不斷優(yōu)化AMI注治療

1、不斷優(yōu)化不斷優(yōu)化ami再灌注治療再灌注治療 山東大學齊魯醫(yī)院山東大學齊魯醫(yī)院 陳玉國陳玉國 2012. 5. 12如何優(yōu)化急性心肌梗死治療？如何優(yōu)化急性心肌梗死治療？-最短的時間內獲得最科學合理的救治最短的時間內獲得最科學合理的救治普及宣傳心血管病、急性胸痛知識普及宣傳心血管病、急性胸痛知識加強院前急診急救隊伍建設加強院前急診急救隊伍建設完善院前急救與急診科的無縫隙對接完善院前急救與急診科的無縫隙對接嚴格急性胸痛診治流程嚴格急性胸痛診治流程建立完善的急診介入治療隊伍或成立急診建立完善的急診介入治療隊伍或成立急診介入小組，實施介入小組，實施24小時聽班制度小時聽班制度探討急性血運重建方法或策略的

2、選擇探討急性血運重建方法或策略的選擇優(yōu)化介入治療圍手術期藥物治療學優(yōu)化介入治療圍手術期藥物治療學加強隨訪及流行病學研究，為政府制定救加強隨訪及流行病學研究，為政府制定救治策略提供依據治策略提供依據 進一步加強急診科的建設進一步加強急診科的建設胸痛中心建立胸痛中心建立實現(xiàn)院前急救與急診科的無縫隙對接實現(xiàn)院前急救與急診科的無縫隙對接進一步完善綠色通道進一步完善綠色通道急診科建立包括急性心肌梗死在內的急性急診科建立包括急性心肌梗死在內的急性冠脈綜合征搶救護理單元冠脈綜合征搶救護理單元使所有胸痛及使所有胸痛及上腹痛患者均在此上腹痛患者均在此“過篩過篩”急診科與心血管內、外科密切合作，組建急診科與心血管

3、內、外科密切合作，組建急診介入治療小組，全面建立分工合作的急診介入治療小組，全面建立分工合作的雙邊或多邊共贏的運行機制雙邊或多邊共贏的運行機制胸胸 痛痛 中中 心心 建建 立立(1)胸痛是常見急癥，病因繁多，嚴重性懸殊極大，胸痛是常見急癥，病因繁多，嚴重性懸殊極大，預后與疼痛程度預后與疼痛程度并不總是呈并不總是呈平行平行關系關系，及時正，及時正確的診斷各種胸痛有著非常重要的臨床意義。確的診斷各種胸痛有著非常重要的臨床意義。故應力求貫徹故應力求貫徹“早期診斷、危險分層、正確分早期診斷、危險分層、正確分流、科學救治流、科學救治”的十六字方針的十六字方針。為此組建胸痛。為此組建胸痛中心（中心（che

4、st pain center cpcchest pain center cpc）、培養(yǎng)專科）、培養(yǎng)專科醫(yī)生醫(yī)生勢在必行勢在必行胸胸 痛痛 中中 心心 建建 立立(2)胸痛分心原性和非心原性兩大類，前者主要胸痛分心原性和非心原性兩大類，前者主要acsacs，對對ststemiemi應立即啟動綠色通道，及時開通應立即啟動綠色通道，及時開通iraira；aadaad是胸痛中是胸痛中另一另一常見而嚴重類型，如不及時診常見而嚴重類型，如不及時診斷和處理，斷和處理，4848小時的病死率高達小時的病死率高達50% 50% 非心原性胸痛中常見肺血栓栓塞癥（非心原性胸痛中常見肺血栓栓塞癥（ptepte），），具

5、具有發(fā)病急，變化快，死亡率高，且快速診斷，有發(fā)病急，變化快，死亡率高，且快速診斷，及時治療，預后可以顯著改善的特點及時治療，預后可以顯著改善的特點胸胸 痛痛 中中 心心 建建 立立(3)山東大學齊魯醫(yī)院擁有山東大學齊魯醫(yī)院擁有3000余張床位的大型余張床位的大型綜合性醫(yī)院，急診科承擔著十分繁重的日常綜合性醫(yī)院，急診科承擔著十分繁重的日常急診急救任務，年急診量近十萬人次。山東急診急救任務，年急診量近十萬人次。山東乃人口大省，各種急性和危重病人較多，其乃人口大省，各種急性和危重病人較多，其中急性胸痛是急診急救的重要內容。在張運中急性胸痛是急診急救的重要內容。在張運院士的指導下，山東省衛(wèi)生廳批準我院

6、于院士的指導下，山東省衛(wèi)生廳批準我院于2002.10成立成立“胸痛中心胸痛中心”，并開通，并開通24小時小時 “急性胸痛咨詢熱線急性胸痛咨詢熱線”色通道建設意義重大綠色通道建設意義重大急診科應建立急性胸痛中心急診科應建立急性胸痛中心急性冠脈綜合征單元急性冠脈綜合征單元擁有熟練診斷與鑒別診斷各種胸痛的專擁有熟練診斷與鑒別診斷各種胸痛的專科醫(yī)生科醫(yī)生清晰易懂診治流程圖清晰易懂診治流程圖-優(yōu)化的臨床路徑優(yōu)化的臨床路徑必備的設備及相關藥品必備的設備及相關藥品熟練的護理隊伍熟練的護理隊伍24小時開放的導管室小時開放的導管室amiami再灌注再灌注治療策略治療策略溶栓？溶栓？

7、pci術？還是溶栓術？還是溶栓+pci術？術？(1)溶栓和急診冠脈介入治療（溶栓和急診冠脈介入治療（pci）是是st段抬高心段抬高心肌梗死（肌梗死（stemi）治療主要方法。兩種方法均治療主要方法。兩種方法均明顯改善明顯改善ami患者生存率，有效降低死亡率患者生存率，有效降低死亡率溶栓優(yōu)點：快速、經濟、簡單易行溶栓優(yōu)點：快速、經濟、簡單易行不足：再灌注不夠充分，再梗塞率高，有一定不足：再灌注不夠充分，再梗塞率高，有一定腦出血的危險，部分患者存在禁忌證，無法接腦出血的危險，部分患者存在禁忌證，無法接受溶栓治療受溶栓治療amiami再灌注再灌注治療策略治療策略溶栓？溶栓？pci術？還是溶栓術？還是

8、溶栓+pci術？術？(2)直接直接pci優(yōu)點：優(yōu)點：開通率高，且充分再通者（即開通率高，且充分再通者（即timi3級）達級）達80%以上，再閉塞率低以及幾乎無以上，再閉塞率低以及幾乎無腦出血等腦出血等不足：治療時間延遲，對設備和技術人員要求高，不足：治療時間延遲，對設備和技術人員要求高，以及價格較貴等，因而降低了這種方法的時效性。以及價格較貴等，因而降低了這種方法的時效性。此外，直接此外，直接pci中中ira無復流現(xiàn)象降低了這種方無復流現(xiàn)象降低了這種方法的獲益法的獲益影響血運重建的相關因素分析影響血運重建的相關因素分析患者就診的醫(yī)療機構患者就診的醫(yī)療機構-大的醫(yī)療中心，大的醫(yī)療中心，還是基層醫(yī)

9、院或社區(qū)醫(yī)療機構還是基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療機構發(fā)病到就診的時間發(fā)病到就診的時間患者的經濟條件及文化背景患者的經濟條件及文化背景導管室開放狀態(tài)導管室開放狀態(tài)介入治療隊伍介入治療隊伍胸痛的流行病學分析胸痛的流行病學分析 流行病學分析顯示在不同地區(qū)，胸痛的流行病學分析顯示在不同地區(qū)，胸痛的發(fā)生率有差異。導致胸痛的病因較多，發(fā)生率有差異。導致胸痛的病因較多，分析胸痛原因需注意的問題：分析胸痛原因需注意的問題：首診醫(yī)療機構及專業(yè)醫(yī)師首診醫(yī)療機構及專業(yè)醫(yī)師就診的方式：是否呼叫就診的方式：是否呼叫120，以及救護車，以及救護車的條件（人員及設備）的條件（人員及設備）是否到達大型醫(yī)院的急診科是否到達大型醫(yī)院的急診

10、科胸痛的決策思路胸痛的決策思路 急性胸痛患者，應盡快了解病史、查體，急性胸痛患者，應盡快了解病史、查體，并完成并完成ecg及心肌損傷標志物的檢測，綜及心肌損傷標志物的檢測，綜合判斷胸痛患者是否存在危及生命的疾病，合判斷胸痛患者是否存在危及生命的疾病，決定是否需納入快速通道決定是否需納入快速通道對于低危胸痛患者，可觀察對于低危胸痛患者，可觀察6h，若無反復，若無反復胸痛發(fā)作，可行負荷試驗評價，試驗結果胸痛發(fā)作，可行負荷試驗評價，試驗結果陰性者可帶藥出院，并進行生活方式指導陰性者可帶藥出院，并進行生活方式指導 加大宣傳，普及胸痛基本知識加大宣傳，普及胸痛基本知識對胸痛癥狀、心臟病發(fā)作的認識及其反映

11、，對胸痛癥狀、心臟病發(fā)作的認識及其反映，直接決定患者是否盡快就醫(yī)主要因素直接決定患者是否盡快就醫(yī)主要因素年齡、性別及社會與經濟因素對患者就醫(yī)年齡、性別及社會與經濟因素對患者就醫(yī)時間的延誤均有一定的影響時間的延誤均有一定的影響因此，加強高?；颊叩慕逃霸趶V泛的公因此，加強高危患者的教育及在廣泛的公眾中大力宣傳胸痛的知識很有必要，可在眾中大力宣傳胸痛的知識很有必要，可在一定程度上縮短胸痛救治時間一定程度上縮短胸痛救治時間 全科醫(yī)師在胸痛分揀中作用全科醫(yī)師在胸痛分揀中作用(1)在歐美國家，因社區(qū)醫(yī)療與全科醫(yī)師在歐美國家，因社區(qū)醫(yī)療與全科醫(yī)師網絡系統(tǒng)較完善，胸痛患者到全科醫(yī)網絡系統(tǒng)較完善，胸痛患者到全

12、科醫(yī)師就診的較多，全科醫(yī)師早期識別高師就診的較多，全科醫(yī)師早期識別高危胸痛患者處在一個特別有利的位置，危胸痛患者處在一個特別有利的位置，這在縮短患者就醫(yī)時間延誤方面起重這在縮短患者就醫(yī)時間延誤方面起重要作用要作用全科醫(yī)師在胸痛分揀中作用全科醫(yī)師在胸痛分揀中作用(2)首診于全科醫(yī)師的胸痛多系非高危的首診于全科醫(yī)師的胸痛多系非高危的胸痛，而真正心臟疾患的胸痛僅約胸痛，而真正心臟疾患的胸痛僅約10%-30%，全科醫(yī)師對高危胸痛患者，全科醫(yī)師對高危胸痛患者應及時判斷并呼叫救護車、聯(lián)系轉院，應及時判斷并呼叫救護車、聯(lián)系轉院，以保證患者在最短的時間內得到最佳以保證患者在最短的時間內得到最佳的治療的治療 急

13、診科的作用急診科的作用急診科對胸痛患者評價與治療的主要目的急診科對胸痛患者評價與治療的主要目的是糾正生命體征、穩(wěn)定病情、預防并發(fā)癥是糾正生命體征、穩(wěn)定病情、預防并發(fā)癥及永久性損害的發(fā)生，并啟動診斷檢查與及永久性損害的發(fā)生，并啟動診斷檢查與治療程序治療程序-標化的臨床路徑問題標化的臨床路徑問題對高?；颊邞{入快速通道以挽救生命、對高?；颊邞{入快速通道以挽救生命、減少并發(fā)癥。對可以安全地延緩數(shù)小時處減少并發(fā)癥。對可以安全地延緩數(shù)小時處理的患者，可進一步完善診斷檢查并治療理的患者，可進一步完善診斷檢查并治療后從急診科出院，不必住院醫(yī)治后從急診科出院，不必住院醫(yī)治 心電圖正常心電圖正常 心電圖心電圖

14、st段抬高或段抬高或一過性抬高一過性抬高 心電圖心電圖st段段 抬高抬高 肌鈣蛋白陰性肌鈣蛋白陰性 ck正常正常 肌鈣蛋白陽性肌鈣蛋白陽性 ck正常正常 肌鈣蛋白陽性肌鈣蛋白陽性ck升高升高肌鈣蛋白陽性肌鈣蛋白陽性ck升高升高 出院心電圖出院心電圖 正常正常 出院心電圖出院心電圖 無無 q 波波出院心電圖出院心電圖無無 q 波波出院心電圖出院心電圖q 波波/無無 q 波波 低危低危不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛高危高危 不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛非非st段抬高段抬高心梗心梗 st段抬高段抬高 心梗心梗 急性冠脈綜合征分型急性冠脈綜合征分型 從易損斑塊到易損病人(vulnerable patient)易

15、損病人易損病人-易發(fā)生猝死或非致死性心臟事件個易發(fā)生猝死或非致死性心臟事件個體體病理基礎病理基礎: 三因素三因素 易損斑塊易損斑塊(vulnerable plaque): 易破裂易破裂 易損血液易損血液(vulnerable blood): 易形成血栓易形成血栓 易損心肌易損心肌(vulnerable myocardium): 易發(fā)生易發(fā)生致命性心律失常致命性心律失常naghavi m et al. circulation,2003;108:1664反復發(fā)作的缺血反復發(fā)作的缺血 st段不斷變化段不斷變化 (st段壓低或段壓低或 短暫的短暫的st段抬高段抬高) 梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛梗塞后早期

16、的不穩(wěn)定心絞痛 心肌鈣蛋白升高心肌鈣蛋白升高血液動力學不穩(wěn)定血液動力學不穩(wěn)定嚴重的心律失常嚴重的心律失常 (vf, vt) 糖尿病糖尿病 高危病人高危病人急性期的危險分層急性期的危險分層低危病人低危病人起初和重復檢查無心肌鈣蛋白升高起初和重復檢查無心肌鈣蛋白升高或其他心肌壞死的生化標記物升高或其他心肌壞死的生化標記物升高病史、體檢、病史、體檢、ecg、 采血采血非非st段抬高段抬高gpiib/iiia拮抗劑拮抗劑冠脈造影冠脈造影低危低危高危高危陽性陽性兩次陰性兩次陰性運動試驗運動試驗冠脈造影冠脈造影肝素肝素 、 阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林、氯吡格雷、-受體阻斷劑、硝酸酯、受體阻斷劑、硝酸酯、

17、曲美他嗪曲美他嗪第二次肌鈣蛋白測量第二次肌鈣蛋白測量急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acs)(acs)診治流程診治流程急性心肌梗死再灌注治療急性心肌梗死再灌注治療-院前處理與院前處理與急診科搶救的急診科搶救的“有機有機”結合或無縫隙對結合或無縫隙對接接要求院前急救反應迅速，將胸痛患者安全要求院前急救反應迅速，將胸痛患者安全轉運到可熟練進行轉運到可熟練進行pci醫(yī)療中心的急診科醫(yī)療中心的急診科積極倡導院前急救在轉運途中明確診斷，積極倡導院前急救在轉運途中明確診斷，并做初步的處理，同時即刻聯(lián)系欲轉運的并做初步的處理，同時即刻聯(lián)系欲轉運的醫(yī)療中心醫(yī)療中心胸痛中心的醫(yī)護人員隨時準備接診患者胸痛中心的醫(yī)護

18、人員隨時準備接診患者院前溶栓或溶栓后轉入院前溶栓或溶栓后轉入pci醫(yī)院醫(yī)院2008年年acc年會上年會上transfer -ami研究研究提示：對于高危提示：對于高危stemi患者，與單純溶患者，與單純溶栓或補救性栓或補救性pci相比，溶栓后即刻相比，溶栓后即刻pci可可顯著降低顯著降低mace。這一結果表明：溶栓。這一結果表明：溶栓治療后再轉至可行治療后再轉至可行pci的醫(yī)院是可取的的醫(yī)院是可取的2010年歐洲心臟學會血運重建年歐洲心臟學會血運重建指南指南stemi患者如不能在首次就診后患者如不能在首次就診后2小時內小時內行行pci治療，且在不可行直接治療，且在不可行直接pci的醫(yī)院的醫(yī)院就

19、診，則須立即進行靜脈溶栓。并轉運就診，則須立即進行靜脈溶栓。并轉運至可行直接至可行直接pci的醫(yī)院，在首次就診后的醫(yī)院，在首次就診后3-24小時內行冠脈造影及小時內行冠脈造影及pci治療治療captim研究研究l 研究方法：研究方法：bonnefoy, e., f. lapostolle, a. leizorovicz, et al., lancet, 2002. 360(9336): p. 825-9.bonnefoy, e., et al., (captim) trial: a 5-year follow-up. eur heart j, 2009. 30(13): p. 1598-606

20、.stemi患者患者(n=840)阿替普酶院前溶栓后阿替普酶院前溶栓后早期早期pci(n=419)直接直接pci(n=421)30天天 死亡死亡-再梗死再梗死-休克復合終點休克復合終點 5年年 死亡率死亡率 提早再灌注時間提早再灌注時間改善遠期預后改善遠期預后發(fā)生率（發(fā)生率（%）l溶栓溶栓+早期早期pci 不增加不增加30天終點事件發(fā)生率天終點事件發(fā)生率l 溶栓溶栓+早期早期pci，顯著降低，顯著降低5年死亡率年死亡率(5.8% vs 11.1% ,p=0.04) p=0.06p=0.12p=0.13p=0.29p=0.61* 死亡死亡-再梗死再梗死-休克復合終點休克復合終點bonnefoy,

21、 e., f. lapostolle, a. leizorovicz, et al., lancet, 2002. 360(9336): p. 825-9.易化易化pcipci術聯(lián)合應用抗血小板和術聯(lián)合應用抗血小板和/或小劑量或半量溶栓治療或小劑量或半量溶栓治療溶栓易化溶栓易化pci早期溶栓后常規(guī)早期溶栓后常規(guī)pci的隨機試驗由于血的隨機試驗由于血管壁出血和急性閉塞等并發(fā)癥管壁出血和急性閉塞等并發(fā)癥，并未顯并未顯示臨床獲益示臨床獲益，死亡率反而有所增高。死亡率反而有所增高。1999年年pact試驗比較了直接試驗比較了直接pci和半量和半量阿替普酶聯(lián)合阿替普酶聯(lián)合pci治療的效果。結果顯治療的效

22、果。結果顯示了聯(lián)合治療的優(yōu)越性示了聯(lián)合治療的優(yōu)越性gpb /a受體抑制劑易化受體抑制劑易化pciadmiral試驗評價了直接試驗評價了直接pci前應用前應用阿昔單抗的效果（阿昔單抗的效果（n=300），結果顯示結果顯示接受阿昔單抗治療的患者在接受阿昔單抗治療的患者在pci前達到前達到t i m i 3 級 血 流 的 比 例 顯 著 提 高級 血 流 的 比 例 顯 著 提 高（p=0.01）。）。阿昔單抗組在阿昔單抗組在30天的聯(lián)合天的聯(lián)合終點（死亡，再梗塞，緊急靶血管重終點（死亡，再梗塞，緊急靶血管重建建) )）顯著低于對照組（）顯著低于對照組（p=0.01） 溶栓溶栓/ /gpb/a抑制劑易化抑制劑易化pci2008年年 acc年會上，年會上，on-time 2研究提研究提示：院外接診高危示：