎盤傳播經胎盤傳播 10流行病學流行病學- - 傳播媒介傳播媒介11流行病學流行病學(epidemiology) 易感人群易感人群 人群普遍易感人群普遍易感 以

6、青壯年為主以青壯年為主 男性多于女性男性多于女性 成人多于兒童成人多于兒童 農村多于城市農村多于城市12流行病學流行病學- - 流行特征流行特征 地區(qū)分布：海拔地區(qū)分布：海拔500m500m以下的平原和丘陵地帶。以下的平原和丘陵地帶。 周期性：周期性：3535年一次流行高峰。年一次流行高峰。 季節(jié)分布：春峰季節(jié)分布：春峰(46(46月月) )，冬峰，冬峰(101(101月月) ) 。 人群分布：人群分布： 年齡分布：青壯年年齡分布：青壯年(1645(1645歲歲) ) 性別分布：男性多于女性性別分布：男性多于女性 職業(yè)分布：農民及野外從業(yè)人員職業(yè)分布：農民及野外從業(yè)人員13hfrshfrs的發(fā)

7、病機理的發(fā)病機理(pathogenesis)(pathogenesis) 病毒致病作用 免疫介導的病理損害 細胞因子等14hfrshfrs的病理的病理(pathology)(pathology) 全身小血管和毛細血管： 腎臟： 心臟： 肺臟： 腸道： 肝臟： 腦及腦垂體：15臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(clinical features)(clinical features)潛伏期：潛伏期：446446天，平均天，平均1212周。周。 發(fā)熱期：持續(xù)發(fā)熱期：持續(xù)3737天天 低血壓休克期：病程第低血壓休克期：病程第4646日日 少尿期：病程第少尿期：病程第5858日日 多尿期：病程第多尿期：病程第9149

8、14日日 恢復期：病程恢復期：病程3434周周總病程總病程14281428天天16臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)熱期發(fā)熱期(clinial features of fever period) 發(fā)熱發(fā)熱 感染中毒癥狀感染中毒癥狀 毛細血管損害表現(xiàn)毛細血管損害表現(xiàn) 腎臟損害腎臟損害17發(fā)熱發(fā)熱 起病急驟起病急驟 可有畏寒甚至寒戰(zhàn)可有畏寒甚至寒戰(zhàn) 高熱為主高熱為主 熱程：熱程：3737天天, ,可達可達1515天天 熱型：稽留熱或弛張熱多見熱型：稽留熱或弛張熱多見18感染中毒癥狀感染中毒癥狀1.1.三痛：三痛：n頭痛：頭痛：n腰痛：腰痛：n眼眶痛：眼眶痛：2.2.消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、

9、消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、呃逆等。呃逆等。3.3.神經精神癥狀：頭痛、頭暈、嗜睡、譫語、煩躁不安、神經精神癥狀：頭痛、頭暈、嗜睡、譫語、煩躁不安、幻覺、視物不清，甚至抽搐、昏迷?；糜X、視物不清，甚至抽搐、昏迷。19毛細血管損害毛細血管損害1.1. 充血充血n三紅征：三紅征：n粘膜充血：粘膜充血：n眼結合膜充血：眼結合膜充血：2.2. 滲出：滲出：球結膜、面部、眼瞼球結膜、面部、眼瞼3.3. 出血：出血：n粘膜出血：粘膜出血：n皮膚出血：皮膚出血：n腔道出血：腔道出血：20腎臟損害腎臟損害 尿蛋白尿蛋白 血尿血尿 管型尿管型尿 尿中膜狀物尿中膜狀物 少尿少尿21肝臟損害肝臟損

10、害 肝功能 黃疸 肝大22232425臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -低血壓休克期低血壓休克期 病程病程4646病日病日 發(fā)熱末期或熱退后發(fā)熱末期或熱退后 熱退但病情加重熱退但病情加重26低血壓休克臨床表現(xiàn)低血壓休克臨床表現(xiàn) 血壓血壓 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 酸鹼平衡紊亂酸鹼平衡紊亂 dicdic 腎臟損害腎臟損害 腦水腫及腦出血腦水腫及腦出血 ardsards27臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -少尿期少尿期( (oliguriaoliguria period) period) 少尿及尿閉少尿及尿閉 尿毒癥尿毒癥28臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -少尿期少尿期高血容量綜合征高血容量綜合征 脈搏洪大脈搏洪大 血壓進行性增高血壓

11、進行性增高 脈壓差增大脈壓差增大 表淺靜脈充盈及頸靜脈怒張表淺靜脈充盈及頸靜脈怒張 心音亢進心音亢進 紅細胞、血紅蛋白及紅細胞比容下降紅細胞、血紅蛋白及紅細胞比容下降 可誘發(fā)心衰肺水腫，腦水腫、腦疝等可誘發(fā)心衰肺水腫，腦水腫、腦疝等29臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -多尿期多尿期( (polyuriapolyuria) ) 多尿多尿 多尿期臨床特點多尿期臨床特點1.1.移行期移行期2.2.多尿早期多尿早期3.3.多尿后期多尿后期 多尿期常見危重征候群多尿期常見危重征候群1.1.嚴重感染嚴重感染2.2.大出血大出血3.3.繼發(fā)性休克繼發(fā)性休克30臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -恢復期恢復期(restoration

12、stage)(restoration stage)31臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -并發(fā)癥并發(fā)癥(complications)(complications) 腔道出血腔道出血 高血容量綜合征高血容量綜合征 心肺功能不全心肺功能不全 中樞神經系統(tǒng)合并癥中樞神經系統(tǒng)合并癥 繼發(fā)感染繼發(fā)感染 自發(fā)性腎破裂自發(fā)性腎破裂32實驗室檢查(lab exam ) 血常規(guī)血常規(guī) 尿常規(guī)尿常規(guī) 生化檢查生化檢查 血清學檢查血清學檢查33血常規(guī)血常規(guī)(blood routine)(blood routine) wbcwbc： 中性粒細胞中性粒細胞 異形淋巴細胞異形淋巴細胞 rbcrbc： hbhb： platelet:pl

13、atelet:34尿常規(guī)尿常規(guī)(urine routine) 尿蛋白尿蛋白 紅細胞紅細胞 白細胞白細胞 管型管型 尿中膜狀物尿中膜狀物35生化檢查生化檢查 肝功能肝功能 腎功能腎功能 離子離子 血氣分析血氣分析 出凝血功能檢查出凝血功能檢查36血清學檢查血清學檢查 hfrshfrs抗體檢查：抗體檢查： igmigm iggigg hfrshfrs抗原檢查：抗原檢查： 免疫熒光法免疫熒光法(ifa) (ifa) ： elisaelisa37hfrs antigens in vero e6 cells(11)hfrs antigens in vero e6 cells(11)38hfrs anti

14、gens in mouse lunghfrs antigens in mouse lung39診斷診斷(diagnosis) 流行病學資料流行病學資料 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室檢查實驗室檢查 血常規(guī)血常規(guī) 尿常規(guī)尿常規(guī) hfrshfrs特異性抗原或抗體特異性抗原或抗體40治療治療(treatment) 總的治療原則總的治療原則 三早一就：早診斷、早休息、早治療和就近治療。三早一就：早診斷、早休息、早治療和就近治療。 早期抗病毒治療。早期抗病毒治療。 綜合液體療法。綜合液體療法。 對休克、腎功能不全、出血等進行綜合性預防性治療。對休克、腎功能不全、出血等進行綜合性預防性治療。 針對本病并發(fā)癥的特

15、殊性采取相應的治療。針對本病并發(fā)癥的特殊性采取相應的治療。41治療治療(treatment)(treatment) 一般治療一般治療42治療治療- -抗病毒治療及免疫調節(jié)治療抗病毒治療及免疫調節(jié)治療 病毒唑病毒唑( (三氮唑核甘，三氮唑核甘，ribavirinribavirin) ) 用法：病毒唑用法：病毒唑10-1510-15mg/kg/daymg/kg/day，10%10%葡葡 萄糖萄糖250250mlml中，中，bidbid靜脈輸入，療程靜脈輸入，療程5-75-7天天 干擾素干擾素- -： 100 100萬單位萬單位3-53-5天天 300 300萬單位萬單位3-53-5天天 人恢復期血

16、清：人恢復期血清： 免疫球蛋白：免疫球蛋白： 43治療治療- -補液原則補液原則 平衡鹽液為主，輔以膠體液平衡鹽液為主，輔以膠體液 水腫水腫- -多輸膠體液，晶體液不宜過多。多輸膠體液，晶體液不宜過多。 脫水脫水- -以晶體液為主。以晶體液為主。 出血及嚴重貧血者出血及嚴重貧血者- -鮮血，血漿或白蛋白鮮血，血漿或白蛋白 重病人重病人- -白蛋白、血漿白蛋白、血漿 肺部有滲出者，慎用晶體液，用白蛋白。肺部有滲出者，慎用晶體液，用白蛋白。44治療治療- -補液量補液量 發(fā)熱期：發(fā)熱早、中期：發(fā)熱期：發(fā)熱早、中期：500-1000500-1000mlml。 發(fā)熱末期：發(fā)熱末期：1000-15001

17、000-1500mlml。 ( (注意三期重疊病人注意三期重疊病人) ) 低血壓休克期：低血壓傾向：低血壓休克期：低血壓傾向：1500-20001500-2000mlml； 低血壓：低血壓：2000-30002000-3000mlml； 休克：休克：3000-35003000-3500mlml。 少尿期：出量少尿期：出量+500+500mlml。 45治療治療- -其它治療其它治療 強力寧或甘利欣：強力寧強力寧或甘利欣：強力寧80-12080-120mlml；甘利欣甘利欣3030mlml。 維生素維生素c c：每日每日2.5-5.02.5-5.0g g，靜點。靜點。 維生素維生素e e：200

18、mg200mg，tidtid，口服?？诜?維生素維生素k3k3：10-20mg10-20mg，1-21-2次次/ /日，肌注或靜注。日，肌注或靜注。 h2h2受體阻制劑：甲氰米胍或法莫替丁受體阻制劑：甲氰米胍或法莫替丁( (高舒達高舒達) ) 。 1 1，6-6-二磷酸果糖：二磷酸果糖：4040mg/mg/日日，靜點靜點46hfrshfrs病程各期的治療病程各期的治療 發(fā)熱期發(fā)熱期(fever period) 一般治療：休息；飲食；對癥。一般治療：休息；飲食；對癥。 早期抗病毒治療：病毒唑；干擾素。早期抗病毒治療：病毒唑；干擾素。 液體療法液體療法: : 預防低血壓休克：預防低血壓休克： 預

19、防腎功能衰竭：預防腎功能衰竭： 早期擴腎早期擴腎( (多巴胺，酚妥拉明等多巴胺，酚妥拉明等) ); ; 早期利尿早期利尿( (速尿，甘露醇速尿，甘露醇) )。 47hfrshfrs病程各期的治療病程各期的治療 低血壓休克期低血壓休克期(hypotension period)(hypotension period)治療原則：治療原則： 早期治療的原則：早期治療的原則： 預見性治療的原則：預見性治療的原則： 補液原則：補液原則：早期、快速、適量 補液種類：補液種類：重用膠體液 快速穩(wěn)定血壓：快速穩(wěn)定血壓： 早期擴腎：早期擴腎：應用多巴胺和酚妥拉明48低血壓休克期低血壓休克期(hypotension

20、 period)(hypotension period) 早期：有低血壓傾向時及時補液；早期：有低血壓傾向時及時補液； 快速：先快后慢，首次快速：先快后慢，首次200-300200-300mlml靜脈推注靜脈推注(15(15分鐘分鐘 內內) ) ；1-21-2小時內輸入小時內輸入10001000mlml左右，左右，1212小時輸小時輸 入入20002000mlml，2424小時小時30003000mlml。 適量：先多后少，適量：先多后少，2424小時總量小時總量30003000左右。左右。 低血壓傾向：低血壓傾向：1500-20001500-2000ml, ml, 低血壓：低血壓：2000-

21、30002000-3000mlml， 休克：休克：3000-35003000-3500mlml。 1/3-1/2 1/3-1/2總量，快速輸入。總量，快速輸入。49低血壓休克期低血壓休克期(hypotension period)(hypotension period)膠體液的應用指征：膠體液的應用指征：1 1、滲出明顯增加膠體液量；、滲出明顯增加膠體液量；2 2、難治性休克：血漿、難治性休克：血漿3 3、出血明顯者、出血明顯者- -輸鮮血及血漿；輸鮮血及血漿； 50hfrshfrs病程各期的治療病程各期的治療低血壓休克期低血壓休克期(hypotension period)(hypotensio

22、n period)休克的基本治療：休克的基本治療：1 1、擴容：低分子右旋糖苷，生理鹽水、擴容：低分子右旋糖苷，生理鹽水2 2、糾酸：碳酸氫鈉、糾酸：碳酸氫鈉3 3、強心：、強心：4 4、血管活性藥、血管活性藥5 5、防治腎功能衰竭：、防治腎功能衰竭： 51hfrshfrs病程各期的治療病程各期的治療少尿期的治療少尿期的治療( (oligouriaoligouria period treatment ) period treatment )治療原則：治療原則： 預見性治療的原則：預見性治療的原則： 早期應用利尿劑：早期應用利尿劑： 早期擴張腎血管：早期擴張腎血管： 穩(wěn)定內環(huán)境：穩(wěn)定內環(huán)境： 嚴

23、格限制液體量，以葡萄糖液為主要液體來源。嚴格限制液體量，以葡萄糖液為主要液體來源。 盡早透析：盡早透析： 預防各種并發(fā)癥：預防各種并發(fā)癥：52hfrshfrs病程各期的治療病程各期的治療少尿期的治療少尿期的治療( (oligouriaoligouria period treatment ) period treatment ) 穩(wěn)定機體內環(huán)境：穩(wěn)定機體內環(huán)境： 利尿劑的應用：滲透性利尿劑利尿劑的應用：滲透性利尿劑( (甘露醇甘露醇) )。強效利尿劑：速尿、。強效利尿劑：速尿、 丁尿胺丁尿胺 擴張腎血管：酚妥拉明擴張腎血管：酚妥拉明、多巴胺等。多巴胺等。 提高血漿滲透壓提高血漿滲透壓血漿、白蛋白

24、。血漿、白蛋白。 導瀉：導瀉：20%20%甘露醇甘露醇100-250100-250mlml口服，每日口服，每日2-42-4次。次。 透析治療：血液或腹膜透析。透析治療：血液或腹膜透析。53少尿期的治療少尿期的治療( (oligouriaoligouria period treatment ) period treatment )透析指征：透析指征： 少尿超過少尿超過4 4天或尿閉天或尿閉2 2天以上，天以上， 顯著的氮質血癥，有嚴重尿毒癥表現(xiàn)者。顯著的氮質血癥，有嚴重尿毒癥表現(xiàn)者。 高血容量綜合征，伴有肺水腫，腦水腫，嚴重意識障礙及抽高血容量綜合征，伴有肺水腫，腦水腫，嚴重意識障礙及抽搐表現(xiàn)者

25、。搐表現(xiàn)者。 重癥高血鉀及進行性酸中毒者。重癥高血鉀及進行性酸中毒者。 合并腔道大出血，尿素氮急劇上升，處于高分解狀態(tài)者。合并腔道大出血，尿素氮急劇上升，處于高分解狀態(tài)者。54hfrshfrs病程各期的治療病程各期的治療 多尿期的治療多尿期的治療多尿早期多尿早期( (移行期移行期) ) 的治療：的治療： 基本同少尿期基本同少尿期多尿期的治療原則：多尿期的治療原則： 液體及離子平衡液體及離子平衡 預防和治療繼發(fā)感染預防和治療繼發(fā)感染 55恢復期的治療恢復期的治療 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 治療繼發(fā)感染治療繼發(fā)感染56并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療(treatment of complications)(treatment of complications)腔道出血：腔道出血： 輸血及血小板：輸血及血小板： 止血；凝血酶，正腎鹽水，立止血，垂體后葉素。止血；凝血酶，正腎鹽水，立止血，垂體后葉素。 dicdic治療：治療： 氮質血癥治療：血液或腹膜透析，導瀉。氮質血癥治療：血液或腹膜透析，導瀉。 局部對癥：局部對癥：