立體定向手術(shù)治療難治性抽動穢語綜合征——第四軍醫(yī)大學(xué)神經(jīng)外科王學(xué)廉

1、立體定向手術(shù)治療難治性抽動穢語綜合征王學(xué)廉 教授第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科全軍功能神經(jīng)外科研究所 抽動穢語綜合征抽動穢語綜合征（tourettes syndrome , ts） 一種慢性神經(jīng)精神障礙，持續(xù)1年以上，主要表現(xiàn)為肢體抽動與不自主發(fā)音，同時占88%的患者伴有注意缺陷與多動、強(qiáng)迫、焦慮及抑郁等精神行為異常。 除了保守的藥物、心理及侵入性非外科手術(shù)（肉毒素注射）治療外，對于難治性患者，立體定向腦內(nèi)多靶點射頻毀損術(shù)與腦深部電極植入術(shù)也是一種重要的治療手段。評價量表評價量表耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表（ygtss） 耶魯布朗強(qiáng)迫癥量表（ybocs） 視頻抽動量表狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表（stai） 貝

2、克抑郁量表（bdi） 手術(shù)治療納入標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療納入標(biāo)準(zhǔn) 1、符合疾病診斷 2、至少6月的標(biāo)準(zhǔn)或改進(jìn)的保守治療無效 3、癥狀的嚴(yán)重性導(dǎo)致患者日常功能障礙，明顯降低患者的生活質(zhì)量 4、排除其他情況引起的抽動癥狀 5、能夠耐受手術(shù)及可能的后遺癥射頻毀損治療靶點射頻毀損治療靶點 雙側(cè)內(nèi)囊前肢 單側(cè)gpi 一側(cè)丘腦腹外側(cè)核/板中間核、未定帶、雙側(cè)扣帶回前部等 雙側(cè)杏仁核、內(nèi)囊前肢、扣帶回或伏隔核和一側(cè)gpi（唐都醫(yī)院）dbs治療靶點治療靶點 細(xì)分為9個部位 主要歸納為以下三類： 丘腦中央中核/束旁核復(fù)合體（cm-pf）與腹吻側(cè)核（vo）蒼白球腹后內(nèi)側(cè)部（gpi）內(nèi)囊前肢與伏隔核（alic-nac）電電刺

3、激靶點刺激靶點 cm-pf 在對抽動、行為學(xué)表現(xiàn)、生活質(zhì)量及藥物需求方面能產(chǎn)生持續(xù)的效果，抽動癥狀改善50%，且對肢體抽動的效果比發(fā)音抽動好 gpi 刺激在改善抽動的嚴(yán)重程度方面顯著優(yōu)于cm-pf，并且其前內(nèi)側(cè)部的效果優(yōu)于后腹側(cè)部，但是對于輕度強(qiáng)迫傾向則沒有改變 alic-nac 側(cè)重于改善患者的強(qiáng)迫癥狀和心理社會功能，同時能近乎全面的控制有自殘因素的行為表現(xiàn)dbs的特異性副作用的特異性副作用 垂直凝視麻痹（丘腦） 肌張力障礙型抽搐（蒼白球） 眩暈與惡心（蒼白球） 與刺激強(qiáng)度有關(guān)的鎮(zhèn)靜作用 性功能（勃起功能）障礙 機(jī)體能量的消耗 輕度的抑郁與躁狂（內(nèi)囊前肢） 輕度的構(gòu)音障礙等the targe

4、t selection is still under debate cm-pf region is the preferred target multiple target dbsalic nac+thalamus臨床研究 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科于于20072007年年1 1月至月至20132013年年1 1月對月對1010例難治性抽動例難治性抽動穢語綜合征患者在局麻穢語綜合征患者在局麻加強(qiáng)化加強(qiáng)化或全麻下分或全麻下分別行兩種立體定向手術(shù)治療別行兩種立體定向手術(shù)治療。病例資料病例資料1 1 本組10例患者，男性8例，女性2例，手術(shù)時年齡12歲22歲，病史3年1

5、3年 所有患者均符合icd-10 ts診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有運(yùn)動抽動和發(fā)音抽動癥狀 5例曾接受過心理行為治療，9例曾服用氟哌啶醇片 癥狀均嚴(yán)重影響其生活，且目前口服藥物治療效果較差，患者和家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)病例資料病例資料2 28例 合并 不同程度的強(qiáng)迫癥狀3例 合并 注意障礙2例 伴有 焦慮癥狀2例 偶有 傷人毀物1例 伴有 輕度幻聽1例 伴有 自殘行為術(shù)前評估術(shù)前評估強(qiáng)迫等精神癥狀強(qiáng)迫等精神癥狀：耶魯布朗強(qiáng)迫癥量表（ybocs）等相應(yīng)精神量表測評抽動癥狀抽動癥狀：耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表（ygtss）評分1例患者術(shù)前顱腦影像學(xué)mri檢查提示輕度腦萎縮手術(shù)方法手術(shù)方法1 1 64排ct掃描，1.0t或

6、3.0t顱腦mri掃描，選擇t1像，層厚3mm或2mm 手術(shù)與定位使用德國cicel公司crw頭架或瑞典elekta公司leksell頭架及相應(yīng)軟件 手術(shù)切口為雙額頂部直切口或半圓形切口，骨孔位置位于患者冠狀縫前2cm，中線向外旁開3cm手術(shù)方法手術(shù)方法2 2 6例患者行腦內(nèi)多靶點射頻毀損術(shù) 毀損核團(tuán)：1.第1靶點：雙側(cè)杏仁核2.第2靶點：雙側(cè)內(nèi)囊前肢3.第3靶點：2例患者選擇雙側(cè)扣帶回，4例患者選擇雙側(cè)伏隔核4.第4靶點：2例患者分別增加左/右側(cè)蒼白球腹后內(nèi)側(cè)部 毀損針裸露端為1.6mm5mm或2mm4mm 溫度80，時間70s。手術(shù)方法手術(shù)方法3 3 4例患者行腦深部電極植入術(shù) 步驟：腦深

7、部電極植入和皮下脈沖發(fā)生器植入 靶點：3例選擇雙側(cè)gpi，1例選擇丘腦中央中核/束旁核復(fù)合體（cm-pf） gpi 靶點坐標(biāo)（相對于ac-pc連線中點）：下4.5-5.0mm，前2.0-2.5mm，左右旁開18.5-19.5mm cm-pf 靶點坐標(biāo)：下0.0mm，后8.0mm，左右旁開7.0mm 雙側(cè)分別植入medtronic公司3387-40電極cm-pf雙側(cè)雙側(cè)cm-pf定位定位雙側(cè)雙側(cè)gpi定位定位1例例雙側(cè)雙側(cè)cm-pf電極植入患者術(shù)后復(fù)查顱腦電極植入患者術(shù)后復(fù)查顱腦mri t1像軸位t1像矢狀位1例例雙側(cè)雙側(cè)gpi電極植入患者術(shù)后復(fù)查頭顱電極植入患者術(shù)后復(fù)查頭顱ct術(shù)后隨訪與神經(jīng)調(diào)

8、控術(shù)后隨訪與神經(jīng)調(diào)控 根據(jù)抽動情況定期調(diào)整刺激觸點和參數(shù)，一般采用單極、雙極或雙負(fù)觸點，設(shè)置頻率130185hz，脈寬6090s，電壓2.03.5v手術(shù)患者手術(shù)患者1w1m6m12mfollow-up評估評估ygtss對患者抽動癥狀評分對患者抽動癥狀評分ybocs等精神量表評估相應(yīng)精神癥狀改善情況等精神量表評估相應(yīng)精神癥狀改善情況電極植入電極植入患者患者總體療效總體療效 全部6例毀損手術(shù)患者術(shù)后1周內(nèi)即有效果；4例電極植入術(shù)患者，其中2例術(shù)后1周內(nèi)體外臨時電刺激抽動癥狀改善顯著，1例僅輕度改善，1例無明顯效果但仍選擇永久植入 1例患者隨訪6年，2例隨訪3年以上，3例隨訪近2年，ygtss評分減

9、低，抽動癥狀均得到明顯改善 所有患者在術(shù)后隨訪期內(nèi)運(yùn)動和發(fā)音抽動癥狀均有不同程度改善，其中2例完全消失ygtssygtss評分評分項目項目評價時間評價時間術(shù)前術(shù)前（n=10）術(shù)后術(shù)后1周周（n=10）術(shù)后術(shù)后1月月（n=10）術(shù)后術(shù)后6月月（n=9）術(shù)后術(shù)后1年年（n=9）運(yùn)動抽動評分運(yùn)動抽動評分19.14.18.63.2*7.53.5*5.31.3*4.61.5*發(fā)音抽動評分發(fā)音抽動評分18.12.08.53.3*6.93.0*5.41.7*5.12.2*損害評分損害評分41.05.719.07.4*13.04.8*8.93.3*8.96.0*總體評分總體評分78.27.036.111.6*

10、27.49.4*19.75.1*18.69.3*表示每項與術(shù)前相比p0.00110例患者術(shù)后（或開機(jī)后）1周、1月，9例患者術(shù)后（或開機(jī)后）6月、1年，ygtss各項評分較術(shù)前差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義ybocsybocs評分評分 虛線代表無變化，虛線上方的標(biāo)識代表該患者評分增加，虛線下方的標(biāo)識代表評分減少8例合并強(qiáng)迫癥狀患者術(shù)后1月除1例（gpi電刺激）外，ybocs評分均有減少其他精神行為障礙其他精神行為障礙 3例合并注意障礙的患者2例改善 2例伴有焦慮癥狀的患者均有所改善 2例傷人毀物患者癥狀消失 1例輕度幻聽患者術(shù)后短期癥狀無變化，調(diào)整抗精神病藥物后有所改善 1例伴有自殘行為的患者癥狀得到明

11、顯控制討論與總結(jié)討論與總結(jié)1 1 納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn) 對于dbs手術(shù)，我們并未把年齡嚴(yán)格限制在18歲以上而是放寬至12歲 主要考慮是1012歲的患者抽動癥狀最嚴(yán)重，他們持續(xù)存在的抽動癥狀會嚴(yán)重影響其心理發(fā)育和社會交往討論與總結(jié)討論與總結(jié)2 2 毀損靶點毀損靶點 靶點較多 我們選擇過雙側(cè)杏仁核、內(nèi)囊前肢、扣帶回或伏隔核和一側(cè)gpi 早期毀損扣帶回導(dǎo)致出現(xiàn)扣帶回綜合征 避免雙側(cè)gpi毀損，選擇毀損對側(cè)gpi討論與總結(jié)討論與總結(jié)3 3 刺激靶點刺激靶點 國內(nèi)目前北京宣武醫(yī)院采用雙側(cè)或單側(cè)gpi電刺激治療 我院1例采用雙側(cè)cm-pf電刺激治療為境內(nèi)首例報道 ts患者術(shù)后程控觸點和參數(shù)的調(diào)整需要大量臨床病例的進(jìn)一步探索討論與總結(jié)討論與總結(jié)4 4 手術(shù)方式選擇手術(shù)方式選擇射頻毀損術(shù)或者電極植入術(shù)？討論與總結(jié)討論與總結(jié)4 4 手術(shù)方式選擇手術(shù)方式選擇適合射頻毀損術(shù)治療的參考因素為：適合射頻毀損術(shù)治療的參考因素為：1、年齡大于18歲2、經(jīng)濟(jì)無法承擔(dān)dbs治療及后期維護(hù)3、一側(cè)肢體抽動較為嚴(yán)重4、伴有躁狂、幻覺等精神癥狀5、患者和家屬能短期接受相關(guān)副作用適合電極植入術(shù)治療的參考因素