胸痛夾層動(dòng)脈瘤1

1、貴州省人民醫(yī)院呼吸科貴州省人民醫(yī)院呼吸科 劉維佳劉維佳 急性胸痛是指突發(fā)性胸痛，可由多種疾病引起急性胸痛是指突發(fā)性胸痛，可由多種疾病引起在診斷上首先要考慮是否由威脅生命的疾病引起胸在診斷上首先要考慮是否由威脅生命的疾病引起胸痛，如急性冠脈綜合征、夾層動(dòng)脈瘤、肺栓塞、張痛，如急性冠脈綜合征、夾層動(dòng)脈瘤、肺栓塞、張力性氣胸等。力性氣胸等。胸痛的程度因個(gè)體的痛閾差異而不同，與原發(fā)疾病胸痛的程度因個(gè)體的痛閾差異而不同，與原發(fā)疾病病情輕重程度不完全一致。病情輕重程度不完全一致。 目目 錄錄n 病因分類(lèi)病因分類(lèi)n 診斷思路診斷思路n 鑒別診斷鑒別診斷n 處理原則處理原則 目目 錄錄n 病因分類(lèi)病因分類(lèi)n

2、診斷思路診斷思路n 鑒別診斷鑒別診斷n 處理原則處理原則胸痛是臨床上常見(jiàn)的癥狀，原因頗多。胸痛是臨床上常見(jiàn)的癥狀，原因頗多。胸痛的部位和嚴(yán)重程度，并不一定和病變的部位和嚴(yán)重程度胸痛的部位和嚴(yán)重程度，并不一定和病變的部位和嚴(yán)重程度相一致。外傷、炎癥、腫瘤及某些理化因素所致組織損傷刺相一致。外傷、炎癥、腫瘤及某些理化因素所致組織損傷刺激肋間神經(jīng)，膈神經(jīng)，脊神經(jīng)后根和迷走神經(jīng)分布在食管，激肋間神經(jīng)，膈神經(jīng)，脊神經(jīng)后根和迷走神經(jīng)分布在食管，支氣管，肺臟，胸膜，心臟及主動(dòng)脈的神經(jīng)未梢，均可引起支氣管，肺臟，胸膜，心臟及主動(dòng)脈的神經(jīng)未梢，均可引起胸痛。胸痛。鑒別時(shí)可先分析屬于哪一大類(lèi)，再在此大類(lèi)中鑒別各個(gè)

3、原因。鑒別時(shí)可先分析屬于哪一大類(lèi)，再在此大類(lèi)中鑒別各個(gè)原因。 病病 因因 分分 類(lèi)類(lèi)（一）胸壁疾病一）胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。等。（二）心血管疾?。ǘ┬难芗膊?冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病（心絞痛、急性心肌梗死）、心肌冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、急性心肌梗死）、心肌炎、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、急性心包炎、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)炎、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、急性心包炎、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂、夾層動(dòng)脈瘤、肺栓塞和神經(jīng)官

4、能癥等。脈竇瘤破裂、夾層動(dòng)脈瘤、肺栓塞和神經(jīng)官能癥等。病病 因因 分分 類(lèi)類(lèi)（三）呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ┖粑到y(tǒng)疾病 胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、肺癌等。胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、肺癌等。（四）縱膈疾?。ㄋ模┛v膈疾病 縱膈炎、縱膈氣腫、縱膈腫瘤等?？v膈炎、縱膈氣腫、縱膈腫瘤等。（五）其他（五）其他 反流性食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、反流性食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。脾梗塞等。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1.1.炎癥：皮炎、非化膿性肋軟骨炎、帶狀皰疹、肌炎、流行炎癥：皮炎、非化膿性肋軟骨炎、帶狀皰疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、縱隔炎、食管

5、炎等。性肌痛、胸膜炎、心包炎、縱隔炎、食管炎等。2.內(nèi)臟缺血：心絞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞等。內(nèi)臟缺血：心絞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞等。3.腫瘤：原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤、骨髓瘤、白血病等的壓迫腫瘤：原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤、骨髓瘤、白血病等的壓迫或浸潤(rùn)。或浸潤(rùn)。4.其他原因：自發(fā)性氣胸、胸主動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、過(guò)度其他原因：自發(fā)性氣胸、胸主動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、過(guò)度換氣綜合征、外傷等。換氣綜合征、外傷等。5.5.心臟神經(jīng)官能癥。心臟神經(jīng)官能癥。 目目 錄錄n 病因分類(lèi)病因分類(lèi)n 診斷思路診斷思路n 鑒別診斷鑒別診斷n 處理原則處理原則診診 斷斷 思思 路（病史）路（病史）1.1.發(fā)病年

6、齡發(fā)病年齡 青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎。心肌炎。 40 40歲以上應(yīng)注意心絞痛、心肌梗死和肺癌。歲以上應(yīng)注意心絞痛、心肌梗死和肺癌。診診 斷斷 思思 路（病史）路（病史）2.2.胸痛部位胸痛部位 包括胸痛部位及其放射部位。大部分包括胸痛部位及其放射部位。大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。疾病引起的胸痛常有一定部位。胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛，若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅、壓痛，若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)；腫、熱、痛表現(xiàn)；帶狀皰疹可見(jiàn)

7、成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布并劇帶狀皰疹可見(jiàn)成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布并劇痛，不越過(guò)中線，有明顯痛感痛，不越過(guò)中線，有明顯痛感診診 斷斷 思思 路（病史）路（病史）非化膿性肋軟骨炎多侵犯第一、二肋軟骨，對(duì)稱(chēng)或非對(duì)稱(chēng)性，呈單個(gè)或非化膿性肋軟骨炎多侵犯第一、二肋軟骨，對(duì)稱(chēng)或非對(duì)稱(chēng)性，呈單個(gè)或多個(gè)腫脹隆起，疼痛劇烈，但皮膚多無(wú)紅腫，局部皮色正常；多個(gè)腫脹隆起，疼痛劇烈，但皮膚多無(wú)紅腫，局部皮色正常；心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達(dá)環(huán)指與小指，也可放射至左頸或面頰部，誤認(rèn)為左臂內(nèi)側(cè)放射，甚

8、至達(dá)環(huán)指與小指，也可放射至左頸或面頰部，誤認(rèn)為牙痛；牙痛；流行性肌痛時(shí)可出現(xiàn)胸、腹部肌肉劇烈疼痛，可向肩部、頸部放射流行性肌痛時(shí)可出現(xiàn)胸、腹部肌肉劇烈疼痛，可向肩部、頸部放射食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺梗塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺梗塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛。診診 斷斷 思思 路（病史）路（病史）非化膿性肋軟骨炎多侵犯第一、二肋軟骨，對(duì)稱(chēng)或非對(duì)稱(chēng)性，非化膿性肋軟骨炎多侵犯第一、二肋軟骨，對(duì)稱(chēng)或非對(duì)稱(chēng)性，呈單個(gè)或多個(gè)腫脹隆起，疼痛劇烈，但皮膚多無(wú)紅腫，局部呈單個(gè)或多個(gè)腫脹隆起，疼痛劇烈，但皮

9、膚多無(wú)紅腫，局部皮色正常；皮色正常；心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達(dá)環(huán)指與小指，也可放射至可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達(dá)環(huán)指與小指，也可放射至左頸或面頰部，誤認(rèn)為牙痛；左頸或面頰部，誤認(rèn)為牙痛；流行性肌痛時(shí)可出現(xiàn)胸、腹部肌肉劇烈疼痛，可向肩部、頸流行性肌痛時(shí)可出現(xiàn)胸、腹部肌肉劇烈疼痛，可向肩部、頸部放射部放射自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺梗塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺梗塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛。診診 斷斷 思思 路（病史）路（病史）夾層動(dòng)脈瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹

10、、腰部夾層動(dòng)脈瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢；與兩側(cè)腹股溝和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部；食管及縱膈病變引起的胸骨胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部；食管及縱膈病變引起的胸骨多在胸骨后；多在胸骨后；肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部位時(shí)疼痛放射至右肩部；部位時(shí)疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。診診 斷斷 思思 路路( (病史）病史）3.3.胸痛性質(zhì)胸痛性質(zhì) 胸痛的性質(zhì)可有多種多樣。胸痛的性質(zhì)可有多種多樣。

11、帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；食管炎多呈燒灼痛；食管炎多呈燒灼痛；肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；烈并有恐懼、瀕死感；氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；診診 斷斷 思思 路路( (病史）病史）3.3.胸痛性質(zhì)胸痛性質(zhì) 胸痛的性質(zhì)可有多種多樣。胸痛的性質(zhì)可有多種多樣。胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；夾層動(dòng)脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；夾層動(dòng)脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部

12、撕裂樣劇痛或錐痛；肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。肌痛則常呈酸痛。肌痛則常呈酸痛。骨痛呈酸痛或錐痛。骨痛呈酸痛或錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。 診診 斷斷 思思 路（病史）路（病史）4.4.疼痛持續(xù)時(shí)間疼痛持續(xù)時(shí)間 平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，如心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫（持續(xù)如心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫（持續(xù)1-5min1-5min）；）；炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。如心炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。如心肌梗

13、死疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)）且不易肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)）且不易緩解。緩解。診診 斷斷 思思 路（病史）路（病史）5.5.影響疼痛因素影響疼痛因素 主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。心絞痛發(fā)作可在勞力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，休息后心絞痛發(fā)作可在勞力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后于或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后于1-2min1-2min內(nèi)緩解，而對(duì)心內(nèi)緩解，而對(duì)心肌梗死所致疼痛則服上述藥物無(wú)效；肌梗死所致疼痛則服上述藥物無(wú)效；食管疾病多在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動(dòng)力藥物食管疾病多在進(jìn)食

14、時(shí)發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動(dòng)力藥物可減輕或消失；可減輕或消失；診診 斷斷 思思 路（病史）路（病史）5.5.影響疼痛因素影響疼痛因素 主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。胸膜炎及心包炎的疼痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇。胸膜炎及心包炎的疼痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇。心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)。胸膜炎、自心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)。胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇。發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇。過(guò)度換氣綜合癥則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。過(guò)度換氣綜合癥則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。 診診

15、斷斷 思思 路（病史）路（病史）6.6.伴隨癥狀伴隨癥狀 胸痛伴呼吸困難，常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、胸痛伴呼吸困難，常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。胸痛伴咯血主要見(jiàn)于肺栓塞、肺癌。胸痛伴咯血主要見(jiàn)于肺栓塞、肺癌。胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克多見(jiàn)于急性冠脈綜合征、胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克多見(jiàn)于急性冠脈綜合征、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂和大面積肺栓塞。夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂和大面積肺栓塞。胸痛伴吞咽困難多提示食管疾病，如反流性食管炎等。胸痛伴吞咽困難多提示食管疾病，如反流性食管炎等。 診診 斷

16、斷 思思 路（體格檢查）路（體格檢查）（二）體格檢查（二）體格檢查1.1.生命體征：血壓、呼吸頻率、體溫、脈搏、以及面容。生命體征：血壓、呼吸頻率、體溫、脈搏、以及面容。2.2.胸壁胸壁 包括皮膚、肌肉、肋骨，胸廓、脊柱有無(wú)畸形、壓包括皮膚、肌肉、肋骨，胸廓、脊柱有無(wú)畸形、壓痛和叩擊痛。痛和叩擊痛。3.3.肺部視、觸、叩、聽(tīng)。肺部視、觸、叩、聽(tīng)。4.4.心臟視、觸、叩、聽(tīng)。心臟視、觸、叩、聽(tīng)。診診 斷斷 思思 路（輔助檢查）路（輔助檢查）（三）輔助檢查（三）輔助檢查1.1.心電圖、胸片，必要時(shí)胸部心電圖、胸片，必要時(shí)胸部ctct、肺血管成像。、肺血管成像。2.2.心肌酶、肌鈣蛋白。心肌酶、肌鈣

17、蛋白。3.3.必要時(shí)做超聲心動(dòng)圖、腹部必要時(shí)做超聲心動(dòng)圖、腹部b b超、胃鏡。超、胃鏡。診診 斷斷 要要 點(diǎn)點(diǎn)1.1.危重指征胸痛患者凡表現(xiàn)面色蒼白、出汗、發(fā)紺、呼吸困難及生命體征危重指征胸痛患者凡表現(xiàn)面色蒼白、出汗、發(fā)紺、呼吸困難及生命體征異常，不論病因如何均屬危急狀態(tài)。均需立即吸氧，心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜異常，不論病因如何均屬危急狀態(tài)。均需立即吸氧，心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈。脈。2.2.起病急驟患者起病后迅速達(dá)到高峰，持續(xù)性胸痛，往往提示胸腔臟器破裂，起病急驟患者起病后迅速達(dá)到高峰，持續(xù)性胸痛，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，氣胸，食管破裂。如主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，氣胸，食管破裂。3 3胸痛伴有

18、血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓和胸痛伴有血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓和( (或或) )頸靜脈怒張，提示致命性胸痛，頸靜脈怒張，提示致命性胸痛，如心包填塞，張力性氣胸，急性心肌梗死，巨大肺動(dòng)脈栓塞，主動(dòng)脈夾如心包填塞，張力性氣胸，急性心肌梗死，巨大肺動(dòng)脈栓塞，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈瘤破裂，急性心力衰竭及大量心包積液。層動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈瘤破裂，急性心力衰竭及大量心包積液。4 4胸痛伴有呼吸困難見(jiàn)于氣胸，縱隔氣腫，胸膜炎，肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓，胸痛伴有呼吸困難見(jiàn)于氣胸，縱隔氣腫，胸膜炎，肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓，心肌梗死，主動(dòng)脈瓣病變，肺炎等。心肌梗死，主動(dòng)脈瓣病變，肺炎等。診診 斷斷 要要 點(diǎn)點(diǎn)5.5.胸痛伴有腰背痛見(jiàn)于腹

19、腰臟器疾病及主動(dòng)脈夾層。胸痛伴有腰背痛見(jiàn)于腹腰臟器疾病及主動(dòng)脈夾層。6.6.胸痛伴有吸氣加重應(yīng)考慮胸膜痛，胸膜炎，肺炎，胸痛伴有吸氣加重應(yīng)考慮胸膜痛，胸膜炎，肺炎，肺梗死，氣胸，縱隔氣腫，食管穿孔，心包炎也有肺梗死，氣胸，縱隔氣腫，食管穿孔，心包炎也有類(lèi)似疼痛，偶見(jiàn)心肌梗死。類(lèi)似疼痛，偶見(jiàn)心肌梗死。7.7.胸痛伴吞咽加重考慮食管、縱隔及心包疾病。胸痛伴吞咽加重考慮食管、縱隔及心包疾病。8.8.胸痛伴深吸氣打噴嚏加重應(yīng)考慮胸椎病變。胸痛伴深吸氣打噴嚏加重應(yīng)考慮胸椎病變。 目目 錄錄n 病因分類(lèi)病因分類(lèi)n 診斷思路診斷思路n 鑒別診斷鑒別診斷n 處理原則處理原則鑒別診斷鑒別診斷 急性胸痛病人是急診

20、內(nèi)科最常見(jiàn)的患病人群，約占急診內(nèi)急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的患病人群，約占急診內(nèi)科病人的科病人的5%20%，三級(jí)醫(yī)院約占，三級(jí)醫(yī)院約占20%30%。國(guó)外報(bào)道。國(guó)外報(bào)道3%急診診斷為非心源性胸痛病人在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件；天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件；而把預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛則會(huì)造而把預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛則會(huì)造成不必要的心理壓力和經(jīng)濟(jì)損失。成不必要的心理壓力和經(jīng)濟(jì)損失。 在各種胸痛中需要注意鑒別威脅生命的疾病引起的急性胸在各種胸痛中需要注意鑒別威脅生命的疾病引起的急性胸痛，如急性心肌梗塞、急性主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、張力性

21、痛，如急性心肌梗塞、急性主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等。氣胸等。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷張力性氣胸張力性氣胸是指受傷組織形成活瓣，空氣是指受傷組織形成活瓣，空氣“只進(jìn)不出只進(jìn)不出”，可嚴(yán)重危及心，可嚴(yán)重危及心肺功能。肺功能。臨床上患者通常首先出現(xiàn)突發(fā)而劇烈的胸痛，呼吸困難，偶爾有干咳。臨床上患者通常首先出現(xiàn)突發(fā)而劇烈的胸痛，呼吸困難，偶爾有干咳。疼痛可放射至同側(cè)肩部，對(duì)側(cè)胸部或腹部，可類(lèi)似于急性冠脈綜合征或疼痛可放射至同側(cè)肩部，對(duì)側(cè)胸部或腹部，可類(lèi)似于急性冠脈綜合征或急腹癥。急腹癥。體征可以出現(xiàn)叩診鼓音，語(yǔ)顫減弱或消失，患側(cè)運(yùn)動(dòng)減弱?？v隔移位可體征可以出現(xiàn)叩診鼓音，語(yǔ)顫減弱或消失，患

22、側(cè)運(yùn)動(dòng)減弱。縱隔移位可表現(xiàn)為心臟濁音及心尖搏動(dòng)移向健側(cè)，呼吸音明顯減低或消失。表現(xiàn)為心臟濁音及心尖搏動(dòng)移向健側(cè)，呼吸音明顯減低或消失。胸部胸部x x線顯示肺外周部分空氣、無(wú)肺紋理可以確診。線顯示肺外周部分空氣、無(wú)肺紋理可以確診。治療上迅速排除空氣是挽救生命的措施。治療上迅速排除空氣是挽救生命的措施。鑒別診斷鑒別診斷胸主動(dòng)脈夾層胸主動(dòng)脈夾層：胸痛突然發(fā)生呈撕裂樣疼痛，伴有：胸痛突然發(fā)生呈撕裂樣疼痛，伴有暈厥出汗惡心嘔吐焦慮不安伴血壓高或低，如發(fā)現(xiàn)暈厥出汗惡心嘔吐焦慮不安伴血壓高或低，如發(fā)現(xiàn)脈搏缺失或異常腫塊，要做尿潛血試驗(yàn)，有利于發(fā)脈搏缺失或異常腫塊，要做尿潛血試驗(yàn)，有利于發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤或夾層，床

23、旁現(xiàn)主動(dòng)脈瘤或夾層，床旁x x線胸片，患者病情穩(wěn)定線胸片，患者病情穩(wěn)定做胸腹部做胸腹部ctct。 鑒別診斷鑒別診斷心包填塞心包填塞：典型為胸痛偶可有上腹痛，類(lèi)似急腹癥，：典型為胸痛偶可有上腹痛，類(lèi)似急腹癥，臥位加劇，坐位前傾減輕，伴呼吸困難，呼吸快而臥位加劇，坐位前傾減輕，伴呼吸困難，呼吸快而淺，大汗，頸靜脈怒張，血壓低或休克脈壓減小淺，大汗，頸靜脈怒張，血壓低或休克脈壓減小或奇脈，心音遙遠(yuǎn)，心電圖示低電壓或或奇脈，心音遙遠(yuǎn)，心電圖示低電壓或stst段凹面向段凹面向上抬高，或心電交替，胸片無(wú)幫助，無(wú)肺水腫。確上抬高，或心電交替，胸片無(wú)幫助，無(wú)肺水腫。確診最佳途徑是床旁急診超聲檢查，在極度危險(xiǎn)病

24、例診最佳途徑是床旁急診超聲檢查，在極度危險(xiǎn)病例心包穿刺可獨(dú)立確診并治療心包填塞。心包穿刺可獨(dú)立確診并治療心包填塞。 鑒別診斷鑒別診斷肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞：胸痛伴呼吸困難及氣短、暈厥等休克表現(xiàn)，尤：胸痛伴呼吸困難及氣短、暈厥等休克表現(xiàn)，尤其伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性下肢腫脹、疼痛等癥狀，心電圖其伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性下肢腫脹、疼痛等癥狀，心電圖有右束支阻滯或有右束支阻滯或s1qts1qt改變，改變，x x線胸片示肺紋理稀，肺野線胸片示肺紋理稀，肺野局部浸潤(rùn)性陰影，肺不張；動(dòng)脈血?dú)?、低氧血癥、過(guò)度換氣、局部浸潤(rùn)性陰影，肺不張；動(dòng)脈血?dú)狻⒌脱跹Y、過(guò)度換氣、血漿血漿d-d-二聚體升高，心臟超聲示肺動(dòng)脈壓

25、高或右心負(fù)荷過(guò)重，二聚體升高，心臟超聲示肺動(dòng)脈壓高或右心負(fù)荷過(guò)重，放射核素肺通氣灌注掃描，螺旋放射核素肺通氣灌注掃描，螺旋ctct和磁共振顯像和肺動(dòng)脈和磁共振顯像和肺動(dòng)脈造影可確診。造影可確診。 鑒別診斷鑒別診斷 心肌梗死伴心源性休克心肌梗死伴心源性休克：胸痛伴呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、頸：胸痛伴呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、頸靜脈怒張、血壓下降常見(jiàn)，如疼痛緩解而收縮壓仍低于靜脈怒張、血壓下降常見(jiàn)，如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmhg80mmhg，煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈速快，大汗，煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈速快，大汗，尿量少尿量少20ml20ml小時(shí)，神志淡漠等，心電圖有典型心肌梗死小時(shí)，

26、神志淡漠等，心電圖有典型心肌梗死圖形及心肌酶學(xué)變化圖形及心肌酶學(xué)變化(ckmb(ckmb、肌鈣蛋白、肌鈣蛋白i i升高升高) )，即可確診。，即可確診。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷還有很多疾病也能引起胸痛，包括心包炎、大葉性還有很多疾病也能引起胸痛，包括心包炎、大葉性肺炎、反流性食管炎、胸膜炎、縱隔腫瘤、膈疝、肺炎、反流性食管炎、胸膜炎、縱隔腫瘤、膈疝、頸椎病、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹等相對(duì)頸椎病、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹等相對(duì)于前述疾病，它們屬于于前述疾病，它們屬于低危胸痛低危胸痛。準(zhǔn)確識(shí)別這些患者，把他們分流到門(mén)診處理，可以準(zhǔn)確識(shí)別這些患者，把他們分流到門(mén)診處理，可以節(jié)約有限的

27、醫(yī)療資源，同時(shí)也避免對(duì)這些患者造成節(jié)約有限的醫(yī)療資源，同時(shí)也避免對(duì)這些患者造成不必要的心理壓力不必要的心理壓力鑒別診斷鑒別診斷非威脅生命但較重的胸痛非威脅生命但較重的胸痛 (1)(1)二尖瓣脫垂：此種胸痛特征是反復(fù)非典型性胸痛伴二尖二尖瓣脫垂：此種胸痛特征是反復(fù)非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性心電圖示特異性t t波異常，心臟超聲確診。波異常，心臟超聲確診。 (2)(2)主動(dòng)脈瓣狹窄和反流，典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥主動(dòng)脈瓣狹窄和反流，典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動(dòng)脈瓣狹窄在右

28、側(cè)第和心力衰竭。主動(dòng)脈瓣狹窄在右側(cè)第2 2肋間隙聽(tīng)到遞增一遞肋間隙聽(tīng)到遞增一遞減型收縮期雜音。主動(dòng)脈瓣反流則是高調(diào)，吹風(fēng)樣遞減的舒減型收縮期雜音。主動(dòng)脈瓣反流則是高調(diào)，吹風(fēng)樣遞減的舒張期雜音，猝死的危險(xiǎn)性高，超聲心動(dòng)圖可以確定診。張期雜音，猝死的危險(xiǎn)性高，超聲心動(dòng)圖可以確定診。 鑒別診斷鑒別診斷非威脅生命但較重的胸痛非威脅生命但較重的胸痛 (3)(3)胸膜炎與胸膜痛：年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)胸膜炎與胸膜痛：年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關(guān)，胸痛多刺痛，偶可聽(tīng)到胸膜摩擦音，胸片熱或與呼吸相關(guān)，胸痛多刺痛，偶可聽(tīng)到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影?？捎猩?/p>

29、量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。 (4)(4)肺部炎癥：有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、肺部炎癥：有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時(shí)加劇，肺部聽(tīng)診有支氣管呼吸音及羅音，白細(xì)胞增深呼吸時(shí)加劇，肺部聽(tīng)診有支氣管呼吸音及羅音，白細(xì)胞增多，胸片可見(jiàn)片狀致密影，即可確診。多，胸片可見(jiàn)片狀致密影，即可確診。鑒別診斷鑒別診斷非威脅生命但較重的胸痛非威脅生命但較重的胸痛 (5)(5)縱隔氣腫：胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困縱隔氣腫：胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，難，發(fā)紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，x x線檢線檢查示縱隔

30、增寬，本病常為食管穿孔所致。查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。(6)(6)食管疾?。菏彻芗膊±缡彻苎?，痙攣，功能失調(diào)和胃食管疾?。菏彻芗膊±缡彻苎?，痙攣，功能失調(diào)和胃食管反流。食管源性胸痛的特征表現(xiàn)為：疼痛為燒灼性，常食管反流。食管源性胸痛的特征表現(xiàn)為：疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)。向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)。鑒別診斷鑒別診斷非威脅生命但較重的胸痛非威脅生命但較重的胸痛 (7)(7)食管穿孔：食管破裂的特征是極度嚴(yán)重胸骨后疼痛，吞食管穿孔：食管破裂的特征是極度嚴(yán)重胸骨后疼痛，吞咽或呼吸加重，疼痛伴有胸片示縱隔氣腫、氣胸、肺炎或胸咽或呼吸加重，

31、疼痛伴有胸片示縱隔氣腫、氣胸、肺炎或胸腔積液皮下組織有氣體，近期有劇烈惡心嘔吐或內(nèi)鏡檢查病腔積液皮下組織有氣體，近期有劇烈惡心嘔吐或內(nèi)鏡檢查病史，食管造影或食管史，食管造影或食管 鏡即可確診。鏡即可確診。 (8)(8)神經(jīng)疾病胸痛：見(jiàn)于頸、胸椎骨質(zhì)增生，椎間盤(pán)變性后神經(jīng)疾病胸痛：見(jiàn)于頸、胸椎骨質(zhì)增生，椎間盤(pán)變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經(jīng)根呈燒灼樣、閃電樣胸痛，凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經(jīng)根呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動(dòng)頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重。放射至肩及手部，活動(dòng)頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重。鑒別診斷鑒別診斷非威脅生命但較重的胸痛非威脅生命但較重的胸痛 (9)肌肉、骨骼病引

32、起的胸痛：如非化膿性肋軟骨炎、肌痙攣及纖維質(zhì)炎肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點(diǎn)是局限、持續(xù)、部位確切，隨呼吸及身體活動(dòng)加重。(10)精神性胸痛：表現(xiàn)多樣，易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手指指示具體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣，但必須排除器質(zhì)性疾病后方可確診。 目目 錄錄n 病因分類(lèi)病因分類(lèi)n 診斷思路診斷思路n 鑒別診斷鑒別診斷n 處理原則處理原則處理原則處理原則（一）病因治療（一）病因治療 針對(duì)各種病因進(jìn)行相應(yīng)治療。針對(duì)各種病因進(jìn)行相應(yīng)治療。（二）鎮(zhèn)痛治療（二）鎮(zhèn)痛治療 急性心肌梗塞和主動(dòng)脈夾層時(shí)可使用嗎啡，不僅有鎮(zhèn)痛作急性心肌梗塞和主動(dòng)脈夾層時(shí)可使用嗎啡，不僅有鎮(zhèn)痛作

33、用，還能鎮(zhèn)靜、減少心肌耗氧量的作用。用，還能鎮(zhèn)靜、減少心肌耗氧量的作用。應(yīng)急處理應(yīng)急處理1.1.臥床休息，采取自由體位，如為胸膜炎所致者，朝患側(cè)臥可臥床休息，采取自由體位，如為胸膜炎所致者，朝患側(cè)臥可減輕疼痛。減輕疼痛。2.2.局部熱敷。局部熱敷。3.3.口服止痛藥物，可選用阿斯匹林口服止痛藥物，可選用阿斯匹林0.3-0.6g0.3-0.6g，每日，每日3 3次；撲熱次；撲熱息痛息痛0.25-0.5g0.25-0.5g，每日，每日3 3次，或消炎痛次，或消炎痛25mg25mg，每日，每日3 3次。若加用次。若加用安定安定5mg5mg，每日，每日3 3次，效果更好。次，效果更好。4.4.若疑為心

34、絞痛者，可舌下含服若疑為心絞痛者，可舌下含服硝酸甘油硝酸甘油或消心痛或消心痛5-10mg5-10mg或速或速效救心丸效救心丸10-1410-14粒，然后撥打粒，然后撥打“120”120”電話。電話。5.5.經(jīng)上述緊急處理后疼痛仍未緩解時(shí)，應(yīng)速送醫(yī)院急救。經(jīng)上述緊急處理后疼痛仍未緩解時(shí)，應(yīng)速送醫(yī)院急救。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)對(duì)胸痛就診患者要嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真對(duì)待，不得有半點(diǎn)馬虎大意。對(duì)胸痛就診患者要嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真對(duì)待，不得有半點(diǎn)馬虎大意。特別是對(duì)經(jīng)過(guò)一系列心電圖、心肌酶、胸片、特別是對(duì)經(jīng)過(guò)一系列心電圖、心肌酶、胸片、b b超等檢查仍不超等檢查仍不能明確診斷者，一定要留觀，反復(fù)評(píng)估。能明確診斷者，一定要留觀，反復(fù)評(píng)估。

35、對(duì)新發(fā)生的胸痛，特別是第一次發(fā)生胸痛的男性年齡對(duì)新發(fā)生的胸痛，特別是第一次發(fā)生胸痛的男性年齡30305050歲歲患者，更應(yīng)引起注意，即使心肌酶心電圖正常者也應(yīng)重視，因患者，更應(yīng)引起注意，即使心肌酶心電圖正常者也應(yīng)重視，因?yàn)榇祟?lèi)新發(fā)生心絞痛更易發(fā)生心源性猝死。為此類(lèi)新發(fā)生心絞痛更易發(fā)生心源性猝死。 經(jīng)過(guò)一系列檢查仍不能明確診斷者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)科室會(huì)經(jīng)過(guò)一系列檢查仍不能明確診斷者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)科室會(huì)診。診。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 對(duì)即刻威脅生命胸痛，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，一定要先穩(wěn)定對(duì)即刻威脅生命胸痛，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，一定要先穩(wěn)定生命體征，積極處理并尋找原因。生命體征，積極處理并尋找原因。

36、經(jīng)過(guò)反復(fù)評(píng)估，經(jīng)一系列檢查仍未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，家屬要求回家經(jīng)過(guò)反復(fù)評(píng)估，經(jīng)一系列檢查仍未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，家屬要求回家或轉(zhuǎn)院者，一定要有履行告知和簽字手續(xù)?；蜣D(zhuǎn)院者，一定要有履行告知和簽字手續(xù)。對(duì)明確診斷要送病房或?qū)Ч苁艺咭嗅t(yī)師陪護(hù)并監(jiān)護(hù)。對(duì)明確診斷要送病房或?qū)Ч苁艺咭嗅t(yī)師陪護(hù)并監(jiān)護(hù)。 對(duì)胸痛診斷的思維是先想到危及生命的，其次是重的，再其次對(duì)胸痛診斷的思維是先想到危及生命的，其次是重的，再其次是一般的，但要注意潛在危及生命的因素。是一般的，但要注意潛在危及生命的因素。 對(duì)特殊胸痛患者要注意隨訪反饋結(jié)果，便于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)特殊胸痛患者要注意隨訪反饋結(jié)果，便于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 貴州省人民醫(yī)院呼吸科貴州省人民醫(yī)院呼吸

37、科 劉維佳劉維佳 定定 義義 主動(dòng)脈夾層（主動(dòng)脈夾層（aortic dissection, adaortic dissection, ad）又稱(chēng)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈）又稱(chēng)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層血腫，是指主動(dòng)脈內(nèi)的循環(huán)血液通過(guò)內(nèi)膜破裂瘤或主動(dòng)脈夾層血腫，是指主動(dòng)脈內(nèi)的循環(huán)血液通過(guò)內(nèi)膜破裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中層，形成血腫，并沿主動(dòng)脈縱軸擴(kuò)展，形成主口進(jìn)入主動(dòng)脈中層，形成血腫，并沿主動(dòng)脈縱軸擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的兩層分離狀態(tài)。動(dòng)脈壁的兩層分離狀態(tài)。 是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病, ,如果不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的治如果不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的治療，破裂的機(jī)會(huì)非常大，死亡率也非常高。療，破裂的機(jī)

38、會(huì)非常大，死亡率也非常高。 年自然發(fā)病率約年自然發(fā)病率約1/101/10萬(wàn)。萬(wàn)。近近1010年來(lái)，經(jīng)食道彩色超聲（年來(lái)，經(jīng)食道彩色超聲（teetee）、磁共振血管造影（）、磁共振血管造影（mramra）、）、ctct血管造影（血管造影（ctacta）等新影像學(xué)檢查技術(shù)的臨床應(yīng)用，使）等新影像學(xué)檢查技術(shù)的臨床應(yīng)用，使adad的的診斷日益快捷準(zhǔn)確。診斷日益快捷準(zhǔn)確。 目目 錄錄n病病 因因n病理分型病理分型n發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)n鑒別診斷鑒別診斷n治治 療療n預(yù)預(yù) 后后目目 錄錄n病病 因因n病理分型病理分型n發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)n鑒別診斷鑒別診斷n治治 療療n預(yù)預(yù) 后

39、后產(chǎn)生夾層的因素產(chǎn)生夾層的因素主動(dòng)脈中層粘液樣變主動(dòng)脈中層粘液樣變 心臟搏動(dòng)引起主動(dòng)脈移位心臟搏動(dòng)引起主動(dòng)脈移位 左心室射血對(duì)主動(dòng)脈壁的應(yīng)力作用左心室射血對(duì)主動(dòng)脈壁的應(yīng)力作用病病 因因 1 1、高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化adad患者中患者中80%80%合并高血壓，除血壓絕對(duì)值增高外，血壓變化率合并高血壓，除血壓絕對(duì)值增高外，血壓變化率增大也是引發(fā)增大也是引發(fā)adad的重要因素。的重要因素。動(dòng)脈粥樣硬化可使動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，從而導(dǎo)致動(dòng)脈壁中膜營(yíng)養(yǎng)不動(dòng)脈粥樣硬化可使動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，從而導(dǎo)致動(dòng)脈壁中膜營(yíng)養(yǎng)不良，這也是良，這也是adad的重要誘發(fā)因素。的重要誘發(fā)因素。 病病 因因 2.2.特

40、發(fā)性主動(dòng)脈中層退性性變特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性性變 3030% %-35%-35%的夾層患者主動(dòng)脈中層彈力纖維和膠原呈進(jìn)行性退變，的夾層患者主動(dòng)脈中層彈力纖維和膠原呈進(jìn)行性退變，并出現(xiàn)黏液樣物質(zhì)，稱(chēng)為中層囊性壞死。并出現(xiàn)黏液樣物質(zhì)，稱(chēng)為中層囊性壞死。中層退變的另一種類(lèi)型是平滑肌細(xì)胞的丟失，這種類(lèi)型的病變中層退變的另一種類(lèi)型是平滑肌細(xì)胞的丟失，這種類(lèi)型的病變多見(jiàn)于高齡患者的夾層主動(dòng)脈壁中多見(jiàn)于高齡患者的夾層主動(dòng)脈壁中 病病 因因 3 3、遺傳性疾病、遺傳性疾病在在adad患者中常見(jiàn)三種遺傳性疾?。厚R凡綜合征、患者中常見(jiàn)三種遺傳性疾?。厚R凡綜合征、ehlers-danlosehlers-danlos綜

41、合癥、綜合癥、tunertuner綜合征，這些遺傳綜合征，這些遺傳性疾病均為常染色體遺傳病，有家族性，患者常性疾病均為常染色體遺傳病，有家族性，患者常在年輕時(shí)發(fā)病。在年輕時(shí)發(fā)病。 病病 因因 4 4、先天性主動(dòng)脈畸形、先天性主動(dòng)脈畸形 最常見(jiàn)的是先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形、狹窄和最常見(jiàn)的是先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄患者夾層發(fā)生率是正常人的主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄患者夾層發(fā)生率是正常人的8 8倍，這類(lèi)患者的夾層多出現(xiàn)在主動(dòng)脈縮窄的近端，幾倍，這類(lèi)患者的夾層多出現(xiàn)在主動(dòng)脈縮窄的近端，幾乎從不發(fā)展至縮窄以下的主動(dòng)脈。乎從不發(fā)展至縮窄以下的主動(dòng)脈。病病 因因 5 5、創(chuàng)傷、創(chuàng)傷主動(dòng)

42、脈的鈍性創(chuàng)傷、心導(dǎo)管檢查、主動(dòng)脈球囊反搏、主動(dòng)脈鉗主動(dòng)脈的鈍性創(chuàng)傷、心導(dǎo)管檢查、主動(dòng)脈球囊反搏、主動(dòng)脈鉗夾阻斷乃至不恰當(dāng)?shù)那粌?nèi)隔絕術(shù)操作均可引起夾阻斷乃至不恰當(dāng)?shù)那粌?nèi)隔絕術(shù)操作均可引起adad。腔內(nèi)操作造成的夾層常為逆行撕裂，隨訪中常發(fā)現(xiàn)夾層逐漸縮腔內(nèi)操作造成的夾層常為逆行撕裂，隨訪中常發(fā)現(xiàn)夾層逐漸縮小至完全血栓形成，多數(shù)不需要手術(shù)治療。小至完全血栓形成，多數(shù)不需要手術(shù)治療。 病病 因因 6 6、主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)、主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)梅毒性動(dòng)脈炎引發(fā)梅毒性動(dòng)脈炎引發(fā)adad的機(jī)率不高的機(jī)率不高巨細(xì)胞動(dòng)脈炎患者自身免疫反應(yīng)引起的主動(dòng)脈壁損害巨細(xì)胞動(dòng)脈炎患者自身免疫反應(yīng)引起的主動(dòng)脈壁損害與夾層的發(fā)生密

43、切相關(guān)。與夾層的發(fā)生密切相關(guān)。目目 錄錄n病病 因因n病理分型病理分型n發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)n鑒別診斷鑒別診斷n治治 療療n預(yù)預(yù) 后后病理分型病理分型 傳統(tǒng)傳統(tǒng)adad分型方法中應(yīng)用最為廣泛的是分型方法中應(yīng)用最為廣泛的是debakeydebakey分分型和型和stanfordstanford分型。分型。兩種方法相比兩種方法相比stanfordstanford分型更為簡(jiǎn)捷實(shí)用分型更為簡(jiǎn)捷實(shí)用病理分型病理分型 debakey debakey 將將adad分為三型：分為三型： i i型：型：adad起源于升主動(dòng)脈并順逆兩端擴(kuò)展，向近端擴(kuò)展引起主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉起源于升主動(dòng)脈并順逆兩端擴(kuò)展，

44、向近端擴(kuò)展引起主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全及冠脈阻塞；向遠(yuǎn)端擴(kuò)展到升主動(dòng)脈弓，胸降主動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈，甚不全及冠脈阻塞；向遠(yuǎn)端擴(kuò)展到升主動(dòng)脈弓，胸降主動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈，甚至達(dá)髂動(dòng)脈部位。至達(dá)髂動(dòng)脈部位。 iiii型：型：adad局限于升主動(dòng)脈。局限于升主動(dòng)脈。 iiiiii型：型：adad起源于胸降主動(dòng)脈起源于胸降主動(dòng)脈 iiiaiiia：向下未累及腹主動(dòng)脈者：向下未累及腹主動(dòng)脈者 iiibiiib：累及腹主動(dòng)脈者：累及腹主動(dòng)脈者病理分型病理分型 stanfordstanford將將adad分為兩型：分為兩型：a a型：無(wú)論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動(dòng)脈者稱(chēng)為型：無(wú)論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動(dòng)

45、脈者稱(chēng)為a a型；型；b b型：夾層起源于胸降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈者稱(chēng)為型：夾層起源于胸降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈者稱(chēng)為b b型。型。 stanford astanford a型相當(dāng)于型相當(dāng)于debakey idebakey i型和型和iiii型，型，stanford bstanford b型型相當(dāng)于相當(dāng)于debakey iiidebakey iii型。型。分分 區(qū)區(qū) 上述經(jīng)典的上述經(jīng)典的adad分型是為了適應(yīng)傳統(tǒng)的開(kāi)胸主動(dòng)脈置換手術(shù)而提出的，而分型是為了適應(yīng)傳統(tǒng)的開(kāi)胸主動(dòng)脈置換手術(shù)而提出的，而adad腔內(nèi)隔絕術(shù)對(duì)夾層裂口的描述要求更為準(zhǔn)確。因此，根據(jù)夾層近端裂口的腔內(nèi)隔絕術(shù)對(duì)夾層裂口的描述要

46、求更為準(zhǔn)確。因此，根據(jù)夾層近端裂口的分布，特提出一套夾層裂口分區(qū)法。分布，特提出一套夾層裂口分區(qū)法。 該法主要用從升主動(dòng)脈根部到髂外動(dòng)脈的該法主要用從升主動(dòng)脈根部到髂外動(dòng)脈的9 9條分線將主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈分為條分線將主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈分為8 8個(gè)區(qū)。個(gè)區(qū)。 該分區(qū)法較經(jīng)典的分型法對(duì)腔內(nèi)隔絕術(shù)具有更直接的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。該分區(qū)法較經(jīng)典的分型法對(duì)腔內(nèi)隔絕術(shù)具有更直接的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。分分 區(qū)區(qū) 0 0區(qū)：裂口位于升主動(dòng)脈；區(qū)：裂口位于升主動(dòng)脈；1 1區(qū)：裂口位于無(wú)名干與左頸總動(dòng)脈開(kāi)口之間；區(qū)：裂口位于無(wú)名干與左頸總動(dòng)脈開(kāi)口之間；2 2區(qū)：裂口位于左頸總與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口之間；區(qū)：裂口位于左頸總與左鎖骨下動(dòng)脈

47、開(kāi)口之間；3 3區(qū)：表示裂口位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)的主動(dòng)脈弓；區(qū)：表示裂口位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)的主動(dòng)脈弓；4 4區(qū)：裂口位于胸降主動(dòng)脈；區(qū)：裂口位于胸降主動(dòng)脈；5 5區(qū)：裂口累及腹部?jī)?nèi)臟動(dòng)脈；區(qū)：裂口累及腹部?jī)?nèi)臟動(dòng)脈；6 6區(qū)：裂口位于腎動(dòng)脈以下腹主動(dòng)脈段；區(qū)：裂口位于腎動(dòng)脈以下腹主動(dòng)脈段；分分 期期 急性期：急性期： 指指adad發(fā)病發(fā)病2 2周之內(nèi)者；周之內(nèi)者；慢性期：慢性期： 為發(fā)病為發(fā)病2 2周以上者；周以上者；目目 錄錄n病病 因因n病理分型病理分型n發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)n鑒別診斷鑒別診斷n治治 療療n預(yù)預(yù) 后后發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1.1.內(nèi)膜撕裂后高壓血流進(jìn)入中層。

48、內(nèi)膜撕裂后高壓血流進(jìn)入中層。2.2.中層滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力高導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂。中層滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力高導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂。3.3.內(nèi)膜撕裂口好發(fā)在主動(dòng)脈應(yīng)力最強(qiáng)部位，主動(dòng)脈近心端或降內(nèi)膜撕裂口好發(fā)在主動(dòng)脈應(yīng)力最強(qiáng)部位，主動(dòng)脈近心端或降主動(dòng)脈起始端（左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處下方主動(dòng)脈起始端（左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處下方2-5cm2-5cm處）引起內(nèi)膜處）引起內(nèi)膜撕裂，撕裂的長(zhǎng)軸常與主動(dòng)脈長(zhǎng)軸相垂直撕裂，撕裂的長(zhǎng)軸常與主動(dòng)脈長(zhǎng)軸相垂直。目目 錄錄n病病 因因n病理分型病理分型n發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)n鑒別診斷鑒別診斷n治治 療療n預(yù)預(yù) 后后診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)對(duì)懷疑對(duì)懷疑adad的患者最重要的是

49、盡快明確診斷的患者最重要的是盡快明確診斷本病男多于女，發(fā)病高峰年齡在本病男多于女，發(fā)病高峰年齡在40-7040-70歲歲典型的典型的adad患者往往是患者往往是6060歲左右的男性歲左右的男性90%90%伴有高血壓病史和突發(fā)劇烈胸背痛史伴有高血壓病史和突發(fā)劇烈胸背痛史診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)（一）疼痛（一）疼痛 為發(fā)病開(kāi)始時(shí)最常見(jiàn)癥狀。為發(fā)病開(kāi)始時(shí)最常見(jiàn)癥狀。疼痛的強(qiáng)度比其他部位更具有特征性，從疼痛發(fā)作開(kāi)始即為劇疼痛的強(qiáng)度比其他部位更具有特征性，從疼痛發(fā)作開(kāi)始即為劇烈，不能耐受，強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑常用劑量往往不能是疼痛完全緩解，烈，不能耐受，強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑常用劑量往往不能是疼痛完全緩解，并為持續(xù)性。并為持續(xù)性。部位多

50、在胸前靠近胸骨并可擴(kuò)張至背部，沿著夾層的方向到頭部位多在胸前靠近胸骨并可擴(kuò)張至背部，沿著夾層的方向到頭頸頸腹部，或下肢，波及腎動(dòng)脈時(shí)可引起腰痛。腹部，或下肢，波及腎動(dòng)脈時(shí)可引起腰痛。疼痛為撕裂樣尖銳性疼痛，刀割樣劇痛或?yàn)樘?。疼痛為撕裂樣尖銳性疼痛，刀割樣劇痛或?yàn)樘?。少?shù)無(wú)疼痛的患者多系發(fā)病早期出現(xiàn)暈厥而掩蓋了疼痛癥狀。少數(shù)無(wú)疼痛的患者多系發(fā)病早期出現(xiàn)暈厥而掩蓋了疼痛癥狀。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)（二）高血壓（二）高血壓 約約1/2-1/31/2-1/3患者有面色蒼白，出冷汗及四肢發(fā)冷，心率增快，患者有面色蒼白，出冷汗及四肢發(fā)冷，心率增快，神志改變等休克樣改變，但與一般休克不同，血壓常較高，即神志改

51、變等休克樣改變，但與一般休克不同，血壓常較高，即使血壓一度下降，若能度過(guò)急性期后血壓仍要升高，可能與弓使血壓一度下降，若能度過(guò)急性期后血壓仍要升高，可能與弓降部中動(dòng)脈阻塞或腎臟缺血有關(guān)降部中動(dòng)脈阻塞或腎臟缺血有關(guān)血壓下降多見(jiàn)于夾層血腫破潰于空腔臟器，如胸腔，腹腔可突血壓下降多見(jiàn)于夾層血腫破潰于空腔臟器，如胸腔，腹腔可突然死亡然死亡診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)( (三）心血管系統(tǒng)：三）心血管系統(tǒng)：1.1.心臟：約半數(shù)患者發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可于主動(dòng)脈瓣區(qū)聞心臟：約半數(shù)患者發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可于主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及舒張期雜音，為近端型主動(dòng)脈夾層的嚴(yán)重并發(fā)癥。重度主動(dòng)及舒張期雜音，為近端型主動(dòng)脈夾層的嚴(yán)重并發(fā)癥。重

52、度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可發(fā)生心力衰竭。脈瓣關(guān)閉不全可發(fā)生心力衰竭。 機(jī)制：機(jī)制：1 1）主動(dòng)脈根部夾層）主動(dòng)脈根部夾層使瓣環(huán)擴(kuò)張，使瓣環(huán)擴(kuò)張，2 2）中動(dòng)脈根部一側(cè)發(fā)生假腔，其假腔使該側(cè)瓣）中動(dòng)脈根部一側(cè)發(fā)生假腔，其假腔使該側(cè)瓣葉明顯下移，葉明顯下移，3 3）瓣葉或瓣環(huán)撕脫。）瓣葉或瓣環(huán)撕脫。2.2.肢體無(wú)脈或搏動(dòng)減弱。肢體無(wú)脈或搏動(dòng)減弱。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)（四）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（四）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 主動(dòng)脈夾層可沿?zé)o名動(dòng)脈或頸動(dòng)脈向上擴(kuò)展，使管腔狹窄或突主動(dòng)脈夾層可沿?zé)o名動(dòng)脈或頸動(dòng)脈向上擴(kuò)展，使管腔狹窄或突然阻塞，導(dǎo)致頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，致使頭暈，神志模糊，定向力然阻塞，導(dǎo)致頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，致使頭暈，神志模糊

53、，定向力喪失，嗜睡甚至昏迷如通過(guò)椎動(dòng)脈到基底動(dòng)脈環(huán)的側(cè)支循環(huán)不喪失，嗜睡甚至昏迷如通過(guò)椎動(dòng)脈到基底動(dòng)脈環(huán)的側(cè)支循環(huán)不充分，則發(fā)生對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)失明等，夾層動(dòng)脈瘤壓迫喉返神充分，則發(fā)生對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)失明等，夾層動(dòng)脈瘤壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞。經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞。壓迫交感神經(jīng)節(jié)可引起壓迫交感神經(jīng)節(jié)可引起hornerhorner綜合征（頸交感神經(jīng)麻痹綜合征綜合征（頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無(wú)汗的綜合征。）起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無(wú)汗的綜合征。）

54、診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)( (五）其他五）其他 主動(dòng)脈夾層破裂到胸腔可引起胸腔積血，多出現(xiàn)在左側(cè)，可出主動(dòng)脈夾層破裂到胸腔可引起胸腔積血，多出現(xiàn)在左側(cè)，可出現(xiàn)胸痛，呼吸困難和咳嗽，咯血?，F(xiàn)胸痛，呼吸困難和咳嗽，咯血。病變?cè)诟怪鲃?dòng)脈及其大分支，影響腹部器官的供血，可出現(xiàn)類(lèi)病變?cè)诟怪鲃?dòng)脈及其大分支，影響腹部器官的供血，可出現(xiàn)類(lèi)似急腹癥的表現(xiàn)，疼痛的同時(shí)常伴有惡心嘔吐等癥狀。似急腹癥的表現(xiàn)，疼痛的同時(shí)常伴有惡心嘔吐等癥狀。病變影響肋間動(dòng)脈或腰動(dòng)脈，發(fā)生阻塞即引起截癱。病變影響肋間動(dòng)脈或腰動(dòng)脈，發(fā)生阻塞即引起截癱。夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)展到兩側(cè)髂動(dòng)脈，即引起下肢動(dòng)脈消失，影響周夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)展到兩側(cè)髂動(dòng)脈，即引起下肢動(dòng)脈

55、消失，影響周?chē)窠?jīng)的供血，引起周?chē)窠?jīng)壞死。圍神經(jīng)的供血，引起周?chē)窠?jīng)壞死。急診輔助檢查急診輔助檢查1.1.心電圖：可鑒別心電圖：可鑒別adad和心梗，但在和心梗，但在adad累及冠脈開(kāi)口時(shí)累及冠脈開(kāi)口時(shí)可同時(shí)存在心梗，約可同時(shí)存在心梗，約20%20%的急性的急性a a型型adad心電圖檢查可出心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表現(xiàn)，此類(lèi)患者不宜溶栓治療?，F(xiàn)心肌缺血或心梗的表現(xiàn)，此類(lèi)患者不宜溶栓治療。2.2.胸部胸部x-x-線平片：可在線平片：可在60%60%以上的以上的adad患者中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)患者中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影增寬。脈影增寬。急診輔助檢查急診輔助檢查3.3.經(jīng)胸主動(dòng)脈彩超（經(jīng)胸主動(dòng)脈彩超（tte

56、tte）和經(jīng)食道主動(dòng)脈彩超）和經(jīng)食道主動(dòng)脈彩超（teetee）。）。 其優(yōu)點(diǎn)是可在床邊無(wú)創(chuàng)進(jìn)行，無(wú)需造影劑，可其優(yōu)點(diǎn)是可在床邊無(wú)創(chuàng)進(jìn)行，無(wú)需造影劑，可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，并定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動(dòng)脈可顯示并發(fā)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動(dòng)脈弓分支動(dòng)脈的阻塞。弓分支動(dòng)脈的阻塞。4 4. .ctct掃描：可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈雙管征掃描：可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈雙管征 輔助檢查輔助檢查5.5.主動(dòng)脈主動(dòng)脈ctacta斷層掃描斷層掃描是目前最常用的術(shù)前影象學(xué)評(píng)估方法是目前最常用的術(shù)前影象學(xué)評(píng)估方法ctacta斷層掃描可觀察到夾層

57、隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔，斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔，ssdssd、mipmip、mvrmvr等重建圖像可提供主動(dòng)脈全程的二維和三維圖象等重建圖像可提供主動(dòng)脈全程的二維和三維圖象其敏感性達(dá)其敏感性達(dá)90%90%以上，其特異性接近以上，其特異性接近100%100%其主要缺點(diǎn)是造影劑產(chǎn)生的副作用和主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生的偽影干其主要缺點(diǎn)是造影劑產(chǎn)生的副作用和主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生的偽影干擾擾輔助檢查輔助檢查6.6.主動(dòng)脈主動(dòng)脈mramramramra無(wú)創(chuàng)，可從任意角度顯示無(wú)創(chuàng)，可從任意角度顯示adad真、假腔和累及范圍，其診斷真、假腔和累及范圍，其診斷adad的準(zhǔn)確性和特異性均接近的準(zhǔn)確性和

58、特異性均接近100%100%，有替代動(dòng)脈造影成為，有替代動(dòng)脈造影成為adad診斷診斷金標(biāo)準(zhǔn)的趨勢(shì)。金標(biāo)準(zhǔn)的趨勢(shì)。其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間較長(zhǎng)，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間較長(zhǎng)，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制；定限制；另外，磁場(chǎng)周?chē)写判越饘贂r(shí)干擾成像，因而不適用于體內(nèi)有另外，磁場(chǎng)周?chē)写判越饘贂r(shí)干擾成像，因而不適用于體內(nèi)有金屬植入物的患者金屬植入物的患者輔助檢查輔助檢查7.7.主動(dòng)脈主動(dòng)脈dsadsa 盡管無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)發(fā)展迅速，主動(dòng)脈盡管無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)發(fā)展迅速，主動(dòng)脈dsadsa仍然保留著診斷仍然保留著診斷ad“ad“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”的地位。目前常在腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用。的地位。目

59、前常在腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用。新一代三維新一代三維dsadsa造影對(duì)準(zhǔn)確判斷夾層裂口的大小和位置有其他造影對(duì)準(zhǔn)確判斷夾層裂口的大小和位置有其他各項(xiàng)檢查難以企及的效果。各項(xiàng)檢查難以企及的效果。dsadsa的缺點(diǎn)是其有創(chuàng)操作及造影劑均有導(dǎo)致并發(fā)癥的可能。的缺點(diǎn)是其有創(chuàng)操作及造影劑均有導(dǎo)致并發(fā)癥的可能。目目 錄錄n病病 因因n病理分型病理分型n發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)n鑒別診斷鑒別診斷n治治 療療n預(yù)預(yù) 后后鑒鑒 別別 診診 斷斷1.1.急性心肌梗死急性心肌梗死 胸痛呈壓榨樣，逐漸加重胸痛呈壓榨樣，逐漸加重有典型心電圖演變及心肌標(biāo)記物變化，多有心絞有典型心電圖演變及心肌標(biāo)記物變化，多有心絞痛史痛

60、史冠脈造影及主動(dòng)脈造影可鑒別冠脈造影及主動(dòng)脈造影可鑒別鑒鑒 別別 診診 斷斷2 2. .非動(dòng)脈夾層引起的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心包炎，主非動(dòng)脈夾層引起的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心包炎，主動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤 均有相應(yīng)病史，雜音或心包摩擦音，心電圖與均有相應(yīng)病史，雜音或心包摩擦音，心電圖與x x線改線改變變但無(wú)主動(dòng)脈夾層之劇烈胸痛但無(wú)主動(dòng)脈夾層之劇烈胸痛亦無(wú)夾層之相應(yīng)影像改變亦無(wú)夾層之相應(yīng)影像改變鑒鑒 別別 診診 斷斷3. 3. 大面積肺栓塞大面積肺栓塞 劇烈胸痛，咳嗽，咯血，虛脫，兩肺哮鳴音劇烈胸痛，咳嗽，咯血，虛脫，兩肺哮鳴音胸部胸部x x線可見(jiàn)肺梗死陰影，線可見(jiàn)肺梗死陰影，pao280mmhgpao280m