肺炎支原體感染的診治

1、肺炎支原體感染的診治 405醫(yī)院 代紅麗 肺炎支原體（mycoplasmsa pneamoniae,mp）已逐漸成為小兒呼吸系統(tǒng)疾病特別是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原。病原學(xué) 主要病原為肺炎支原體，是介于細(xì)菌和病毒之間的已知能獨(dú)立生活的病原微生物中最小者，能通過(guò)細(xì)菌濾器，需要含膽固醇的特殊培養(yǎng)基，在接種10天后才出現(xiàn)菌落，菌落很小，很少超過(guò)0.5mm，病原體直徑為125-150nm，與粘液病毒的大小相仿，無(wú)細(xì)胞壁，故呈球狀、桿狀、絲狀等多種形態(tài)，革蘭氏染色陰性，能耐冰凍，37時(shí)只能存活幾小時(shí)。mp感染的概念 一、陰性感染：多見(jiàn)于成人或兒童在體檢時(shí)或患其他疾病時(shí)，檢測(cè)滴度mp-igm時(shí)呈陽(yáng)性或1:8

2、0以上，而患者并無(wú)臨床癥狀，據(jù)報(bào)告健康人群中mp-igm陽(yáng)性可達(dá)14.9-16%，無(wú)發(fā)熱，無(wú)感染癥狀，不需治療。 二、初次感染，近期感染：可引起上下呼吸道感染，有發(fā)熱及呼吸道癥狀，以前未查mp-igm者，發(fā)病時(shí)滴度可達(dá)1:80、1:160、1:320或以上，應(yīng)給予大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療。三、既往感染：通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史可知，2-3月前曾患mp感染，曾做過(guò)mp-igm檢測(cè)。此次化驗(yàn)其mp-igm滴度低于以前檢測(cè)結(jié)果，無(wú)臨床癥狀，不需治療。四、再感染（持續(xù)感染，或稱(chēng)反復(fù)感染）：以前或近期（2-3個(gè)月內(nèi)）患過(guò)mp感染，此次檢測(cè)結(jié)果滴度高于前次檢測(cè)，臨床再次出現(xiàn)癥狀，應(yīng)給予大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療。五、混合感染（二重

3、感染）：已診斷為mp感染或先后混合其他病原（合并細(xì)菌或病毒感染），近年發(fā)現(xiàn)，mp感染易引起eb病毒感染或二者混合感染，此時(shí)除給予大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物外，應(yīng)同時(shí)給予抗炎、抗病毒治療。流行病學(xué)本病主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播，平時(shí)見(jiàn)散發(fā)病例，全年均有發(fā)病，以冬季較多。肺炎支原體在非流行年間約占小兒呼吸道感染病原的10-20%，流行年份則高達(dá)30%以上，約每隔3-7年發(fā)生一次地區(qū)性流行，其流行特點(diǎn)為持續(xù)時(shí)間甚長(zhǎng)，可達(dá)一年。可表現(xiàn)為肺炎、支氣管炎、氣管炎、咽炎。不少門(mén)診病人癥狀較輕，如不做血清學(xué)檢查，極易漏診。臨床表現(xiàn)1.潛伏期，約2-3周。2.癥狀：輕重不一，大多起病不甚急，有發(fā)熱、厭食、咳嗽、畏寒、頭痛、咽痛

4、等癥狀。體溫在37-41，大多數(shù)在39左右，可為持續(xù)性或弛張熱，或僅有低熱，甚至不發(fā)熱。肺炎時(shí)多數(shù)咳嗽重，初期干咳，繼而分泌痰液，有時(shí)陣咳稍似百日咳，偶見(jiàn)惡心、嘔吐及短暫的斑丘疹或蕁麻疹，一般無(wú)呼吸困難表現(xiàn)，嬰幼兒患者可有喘鳴及呼吸困難。3.肺炎支原體肺炎體征：以年齡而異，年長(zhǎng)兒往往缺乏顯著的胸部體征，嬰兒期呼吸音減弱，有濕性啰音，有時(shí)可呈梗阻性肺氣腫體征。支原體肺炎可合并滲出性胸膜炎及肺膿腫。支原體肺炎可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害。 呼吸道外病變可涉及皮膚黏膜，表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹。偶見(jiàn)非特異性肌痛及游走性關(guān)節(jié)痛，胃腸道系統(tǒng)可見(jiàn)嘔吐、腹瀉、肝功損害；血液系統(tǒng)較常見(jiàn)溶血性貧血；神經(jīng)系統(tǒng)損害表

5、現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦膜腦炎及小腦損害。 4.x線檢查：肺炎支原體肺炎多表現(xiàn)為單側(cè)病變，約占80%以上，大多數(shù)在下葉，有時(shí)僅為肺門(mén)陰影增重，多數(shù)呈不整齊云霧狀肺侵潤(rùn)，從肺門(mén)向外延至肺野，尤以?xún)煞蜗氯~為常見(jiàn)，少數(shù)為大葉性肺實(shí)變影，可見(jiàn)肺不張，往往一處消散而他處有新的侵潤(rùn)發(fā)生。有時(shí)呈雙側(cè)彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣侵潤(rùn)陰影或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，而不伴有肺段或肺葉實(shí)變。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病特征之一。 5.病程：自然病程自數(shù)日至2-4周不等，大多數(shù)在8-12日退熱，恢復(fù)期需1-2周，x線陰影完全消失比癥狀更延長(zhǎng)2-3周之久。偶可見(jiàn)復(fù)發(fā)。 6.化驗(yàn)：血常規(guī)白細(xì)胞高低不一，大多正常，有時(shí)偏高。血沉顯示中等度增快

6、，肝功轉(zhuǎn)氨酶可升高，心肌酶譜可升高。mp感染的檢測(cè)mp感染常見(jiàn)的檢測(cè)方法包括mp培養(yǎng)、血清學(xué)抗體檢測(cè)方法、抗原檢測(cè)和核酸檢測(cè)方法。 （1）mp的分離培養(yǎng)和鑒定是支原體檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，mp對(duì)培養(yǎng)條件要求苛刻，生長(zhǎng)緩慢，一般為7-10天，作出判定需3-4周?？捎糜诳蒲校瑢?duì)臨床診斷、治療的指導(dǎo)意義不大。 （2）單克隆抗體、pcr等檢測(cè)分泌物中抗原及dna，敏感性、特異性高，可用于早期診斷，但操作復(fù)雜，同位素、假陽(yáng)性的問(wèn)題限制了推廣和使用，pcr實(shí)驗(yàn)條件要求嚴(yán)格，只限于實(shí)驗(yàn)研究。 （3）mp特異性igm抗體檢測(cè)對(duì)臨床較為實(shí)用，因特異性、敏感性比較強(qiáng)，操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于臨床診斷。在此重點(diǎn)談?wù)勗?/p>

7、臨床在此重點(diǎn)談?wù)勗谂R床mpmp特異性抗體特異性抗體檢測(cè)中應(yīng)注意的問(wèn)題：檢測(cè)中應(yīng)注意的問(wèn)題： （1）采血時(shí)間：最早采血時(shí)間應(yīng)在患兒起病后的7-10天，這樣才能確定是否mp感染。（2）結(jié)果判定：抗體滴度1:80為陽(yáng)性。mp-igm陽(yáng)性代表著近期感染。mp-igg陽(yáng)性一般代表著既往感染。（3）關(guān)于mp抗體產(chǎn)生的情況：mp感染后mp-igm是機(jī)體出現(xiàn)較早的特異性抗體，它在7-10天產(chǎn)生，第3-4周達(dá)高峰，以后逐漸下降，2-4月消失。mp-igg在mp-igm產(chǎn)生之后出現(xiàn)，效價(jià)在1個(gè)月左右達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月之久，mp-igg抗體陽(yáng)性對(duì)早期診斷意義不大，但可用于回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。mp感染的

8、臨床診斷 1、mp感染：血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，有發(fā)熱及呼吸道感染癥狀，無(wú)明顯臟器受累。 2、mp肺炎：有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及肺部啰音，胸片有片狀影或相應(yīng)影像學(xué)改變。mp血清學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。 3.mp肺炎肺外并發(fā)癥（肺外臟器受累）：除明確診斷為mp感染外，同時(shí)可累及心、腦、腎、淋巴、血液系統(tǒng)等，并出現(xiàn)相應(yīng)受累癥狀與體征，如出現(xiàn)胸腔積液、mp腦炎、感染后腎炎、心肌炎、血小板減少性紫癜、有者呈多臟器受累。mp血清學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。4.mp血癥：mp血培養(yǎng)費(fèi)時(shí)2-3周，對(duì)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)要求較高，臨床不易確診。但隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展與科技進(jìn)步，必將進(jìn)一步引起臨床醫(yī)生的注意。治療 要做到按支原體的微生態(tài)規(guī)律設(shè)計(jì)治療方案，首先要

9、弄清楚支原體是細(xì)胞外寄生菌，支原體在人體細(xì)胞外寄生，較少侵入血液及組織內(nèi)。這里順便提一下衣原體是寄生在人體細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌，但它有一段生活周期還是生活在細(xì)胞外的。人們常說(shuō)細(xì)節(jié)決定成敗，對(duì)于醫(yī)生選用治療藥物，了解哪個(gè)藥物細(xì)胞內(nèi)有效濃度高，哪個(gè)藥物細(xì)胞外有效濃度高，就成了治療成敗的關(guān)鍵。支原體、衣原體的分子生態(tài)環(huán)境為我們提供了制定治療方案的科學(xué)依據(jù)。 mp無(wú)細(xì)胞壁，故作用于微生物細(xì)胞壁的抗生素對(duì)其無(wú)效，應(yīng)選擇能干擾和抑制微生物蛋白質(zhì)合成的藥物，如作用于核糖體的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)和干擾蛋白質(zhì)合成的喹諾酮類(lèi)。喹諾酮類(lèi)對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，應(yīng)避免用于18歲以下未成年人。四環(huán)素類(lèi)引起牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)

10、育不良，不可用于8歲以下患兒。由此，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)是小兒mp感染的首先抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素。 阿奇霉素在細(xì)胞內(nèi)的有效藥物濃度是紅霉素的50-100倍，而細(xì)胞外的藥物濃度僅是紅霉素的1/10。而紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素等細(xì)胞外的有效藥物濃度高，細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度甚微。mp是細(xì)胞外寄生菌，首先選用細(xì)胞外藥物濃度高的紅霉素，如果因?yàn)榧t霉素的胃腸道反應(yīng)大，可改用阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、泰利霉素中之一種（單用任何一種，其療程約4周）。 如果是肺炎衣原體感染，當(dāng)然宜先用阿奇霉素，再用紅霉素。 輕度肺炎支原體感染，可以口服有關(guān)藥物，這些藥物包括紅霉素和新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，例如阿奇

11、霉素、克拉霉素和羅紅霉素等。阿奇霉素小兒10mg(kgd)，1次口服，口服3d后有效組織水平可維持7d，故停用4d，作為一個(gè)療程，共2-3療程。國(guó)外通常采用的方案是：第1天10mgkg，第25天為5mgkg，總劑量仍是30 mgkg。羅紅霉素每次2.5mg/kg，每日2次；紅霉素30-50mg/(kg.d)，分2次口服，克拉霉素：用量為l015mg/(kgd)，分2次口服。療程7-14天。 中至重度支原體感染，以靜脈給藥為主，可選擇阿奇霉素10mg/（kg.d），每日1次，用3d停4d為一個(gè)療程，總計(jì)2-3療程或更長(zhǎng)。根據(jù)感染程度，尤其存在支原體血癥（主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱或弛張高熱，肺部可見(jiàn)大片

12、狀陰影，血支原體抗體igm陽(yáng)性），此時(shí)多選擇紅霉素靜滴，劑量20-30mg/（kg.d），分2-3次，緩慢靜滴，應(yīng)用3-7天，若支原體血癥已控制，即體溫下降，可改為阿奇霉素靜滴或口服，總療程4-6周。 添加藥可能改變血ph值，影響紅霉素、阿奇霉素的療效，這些藥物均在偏堿性條件下活性增強(qiáng)。藥物治療過(guò)程中幾點(diǎn)注意事項(xiàng) 1、應(yīng)用紅霉素治療支原體感染時(shí)應(yīng)注意：藥物濃度不要過(guò)高，一般應(yīng)小于1mg/ml，防止刺激血管壁致血管疼痛或靜脈炎；速度不易過(guò)快，防止出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、胃部不適等胃腸道癥狀；療程不易過(guò)長(zhǎng)，防止出現(xiàn)肝臟損害。靜滴紅霉素前20分鐘用思密達(dá)口服，可明顯減輕胃腸道的副反應(yīng)。 2、人體感染mp后，不僅在急性