1腦卒中的康復(fù)治療健康教育

1、1腦卒中的康復(fù)治療腦卒中的康復(fù)治療湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)中心謝仁明 主任醫(yī)師2腦卒中的概念腦卒中的概念 腦卒中在醫(yī)學(xué)上稱急性腦血管病。它包括腦卒中在醫(yī)學(xué)上稱急性腦血管病。它包括 出血性出血性卒中卒中 （腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血） 缺血性缺血性卒中（腦梗塞、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)卒中（腦梗塞、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作）作）3腦卒中患者的醫(yī)療問題 早期： 診斷 急救主要在綜合醫(yī)院神經(jīng)科解決。 恢復(fù)期： 二級預(yù)防 功能康復(fù)這兩個問題主要在康復(fù)?？漆t(yī)院解決。4腦卒中患者的主要障礙腦卒中患者的主要障礙 運動障礙（運動障礙（偏癱及肌張力、不自主運動、協(xié)調(diào)運動異常及平衡功偏癱及肌

2、張力、不自主運動、協(xié)調(diào)運動異常及平衡功能）能） 言語語言障礙言語語言障礙（失語、構(gòu)音、吞咽）（失語、構(gòu)音、吞咽） 感覺障礙感覺障礙（普通感覺及特殊感覺）（普通感覺及特殊感覺） 失用癥和失認(rèn)癥失用癥和失認(rèn)癥 智力和精神障礙智力和精神障礙 意識障礙意識障礙 二便障礙二便障礙5卒中會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？卒中會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？ 肩肩-手綜合征（發(fā)病后手綜合征（發(fā)病后13個月，發(fā)生率個月，發(fā)生率12-23%） 肩痛（早期或發(fā)病后幾個月，發(fā)生率肩痛（早期或發(fā)病后幾個月，發(fā)生率8-40%） 肩關(guān)節(jié)半脫位（發(fā)病后肩關(guān)節(jié)半脫位（發(fā)病后1個月之內(nèi)，發(fā)生率個月之內(nèi)，發(fā)生率60-80%） 關(guān)節(jié)攣縮關(guān)節(jié)攣縮 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏

3、松 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 直立性低血壓直立性低血壓 二便障礙二便障礙6卒中患者的運動障礙卒中患者的運動障礙*肌肉無力肌肉無力*肌肉痙攣肌肉痙攣*異常運動異常運動*步態(tài)異常步態(tài)異常*運動保持困難運動保持困難7典型的痙攣模式：上肢典型的痙攣模式：上肢8典型的痙攣模式：下肢典型的痙攣模式：下肢9腦卒中康復(fù)腦卒中康復(fù) 為什么要開展腦卒中康復(fù)為什么要開展腦卒中康復(fù) 腦卒中康復(fù)治療目的腦卒中康復(fù)治療目的 腦卒中康復(fù)治療對象腦卒中康復(fù)治療對象 腦卒中康復(fù)治療原則腦卒中康復(fù)治療原則10 19971997年年, ,美國美國389389萬腦卒萬腦卒中生存中生存66個月中個月中 48%48%有偏癱，有偏癱，

4、 22%22%不能行走，不能行走， 24%-53%24%-53%生活完全或部分生活完全或部分不能自理，不能自理， 11%-68% 11%-68% 有抑郁癥，有抑郁癥， 12%-18%12%-18%失語失語 腦卒中致殘率高腦卒中致殘率高 1/31/3有明顯的殘疾有明顯的殘疾, ,老老年患者居多年患者居多 80-90%80-90%有運動障礙有運動障礙 36-54%36-54%有感覺障礙有感覺障礙 國內(nèi)資料國內(nèi)資料 80%80%有不同程度殘 疾有不同程度殘 疾（19961996）11腦卒中康復(fù)治療目的腦卒中康復(fù)治療目的 預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時處理預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時處理合并癥及并發(fā)癥合并癥及并發(fā)癥 預(yù)

5、防預(yù)防復(fù)發(fā)及其它與復(fù)發(fā)有關(guān)的疾病復(fù)發(fā)及其它與復(fù)發(fā)有關(guān)的疾病 訓(xùn)練最大限度的訓(xùn)練最大限度的生活自理生活自理 促進病人和家庭的促進病人和家庭的社會適應(yīng)性社會適應(yīng)性 鼓勵與鼓勵與社區(qū)一體化社區(qū)一體化（integrationintegration） 提高病人的提高病人的生存質(zhì)量生存質(zhì)量（quality of lifequality of life）12康復(fù)治療的方法包括哪些？康復(fù)治療的方法包括哪些？ 現(xiàn)代康復(fù)現(xiàn)代康復(fù) 手法手法 電刺激治療電刺激治療 訓(xùn)練指導(dǎo)訓(xùn)練指導(dǎo) 藥物藥物 傳統(tǒng)康復(fù)傳統(tǒng)康復(fù) 中醫(yī)中藥（口服、薰蒸、外敷、外洗、浸泡）中醫(yī)中藥（口服、薰蒸、外敷、外洗、浸泡） 針灸針灸 推拿按摩導(dǎo)引推拿

6、按摩導(dǎo)引 其他其他13腦卒中康復(fù)治療對象腦卒中康復(fù)治療對象 whowho腦卒中專家論壇（腦卒中專家論壇（19801980） 效果理想效果理想：積極康復(fù)治療：積極康復(fù)治療 病情病情穩(wěn)定穩(wěn)定 有明顯的有明顯的功能障礙功能障礙 具備基本的學(xué)習(xí)和掌握技巧的具備基本的學(xué)習(xí)和掌握技巧的能力能力 效果不理想效果不理想：維持性康復(fù)治療：維持性康復(fù)治療 嚴(yán)重認(rèn)知缺陷嚴(yán)重認(rèn)知缺陷 不能學(xué)習(xí)和掌握新知識不能學(xué)習(xí)和掌握新知識 即使給予最大的幫助也不能耐受治療即使給予最大的幫助也不能耐受治療14適應(yīng)征：適應(yīng)征： 病情穩(wěn)定，即神經(jīng)功能缺損不再惡化，合并癥、并發(fā)癥穩(wěn)定病情穩(wěn)定，即神經(jīng)功能缺損不再惡化，合并癥、并發(fā)癥穩(wěn)定和得

7、到控制；和得到控制； 有明顯的持續(xù)性神經(jīng)功能缺損，如運動功能障礙、自主活動有明顯的持續(xù)性神經(jīng)功能缺損，如運動功能障礙、自主活動障礙、言語交流障礙、大小便控制障礙、認(rèn)知功能障礙或吞障礙、言語交流障礙、大小便控制障礙、認(rèn)知功能障礙或吞咽障礙等；咽障礙等； 有充分的認(rèn)知功能可以完成學(xué)習(xí)活動；有充分的認(rèn)知功能可以完成學(xué)習(xí)活動； 有充分的交流能力可以和治療師完成交流性活動；有充分的交流能力可以和治療師完成交流性活動； 有耐受主動性康復(fù)訓(xùn)練的體質(zhì)：如支撐坐位可達(dá)一小時或可有耐受主動性康復(fù)訓(xùn)練的體質(zhì)：如支撐坐位可達(dá)一小時或可從事康復(fù)活動；從事康復(fù)活動； 預(yù)計可以達(dá)到康復(fù)治療的目的。預(yù)計可以達(dá)到康復(fù)治療的目的

8、。15禁忌征禁忌征 病情過于嚴(yán)重或在進行性加重中，如深度昏迷、顱病情過于嚴(yán)重或在進行性加重中，如深度昏迷、顱壓過高、嚴(yán)重的精神障礙、血壓過高、神經(jīng)病學(xué)癥壓過高、嚴(yán)重的精神障礙、血壓過高、神經(jīng)病學(xué)癥狀仍在進行發(fā)展中等；狀仍在進行發(fā)展中等； 伴有嚴(yán)重的合并癥，如嚴(yán)重的感染（吸入性肺炎伴有嚴(yán)重的合并癥，如嚴(yán)重的感染（吸入性肺炎等），糖尿病酮癥、急性心肌梗死等；等），糖尿病酮癥、急性心肌梗死等； 存在嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，如失代償性心功能不全、存在嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，如失代償性心功能不全、心絞痛、急性腎功能不全、活動風(fēng)濕，嚴(yán)重的精神心絞痛、急性腎功能不全、活動風(fēng)濕，嚴(yán)重的精神病等。病等。16中止訓(xùn)練的情

9、況中止訓(xùn)練的情況1 1、心率在、心率在150150以上，或比安靜時增加以上，或比安靜時增加5%5%以上以上2 2、心率在、心率在5050次次/ /分以下分以下3 3、收縮壓上升、收縮壓上升40mmhg40mmhg或舒張壓在或舒張壓在20mmhg20mmhg以上以上4 4、舒張壓下降、舒張壓下降20mmhg20mmhg以下以下5 5、期外收縮頻發(fā)（每分鐘、期外收縮頻發(fā)（每分鐘1010次）次）6 6、意識障礙及偏癱加重、意識障礙及偏癱加重7 7、出現(xiàn)眩暈、惡心、頭痛癥狀、出現(xiàn)眩暈、惡心、頭痛癥狀8、出現(xiàn)呼吸困難及心絞痛、出現(xiàn)呼吸困難及心絞痛 17腦卒中康復(fù)治療原則腦卒中康復(fù)治療原則 早期開始早期開

10、始 病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定 急性期開始急性期開始 介入介入icuicu 循序漸進循序漸進運動功能運動功能 日常生活活動（日常生活活動（adladl） 生活質(zhì)量生活質(zhì)量 強化訓(xùn)練強化訓(xùn)練 治療處方治療處方 時間時間 劑量劑量18腦卒中康復(fù)治療原則腦卒中康復(fù)治療原則 主動參與主動參與 病人及其家屬病人及其家屬 各部門協(xié)作各部門協(xié)作 臨床科室與康復(fù)科臨床科室與康復(fù)科 醫(yī)生、治療師、護士醫(yī)生、治療師、護士 持之以恒持之以恒 急性期：發(fā)病急性期：發(fā)病1 1個月內(nèi)個月內(nèi) 恢復(fù)期：發(fā)病后恢復(fù)期：發(fā)病后2 2年內(nèi)年內(nèi) 后遺癥期：后遺癥期：2 2年以后年以后19康復(fù)小組成員康復(fù)小組成員n心理醫(yī)師心理醫(yī)師n康復(fù)治療師（

11、康復(fù)治療師（ot）n康復(fù)醫(yī)師康復(fù)醫(yī)師n物理治療師（物理治療師（pt）n作業(yè)治療師（作業(yè)治療師（st）n言語治療師言語治療師n康復(fù)護士康復(fù)護士n康復(fù)工程人員及社會工作者康復(fù)工程人員及社會工作者20 上下樓梯訓(xùn)練上下樓梯訓(xùn)練 平地行走訓(xùn)練平地行走訓(xùn)練 adladl訓(xùn)練訓(xùn)練( (以以iadliadl為主）為主） 站立平衡訓(xùn)練站立平衡訓(xùn)練( (靜態(tài)靜態(tài)/ /動態(tài)動態(tài), ,原地步行）原地步行） 坐坐- -起訓(xùn)練起訓(xùn)練（坐位平衡（坐位平衡, ,站起站起- -坐下）坐下） 認(rèn)知功能訓(xùn)練認(rèn)知功能訓(xùn)練 床床- -椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 adl adl訓(xùn)練訓(xùn)練 (badl(badl為主）為主） 床上坐起及床邊坐位訓(xùn)

12、練床上坐起及床邊坐位訓(xùn)練( (靜態(tài)靜態(tài)/ /動態(tài)）動態(tài)）床上運動床上運動( (良姿位良姿位, ,主動主動/ /被動）被動）腦卒中康復(fù)治療程序示意圖腦卒中康復(fù)治療程序示意圖注：注：badlbadl： 基本日常生活活動基本日常生活活動 liadlliadl：復(fù)雜日常生活活動：復(fù)雜日常生活活動21運動療法運動療法 體位治療體位治療 肢體功能訓(xùn)練肢體功能訓(xùn)練 神經(jīng)發(fā)育療法神經(jīng)發(fā)育療法 平衡功能訓(xùn)練平衡功能訓(xùn)練 步行訓(xùn)練步行訓(xùn)練22翻身訓(xùn)練翻身訓(xùn)練 向患側(cè)翻身向患側(cè)翻身錯誤方式錯誤方式23體位治療（床邊）體位治療（床邊） 良姿位良姿位( (positioning) )抗痙攣位抗痙攣位 仰臥位仰臥位上肢伸

13、展位上肢伸展位下肢屈曲位下肢屈曲位 側(cè)臥位側(cè)臥位健側(cè)健側(cè)患側(cè)患側(cè)24體位治療（床邊）體位治療（床邊） 半臥位半臥位 床頭柜及食物放在患側(cè)床頭柜及食物放在患側(cè)25體位治療：從患側(cè)接近患者體位治療：從患側(cè)接近患者26體位治療：坐位體位治療：坐位坐在椅子上坐在椅子上/輪椅上輪椅上27肢體功能訓(xùn)練肢體功能訓(xùn)練 橋式運動橋式運動 雙橋單橋雙橋單橋 肢體活動肢體活動 被動被動 主動助力主動助力 主動主動28運動訓(xùn)練常用的一些器械-康復(fù)機器人29電動跑臺（可減重訓(xùn)練）30脊柱訓(xùn)練系統(tǒng)31等速肌力測試訓(xùn)練儀32作業(yè)治療 改善手功能 功能指向性專項訓(xùn)練33可升降的整體櫥柜34決定腦血管病預(yù)后的因素決定腦血管病預(yù)

14、后的因素內(nèi)在因素內(nèi)在因素外在因素外在因素 1、腦損傷程度腦損傷程度病變性質(zhì)（出血、梗塞）病變性質(zhì)（出血、梗塞） 病變部位病變部位病變大小病變大小病情進展逐勢病情進展逐勢2 2、患者個體因素、患者個體因素 年齡年齡生活史：煙、酒嗜好生活史：煙、酒嗜好營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況腦血管病史，心、肺、腎腦血管病史，心、肺、腎內(nèi)科并發(fā)癥內(nèi)科并發(fā)癥1 1、治療開始時間、治療開始時間2 2、藥物、手術(shù)、藥物、手術(shù)3 3、護理、護理4 4、繼發(fā)并發(fā)癥、繼發(fā)并發(fā)癥5 5、家庭照顧、家庭照顧6 6、經(jīng)濟能力、經(jīng)濟能力7 7、康復(fù)開始時間、康復(fù)開始時間35影響康復(fù)預(yù)后不理想的因素影響康復(fù)預(yù)后不理想的因素12345678910

15、1112軟癱持續(xù)一個月以上軟癱持續(xù)一個月以上呈去腦強直或去皮質(zhì)層強直呈去腦強直或去皮質(zhì)層強直緘默癥（緘默癥（akinetic mutisnmakinetic mutisnm）和閉鎖綜合征（和閉鎖綜合征（locked in syndrolocked in syndro）長時間昏迷或植物狀態(tài)長時間昏迷或植物狀態(tài)長時間大小便失禁長時間大小便失禁兩側(cè)性偏癱兩側(cè)性偏癱半側(cè)空間失語、身體失語、病態(tài)失語等合并半側(cè)空間失語、身體失語、病態(tài)失語等合并抑郁、癡步抑郁、癡步精神癥狀精神癥狀深部障礙深部障礙小腦失調(diào)、眼震、復(fù)視、注視麻痹假性球麻痹小腦失調(diào)、眼震、復(fù)視、注視麻痹假性球麻痹36腦血管疾病的恢復(fù)過程腦血管疾

16、病的恢復(fù)過程 運動功能：三個月內(nèi)最快，運動功能：三個月內(nèi)最快，6個月內(nèi)都有恢復(fù)。個月內(nèi)都有恢復(fù)。言語、認(rèn)知、家務(wù)及工作技能：言語、認(rèn)知、家務(wù)及工作技能：2年內(nèi)都還有進一步年內(nèi)都還有進一步的恢復(fù)的可能。的恢復(fù)的可能。約有約有5%的患者會有持續(xù)性恢復(fù)。的患者會有持續(xù)性恢復(fù)。故應(yīng)進行長期康復(fù)訓(xùn)練。故應(yīng)進行長期康復(fù)訓(xùn)練。371 .上肢功能的恢復(fù)：上肢功能的恢復(fù)： 若通過訓(xùn)練三個月能抬舉，并有一定手功能，若通過訓(xùn)練三個月能抬舉，并有一定手功能，以后有可能實現(xiàn)實用手或輔助手的功能。以后有可能實現(xiàn)實用手或輔助手的功能。如康復(fù)訓(xùn)練三個月后仍為軟癱，或痙攣較重未出現(xiàn)如康復(fù)訓(xùn)練三個月后仍為軟癱，或痙攣較重未出現(xiàn)手

17、功能者，以后可能廢用，不應(yīng)再重點訓(xùn)練。手功能者，以后可能廢用，不應(yīng)再重點訓(xùn)練。382 .下肢功能的恢復(fù)：下肢功能的恢復(fù)： 一般認(rèn)為，一般認(rèn)為，95%的患者恢復(fù)到平臺期的的患者恢復(fù)到平臺期的時間為發(fā)病后時間為發(fā)病后4-11周。周。90%偏癱者能站立。偏癱者能站立。75%偏癱者能行走。偏癱者能行走。39言語吞咽功能障礙言語吞咽功能障礙 失語癥、構(gòu)音障礙失語癥、構(gòu)音障礙影響溝通能力影響溝通能力 吞咽障礙，影響進食，易造成誤吸、肺炎，甚至窒吞咽障礙，影響進食，易造成誤吸、肺炎，甚至窒息。息。 以上需要康復(fù)醫(yī)師和言語治療師進行評估和專門治以上需要康復(fù)醫(yī)師和言語治療師進行評估和專門治療。療。 康復(fù)后果：康

18、復(fù)后果： 部分失語癥、大部分構(gòu)音障礙通過康復(fù)治療可重獲部分失語癥、大部分構(gòu)音障礙通過康復(fù)治療可重獲功能。功能。 一半以上的吞咽障礙患者可通過康復(fù)治療重獲吞咽一半以上的吞咽障礙患者可通過康復(fù)治療重獲吞咽功能。功能。40認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能障礙 40%以上的腦卒中患者具有不同程度、不同類型的認(rèn)知功能以上的腦卒中患者具有不同程度、不同類型的認(rèn)知功能障礙。障礙。 注意力注意力 記憶力記憶力 理解力理解力 判斷力判斷力 定向力定向力 自知力自知力 認(rèn)知功能的障礙直接影響康復(fù)的配合程度與預(yù)后。部分患者認(rèn)知功能的障礙直接影響康復(fù)的配合程度與預(yù)后。部分患者可通過藥物和康復(fù)訓(xùn)練提高認(rèn)知功能，改善康復(fù)預(yù)后，提高可

19、通過藥物和康復(fù)訓(xùn)練提高認(rèn)知功能，改善康復(fù)預(yù)后，提高生活自理能力。生活自理能力。41心理、情緒障礙心理、情緒障礙 否認(rèn)否認(rèn) 震驚震驚 焦慮焦慮 抑郁甚至違拗、消極抑郁甚至違拗、消極 接受接受 應(yīng)接受心理評估，可通過適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)、應(yīng)接受心理評估，可通過適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)、藥物治療得到改善，最終提高康復(fù)訓(xùn)練的配藥物治療得到改善，最終提高康復(fù)訓(xùn)練的配合程度，改善預(yù)后。合程度，改善預(yù)后。42二便障礙二便障礙 與腦卒中后損傷的部位有關(guān)與腦卒中后損傷的部位有關(guān) 與臥床有關(guān)。與臥床有關(guān)。43二便障礙二便障礙 便秘者：適當(dāng)多進水、蔬菜、香蕉等。便秘者：適當(dāng)多進水、蔬菜、香蕉等。 大便失禁者，注意護理，流質(zhì)飲食中減少脂大便失禁者，注意護理，流質(zhì)飲食中減少脂肪含量，增加纖維素；直腸電刺激。肪含量，增加纖維素；直腸電刺激。 尿失禁：應(yīng)進行膀胱功能訓(xùn)練、直腸電刺激、尿失禁：應(yīng)進行膀胱功能訓(xùn)練、直腸電刺激、針灸、骶神經(jīng)節(jié)電刺激針灸、骶神經(jīng)節(jié)電刺激 尿潴留：少見，應(yīng)及時導(dǎo)尿。并進行排尿訓(xùn)尿潴留：少見，應(yīng)及時導(dǎo)尿。并進行排尿訓(xùn)練。練。44腦卒中后常見其他問題與并發(fā)癥問題腦卒中后常見其他問題與并發(fā)癥問題 痙攣痙攣 疼痛（肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛、肩手綜合征）疼痛（肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛、肩手綜合征） 疲勞疲勞 睡眠障礙睡眠障礙 以上問