對(duì)COPD患者的護(hù)理教學(xué)內(nèi)容

1、慢性阻塞性肺疾病的 護(hù)理專題報(bào) 告慢性阻塞性肺疾病（COPD）是由慢性支氣管炎、肺氣腫等引起的氣流阻塞 呈進(jìn)行性加重的一 組 慢性肺部疾病。其特點(diǎn) 為慢性反 復(fù)咳嗽、咯痰、呼吸困 難 呈進(jìn)行性加重，常 并發(fā) 肺心病和呼吸衰竭，影 響生活 質(zhì)量，甚至威 脅生命。據(jù) 世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì) ，COPD 在各類致死疾病中排列第六位，占呼吸系 統(tǒng)疾病死 亡總數(shù)的 20%. 盡管抗感染、解 痙平喘、 氧療 等處理是改善癥 狀、控制病情 發(fā) 展的重要措施，但合理、 正確的護(hù)理亦是取得最佳療效的關(guān)鍵因素?！疚ｋU(xiǎn)因素】吸煙、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、空氣污染、蛋白酶和抗 - 蛋白酶失衡、氧化應(yīng)激、 炎癥機(jī)制和其它（自主功

2、能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化等）【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀1. 慢性咳嗽：常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或伴有排痰2. 咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多；合并感染時(shí)痰量 增多，常有膿性痰。3. 氣短或呼吸困難：COP的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期 僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。4. 喘息和胸悶：不是COPDF特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸 部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。5. 全身性癥狀：在疾病的臨床過(guò)程中，特別在較重患者，可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁

3、和（或）焦慮等。合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。（二）病史特征COP患病過(guò)程應(yīng)有以下特征：（1）吸煙史：多有長(zhǎng)期較大量吸煙史。（2）職業(yè)性 或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長(zhǎng)期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史。（3）家族史：COPDt家族聚集傾向。（4）發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā) 病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn) 展，急性加重愈漸頻繁。（5）慢性肺源性心臟病史：COP后期出現(xiàn)低氧血癥和 （ 或） 高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。三)體征COP早期體征不明顯，隨疾病進(jìn)展，常有以下體征：視診有桶狀胸，呼吸變淺、頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸。叩診呈過(guò)

4、清音，由于肺過(guò)度充氣，心濁 音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽(tīng)診兩肺呼吸音減弱、呼氣延長(zhǎng)，部分病 人可聞及濕性啰音和(或)干性啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】肺功能檢查：是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，其重復(fù)性好，對(duì)COPD勺診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限以FEV1和FEV1/ FVC降低來(lái)確定。FEV1/FVC與 FEV1占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)分別為評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)和評(píng)估COP嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，吸入支氣管舒張劑后 FEV#FVCV7%及FEV1<80% 預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限?！驹\斷要點(diǎn)】不完全可逆的氣流受限

5、是 COPD診斷的必要條件。【治療要點(diǎn)】(一) COP穩(wěn)定期治療治療目的；減輕癥狀，阻止COPD病情發(fā)展,緩解或阻止肺功能下降,改善COPD 患者的活動(dòng)能力，提高其生活質(zhì)量，降低死亡率。1. 教育與管理：加強(qiáng)預(yù)防措施，減少反復(fù)加重，維持病情穩(wěn)定，提高生活質(zhì) 量。主要內(nèi)容包括： (1) 教育與督促患者戒煙，迄今能證明有效延緩肺功能進(jìn)行 性下降的措施僅有戒煙；(2)使患者了解COPD勺病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)；(3) 掌握一般和某些特殊的治療方法； (4) 學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和 縮唇呼吸； (5) 了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)； (6) 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。2. 藥物治療：短期按需應(yīng)用以緩

6、解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用以減輕癥狀。( 1 )支氣管舒張劑：支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣 流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。吸入劑不良反應(yīng)小，因此多首選吸 入治療。主要的支氣管舒張劑有B 2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類， 根據(jù)藥物的作用及患者的治療反應(yīng)選用。用短效支氣管舒張劑較為便宜，但效果不如長(zhǎng)效制劑。不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物聯(lián)合可增強(qiáng)支氣管舒張作用、減少不良反應(yīng)。B 2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物和（或）茶堿聯(lián)合應(yīng)用，肺功 能與健康狀況可獲進(jìn)一步改善。（2）糖皮質(zhì)激素：COP穩(wěn)定期長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢(shì)。長(zhǎng)期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激

7、素較適用于FEV1<5%預(yù)計(jì)值（川級(jí)和W級(jí)）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的 COPD&者。這一治療可減少急性加重 頻率，改善生活質(zhì)量。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和B2受體激動(dòng)劑，比各自單用效果好。對(duì)COPD&者不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療。（ 3）其他藥物：a. 祛痰藥（黏液溶解劑）：常用藥物有鹽酸氨溴索（ambroxol）、N-乙酰半胱氨酸等。b. 抗氧化劑：COP氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，加重 COPD勺病理、生理變化。應(yīng)用抗氧化劑如N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反復(fù)加重的頻率。3. 家庭氧療：COP穩(wěn)定期進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療對(duì)具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。具體指征是：（1）PaO

8、2<55mmH或（SaO2）<88%，有或沒(méi)有高碳酸血 癥。（2）PaO25570mmH，或SaO2<89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或 紅細(xì)胞增多癥。長(zhǎng)期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量 12L/min，吸氧持續(xù)時(shí)間>15h / d。長(zhǎng)期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2>6OmmHg和（或）SaO2升至90 %，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧 供。4. 夜間無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣5. 康復(fù)治療：可以使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的患者改善活 動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量，是 COPD患者一項(xiàng)重要的治療措施。它包括呼吸生理治

9、療，肌肉訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。在呼吸生理治療方 面包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼 吸以及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難等措施。在肌肉訓(xùn)練方面 有全身性運(yùn)動(dòng)與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者有腹式呼 吸鍛煉等。在營(yíng)養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求達(dá)到理想的體重；同時(shí)避免過(guò)高碳水化合 物飲食和過(guò)高熱卡攝人，以免產(chǎn)生過(guò)多二氧化碳6. 外科治療a. 肺大皰切除術(shù)：在有指征的患者，術(shù)后可減輕患者呼吸困難的程度并使肺功能得到改善。術(shù)前胸部CT檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治黾叭嬖u(píng)價(jià)呼吸功能對(duì)于決定是 否手術(shù)是非常重要的。b. 肺減容術(shù)：是通過(guò)切除部分

10、肺組織，減少肺過(guò)度充氣，改善呼吸肌做功，提 高運(yùn)動(dòng)能力和健康狀況，但不能延長(zhǎng)患者的壽命。主要適用于上葉明顯非均質(zhì) 肺氣腫，康復(fù)訓(xùn)練后運(yùn)動(dòng)能力仍低的一部分病人，但其費(fèi)用高，屬于實(shí)驗(yàn)性姑 息性外科的一種手術(shù)。不建議廣泛應(yīng)用。c. 肺移植術(shù)：對(duì)于選擇合適的COPDfe期患者，肺移植術(shù)可改善生活質(zhì)量，改 善肺功能，但技術(shù)要求高，花費(fèi)大，很難推廣應(yīng)用。(二) COP急性加重期的治療首先確定COPD急.性加重的原因，最常見(jiàn)的是細(xì)菌或病毒感染，使氣道炎癥和氣 流受限加重，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)呼吸衰竭和右心衰竭。應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診 或住院治療。1. 支氣管舒張藥：同穩(wěn)定期2. 低流量吸氧：吸入的氧濃度與給氧流量

11、有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度FiO2(%)=21+4*氧流量(L/min). 般吸入氧濃度為25%29%3. 控制感染4. 糖皮質(zhì)激素：對(duì)需住院治療的急性加重期病人可口服潑尼松龍3040mg/d;或靜脈給予甲潑尼龍4080mg/c。連續(xù)57天。5. 祛痰劑：溴己新816mg每天3次；或鹽酸氨溴索30mg每天3次?！境Ｓ米o(hù)理診斷 /問(wèn)題、措施及依據(jù)】1. 氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足、呼吸機(jī)疲勞、分泌物過(guò)多和肺泡呼 吸面積減少有關(guān)(1) 休息與活動(dòng)：中度以上copD、性加重期病人應(yīng)臥床休息，協(xié)助病人采取 舒適體位，極重度病人宜采取身體前傾位，使輔助呼吸機(jī)參與呼吸。視病情安 排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，以不

12、感到疲勞、不加重癥狀為宜。室內(nèi)保持合適多的溫濕度， 冬季注意保暖，避免直接吸入冷空氣。（2）病情觀察：觀察咳嗽、咳痰及呼吸困難的程度，檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退娊?質(zhì)、酸堿平衡情況。（3）氧療護(hù)理：呼吸困難伴低氧血癥者，遵醫(yī)囑給予氧療。一般采用鼻導(dǎo)管持 續(xù)低流量吸氧，氧流量 12L/min 。提倡長(zhǎng)期家庭氧療，氧療有效的指標(biāo)：病人 呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動(dòng)耐力增加。（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥，注意觀察療效及 不良反應(yīng)（5）呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸、膈式或腹式呼吸2. 清理呼吸道無(wú)效：與分泌物增多而粘稠、氣道濕度減低和無(wú)效咳嗽有關(guān)（ 1）保持呼吸

13、道通暢： a. 濕化氣道：多喝水，或遵醫(yī)囑每天進(jìn)行超聲霧化吸入；b.有效咳嗽：晨起和就寢前咳嗽?？人詴r(shí)，病人取坐位，頭略前傾，雙肩 放松，屈膝，前臂墊枕，最好使雙足著地，有利于胸腔的擴(kuò)展，增加咳嗽的有 效性?？忍岛蠡謴?fù)坐位，進(jìn)行放松性深呼吸； c. 協(xié)助排痰：給予胸部或背部叩 擊、體位引流（2）用藥護(hù)理：注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。 a. 止咳藥：噴托維體的不良反 應(yīng)有口干、惡心、腹脹、頭痛等； b. 祛痰藥：溴己新偶見(jiàn)惡心、轉(zhuǎn)氨酶增高， 消化性潰瘍者慎用。鹽酸氨溴索是潤(rùn)滑性祛痰藥，不良反應(yīng)較輕。（3）病情觀察3. 焦慮：與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)（1）去除產(chǎn)生焦慮的原因：COP

14、病人因長(zhǎng)期患病、社會(huì)活動(dòng)減少、經(jīng)濟(jì)收入 降低等因素失去自信，易形成焦慮和抑郁的心理狀態(tài)，護(hù)士應(yīng)幫助病人消除導(dǎo) 致焦慮的原因（ 2）幫助病人樹(shù)立信心：根據(jù)病人具體情況，與病人和家屬共同制定和實(shí)施康 復(fù)計(jì)劃，消除誘因、定期進(jìn)行呼吸機(jī)功能鍛煉、堅(jiān)持合理用藥，減輕癥狀，增 強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（ 3）指導(dǎo)病人放松技巧：教會(huì)病人緩解焦慮的方法，如聽(tīng)輕音樂(lè)、下棋、做游 戲等娛樂(lè)活動(dòng)，以分散注意力，減輕焦慮【其它護(hù)理診斷】1. 活動(dòng)無(wú)耐力：與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關(guān)2. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與食欲降低、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰 液增多有關(guān)【健康指導(dǎo)】1. 疾病預(yù)防指導(dǎo)：戒煙是預(yù)防COPD£重要措施，應(yīng)采取多種宣教措施勸導(dǎo)戒煙。避免或減少有害粉塵、煙霧或氣體的吸入，防治呼吸道感染對(duì)預(yù)防COP也十分重要。對(duì)于患有慢性支氣管炎的病人應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行肺通氣功能的監(jiān)測(cè)，及 早發(fā)現(xiàn)慢性氣流阻塞，及時(shí)采取措施2. 疾病知識(shí)指導(dǎo)：教會(huì)病人和家屬依據(jù)呼吸困難和活動(dòng)之間的關(guān)系，判斷呼吸 困難的嚴(yán)重程度，以便合理安排工作和生活。使病人理解康復(fù)鍛煉的意義，發(fā) 揮病人的主觀能動(dòng)性，制定個(gè)體化鍛煉計(jì)劃，進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練， 以及步行、慢跑、氣功等體育鍛煉。指導(dǎo)病人識(shí)別使病情惡化的因素。在呼吸 道傳染病流行期間，盡量避免到人群密集的公共場(chǎng)所。潮濕、大風(fēng)、嚴(yán)寒氣候 時(shí)避免室外活動(dòng)，