輸血質量管理與持續(xù)改進

1、-作者xxxx-日期xxxx輸血質量管理與持續(xù)改進【精品文檔】輸血質量管理與持續(xù)改進評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分（一）輸血管理組織51. 建立輸血管理委員會（臨床用血管理工作組），開展輸血管理工作，定期召開會議，有相關記錄。2. 制定各項規(guī)章制度、崗位職責。有質量評價和分析記錄（每季度1次）。3. 輸血科（或血庫）技術人員具相應資質。每年接受1 次以上專業(yè)技術培訓。4. 每年組織1次全院性獻血法、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法等有關輸血法律法規(guī)等培訓。查文件：(1) 各項規(guī)章制度、崗位職責（5）。(2) 臨床用血保障、輸血不良反應處置制度和應急預案（5）?，F(xiàn)場檢查：(1) 查輸

2、血管理委員會會議記錄（5）。(2) 查輸血科（或血庫）質量評價和分析記錄。(3) 查工作人員名冊，相關人員資質，培訓合格證，繼續(xù)教育相關資料（10）。(4) 查醫(yī)院輸血相關法律法規(guī)培訓記錄（10）。（二）輸血服務管理51. 輸血科（或血庫）面積布局和設備符合規(guī)定要求，三區(qū)劃分清楚。2. 有血液出入庫登記，規(guī)范用血申請程序和流程。3. 技術人員每年體檢 1 次，凡患經血液傳播性疾病或攜帶經血傳播病原體者，不得上崗。4. 提供 24 小時供血服務，有計算機管理設施。5. 與市血液中心簽訂供血計劃的協(xié)議，不得使用非法渠道血源，無自采自供血行為。查文件：(1) 用血申請相關制度和流程?，F(xiàn)場檢查：(1)

3、 查輸血科（或血庫）布局，設施、設備。(2) 查血液出入庫核對登記。(3) 查技術人員體檢記錄。(4) 查供血計劃，計算機管理系統(tǒng)。(5) 查血源渠道，有無自采自供血現(xiàn)象。（三）合理用血管理31. 嚴格掌握輸血適應癥。2. 成份輸血比例95，合理使用血漿。3. 臨床輸血記錄合格率和保存完好率達 100。4. 定期對臨床用血情況進行考核并及時反饋或通報，有記錄資料?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5份輸血病史中輸血適應征。 (2) 查成份輸血比例。(3) 查輸血記錄合格率和保存完好率。(4) 查臨床用血情況考核、反饋或通報資料。評審項目分值評審要點評審方法評審方法得分（四）輸血質量監(jiān)控與管理51. 落實血液

4、質量監(jiān)測制度，常規(guī)檢測項目開展室內質控，參加室間質控。 2. 實施臨床輸血全程質量監(jiān)控，控制輸血感染，有血液報廢處理規(guī)定和記錄。3. 血液貯存符合規(guī)定，貯血冰箱有定期消毒并進行細菌監(jiān)測，血液保存溫度和保存時限符合要求。4. 輸血器械符合標準，“三證”齊全。血袋和一次性輸血耗材按規(guī)定回收，并按醫(yī)療廢物處置。現(xiàn)場檢查：(1) 查室內、室間質控資料。(2) 查控制輸血感染措施落實情況和報廢血液處理記錄。(3) 查不同血型的全血、成份血存放及標識；專用貯血冰箱溫度的監(jiān)測記錄、定期消毒和細菌監(jiān)測記錄。(4) 查輸血器械“三證”和血袋、輸血耗材回收情況 。（五）臨床用血管理和輸血不良反應報告41. 嚴格執(zhí)

5、行輸血技術操作規(guī)范，臨床用血申請登記、報批手續(xù)完善，資料完整。用血超過1600ml，報醫(yī)務科批準。緊急用血后及時補辦報批手續(xù)。輸血申請單、配血單書寫規(guī)范。2. 執(zhí)行輸血前檢驗和核對，按臨床輸血技術規(guī)范要求開展輸血前檢驗，包括：ABO（含獻血員復查）、RhD血型鑒定，抗體篩選試驗，輸血感染性疾病免疫標志物篩查（ALT、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體等）。3. 受血者和獻血者標本保存至少 7 天。患者輸血后，血袋須保存至少1天于冰箱內。4. 輸血前執(zhí)行“雙人雙核對”并簽字。 5. 開展輸血質量管理監(jiān)控，制定、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案。現(xiàn)場檢查：(1) 查用血的申請、登記和1600ml以上用血報批記錄。(2) 查輸血前檢驗和核對落實情況。(3) 查受血者、獻血者標本和血袋保存情況。(4) 查5份輸血病史和輸血申請單，受血者輸血前經血液傳播病源體的檢查達100。(5) 現(xiàn)場查“雙人雙核對”登記記錄。(6) 查控制輸血嚴重危害（SHOT）的相關資料。（六）輸血知情同意31. 向患方告知使用血與血制品的必要性，風險和利弊及其它可選擇的方案。2. 輸血前患方簽署“輸血治療知情同意書”，簽署率達100%。“輸血治療知情同意書”按病歷書寫