臥床更單軸線翻身精編版

1、學(xué)習(xí)目標學(xué)習(xí)目標1 1、能在、能在規(guī)定時間規(guī)定時間內(nèi)，內(nèi)，正確正確完成臥床病完成臥床病人更換床單；人更換床單；2 2、掌握特殊病人翻身方法（、掌握特殊病人翻身方法（軸線翻身軸線翻身法法）3 3、操作常見、操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理并發(fā)癥的預(yù)防與處理臥床更單臥床更單目的：目的： 為臥床患者更換床單，保持為臥床患者更換床單，保持清潔，增進患者的舒適度和安全感，預(yù)清潔，增進患者的舒適度和安全感，預(yù)防并發(fā)癥。防并發(fā)癥。評估評估操作流程告知實施實施準備記錄記錄1 1、患者的病情、意識、身體移動能力、患者的病情、意識、身體移動能力2 2、有無肢體活動障礙、偏癱、骨折、有無肢體活動障礙、偏癱、骨折3 3、有

2、無引流管、輸液管及傷口、有無、有無引流管、輸液管及傷口、有無二便失禁二便失禁4 4、病人合作程度、病人合作程度5 5、年齡、性別、體重、心理狀態(tài)與需、年齡、性別、體重、心理狀態(tài)與需求求1 1、更換床單的目的及過程、更換床單的目的及過程2 2、教會患者配合方法、教會患者配合方法1 1、用物：床掃、床單、被套、枕套、衣、用物：床掃、床單、被套、枕套、衣服、污衣車服、污衣車2 2、環(huán)境：室溫在、環(huán)境：室溫在2222以上，拉好圍簾以上，拉好圍簾3 3、更換尿墊，協(xié)助大小便、更換尿墊，協(xié)助大小便1 1、根據(jù)需要移開床旁桌椅。、根據(jù)需要移開床旁桌椅。2 2、松開固定在床單上的各種引流管，防止引、松開固定在

3、床單上的各種引流管，防止引流管脫落。流管脫落。3 3、移枕頭，協(xié)助患者移向?qū)?cè)。（拉好床欄，、移枕頭，協(xié)助患者移向?qū)?cè)。（拉好床欄，防墜床）防墜床）4 4、松近側(cè)床單和中單，并將其卷入患者身下。、松近側(cè)床單和中單，并將其卷入患者身下。5 5、掃床（濕式，一床一套巾）、掃床（濕式，一床一套巾）6 6、鋪近側(cè)單：中線和床中線對齊，一半塞于、鋪近側(cè)單：中線和床中線對齊，一半塞于患者身下，按序依次鋪好近側(cè)大單、中單?；颊呱硐拢葱蛞来武伜媒鼈?cè)大單、中單。（污被服放于污衣袋內(nèi)）（污被服放于污衣袋內(nèi)）（鋪大單順序：床頭（鋪大單順序：床頭- -床尾床尾- -中間）中間）7 7、移枕于近側(cè)，協(xié)助患者移至已經(jīng)更

4、換、移枕于近側(cè)，協(xié)助患者移至已經(jīng)更換的床單上。的床單上。8 8、同法，鋪另一側(cè)單。、同法，鋪另一側(cè)單。（觀察病情變化、全身皮膚和引流管情況）（觀察病情變化、全身皮膚和引流管情況）9 9、更換被套。（注意保暖和隱私）、更換被套。（注意保暖和隱私）1111、更換枕套。（枕套開口背門放置）、更換枕套。（枕套開口背門放置）1212、固定引流管。（按引流管護理規(guī)范）、固定引流管。（按引流管護理規(guī)范）1313、協(xié)助患者取舒適臥位，必要時上床欄。、協(xié)助患者取舒適臥位，必要時上床欄。1414、整理用物，洗手。、整理用物，洗手。異常情況、異常情況、給予的處理給予的處理及效果及效果病人翻身法（軸線翻身法）病人翻身

5、法（軸線翻身法）目的：1.1.協(xié)助顱骨牽引、脊椎損傷、協(xié)助顱骨牽引、脊椎損傷、脊椎手術(shù)、髖關(guān)節(jié)術(shù)后的患者脊椎手術(shù)、髖關(guān)節(jié)術(shù)后的患者在床上翻身。在床上翻身。2.2.預(yù)防脊椎再損傷及關(guān)節(jié)脫位。預(yù)防脊椎再損傷及關(guān)節(jié)脫位。3.3.預(yù)防壓瘡，增加患者舒適感預(yù)防壓瘡，增加患者舒適感用物準備：用物準備： 翻身枕2、小沙袋2、薄枕、頸托操作流程：操作流程： 核對病人核對病人 移開床旁桌椅、枕頭，松開被尾，移開床旁桌椅、枕頭，松開被尾， 將患者平移至操作者同側(cè)床旁將患者平移至操作者同側(cè)床旁A A者固定患者頭部，沿縱軸向上略加牽引，者固定患者頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動使頭、頸隨軀干一起緩

6、慢移動B B者將雙手分別置于肩部、腰部者將雙手分別置于肩部、腰部C C者將雙手分別置于腰部、臀部，使者將雙手分別置于腰部、臀部，使頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位平線上，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位 將一軟枕放于患者背部支持身體將一軟枕放于患者背部支持身體 另一軟枕放于兩膝之間并使雙膝呈另一軟枕放于兩膝之間并使雙膝呈自然彎曲狀自然彎曲狀 觀察皮膚情況、整理床單位、記錄觀察皮膚情況、整理床單位、記錄要點說明：要點說明：1 1、翻轉(zhuǎn)患者時，應(yīng)注意保持脊椎平直，、翻轉(zhuǎn)患者時，應(yīng)注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正確生理彎度，避免由于以維持脊柱的正確生理彎度，避免由于軀干扭

7、曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷和軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷和關(guān)節(jié)脫位。翻身角度不可超過關(guān)節(jié)脫位。翻身角度不可超過6060度，度，避免由于脊柱負重增大而引起關(guān)節(jié)突骨避免由于脊柱負重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折。折。 2 2、患者有頸椎損傷時，勿扭曲或者旋轉(zhuǎn)、患者有頸椎損傷時，勿扭曲或者旋轉(zhuǎn)患者的頭部，以免加重神經(jīng)損傷引起呼患者的頭部，以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸肌麻痹而死亡。吸肌麻痹而死亡。 要點說明：要點說明：3 3、注意顱骨牽引器不要碰撞床鋪或欄桿、注意顱骨牽引器不要碰撞床鋪或欄桿而使牽引滑脫；而使牽引滑脫；顱腦手術(shù)患者，應(yīng)采取顱腦手術(shù)患者，應(yīng)采取健側(cè)臥位或平臥位，頭部不可劇烈翻動健側(cè)臥位或平臥位，頭

8、部不可劇烈翻動4 4、無論平臥或側(cè)臥都要使頭向后伸，并、無論平臥或側(cè)臥都要使頭向后伸，并使頸椎與軀干成一直線，不向左右偏斜使頸椎與軀干成一直線，不向左右偏斜或扭轉(zhuǎn)。或扭轉(zhuǎn)。要點說明：要點說明：5 5、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后：、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后：防髖內(nèi)收防髖內(nèi)收。髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者翻身時應(yīng)有專人固定患肢，置換術(shù)后患者翻身時應(yīng)有專人固定患肢，協(xié)助與軀體一起翻身。協(xié)助與軀體一起翻身。 截癱患者：防足下垂。截癱患者：防足下垂。6 6、翻身時注意位患者保暖并防止墜床；、翻身時注意位患者保暖并防止墜床；有牽引的患者，翻身時應(yīng)有專人維持牽有牽引的患者，翻身時應(yīng)有專人維持牽引引。7 7、準確記錄翻身時間。、準確記

9、錄翻身時間。操作常見并發(fā)癥操作常見并發(fā)癥管道脫落管道脫落壓瘡壓瘡骨折移位骨折移位/脊髓損傷脊髓損傷交叉感染交叉感染墜床墜床著涼著涼發(fā)生原因發(fā)生原因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)預(yù)防及處理預(yù)防及處理1 1、翻身時管道未預(yù)留、翻身時管道未預(yù)留足夠的長度足夠的長度2 2、動作粗魯，過度牽、動作粗魯，過度牽拉管道拉管道3 3、管道固定不牢固、管道固定不牢固4 4、患者意識障礙、煩、患者意識障礙、煩躁躁管道脫出管道脫出臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)生原因發(fā)生原因1、管道完全或部分脫出2、無液體引出或輸入不暢3、患者感覺疼痛不適預(yù)防及處理預(yù)防及處理1.1.操作前詳細評估病人管道的位置、作用等操作前詳細評估病人管道的位置、作用等2.

10、2.翻身時預(yù)留足夠的長度，并固定牢靠，翻身時預(yù)留足夠的長度，并固定牢靠， 避免過度牽拉管道避免過度牽拉管道3.3.動作宜輕柔，必要時夾閉管道動作宜輕柔，必要時夾閉管道4.4.患者取舒適體位，必要時多人協(xié)助患者取舒適體位，必要時多人協(xié)助5.5.根據(jù)患者病情，選擇必要的約束工具根據(jù)患者病情，選擇必要的約束工具墜床墜床發(fā)生原因發(fā)生原因1 1、患者意識障礙、年老、患者意識障礙、年老、偏癱、身體虛弱乏力或煩躁偏癱、身體虛弱乏力或煩躁2 2、患者臥于床邊、患者臥于床邊3 3、未上床欄或床欄失效、未上床欄或床欄失效臨床變現(xiàn)臨床變現(xiàn)個體突然跌在地上或處個體突然跌在地上或處于床邊較低的位置于床邊較低的位置預(yù)防及

11、處理預(yù)防及處理1 1、根據(jù)患者的病情選、根據(jù)患者的病情選擇必要的約束工具；擇必要的約束工具；2 2、病情嚴重者多人合作、病情嚴重者多人合作3 3、上好床欄，保證床欄性、上好床欄，保證床欄性 能良好，使用有效能良好，使用有效4 4、與患者溝通，告知其、與患者溝通，告知其避免身體靠于床欄避免身體靠于床欄著涼著涼 1 1、操作中暴露病人、操作中暴露病人 2 2、天氣寒冷或室溫低、天氣寒冷或室溫低1 1、關(guān)門窗，調(diào)節(jié)室溫、關(guān)門窗，調(diào)節(jié)室溫 2 2、避免暴露病人，適時、避免暴露病人，適時做好溝通做好溝通3 3、必要時使用暖風(fēng)機、必要時使用暖風(fēng)機1 1、患者自覺寒冷不適，、患者自覺寒冷不適，身體蜷縮身體蜷

12、縮 2 2、身體立毛肌收縮、身體立毛肌收縮3 3、寒戰(zhàn)、寒戰(zhàn)發(fā)生原因發(fā)生原因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)預(yù)防及處理預(yù)防及處理交叉交叉感染感染發(fā)生原因發(fā)生原因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1、污染被服亂放、污染被服亂放2 2、操作前后無用快速手、操作前后無用快速手消毒液抹手消毒液抹手3 3、特殊感染病人被服混放、特殊感染病人被服混放4 4、操作結(jié)束后無打開、操作結(jié)束后無打開門窗通風(fēng)門窗通風(fēng)院內(nèi)感染院內(nèi)感染預(yù)防處理預(yù)防處理1 1、濕式掃床、濕式掃床2 2、更換床單時由外向內(nèi)、更換床單時由外向內(nèi) 卷，防止污物散落卷，防止污物散落3 3、操作前后用快速手、操作前后用快速手 消毒液抹手消毒液抹手4 4、結(jié)束后打開門窗，、結(jié)束

13、后打開門窗， 病室通風(fēng)病室通風(fēng)5 5、特殊感染患者的被服、特殊感染患者的被服 用雙層黃膠袋包裝，用雙層黃膠袋包裝， 并做好標識并做好標識骨折移骨折移位或脊位或脊髓損傷髓損傷發(fā)生原因發(fā)生原因翻身時無保護好受傷部位，翻身時無保護好受傷部位，無保持脊柱中立位，側(cè)臥時無保持脊柱中立位，側(cè)臥時未能將夾墊高度與脊柱保持未能將夾墊高度與脊柱保持同一水平，造成新的損傷同一水平，造成新的損傷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、局部疼痛加劇、局部疼痛加劇2、呼吸抑制、呼吸抑制3、肢體感覺活動受限、肢體感覺活動受限1、翻身時，保護好受傷部位，、翻身時，保護好受傷部位，保持脊柱中立位，側(cè)臥時注意將保持脊柱中立位，側(cè)臥時注意將夾墊高度

14、與脊柱保持同一水平；夾墊高度與脊柱保持同一水平；2、頸椎骨折三人協(xié)助翻身，互相、頸椎骨折三人協(xié)助翻身，互相配合好；配合好；3、翻身后注意擺正病人的功能位、翻身后注意擺正病人的功能位4、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)保持患肢、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)保持患肢外展外展30度中立位度中立位預(yù)防處理預(yù)防處理壓瘡壓瘡發(fā)生原因發(fā)生原因1 1、沒按時翻身、沒按時翻身2 2、床單位欠清潔平整、床單位欠清潔平整3 3、人力安排不足，翻、人力安排不足，翻身拖拉推身拖拉推4 4、翻身角度大于、翻身角度大于3030度度臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1、局部組織壓之不退色、局部組織壓之不退色2 2、局部皮膚組織受損，、局部皮膚組織受損，出現(xiàn)水泡出現(xiàn)水泡3 3、局部肌肉組織受損、局部肌肉組織受損預(yù)防與處理預(yù)防與處理1 1、做到、做到“七勤七勤”：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩