功能失調(diào)性子宮出血的臨床路徑資料

1、功能失調(diào)性子宮出血的臨床路徑精品文檔功能失調(diào)性子宮出血的臨床路徑異常子宮出血收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除出血模式確認(rèn)除外器質(zhì)性疾 病月經(jīng)史、既往疾病、服藥奸娠試驗婦產(chǎn)科檢血常規(guī)排除全身疾病及服藥<+）奸娠相關(guān)疾病排除陰道或?qū)m頸器質(zhì)性病態(tài)凝血功貧血程宮腔占位病子宮占位病內(nèi)分泌激素測排除甲亢、甲減、高 PRL血癥宮腔鏡定位活檢|病灶切除送病理確定診斷月經(jīng)無規(guī)無排卵型功月經(jīng)量80ml月經(jīng)過功能失調(diào)性子有排卵型功月經(jīng)有規(guī)律BB一、診斷流程功血的診斷應(yīng)按照下列步驟進(jìn)行：1. 確定異常子宮出血的模式：如果周期、經(jīng)期、經(jīng)量都異常稱 之為不規(guī)則出血。經(jīng)間期出血是指兩次正常月經(jīng)之間有點滴出血， 可

2、分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。2. 除外器質(zhì)性疾病：這是診斷功血的關(guān)鍵，功血應(yīng)該與所有引 起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病，包括非生殖道及生殖道其他部位的 出血、全身器質(zhì)性疾病、生殖系統(tǒng)疾病和醫(yī)源性出血相鑒別。少數(shù) 情況下功血也司與無癥狀的子宮肌瘤并存。3. 鑒別有無排卵及無排卵的病因：有排卵型功血與無排卵型功 血的病理、生理變化及處理原則都有很大的不同。無排卵型功血患 者月經(jīng)可完全不規(guī)律，有排卵型功血患者的月經(jīng)常常仍有規(guī)律可循，根據(jù)BBT、出血前59d測定孕酮水平或適時取內(nèi)膜進(jìn)行病理 檢查即可鑒別。二、青春期功能性失調(diào)性子宮出血的治療青春期功能失調(diào)性子宮出血治療的近期目標(biāo)是止血，遠(yuǎn)期目

3、標(biāo)是 防止長期無排卵的潛在的子宮內(nèi)膜病變，隨訪以及時發(fā)現(xiàn)慢性激素 失衡如多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome, PCOS）,防 止長期病理性后遺癥。（一）止血主要用藥是性激素。給予雌激素通過子宮內(nèi)膜增殖修復(fù)子宮內(nèi)膜 的出血部位，孕激素促使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期或萎縮。青春期功 血大部分是無排卵性出血，多數(shù)情況下孕激素或含有高效孕激素的 口服避孕藥可有效控制無排卵功血的出血；而對出血量大、一般狀 況差的少女，雌激素是最好的選擇。超聲檢查可能對診斷有一定幫 助，特別是除外器質(zhì)性疾病，但測定內(nèi)膜厚度的意義尚有爭議。若 使用下列方案均未能止血，應(yīng)考慮無排卵性功血以外的其他病

4、因。1孕激素也稱“子宮內(nèi)膜脫落止血法”或“藥物刮宮”，因停藥后短期即有撤退 性出血，適用于貧血不很嚴(yán)重如血色素 >80g 90g/L的患者。藥 物以天然黃體酮最常用，合成孕激素的活性較高，對青春期發(fā)育中 的下丘腦一垂體一卵巢軸（HPOA）而言作用較強，故不作首選。用法 如下：（1）孕激素撤退a）黃體酮：2040mg,肌肉注射，qd,x35天。酌情加用丙酸睪丸酮35天以減少撤退性出血量。b) 地屈孕酮(達(dá)芙通)：10mg/次，1天2次X57天。c) 口服微?；型?琪寧)每日200mg300mg,x35天d) 醋甲羥孕酮(MPA)每日6 10mg,xi0天。(2) 大劑量孕激素內(nèi)膜萎縮：使

5、用這些大劑量孕激素的患者可出現(xiàn)庫欣 樣表現(xiàn)，并可有卵巢抑制，因而不作為首選方法。具體用法詳見育齡 期無排卵功血的治療一節(jié)。2. 口服避孕藥歐美國家較多采用此法。適用于長期而嚴(yán)重的無排卵出血。用法為1天2次，每次I片，連用57天，然后1天1片維持至21天周 期結(jié)束。如果減量至1天1次后又開始出血，則1天2次的劑量維 持到21天。一些重度出血和貧血的患者需用 1天4次，使其在 2436小時內(nèi)止血，連用34天后改為1天3次，3天后改1天2 次達(dá)兩周。3. 雌激素也稱“子宮內(nèi)膜生長修復(fù)法”，適用于出血時間長、貧血嚴(yán)重如血 色素80g 一 90g/ L的患者。所有雌激素法均必須加用序貫孕激 素。用法如下

6、：(1) 結(jié)合雌激素1.25mg/次，或微?；贫?mg/次，口服，4 6小 時1次，血止連續(xù)3日后減量I/3。此后每3日減量1/3,直到維持 量每日1次劑量，待血色素水平和患者一般狀況允許時，加用孕激 素。(2) 苯甲酸雌二醇：首劑2mg,肌注，每46小時一次。出血控制后開 始減量，每三天以1/3遞減，直減到維持量每日1mg時，可改用雌 激素片口服。當(dāng)血色素增加至100g/L以上時，即可考慮孕激素撤退 出血。(3) 結(jié)合雌激素：25mg,靜脈注射，可46小時重復(fù)一次，一般用藥23次，次日應(yīng)給予口服結(jié)合雌激素(倍美力)3.75 7.5mg/日，并逐 漸減量，持續(xù)20天，第11天起加用醋甲羥孕

7、酮10天，亦可在24 48小時內(nèi)開始服用口服避孕藥。4. 刮宮術(shù)：對未婚無性生活史青年除非要除外內(nèi)膜病變，不輕 易作刮宮術(shù)。適于大量出血而使用藥物治療無效需立即止血或檢查 子宮內(nèi)膜組織學(xué)者。5. 輔助治療(1) 一般止血藥：參見育齡期無排卵功血的治療一節(jié)。(2)非甾體類抗炎藥物：亦為輔助藥物治療?？诜鷾缢?.2g,每天3次；甲滅酸0.5g，每天3次，可減少月經(jīng)量2535%，同時應(yīng)注意胃 腸道副反應(yīng)。(3) 矯正貧血：對中一重度貧血患者在上述治療的同時給予鐵劑和葉酸治 療，必要時輸血。 抗炎治療：出血時間長，貧血嚴(yán)重，抵抗力差，或有合并感染的臨床 征象時應(yīng)及時應(yīng)用抗菌素。(二) 調(diào)節(jié)周期：采用

8、上述方法達(dá)到止血目的后，需隨后采取措 施控制周期，防止功血再次發(fā)生。1孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10mg 20mg/ 天，或甲羥孕酮4mg 12mg/天，每日分23次；連用10 14 天，酌情用3 6個周期。2. 口服避孕藥：一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復(fù)者酌情延至6個周期。3. 雌、孕激素序貫法：如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血或出血量少，考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法。（三）宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)（曼月樂）和手術(shù)治療對有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙并較長難治性無排卵功血，病人已不再考 慮保留生育功能，經(jīng)法律和倫理審批程序認(rèn)可后，

9、可選擇宮內(nèi)左炔 諾孕酮緩釋系統(tǒng)（曼月樂）或手術(shù)治療，包括子宮切除術(shù)（腹式， 陰式或腹腔鏡手術(shù)），內(nèi)膜剝除術(shù)（子宮鏡電切，熱球，微波，冷 凍等）。但情況特殊，需特別慎重決定。（四）隨訪1. 如持續(xù)存在月經(jīng)不規(guī)則、無排卵情況，建議行 PCOS的有關(guān)篩查（詳 見多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識）。2. 長期反復(fù)發(fā)作功血的患者其子宮內(nèi)膜病變、不孕癥、代謝問 題等的風(fēng)險增加，有必要根據(jù)病史長期、短期或間斷使用口服避孕 藥、孕激素和生活方式調(diào)節(jié)等治療，以預(yù)防遠(yuǎn)期不良后果。3. 心理咨詢及心理治療。三、育齡期無排卵功血的治療原則是出血階段迅速有效止血及糾正貧血。血止后應(yīng)盡可能明確 病因，選擇合適方案控制月

10、經(jīng)周期或誘導(dǎo)排卵，預(yù)防復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期并 發(fā)癥。具體方案根據(jù)患者年齡、病程、血紅蛋白水平、既往治療效 果、有無生育或避孕要求、文化水甲、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療及隨診條件等因素 全面考慮。（一）止血1. 診斷性刮宮：止血迅速，可行內(nèi)膜病理檢查除外惡性情況。診刮時 了解宮腔大小、有無不平感也有助于鑒別診斷。病程較長的已婚育齡 期或絕經(jīng)過渡期患者，應(yīng)常規(guī)使用。若在內(nèi)分泌治療無效時再刮宮， 則內(nèi)膜組織相己受藥物影響，不能反映原有疾病。但對未婚患者，及 近期刮宮己除外惡變的患者，貝y不刮宮。罕見的情況是刮宮后出血仍 不止，應(yīng)注意適當(dāng)抗炎，或試加小量雌激素幫助內(nèi)膜修復(fù)。2. 孕激素內(nèi)膜脫落法（藥物刮宮法）：給足量孕激素使增殖

11、或增生的內(nèi) 膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?，具體用法詳見青春期功血的治療；停藥后內(nèi)膜規(guī)則 脫落，出現(xiàn)為期710天的撤血后止血。為減少撤血量，可配伍丙酸 睪酮，每日25mg （青春期患者）或50mg（絕經(jīng)過渡期患者），與黃體酮 同時肌注，總量應(yīng)低于200mg,但多囊卵巢綜合征患者應(yīng)慎用雄激素。撤血量多時應(yīng)臥床休息，給一般止血劑，必要時輸血，此時不用 性激素。若撤血持續(xù)10天以上不止，應(yīng)懷疑器質(zhì)性疾病的存在。3. 雌激素內(nèi)膜生長法：只用于未婚患者及血紅蛋白 <7090g/L時。 大劑量雌激素使增殖或增生的子宮內(nèi)膜在原有厚度基礎(chǔ)上修復(fù)而止血，與此同時積極糾正重度貧血，具體用法詳見青春期無排卵功血的治療。對血紅

12、蛋白極度低下的患者，單純增加雌激素劑量仍可無效， 此時應(yīng)注意有無凝血因子及血小板的過度稀釋，請血液科檢查血小板 及凝血功能，必要時補充新鮮凍干血漿或血小板。大劑量雌激素用于 止血不宜頻繁使用。應(yīng)重在預(yù)防再一次的嚴(yán)重出血。4. 高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：適用于：（1）育齡期或絕經(jīng)過 渡期患者：血紅蛋白7090g/L,近期刮宮已除外惡性情況者。（2） 血液病患者：病情需要月經(jīng)停止來潮者。方法為：左炔諾孕酮（毓婷）每日1.53mg,炔諾酮（婦康）每日5 1 0mg，醋甲地孕酮（婦寧）每 日8mg,醋甲羥孕酮（安宮黃體酮）每日10mg等，連續(xù)22天。目的 是使增殖或增生的內(nèi)膜萎縮而止血。血止后可逐漸減

13、量維持。同時積極糾正貧血。停藥后亦有撤血。血液病患者則應(yīng)視血液病的病情 需要，決定是否停藥或持續(xù)用藥。5. 短效口服避孕藥：國外習(xí)慣常用，血色素低時可每天23片，血止后減量，維持21天后停藥撤退。6. 一般止血治療：為輔助治療。常用的有：（1抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸（tranexamic acid,妥塞敏）。劑量為0.251.0g, 以5%葡萄糖液稀釋后靜脈滴注，每日總量 12g,或口服23g/ 日。（2）甲萘氫醌（維生素K 4）每次4mg,每日3次口服；或亞硫酸氫鈉甲萘醌（維生素K 3）每次4mg肌注，每日12次，有促進(jìn)凝血的作用。（3酚磺乙胺（止血敏，止血定）能增強血小板功能及毛細(xì)血管抗力，劑

14、量為 0.250.5g肌注，每日12次；或與5%葡萄糖液配成1 %溶液靜脈 滴注，每日510g。（4維生素C及卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）能增強毛細(xì)血管抗力。前者可口服或靜脈 滴注，每日0. 3g3g;后者510mg 口服，每日3次，或1020mg 肌注，每日23次。（5經(jīng)過分離提純的凝血酶（立芷雪），每支1單位，可肌注或靜脈注射，每 日1次連續(xù)3天。注射20分鐘后出血時間會縮短1/31/2,療效可 維持34天。（二）誘導(dǎo)排卵或控制月經(jīng)周期出血停止后應(yīng)繼續(xù)隨診。有條件者測基礎(chǔ)體溫。擇時檢查血清生 殖激素濃度。了解無排卵原因。對要求生育者應(yīng)根據(jù)無排卵病因選擇促排卵藥物。最常用氯米 酚。首次劑量為每日50m

15、g，從周期第5天起，連服5天，同時測定 BBT，以觀察療效.以后可酌情增加至每天100150mg（詳見多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識）。若因高泌乳素血癥所致無排卵應(yīng)選用溴隱亭。劑量為每天57.5mg。需定期復(fù)查血清PRL濃度，以調(diào)整劑量（詳見高泌乳素血癥 診療共識）。對要求避孕者可服各種短效避孕藥控制出血。對未婚青春期、或氯底酚無效的患者，可于周期后半期用孕激素 使內(nèi)膜按期規(guī)則脫落而控制周期。對體內(nèi)雌激素水平低落者則應(yīng)用 雌、孕激素周期序貫替代治療控制周期。青春期未婚患者不宜長期 用氯底酚。對絕經(jīng)過渡期患者可每12個月用孕酮配伍丙酸睪酮、或 MPA，使內(nèi)膜脫落1次。若用藥后2周內(nèi)無撤血，則

16、估計體內(nèi)雌激 素水平已低落，絕經(jīng)將為時不遠(yuǎn)，如有絕經(jīng)癥狀，可采用絕經(jīng)后激 素治療（詳見絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素激素治療指南）?？傊?，盡可能用最小有效劑量達(dá)到治療目的，以減輕副反應(yīng)。方 案力求簡便。最好指導(dǎo)患者掌握病情變化規(guī)律及用藥對策，并在適 當(dāng)時間囑患者來醫(yī)院隨診進(jìn)行督查。用藥 36個月后可短期停藥, 觀察機體有無自然調(diào)整之可能。若癥狀復(fù)發(fā)則及早再用藥，亦有把 握控制。四、育齡期有排卵型功能失調(diào)性子宮出血有排卵型功血各國統(tǒng)計發(fā)生率很不一致，其原因在于很多出血 不嚴(yán)重，不影響生育者不到醫(yī)療部門就診；診斷標(biāo)準(zhǔn)難以掌握， 完全除外器質(zhì)性病變需多種檢查；月經(jīng)過多難以客觀計量；各 國醫(yī)療制度不同，國外多

17、以社區(qū)和家庭全科醫(yī)生為一線醫(yī)療保健， 易于發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過多患者，而國內(nèi)醫(yī)院為主；功血的概念不一致， 有些定義將功血僅指無排卵型。對功血的認(rèn)識加深，逐漸了解到生 殖內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制和子宮局部調(diào)節(jié)機制，以及兩者的相互關(guān)系，對 此病的診斷頗有裨益。但目前國內(nèi)對此尚無統(tǒng)一認(rèn)識，故本指南建 議在全國范圍內(nèi)開展對有排卵型功血的臨床研究，了解有排卵型功 血的發(fā)生率、分類及各種類別的發(fā)生率和出血形式。希望這一工作能夠推動有排卵型功血領(lǐng)域的研究。下面的有排卵型功血分類及治療建議謹(jǐn)供參考：(一) 功能性月經(jīng)過多的診斷和處理月經(jīng)過多(menorrhagia)：連續(xù)數(shù)個周期經(jīng)期出血量多，月經(jīng)周期 及經(jīng)期皆正常，可見于器質(zhì)性

18、和功能性疾病。經(jīng)量多是指采用堿性 正鐵血紅蛋白法測定，每周期失血量 80rnl。事實上主訴月經(jīng)量多 的患者中，僅40%客觀測量符合。1. 診斷：特別強調(diào)除外器質(zhì)性疾病，必要時可行宮腔鏡檢查(器質(zhì)性疾病詳見附件。2. 功能性月經(jīng)過多一局部發(fā)病機制包括：不同PG比例失衡；纖溶亢進(jìn)；卵泡期內(nèi)膜VEGF、N0表達(dá)增加，內(nèi)膜：ET活性、bFGF受體 下降，使血流增加；內(nèi)膜出血相關(guān)因子(EBAF)基因表達(dá)增加，血管生 成素(Ang)1下降，與Ang2比值降低，血管穩(wěn)定性降低；轉(zhuǎn)化生長因 子(TGF)族促ECM重建異常；天然TGFB對抗物異常；血管形成素 (Angiopoietin , Ang)異常。藥物治

19、療(1) 無避孕要求或不愿激素治療者：從周期第1天起連續(xù)5天1) 抗纖溶藥：氨甲環(huán)酸(妥賽敏)1 g, 23次/日，減少經(jīng)量 54%，經(jīng)血量200ml者，92%經(jīng)血量80ml。無栓塞增加報道。2) 抗前列腺素合成藥：氟滅酸 0.2g, 3次/日；甲滅酸0.5g, 3次/日。甲滅酸減少經(jīng)量20%。3) 不良反應(yīng)：惡心、頭暈、頭痛等。(2) 要求避孕者：內(nèi)膜萎縮治療。1）左訣諾孕酮0.75 1.5mg/d,周期第5 26天，減少30%失 血量。2）左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（Lng-IUS，曼月樂），宮腔釋放 Lng20血/d,有效期5年。經(jīng)量減少，20%-30%閉經(jīng)；血E2水平 不低，12% -30

20、%小卵泡囊腫。停用1月后作用消失。副作用少，最 初6個月可能突破出血。3. 手術(shù)治療（1）宮腔鏡下子宮內(nèi)膜去除術(shù)（詳見附件2）:1）適于不宜或不愿切除子宮者2）無生育要求者3）除外子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生或不典型增生（2）子宮切除：適于藥物治療無效、年長無生育要求者（3）子宮動脈栓塞術(shù)：用于子宮動靜脈瘺者（二）經(jīng)間出血的診斷和處理1. 表現(xiàn)：（1）圍排卵期出血：經(jīng)期w 7天，血停數(shù)天又出血，量少，持續(xù)13天，時 有時無 經(jīng)前出血（黃體期出血）：BBT下降前即出血，持續(xù)天數(shù)不等；BBT下降 后出血量增多如月經(jīng)，并按時停止（3）月經(jīng)期長（卵泡期出血）：BBT下降后出血7天不止2. 器質(zhì)性及醫(yī)源性病因（詳

21、見附件1）3. 功能性病因（1）圍排卵期出血1）發(fā)育中卵泡夭折引起血E2波動2）或排卵前血E2水平下降過多3）或內(nèi)膜對E2波動過度敏感（2）黃體期出血（經(jīng)前出血）1）月經(jīng)周期正常2）經(jīng)期長，先少后多，BBT。雙相未降即出血3）黃體不足或過早退化，不能維持內(nèi)膜完整性（3）卵泡期出血（經(jīng)期延長）1）BBT雙相，月經(jīng)周期正常2）經(jīng)期長，先多后少3）新周期卵泡發(fā)育遲緩，內(nèi)膜修復(fù)不良；黃體萎縮不全，內(nèi)膜脫 落不全4. 有排卵型功血一經(jīng)問出血的處理，建議先對患者進(jìn)行12個周期的觀察，測定基礎(chǔ)體溫，明確出血類型，再進(jìn)行干預(yù)。（1）圍排卵期出血：對癥止血（2）經(jīng)前出血：出血前補充孕激素或 hCG，早卵泡期氯米

22、酚改善卵泡發(fā)育及黃體功能（3）月經(jīng)期長：周期第57天小量雌激素助修復(fù)，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落七、絕經(jīng)過渡期功血的處理（一）絕經(jīng)過渡期定義與分期1994年WHO將絕經(jīng)過渡期定義為“絕經(jīng)前從臨床特征、內(nèi)分泌、生物學(xué)方面開始出現(xiàn)趨向絕經(jīng)的變化，直到最終月經(jīng) （FMP）時止”。女性在 最終月經(jīng)來臨之前月經(jīng)周期通常都會經(jīng)歷從規(guī)則到不規(guī)則的過渡階段。不規(guī)則子宮出血是絕經(jīng)過渡期婦女的常見癥狀。月經(jīng)生殖衛(wèi)生研究項目對2，702名女性（平均每人9.6年）共35, 000人年的月 經(jīng)資料分析后發(fā)現(xiàn)，約50%女性進(jìn)入絕經(jīng)過渡期的年齡在42.8歲到47.8歲之間，進(jìn)入絕經(jīng)過渡期的年齡

23、中位數(shù)值是 45.5歲。盡管絕經(jīng) 過渡期的主要特征是月經(jīng)周期的延長，一些女性會出現(xiàn)月經(jīng)周期縮 短。所以絕經(jīng)過渡期的特征關(guān)鍵在于與以往通常的模式相偏離。一般認(rèn)為卵泡功能儲備降低始于育齡晚期。絕經(jīng)過渡期起點較模糊，35歲后，即往月經(jīng)規(guī)則、月經(jīng)失去規(guī)律，提示過渡期開始（STRAW定義出現(xiàn)周期長度變化7天，進(jìn)入絕經(jīng)過渡期早期）。絕經(jīng)過渡期晚期較明確，STRAW定義為停經(jīng)211月。（二）絕經(jīng)過渡期功血的病理與生理絕經(jīng)過渡期功血主要是由于 HPO軸功能失調(diào)所致，以無排卵功血為主。（三）絕經(jīng)過渡期內(nèi)分泌激素變化的特點絕經(jīng)過渡期卵巢功能開始衰退到衰竭，卵泡對促性腺激素敏感性己降低，卵巢激素的分泌也相應(yīng)發(fā)生變化

24、。最早發(fā)生變化的激素是抑制素B水平下降，如月經(jīng)第3天血清抑制素B水平下降是目前 提示卵巢儲備功能下降的最早指標(biāo)。FSH與E2水平呈波動，Pennovarian Aging Study顯示各種定義的育齡期和過渡早期之間抑制素B水平、FSH水平均有顯著差異，LH差異不統(tǒng)一，E2、T、 DHEAS無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著卵巢儲備功能下降直至衰竭，卵巢分泌 的雌激素、孕激素繼續(xù)下降，F(xiàn)SH、LH持續(xù)升高直至絕經(jīng)期水平。（四）絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜的病理變化無排卵型功血由于子宮內(nèi)膜缺乏限制其生長的孕酮的作用，僅受單一雌激素刺激，故內(nèi)膜可因血中 E水平的高低，作用持續(xù)時間的 長短以及子宮內(nèi)膜對E反應(yīng)的敏感性而呈現(xiàn)不

25、同程度的增生狀態(tài)。 少數(shù)呈萎縮性改變。病理可顯示增殖期內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜增生，根據(jù) 國際婦科病理協(xié)會（ISGP ,1998）分類為單純增生大約1%幾率發(fā) 展為子宮內(nèi)膜癌；復(fù)雜型增生大約 3%幾率發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌；不 典型增生一般報道10%15%，也有報道23%25%可轉(zhuǎn)化為子宮 內(nèi)膜癌。（五）絕經(jīng)過渡期功血的臨床表現(xiàn)與診斷1. 絕經(jīng)過渡期功血的臨床表現(xiàn)在一項絕經(jīng)過渡期女性的研究中，82%女性存在閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā) 和/或月經(jīng)過少，18%存在月經(jīng)過多、月經(jīng)不規(guī)則出血或月經(jīng)頻 發(fā)。后者發(fā)現(xiàn)19%的病人組織學(xué)上有癌前病變和惡性變。此期無排卵功血往往先有數(shù)周或數(shù)月停經(jīng)，然后有多量出血，也可一開始即為陰道不規(guī)則

26、出血。嚴(yán)重出血或出血時間長可導(dǎo)致貧血，休克和感染。一些婦女也可伴隨潮熱、出汗、情緒改變等更年 期癥狀。2. 絕經(jīng)過渡期功血的診斷絕經(jīng)過渡期功血是一個排除性診斷。首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史及全身 體格檢查，注意與妊娠相關(guān)疾病鑒別；排除全身及生殖道器質(zhì)性疾 ?。ㄓ绕渥⒁鈰D科惡性腫瘤）弓I起的子宮異常出血。最可靠的診斷 是診斷性刮宮術(shù)。此外，超聲檢查、基礎(chǔ)體溫、生殖激素測定等均 可輔助診斷，詳見功能失調(diào)性出血診斷流程一節(jié)。（六）絕經(jīng)過渡期功血的臨床處理圍絕經(jīng)期功血患者，因已進(jìn)入卵巢功能衰退期，以止血、調(diào)整周 期、防止內(nèi)膜癌變、改善生活質(zhì)量為原則，使其平穩(wěn)過渡至絕經(jīng) 期。此期以無排卵功血為主，若為有排卵型，參

27、照育齡期有排卵功 血的治療。1. 刮宮術(shù)：對絕經(jīng)過渡期功血者尤為重要，刮宮止血顯效迅速，并具有診斷 價值，可了解內(nèi)膜病理，除外惡性病變。對于絕經(jīng)過渡期患者應(yīng)首 先考慮使用。對于病程長、藥物治療效果不佳、B超提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高出血的診斷率。明確診斷后應(yīng)制定 合理的激素治療方案，避免功血復(fù)發(fā)或再次刮宮。2. 藥物治療（1）止血：可采用子宮內(nèi)膜脫落法和萎縮法，具體用法見前。（2）控制周期1）孕激素定期撤退：應(yīng)在明確子宮內(nèi)膜病理診斷后采用，具體藥物和用法詳見前節(jié)2) 雌孕激素周期治療：適用于單純孕激素有突破出血或絕經(jīng)癥狀不能緩解者。3) 口服避孕藥：可很好控制周期，同時絕經(jīng)過渡期患者亦有妊 娠的可能，有避孕的需求。但應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險應(yīng)予注意，對有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及35歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。4) 孕激素全周期法：適用于體內(nèi)有一定雌