靜脈治療安全管理

1、 主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容一、簡介輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則二、 靜脈輸液治療的安全實踐 ： （一） 選用優(yōu)質(zhì)的輸液藥品制劑 （二）藥品配置安全 （三）藥物輸注過程安全 （四）常見輸液故障及排除 （五）常見輸液反應(yīng)及處置 （六）藥物不良反應(yīng)的觀察與上報 中華護(hù)理學(xué)會靜脈輸液護(hù)理專業(yè)委員會組織編寫，2009年10月出版主編：靜脈治療委員會王建榮主任委員副主編：蔡虻 呼濱輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則背景背景l(fā)靜脈治療技術(shù)的迅速發(fā)展l美國的標(biāo)準(zhǔn)l以往的工作 靜脈輸液專業(yè)委員會于1999年12月在北京成立 先后組織翻譯了美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（ins）編寫出版的輸液治療

2、護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)（2002版和2006版） 編寫內(nèi)部學(xué)習(xí)資料靜脈輸液指南輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則緒論緒論宗旨實踐范圍工作人員的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)限文獻(xiàn)檢索的策略草案形成的過程輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則實踐范圍實踐范圍評估治療方案 患者情況選擇穿刺部位 穿刺工具正確準(zhǔn)備穿刺部位 應(yīng)用輸液工具靜脈通路的護(hù)理、維持及管理感染控制和護(hù)理安全輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則感染控制和護(hù)理安全感染控制和護(hù)理安全一般原則手衛(wèi)生l無菌器具的應(yīng)用l無菌藥液的配置l皮膚消毒l銳器、危險材料和危險性廢棄物的處理l胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品的

3、穩(wěn)定性與相容性l輸液輔助器具的清潔與消毒輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則感染控制和護(hù)理安全感染控制和護(hù)理安全-一般原則一般原則l推薦意見中心靜脈置管最大屏障觀念,需使用最大限度的無菌防護(hù)屏障：口罩帽子無菌手套無菌衣和大的無菌巾（a） 標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)：無菌手套和小的治療巾防銳器傷：所有被血液污染的一次性物品和(或)銳器(包括但不局限于針頭、導(dǎo)絲、探針、手術(shù)刀等)應(yīng)丟棄在不透水、防穿透、不能打開的銳器盒中并定時更換（a）確保輸液管路各通路入口的無菌，將污染的危險性降到最低（a）輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則感染控制和護(hù)理安全感染控制和護(hù)理安全-手

4、衛(wèi)生手衛(wèi)生l證據(jù)國內(nèi)的研究證實（手表面菌落） 醫(yī)務(wù)人員手表面g-桿菌攜帶率高達(dá)20-30%國內(nèi)研究顯示（洗手液）： 盛在皂盒中的肥皂帶菌率100%，懸掛放置后帶菌率為16.7%美國的一項研究顯示（手套的不可見滲透問題） 乙烯手套有4-63%、橡膠手套有3-52%的不可見滲透輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則感染控制和護(hù)理安全感染控制和護(hù)理安全-手衛(wèi)生手衛(wèi)生戴手套前和脫下手套后也需洗手使用手套不能代替洗手手上有可見體液、血液或可疑手被污染時，應(yīng)立即用抗菌或非抗菌皂液和水進(jìn)行洗手輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則感染控制和護(hù)理安全感染控制和護(hù)理安

5、全-無菌器具的應(yīng)用無菌器具的應(yīng)用硬質(zhì)導(dǎo)管置管成功率較高，但感染發(fā)生率和機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率也高，軟質(zhì)導(dǎo)管發(fā)生栓塞、創(chuàng)傷概率較低有研究顯示使用精密輸液器輸注中藥注射液、脂肪乳、粉劑抗生素等高微粒靜脈注射用藥時，不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于使用普通輸液器輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則感染控制和護(hù)理安全感染控制和護(hù)理安全-無菌器具的應(yīng)用無菌器具的應(yīng)用無菌器具應(yīng)在有效期內(nèi)使用，必須保證使用器具的完整性和安全性當(dāng)留置的導(dǎo)管不再需要時，應(yīng)考慮盡快拔管 根據(jù)患者情況，選擇發(fā)生并發(fā)癥（感染和非感染）危險度低的導(dǎo)管，置管技術(shù)和部位為減少針刺傷的發(fā)生，選用防針刺傷的穿刺器具確保輸液系統(tǒng)附加

6、裝置的安全使用，防止漏液和損壞輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則感染控制和護(hù)理安全感染控制和護(hù)理安全-無菌藥液的配制無菌藥液的配制文獻(xiàn)報道，溶液放置3-5小時，細(xì)菌可呈對數(shù)生長研究證實在稀釋藥液過程中，液體污染的程度與針頭插入瓶塞的角度、次數(shù)次數(shù)、針頭大小、注射器使用時間有關(guān) 針頭插入瓶塞次數(shù)越多，產(chǎn)生的膠塞微粒就越多； 針頭越大，配液時液體中產(chǎn)生的膠屑就越大； 針頭重復(fù)使用次數(shù)越多，流經(jīng)針頭后液體所含微粒的數(shù)量也越多； 注射器使用時間越長，污染率越高輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則感染控制和護(hù)理安全感染控制和護(hù)理安全-無菌藥液的配制無菌藥

7、液的配制常規(guī)液體的配制都應(yīng)在空氣清潔的環(huán)境中完成，最好在層流凈化臺和有層流通風(fēng)設(shè)備的靜脈藥物配置中心進(jìn)行（c）配制液體必須遵循無菌技術(shù)操作原則和規(guī)程（a）藥液配制和使用，應(yīng)依據(jù)藥典和藥物配伍禁忌標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（c）在配制及輸注液體和藥物之前，需明確藥物的化學(xué)和物理性質(zhì)，藥物的相容性和穩(wěn)定性（c）配制液體的注射器應(yīng)一次性使用，并選擇18g（直徑1.2mm）以下針頭配制液體（d）輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則感染控制和護(hù)理安全感染控制和護(hù)理安全-皮膚消毒皮膚消毒美國ins提出，可用于皮膚消毒的有乙醇、氯已定、絡(luò)合碘、碘酊，可以是單方制劑，也可以是復(fù)方制劑，可單獨(dú)使用也可合并

8、使用輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則感染控制和護(hù)理安全感染控制和護(hù)理安全-皮膚消毒皮膚消毒l推薦意見靜脈穿刺前，對皮膚不清潔者先行皮膚清潔后，再進(jìn)行消毒以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)行消毒，由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)涂擦，消毒面積不小于5cm5cm （如用貼膜覆蓋穿刺部位，其消毒面積應(yīng)不小于貼膜面積）消毒劑自然風(fēng)干后再行穿刺用于穿刺部位皮膚消毒的有乙醇、氯已定、絡(luò)合碘、碘酊 使用消毒措施后不要再進(jìn)行穿刺部位的觸診，除非再次消毒對于年齡2個月的嬰兒不建議使用氯已定消毒皮膚 避免對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影響 輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則 感染控制

9、和護(hù)理安全感染控制和護(hù)理安全 -銳器、危險廢棄物的處理銳器、危險廢棄物的處理美國cdc1989年提出：患者的血液、體液無論是否具有傳染性都應(yīng)充分地采用各種屏障防護(hù)設(shè)備，以減少職業(yè)暴露的危險性，最大限度地雙向保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和患者的安全醫(yī)療廢物按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內(nèi)。醫(yī)療廢物專用包裝物、容器，應(yīng)當(dāng)有明顯的警示標(biāo)識和警示說明。 “銳器物應(yīng)在使用完畢后立即放入專用處理容器” “操作者在操作時應(yīng)攜帶專用處理容器”輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則感染控制和護(hù)理安全感染控制和護(hù)理安全-銳器、危險材料和危險銳器、危險材料和危險性廢棄物的處理性廢棄

10、物的處理使用帶有預(yù)防銳器刺傷安全裝置的銳器盒使用帶有預(yù)防銳器刺傷安全裝置的銳器盒護(hù)士在實施可能導(dǎo)致飛沫或血液、體液飛濺操作時，應(yīng)采用最大限度的保護(hù)屏障所有受血液污染的一次性物品和銳器，包括但不局限于探針、手術(shù)刀、注射器和針頭，應(yīng)丟棄于防透水、防穿透、不能打開的專用醫(yī)療銳器盒中針頭不得回套針帽，折斷或彎曲不要分離被血液污染的針頭和注射器，注射器與針頭應(yīng)一起置于銳器盒中嚴(yán)禁將銳器轉(zhuǎn)存入或倒入另一容器靜脈輸液治療操作時應(yīng)攜帶銳器盒輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則 感染控制和護(hù)理安全感染控制和護(hù)理安全 -輔助器具的清潔與消毒輔助器具的清潔與消毒l證據(jù)復(fù)用醫(yī)療用品在每個患者使

11、用后都應(yīng)常規(guī)清潔和消毒醫(yī)療設(shè)備傳染風(fēng)險等級分三類 低風(fēng)險：接觸正常和未受創(chuàng)傷的皮膚的設(shè)備 中度風(fēng)險：不穿透皮膚或進(jìn)入身體無菌環(huán)境 但密切接觸黏膜或受損皮膚的設(shè)備 高風(fēng)險 ：進(jìn)入身體無菌組織的設(shè)備輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則穿刺工具的種類及應(yīng)用穿刺工具的種類及應(yīng)用 頭皮鋼針 外周靜脈導(dǎo)管l經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（picc）l中心靜脈導(dǎo)管（cvc）輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液輸液工具工具：頭皮鋼針頭皮鋼針l證據(jù)目前，在很多國家頭皮鋼針只用于血管細(xì)的患者單次采集血標(biāo)本使用頭皮鋼針會增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率，從而導(dǎo)

12、致化學(xué)性和機(jī)械性靜脈炎的增加l推薦頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本（c）避免使用下肢血管進(jìn)行穿刺（a）根據(jù)治療的目的、時間、潛在并發(fā)癥和操作者個人的經(jīng)驗，謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給予短期（4h）的靜脈輸液治療（b）p 16-17鋼針零容忍是輸液發(fā)展的必然發(fā)展趨勢輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液輸液輔助工具輔助工具應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)取下臂板，并對患者的末梢循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行評估不要為了控制感染而常規(guī)使用過濾器（a）輸液或輸血時，需根據(jù)輸入藥物的不同選擇合適的過濾器（a）為防止患者間的微生物交叉感染，止血帶應(yīng)一人一帶（a）扎止血帶的時間不宜過長，以防止出現(xiàn)局部血液循環(huán)障礙，扎止血帶

13、40120s進(jìn)行靜脈穿刺為最佳的穿刺時間鑒于我國醫(yī)院內(nèi)藥物使用的實際情況，建議在ii級生物安全柜內(nèi)進(jìn)行有潛在危害的藥物配置，至少是細(xì)胞毒性藥物、致敏性抗生素、免疫制劑等藥物的配置（a）藥師應(yīng)當(dāng)對配制的最終產(chǎn)品進(jìn)行檢驗（a）輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治療相關(guān)并發(fā)癥的識別與護(hù)理輸液治療相關(guān)并發(fā)癥的識別與護(hù)理l推薦意見對所有從事導(dǎo)管護(hù)理的人員進(jìn)行培訓(xùn)（a）靜脈治療護(hù)士專業(yè)化有利于提高穿刺成功率，降低導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率（a） 輸入濃度高刺激性大的藥物盡量采用大靜脈穿刺或中心靜脈導(dǎo)管，并必須確保針頭在血管內(nèi)才能滴入藥液（a）輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則輸液治

14、療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則提高靜脈輸液治療的安全性提高靜脈輸液治療的安全性藥品生產(chǎn)藥品生產(chǎn)藥品配置藥品配置藥物輸注藥物輸注gmppivaouiva密閉式密閉式軟袋輸液軟袋輸液藥品的無菌性藥品的無菌性（一）選用優(yōu)質(zhì)的輸液藥品制劑藥物保管注意事項藥物保管注意事項存放藥柜：通風(fēng)、干燥、光線明亮； 藥品管理： 專人 負(fù)責(zé)，保持清潔； 內(nèi)服、外用、注射、劇毒等分類放置； 標(biāo)簽醒目（中、英文對照；濃度、劑量） 根據(jù)藥品性質(zhì)采用不同方式保管。根據(jù)藥物性質(zhì)采用不同方式保管根據(jù)藥物性質(zhì)采用不同方式保管易揮發(fā)、潮解或風(fēng)化的藥物，應(yīng)裝瓶、蓋緊.如乙醇、碘酊易氧化和遇光變質(zhì)應(yīng)放在陰涼處或遮光. 如維生素c、氨茶堿、鹽酸

15、腎上腺素。易被熱破壞的某些生物制品和抗生素，如疫苗、青霉素皮試液等應(yīng)冷藏2-10.對有使用期限藥物，如各種抗生素、胰島素應(yīng)按效期先后有計劃使用。（二）藥品配置安全（二）藥品配置安全l環(huán)境安全l配伍安全l查對制度輸液配置環(huán)境輸液配置環(huán)境空氣 溫度 濕度良好輸液環(huán)境減少輸液不良反應(yīng)重要環(huán)節(jié)保證安全輸液的關(guān)鍵指標(biāo) 靜脈輸液配伍安全靜脈輸液配伍安全輸液治療室、輸液治療盤輸液治療室、輸液治療盤lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dol

16、ore magna aliqua. ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco labori（三）藥物輸注過程安全（三）藥物輸注過程安全1.依據(jù)法規(guī)：機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員執(zhí)業(yè)注冊資格醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護(hù)士管理條例2. 物品的安全：輸液器具、藥品管理、液體制劑選擇安全輸液器具依據(jù)醫(yī)療廢物管理條例正確處置銳器，防暴露正確處置銳器，防暴露（四）常見輸液故障及排除（四）常見輸液故障及排除溶液不滴原因之一：溶液不滴原因之一： 與針頭有關(guān)與針頭有關(guān)針頭滑出血管外針頭斜面緊貼血管壁針頭阻塞溶液不滴原因之二： 與壓力有關(guān)內(nèi)壓升高內(nèi)

17、壓升高 原因：靜脈痙攣原因：靜脈痙攣外壓降低外壓降低液體靜壓降低液體靜壓降低 原因：輸液瓶位置過低原因：輸液瓶位置過低向下的大氣壓降低向下的大氣壓降低 原因：通氣管阻塞原因：通氣管阻塞輸液故障及處理輸液故障及處理排氣管、輸液管、肢體扭曲受壓排氣管、輸液管、肢體扭曲受壓針頭滑出血管外針頭滑出血管外針頭緊貼血管壁針頭緊貼血管壁針頭阻塞針頭阻塞壓力過低壓力過低靜脈痙攣靜脈痙攣茂菲氏滴管內(nèi)液面過高茂菲氏滴管內(nèi)液面過高茂菲氏滴管內(nèi)液面過低茂菲氏滴管內(nèi)液面過低茂菲氏滴管內(nèi)液面自行下降茂菲氏滴管內(nèi)液面自行下降注射處肢體腫脹、疼痛注射處肢體腫脹、疼痛（五）常見輸液反應(yīng)及護(hù)理（五）常見輸液反應(yīng)及護(hù)理原原 因因臨

18、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)冷、寒顫和發(fā)熱發(fā)冷、寒顫和發(fā)熱 輕者輕者 體溫體溫38左右，停止輸液后數(shù)小時內(nèi)正常左右，停止輸液后數(shù)小時內(nèi)正常 重者重者 初起寒顫，繼之高熱達(dá)初起寒顫，繼之高熱達(dá)4041，并有，并有惡惡 心、嘔吐、頭痛、脈速、全身不適等。心、嘔吐、頭痛、脈速、全身不適等。預(yù)防處置預(yù)防處置1.輸液前要嚴(yán)格檢查藥液、輸液用具。輸液前要嚴(yán)格檢查藥液、輸液用具。2.一旦出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，立即減慢滴速或停止輸入一旦出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，立即減慢滴速或停止輸入3.對癥處理對癥處理4.保留剩余溶液和輸液器，查找原因。保留剩余溶液和輸液器，查找原因。 輸入致熱物質(zhì)：致熱原、死菌、游離菌體蛋白、輸入致熱物質(zhì)：致熱原、死菌、

19、游離菌體蛋白、藥物成分不純等藥物成分不純等 原因 輸液速度過快，短時間內(nèi)輸入過多液體，輸液速度過快，短時間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，致使心臟負(fù)荷過重。使循環(huán)血容量急劇增加，致使心臟負(fù)荷過重。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 突感胸悶、呼吸急促、咳嗽、面色蒼白、出冷汗、心突感胸悶、呼吸急促、咳嗽、面色蒼白、出冷汗、心前區(qū)有壓迫感或疼痛，前區(qū)有壓迫感或疼痛，咳粉紅色泡沫樣痰咳粉紅色泡沫樣痰，重者可由口，重者可由口鼻涌出，肺部遍布濕羅音，脈弱，心率快且節(jié)律不整。鼻涌出，肺部遍布濕羅音，脈弱，心率快且節(jié)律不整。原原 因因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)防治方法1.1.輸注過程中控制滴速，量不可過多，特殊病人尤應(yīng)注意；輸注

20、過程中控制滴速，量不可過多，特殊病人尤應(yīng)注意；2.2.立即停止輸液，通知醫(yī)生；立即停止輸液，通知醫(yī)生；3.3.端坐位，兩腿下垂；端坐位，兩腿下垂；4.4.遵醫(yī)囑給藥（如利尿劑、擴(kuò)血管藥、平喘劑、強(qiáng)心藥等）遵醫(yī)囑給藥（如利尿劑、擴(kuò)血管藥、平喘劑、強(qiáng)心藥等）；5.5.高流量吸氧，濕化瓶內(nèi)加高流量吸氧，濕化瓶內(nèi)加20203030酒精；酒精；6.6.必要時，四肢輪扎。必要時，四肢輪扎。 預(yù)防處置預(yù)防處置臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。原因原因

21、輸液中無菌操作不嚴(yán)，局部靜脈感染輸液中無菌操作不嚴(yán)，局部靜脈感染長期輸入濃度高、刺激性強(qiáng)的藥物或靜脈置管長期輸入濃度高、刺激性強(qiáng)的藥物或靜脈置管時間過長引起局部靜脈壁化學(xué)炎性反應(yīng)時間過長引起局部靜脈壁化學(xué)炎性反應(yīng)原原 因因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)防治方法 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作；嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作；*有計劃地更換注射部位有計劃地更換注射部位*點(diǎn)滴速度宜慢，防止藥物外滲點(diǎn)滴速度宜慢，防止藥物外滲*充分稀釋對血管有刺激的藥物充分稀釋對血管有刺激的藥物保護(hù)靜脈保護(hù)靜脈停止在此靜脈輸液，抬高患肢，局部用停止在此靜脈輸液，抬高患肢，局部用95%95%酒精或酒精或50%50%硫酸鎂熱濕敷，也可中藥外敷；硫酸鎂熱濕敷，也可中藥外敷；如合并感染，可遵醫(yī)囑給予抗生素治療如合并感染，可遵醫(yī)囑給予抗生素治療超短波理療超短波理療原因輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊