72急性腎小球腎炎幻燈片

1、急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 概述概述 : 急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎,是兒科常見是兒科常見的免疫反應(yīng)性腎小球疾病。其主要臨床表現(xiàn)為的免疫反應(yīng)性腎小球疾病。其主要臨床表現(xiàn)為急性起病，水腫、血尿、蛋白尿和高血壓。本急性起病，水腫、血尿、蛋白尿和高血壓。本病多見于感染之后，尤其是病多見于感染之后，尤其是溶血性鏈球菌感染溶血性鏈球菌感染之后，被稱為急性鏈球菌感染后腎炎之后，被稱為急性鏈球菌感染后腎炎。 根據(jù)古代文獻的記載，急性腎炎多屬根據(jù)古代文獻的記載，急性腎炎多屬“水水腫腫”陽水的范疇。陽水的范疇。 v【病因病因】 （一）細(xì)菌（一）細(xì)菌 a組組溶血性鏈球菌的致腎炎菌珠。發(fā)

2、生率溶血性鏈球菌的致腎炎菌珠。發(fā)生率020%。 急性咽炎急性咽炎(12血清型為主血清型為主) 膿皮病與猩紅熱（膿皮病與猩紅熱（49型）。型）。 其他細(xì)菌其他細(xì)菌:綠色鏈球菌、肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、綠色鏈球菌、肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌、流感桿菌等。傷寒桿菌、流感桿菌等。（二）病毒（二）病毒柯薩基病毒柯薩基病毒b4型，型，echo病毒病毒9型，麻疹病毒，腮腺炎病型，麻疹病毒，腮腺炎病毒，乙型肝炎病毒，巨細(xì)胞病毒，毒，乙型肝炎病毒，巨細(xì)胞病毒，eb病毒，流感病毒等。病毒，流感病毒等。（三）其他瘧原蟲，肺炎支原體，白色念珠菌，絲蟲，鉤（三）其他瘧原蟲，肺炎支原體，白色念珠菌，絲蟲，鉤

3、蟲，血吸蟲，弓形蟲，梅毒螺旋體，鉤端螺旋體等。蟲，血吸蟲，弓形蟲，梅毒螺旋體，鉤端螺旋體等。病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制一、西醫(yī)病因及發(fā)病機理一、西醫(yī)病因及發(fā)病機理 最常見的是最常見的是a組組-溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌株，其細(xì)胞壁上的的某些致腎炎菌株，其細(xì)胞壁上的m蛋白作為抗原與所產(chǎn)生蛋白作為抗原與所產(chǎn)生的抗體在血流中形成免疫復(fù)合物，稱循環(huán)免疫復(fù)合物的抗體在血流中形成免疫復(fù)合物，稱循環(huán)免疫復(fù)合物（cic）。）。經(jīng)血循環(huán)流經(jīng)腎，沉著在腎小球基膜上，使腎小經(jīng)血循環(huán)流經(jīng)腎，沉著在腎小球基膜上，使腎小球基膜及其鄰近組織產(chǎn)生一系列免疫復(fù)合損傷。若原先固著球基膜及其鄰近組織產(chǎn)生一系列免疫復(fù)合

4、損傷。若原先固著在腎的抗原與其產(chǎn)生的抗體在抗原存在的部位發(fā)生反應(yīng)，即在腎的抗原與其產(chǎn)生的抗體在抗原存在的部位發(fā)生反應(yīng)，即為原位免疫復(fù)合物型損傷。免疫損傷使腎小球基膜破壞，形為原位免疫復(fù)合物型損傷。免疫損傷使腎小球基膜破壞，形成裂縫、血漿蛋白，紅細(xì)胞和白細(xì)胞滲出形成血尿、蛋白尿成裂縫、血漿蛋白，紅細(xì)胞和白細(xì)胞滲出形成血尿、蛋白尿和管型尿，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮增生，腫脹，管腔變窄和管型尿，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮增生，腫脹，管腔變窄,甚至甚至堵塞，腎血流量減少，腎小球濾過率降低。腎實質(zhì)缺血、缺堵塞，腎血流量減少，腎小球濾過率降低。腎實質(zhì)缺血、缺氧，通過腎素氧，通過腎素血管緊張素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)致腎小管

5、重吸收鈉醛固酮系統(tǒng)致腎小管重吸收鈉增多，從而水鈉潴留，產(chǎn)生水腫，血容量擴大，靜脈壓升高，增多，從而水鈉潴留，產(chǎn)生水腫，血容量擴大，靜脈壓升高，循環(huán)負(fù)荷量加重并產(chǎn)生高血壓循環(huán)負(fù)荷量加重并產(chǎn)生高血壓v【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】本病多見于兒童和青少年，以本病多見于兒童和青少年，以510歲多見，小于歲多見，小于2歲少見，男女之比為歲少見，男女之比為2:1。 輕重懸殊，輕者全無臨床癥狀而檢查時發(fā)現(xiàn)鏡輕重懸殊，輕者全無臨床癥狀而檢查時發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，重者可呈急進性過程，短期內(nèi)出現(xiàn)腎功下血尿，重者可呈急進性過程，短期內(nèi)出現(xiàn)腎功能不全。能不全。v1. 水腫水腫(edema) 70%的病例有水腫，晨起時見于眼的病例有水

6、腫，晨起時見于眼瞼及顏面部，重者遍及全身，呈非凹陷性。瞼及顏面部，重者遍及全身，呈非凹陷性。2. 血尿血尿 50%70%患兒有肉眼血尿，患兒有肉眼血尿，12周內(nèi)即轉(zhuǎn)周內(nèi)即轉(zhuǎn)鏡下血尿。鏡下血尿。 3. 蛋白尿蛋白尿(proteinuria) 程度不等，多數(shù)程度不等，多數(shù)3g/d。有。有20%可達腎病水平?？蛇_腎病水平。4. 高血壓高血壓 30%80%病例有血壓增高。一般學(xué)齡前病例有血壓增高。一般學(xué)齡前兒童兒童120/80 mmhg，學(xué)齡兒童，學(xué)齡兒童130/90mmhg。5. 尿量減少，肉眼血尿嚴(yán)重者可伴有排尿困難。尿量減少，肉眼血尿嚴(yán)重者可伴有排尿困難。v（三）嚴(yán)重表現(xiàn)（三）嚴(yán)重表現(xiàn) 少數(shù)患兒

7、在少數(shù)患兒在2周之內(nèi)可出現(xiàn)下列嚴(yán)周之內(nèi)可出現(xiàn)下列嚴(yán)重癥狀。重癥狀。1. 循環(huán)充血：循環(huán)充血： 由于水、鈉潴留，血漿容量增加而引由于水、鈉潴留，血漿容量增加而引起。起。 肺循環(huán)充血：呼吸困難，端坐呼吸，頸靜脈怒肺循環(huán)充血：呼吸困難，端坐呼吸，頸靜脈怒張，頻咳，吐粉紅色泡沫痰，兩肺布滿濕啰張，頻咳，吐粉紅色泡沫痰，兩肺布滿濕啰 音；音； 體循環(huán)充血：心臟擴大，甚至出現(xiàn)奔馬律、肝體循環(huán)充血：心臟擴大，甚至出現(xiàn)奔馬律、肝大而硬、水腫加劇。病情急劇惡化，可于數(shù)小時內(nèi)大而硬、水腫加劇。病情急劇惡化，可于數(shù)小時內(nèi)死亡。死亡。2. 高血壓腦病高血壓腦病(hypertensive encephalopathy)

8、 由于腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲透性增由于腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。高而發(fā)生腦水腫。 血壓突然上升在血壓突然上升在150160/100110mmhg以上，劇以上，劇烈頭痛、嘔吐、復(fù)視或一過性失明，驚厥、昏迷。烈頭痛、嘔吐、復(fù)視或一過性失明，驚厥、昏迷。3. 急性腎功能不全急性腎功能不全 尿少、尿閉等癥狀，暫時性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂尿少、尿閉等癥狀，暫時性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。和代謝性酸中毒。（三）非典型病例（三）非典型病例 主要根據(jù)有鏈球菌前驅(qū)感染，血清主要根據(jù)有鏈球菌前驅(qū)感染，血清c3降低降低來明確診斷來明確診斷 腎外癥狀性腎炎：患兒有高血

9、壓和（或）水腫，有時甚至腎外癥狀性腎炎：患兒有高血壓和（或）水腫，有時甚至出現(xiàn)高血壓腦病或循環(huán)充血，但尿改變輕微，多呈一過性，或出現(xiàn)高血壓腦病或循環(huán)充血，但尿改變輕微，多呈一過性，或尿檢始終正常。尿檢始終正常。 無癥狀病例：患兒有尿改變而無臨床癥狀，血清鏈球菌抗體無癥狀病例：患兒有尿改變而無臨床癥狀，血清鏈球菌抗體可增高，補體可增高，補體c3降低。降低。 (3)實驗室檢查實驗室檢查（一）尿液檢查（一）尿液檢查 尿蛋白尿蛋白+，尿沉渣紅細(xì)胞，尿沉渣紅細(xì)胞 + ，白細(xì)胞，白細(xì)胞+，可有透明、顆粒和細(xì)胞管型，約，可有透明、顆粒和細(xì)胞管型，約2/3病例有紅細(xì)胞管病例有紅細(xì)胞管 型型 。（二）血液檢查（

10、二）血液檢查 常見輕微貧血，此與血容量增加，血液常見輕微貧血，此與血容量增加，血液稀釋有關(guān)稀釋有關(guān)，待利尿消腫后即可恢復(fù)。白細(xì)胞可增加或正待利尿消腫后即可恢復(fù)。白細(xì)胞可增加或正常，血沉增快。常，血沉增快。（三）腎功能檢查（三）腎功能檢查 血尿素氮和肌酐可增高，肌酐清除率血尿素氮和肌酐可增高，肌酐清除率降低，隨利尿消腫多數(shù)迅速恢復(fù)正常，少數(shù)病例腎功能降低，隨利尿消腫多數(shù)迅速恢復(fù)正常，少數(shù)病例腎功能損害嚴(yán)重而表現(xiàn)為急性腎衰竭。損害嚴(yán)重而表現(xiàn)為急性腎衰竭。（四）（四） 抗鏈球菌的抗體檢查抗鏈球菌的抗體檢查 鏈球菌感染后腎小球腎炎患鏈球菌感染后腎小球腎炎患兒的抗鏈球菌的抗體常有增高。兒的抗鏈球菌的抗體

11、常有增高。抗鏈球菌溶血素抗鏈球菌溶血素（aso）增高率為增高率為70左右，左右，aso 滴度通常在感染后滴度通常在感染后1014天開始升高，天開始升高，35周達高峰，其后逐漸下降，一般周達高峰，其后逐漸下降，一般36月恢復(fù)，有的病例可延遲至月恢復(fù)，有的病例可延遲至1年才恢復(fù)。年才恢復(fù)。早期使用青早期使用青霉素治療，可影響霉素治療，可影響aso滴度升高。近年來采用多種抗鏈滴度升高。近年來采用多種抗鏈球菌酶的抗體試驗，顯著提高了血清學(xué)檢測的陽性率，這球菌酶的抗體試驗，顯著提高了血清學(xué)檢測的陽性率，這些抗體包括些抗體包括aso，抗鏈球菌抗鏈球菌dna酶酶，透陰質(zhì)酸酶和二磷透陰質(zhì)酸酶和二磷酸呲啶核苷酸

12、酶等的抗體。其中抗鏈球菌酸呲啶核苷酸酶等的抗體。其中抗鏈球菌dna酶酶陽性率陽性率在在90以上。以上。（五）血清補體（五）血清補體 在起病在起病2周內(nèi)，周內(nèi)，8092患兒血清補體患兒血清補體c3降低，以后逐漸恢復(fù)，降低，以后逐漸恢復(fù)，4周后大多數(shù)恢復(fù)正常，周后大多數(shù)恢復(fù)正常，8周內(nèi)均已周內(nèi)均已恢復(fù)。恢復(fù)。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 一、診斷：一、診斷： 凡急性起病，尿檢查有蛋白，紅細(xì)胞和管型凡急性起病，尿檢查有蛋白，紅細(xì)胞和管型 ，有無高血，有無高血壓均可診斷為急性腎炎。若近期有鏈球菌感染性疾病和壓均可診斷為急性腎炎。若近期有鏈球菌感染性疾病和13周的前驅(qū)期、血清鏈球菌酶抗體升高和血清補體周

13、的前驅(qū)期、血清鏈球菌酶抗體升高和血清補體c3降低，降低，則可診斷為鏈球菌感染后腎小球腎炎。則可診斷為鏈球菌感染后腎小球腎炎。二、鑒別診斷：二、鑒別診斷：（一）其他原發(fā)性腎炎（一）其他原發(fā)性腎炎 如如iga腎病首次發(fā)作，膜增生腎病首次發(fā)作，膜增生性腎炎等，起病癥狀可類似急性腎炎，須予鑒別。性腎炎等，起病癥狀可類似急性腎炎，須予鑒別。 兒童兒童iga腎病多數(shù)無水腫、高血壓，而血尿較重，腎病多數(shù)無水腫、高血壓，而血尿較重，隨訪中常有復(fù)發(fā)可與急性腎炎鑒別，但為明確診斷必隨訪中常有復(fù)發(fā)可與急性腎炎鑒別，但為明確診斷必須腎活檢證實。須腎活檢證實。 如急性腎炎無鏈球菌感染證據(jù)而血清如急性腎炎無鏈球菌感染證據(jù)

14、而血清c3降低超過降低超過8周或隨訪中反復(fù)降低，應(yīng)考慮膜增生性腎炎可能，確周或隨訪中反復(fù)降低，應(yīng)考慮膜增生性腎炎可能，確診也必須腎活檢結(jié)果。診也必須腎活檢結(jié)果。（二）繼發(fā)性腎炎（二）繼發(fā)性腎炎 因紫癜性腎炎，狼瘡性腎炎，乙型肝炎病因紫癜性腎炎，狼瘡性腎炎，乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎等一些繼發(fā)性腎炎也可以急性起病，故應(yīng)注意排毒相關(guān)腎炎等一些繼發(fā)性腎炎也可以急性起病，故應(yīng)注意排除。除。（三）慢性腎炎急性發(fā)作（三）慢性腎炎急性發(fā)作 兒童慢性腎炎較成人少見?；純憾鄡和阅I炎較成人少見?；純憾鄶?shù)有營養(yǎng)不良，貧血，生長發(fā)育落后，皮膚粗糙并有色素沉數(shù)有營養(yǎng)不良，貧血，生長發(fā)育落后，皮膚粗糙并有色素沉著等體征。前

15、驅(qū)感染期甚短僅著等體征。前驅(qū)感染期甚短僅12天，腎功能持續(xù)不正常，天，腎功能持續(xù)不正常，尿比重低且固定可與急性腎炎相鑒別尿比重低且固定可與急性腎炎相鑒別治療治療一一 、 西藥治療西藥治療本病為自限性疾病，無特異療法，主要是對癥處理，加強本病為自限性疾病，無特異療法，主要是對癥處理，加強護理，注意觀察嚴(yán)重癥狀的出現(xiàn)并及時治療。護理，注意觀察嚴(yán)重癥狀的出現(xiàn)并及時治療。（一）休息（一）休息 起病起病2周內(nèi)常需臥床休息，待水腫消退，血壓周內(nèi)常需臥床休息，待水腫消退，血壓降至正常，肉眼血尿消失，可下床輕微活動或戶外散步。降至正常，肉眼血尿消失，可下床輕微活動或戶外散步。血沉接近正?？苫謴?fù)上學(xué)，但應(yīng)避免劇

16、烈運動，至尿液血沉接近正?？苫謴?fù)上學(xué)，但應(yīng)避免劇烈運動，至尿液addis計數(shù)恢復(fù)正常才能正常活動。計數(shù)恢復(fù)正常才能正?；顒印＃ǘ╋嬍常ǘ╋嬍?有水腫及高血壓的患兒應(yīng)限制鈉鹽的攝入，有水腫及高血壓的患兒應(yīng)限制鈉鹽的攝入，食鹽每日食鹽每日12g,有氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)入量，每日有氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)入量，每日0.5g/kg，供給高糖飲食以滿足小兒熱量需要；除非嚴(yán)重供給高糖飲食以滿足小兒熱量需要；除非嚴(yán)重少尿或循環(huán)充血，一般不必嚴(yán)格限水。在尿量增加，氮少尿或循環(huán)充血，一般不必嚴(yán)格限水。在尿量增加，氮質(zhì)血癥消除后應(yīng)盡早恢復(fù)蛋白質(zhì)供應(yīng)，以保證小兒生長質(zhì)血癥消除后應(yīng)盡早恢復(fù)蛋白質(zhì)供應(yīng)，以保證小兒生

17、長發(fā)育的需要。發(fā)育的需要。（三）抗生素的應(yīng)用（三）抗生素的應(yīng)用 由于本病是免疫性疾病，抗生素由于本病是免疫性疾病，抗生素對疾病本身作用不大，但為徹底清除體內(nèi)病灶中殘存細(xì)對疾病本身作用不大，但為徹底清除體內(nèi)病灶中殘存細(xì)菌，可在疾病初期給予青霉素菌，可在疾病初期給予青霉素710天，以減輕抗原抗天，以減輕抗原抗體反應(yīng)。體反應(yīng)。（四）對癥治療（四）對癥治療1、利尿、利尿 有明顯水腫、少尿、高血壓及循環(huán)充血者可予有明顯水腫、少尿、高血壓及循環(huán)充血者可予利尿劑，一般口服氫氯噻嗪，每日利尿劑，一般口服氫氯噻嗪，每日23mg/kg，分分23次。次。少尿及明顯循環(huán)充血者可予速尿利尿，每次少尿及明顯循環(huán)充血者可予

18、速尿利尿，每次1mg/kg，必必要時要時48小時可重復(fù)應(yīng)用。小時可重復(fù)應(yīng)用。2、降血壓、降血壓 血壓輕度升高者只需限制水、鹽攝入和臥床血壓輕度升高者只需限制水、鹽攝入和臥床休息，血壓多能自行下降。血壓持續(xù)升高，舒張壓高于休息，血壓多能自行下降。血壓持續(xù)升高，舒張壓高于12.0 kpa (90mmhg) 時應(yīng)給予降壓藥：首先選硝苯吡啶時應(yīng)給予降壓藥：首先選硝苯吡啶（心痛定）口服或舌下含服，每日（心痛定）口服或舌下含服，每日0.250.5mg/kg，最大最大不超過不超過 1mg/kg，分分34次；或肼苯達嗪，每日次；或肼苯達嗪，每日12mg/kg，分分3次口服，或每次次口服，或每次0.10.15m

19、g/kg 肌注，肌注，與氫氯噻嗪聯(lián)合應(yīng)用。與氫氯噻嗪聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)呋噻米常規(guī)劑量無效時，可增至每次當(dāng)呋噻米常規(guī)劑量無效時，可增至每次5mg/kg，若仍無利尿效果則不采用，可采用腹膜或血液透析治若仍無利尿效果則不采用，可采用腹膜或血液透析治療療 。 二、二、 中醫(yī)病因病機中醫(yī)病因病機 本病的發(fā)生病因主要為感受外邪（風(fēng)邪、濕熱、瘡本病的發(fā)生病因主要為感受外邪（風(fēng)邪、濕熱、瘡毒）；內(nèi)因主要是肺、脾、腎三臟功能失常。肺主通調(diào)毒）；內(nèi)因主要是肺、脾、腎三臟功能失常。肺主通調(diào)水道，為水之上源；脾主運化水濕；腎主水液排泄，并水道，為水之上源；脾主運化水濕；腎主水液排泄，并與三焦膀胱等臟腑配合共同完成水液的氣化

20、和排泄。由與三焦膀胱等臟腑配合共同完成水液的氣化和排泄。由于小兒臟腑嬌嫩，腠理疏薄，易為外邪侵襲，并傷及臟于小兒臟腑嬌嫩，腠理疏薄，易為外邪侵襲，并傷及臟腑，以致氣機失調(diào)，水液排泄障礙而發(fā)生水腫。腑，以致氣機失調(diào)，水液排泄障礙而發(fā)生水腫。 外感風(fēng)邪、濕熱從口鼻而入，首先犯肺，肺氣不宣，風(fēng)外感風(fēng)邪、濕熱從口鼻而入，首先犯肺，肺氣不宣，風(fēng)水相搏，通調(diào)失職，風(fēng)遏水阻，致使水溢肌膚，發(fā)為水腫，水相搏，通調(diào)失職，風(fēng)遏水阻，致使水溢肌膚，發(fā)為水腫，前人稱之為前人稱之為“風(fēng)水風(fēng)水”。如證治匯補說：。如證治匯補說：“肺主皮毛，肺主皮毛，風(fēng)邪入肺，不得宣通，肺脹葉舉，不能通調(diào)水道，下輸膀風(fēng)邪入肺，不得宣通，肺脹

21、葉舉，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，亦能作腫胱，亦能作腫” 皮膚瘡癤，邪毒內(nèi)侵，濕熱郁遏肌表，內(nèi)犯肺脾，致使皮膚瘡癤，邪毒內(nèi)侵，濕熱郁遏肌表，內(nèi)犯肺脾，致使肺失通調(diào)，脾失健運，水無所主，流溢肌膚，發(fā)為水腫。肺失通調(diào)，脾失健運，水無所主，流溢肌膚，發(fā)為水腫。醫(yī)學(xué)入門說：醫(yī)學(xué)入門說：“陽水陽水或由瘡瘍所致。或由瘡瘍所致。” 若濕郁化熱，熱盛動風(fēng)，風(fēng)火上擾清陽，可引起頭痛、若濕郁化熱，熱盛動風(fēng)，風(fēng)火上擾清陽，可引起頭痛、頭暈、眼花、甚至驚厥、神昏等邪犯心肝之證頭暈、眼花、甚至驚厥、神昏等邪犯心肝之證 水邪泛濫，上凌心肺，損及心陽，閉阻肺氣，心失所養(yǎng)，水邪泛濫，上凌心肺，損及心陽，閉阻肺氣，心失所養(yǎng)，肺失肅

22、降，則可見心悸，胸悶，咳嗆，氣急，煩躁證。肺失肅降，則可見心悸，胸悶，咳嗆，氣急，煩躁證。 濕濁內(nèi)盛，脾腎衰竭，三焦壅塞，氣機升降失常，水濕失濕濁內(nèi)盛，脾腎衰竭，三焦壅塞，氣機升降失常，水濕失運，不得宣通，致使水毒內(nèi)閉，而發(fā)生尿少、尿閉、頭暈、運，不得宣通，致使水毒內(nèi)閉，而發(fā)生尿少、尿閉、頭暈、惡心，嘔吐，甚至昏迷等證候。惡心，嘔吐，甚至昏迷等證候。 總之，本病的發(fā)生，一為感受外邪，二為臟腑失調(diào)?？傊?，本病的發(fā)生，一為感受外邪，二為臟腑失調(diào)。病病位在肺、脾、腎，其病機可概括為位在肺、脾、腎，其病機可概括為“其標(biāo)在肺，其制在脾，其標(biāo)在肺，其制在脾，其本在腎其本在腎”。二、二、 中醫(yī)辨證論治中醫(yī)辨

23、證論治 （一）辨證要點：（一）辨證要點： 1、辨急性期與恢復(fù)期、辨急性期與恢復(fù)期 本病特點為：在發(fā)病前本病特點為：在發(fā)病前14周多有感受外邪史，如乳蛾，周多有感受外邪史，如乳蛾，膿皰瘡，丹痧等，本病以急性起病，浮腫，尿少，血尿、膿皰瘡，丹痧等，本病以急性起病，浮腫，尿少，血尿、蛋白尿及高血壓為主要特征，其中以血尿為診斷的必備條蛋白尿及高血壓為主要特征，其中以血尿為診斷的必備條件，有急性期及恢復(fù)期之別，急性期浮腫較明顯，尿量減件，有急性期及恢復(fù)期之別，急性期浮腫較明顯，尿量減少，恢復(fù)期浮腫消退，尿量增加，血尿及蛋白尿減少，血少，恢復(fù)期浮腫消退，尿量增加，血尿及蛋白尿減少，血壓下降。壓下降。2、辨

24、常證及變證、辨常證及變證 凡僅見水腫、尿少、精神食欲尚可者為常證，水腫見有凡僅見水腫、尿少、精神食欲尚可者為常證，水腫見有尿少、腹大、胸滿、咳、喘、心悸等為水氣凌心射肺的尿少、腹大、胸滿、咳、喘、心悸等為水氣凌心射肺的變證，見有神昏、譫語、抽風(fēng)、痙厥、呼吸急促為邪陷變證，見有神昏、譫語、抽風(fēng)、痙厥、呼吸急促為邪陷心包，內(nèi)閉厥陰的險證，見有尿閉，惡心，嘔吐，口有心包，內(nèi)閉厥陰的險證，見有尿閉，惡心，嘔吐，口有穢氣，便溏，衄血為脾腎敗絕的變證。穢氣，便溏，衄血為脾腎敗絕的變證。（二）治療原則（二）治療原則 本病急性期以邪實為主，應(yīng)以祛邪為主，治以發(fā)本病急性期以邪實為主，應(yīng)以祛邪為主，治以發(fā)汗、利尿

25、、清熱解毒等法，對于變證應(yīng)根據(jù)證候汗、利尿、清熱解毒等法，對于變證應(yīng)根據(jù)證候分別采用瀉肺逐水、寧心安神、平肝潛陽、瀉火分別采用瀉肺逐水、寧心安神、平肝潛陽、瀉火泄熱、瀉水降濁等法，必要時應(yīng)配合西藥綜合搶泄熱、瀉水降濁等法，必要時應(yīng)配合西藥綜合搶救治療，恢復(fù)期以扶正祛邪為要，并應(yīng)根據(jù)正虛救治療，恢復(fù)期以扶正祛邪為要，并應(yīng)根據(jù)正虛與余邪孰多孰少，以確定補虛及祛邪的比例，應(yīng)與余邪孰多孰少，以確定補虛及祛邪的比例，應(yīng)掌握補虛而不助邪，祛邪而不傷正的原則。掌握補虛而不助邪，祛邪而不傷正的原則。（三）分型論治（三）分型論治急性期急性期常證常證1、 風(fēng)水相搏風(fēng)水相搏 主要證候：主要證候： 水腫大都先從眼瞼開

26、始，繼而四肢甚則全水腫大都先從眼瞼開始，繼而四肢甚則全身浮腫，來勢迅速，顏面為甚，皮膚光亮，按之凹陷即起，身浮腫，來勢迅速，顏面為甚，皮膚光亮，按之凹陷即起，小便少或有尿血，此型多見于病程早期，可有風(fēng)寒，風(fēng)熱小便少或有尿血，此型多見于病程早期，可有風(fēng)寒，風(fēng)熱之不同，風(fēng)寒證伴有肢節(jié)痠痛，惡寒，發(fā)熱、頭痛、鼻塞、之不同，風(fēng)寒證伴有肢節(jié)痠痛，惡寒，發(fā)熱、頭痛、鼻塞、咳嗽等，苔薄白，脈浮滑或緊，風(fēng)熱證多伴發(fā)熱，汗出，咳嗽等，苔薄白，脈浮滑或緊，風(fēng)熱證多伴發(fā)熱，汗出，咽痛，口渴等，苔薄黃，脈浮滑數(shù)。咽痛，口渴等，苔薄黃，脈浮滑數(shù)。病機概要：病機概要： 風(fēng)邪外襲，肺失宣肅，通調(diào)失職，水溢肌膚。風(fēng)邪外襲，肺

27、失宣肅，通調(diào)失職，水溢肌膚。治療法則：治療法則： 疏風(fēng)利水疏風(fēng)利水方藥方藥 麻黃連翹赤小豆湯麻黃連翹赤小豆湯 方中麻黃、杏仁宣肺發(fā)汗利水，即所謂：方中麻黃、杏仁宣肺發(fā)汗利水，即所謂：“開鬼門開鬼門”的的方法，使邪從表而解，連翹清熱解毒，赤小豆利水消腫，即方法，使邪從表而解，連翹清熱解毒，赤小豆利水消腫，即所謂所謂“潔凈府潔凈府”，生姜，大棗調(diào)和營血。如此表里宣通使?jié)瘢?，大棗調(diào)和營血。如此表里宣通使?jié)駸嵊型庑怪罚斫饫锖推洳】捎?。頭痛目眩者，去麻黃加熱有外泄之路，表解里和其病可愈。頭痛目眩者，去麻黃加鉤藤，地龍，草決明平肝潛陽，尿少腫甚者加車前子，澤瀉鉤藤，地龍，草決明平肝潛陽，尿少腫甚者

28、加車前子，澤瀉利水消腫，尿血者加大薊、小薊利水消腫，尿血者加大薊、小薊 ，石葦涼血止血，咽喉乳，石葦涼血止血，咽喉乳蛾腫痛者，加玄參，板蘭根解毒利咽，有風(fēng)寒表證者加蘇葉，蛾腫痛者，加玄參，板蘭根解毒利咽，有風(fēng)寒表證者加蘇葉，防風(fēng)。防風(fēng)。2、濕毒浸淫、濕毒浸淫 主要證候：主要證候： 眼瞼浮腫，迅及全身，尿少色赤，反復(fù)生瘡眼瞼浮腫，迅及全身，尿少色赤，反復(fù)生瘡或咽喉腫爛，口渴口苦，心煩便秘，舌紅，苔薄黃或黃膩，或咽喉腫爛，口渴口苦，心煩便秘，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。脈浮數(shù)或滑數(shù)。 病機概要：病機概要： 濕熱侵淫，流注三焦，水道通調(diào)失職，水濕濕熱侵淫，流注三焦，水道通調(diào)失職，水濕泛于肌膚。

29、泛于肌膚。 治療法則治療法則 清熱解毒清熱解毒 淡滲利濕淡滲利濕 方藥方藥 五味消毒飲合三妙丸五味消毒飲合三妙丸 v濕熱內(nèi)蘊濕熱內(nèi)蘊v發(fā)熱或不發(fā)熱，頭痛身重，面目及全身浮腫，發(fā)熱或不發(fā)熱，頭痛身重，面目及全身浮腫，尿少色赤，倦怠乏力，脘悶腹脹，口苦口黏，尿少色赤，倦怠乏力，脘悶腹脹，口苦口黏，大便溏而不爽，苔黃膩，脈滑數(shù)大便溏而不爽，苔黃膩，脈滑數(shù)v治法：清熱除濕利水消腫治法：清熱除濕利水消腫v方藥：三仁湯加減方藥：三仁湯加減變證變證1、水氣上凌心肺、水氣上凌心肺 主要證候：主要證候： 肢體浮腫，尿少或尿閉，咳嗽，氣急心悸，肢體浮腫，尿少或尿閉，咳嗽，氣急心悸，胸悶，煩躁，不能平臥，口唇青紫，

30、指甲發(fā)紺，舌苔白或白膩胸悶，煩躁，不能平臥，口唇青紫，指甲發(fā)紺，舌苔白或白膩，脈細(xì)數(shù)無力。，脈細(xì)數(shù)無力。 病機概要：病機概要： 水氣上逆射肺凌心，肺失肅降，心失所養(yǎng)。水氣上逆射肺凌心，肺失肅降，心失所養(yǎng)。 治療法則治療法則 瀉肺逐水瀉肺逐水 寧心安神寧心安神 方方 藥藥 巳椒藶黃丸合參附湯加減巳椒藶黃丸合參附湯加減 方中葶藶子，大黃瀉肺逐水，川椒，防巳利水；人參大補方中葶藶子，大黃瀉肺逐水，川椒，防巳利水；人參大補元氣；附子溫壯元陽。諸藥合用，有補有瀉，雙方兼顧，以濟元氣；附子溫壯元陽。諸藥合用，有補有瀉，雙方兼顧，以濟危急，肢厥汗多者，加肉桂，龍骨，牡蠣溫陽斂汗；尿少者，危急，肢厥汗多者，加

31、肉桂，龍骨，牡蠣溫陽斂汗；尿少者，加桂枝，澤瀉溫經(jīng)利水。加桂枝，澤瀉溫經(jīng)利水。2、邪陷心肝、邪陷心肝 主要證候主要證候: 頭痛，眩暈，視物模糊，煩躁甚則抽搐，昏頭痛，眩暈，視物模糊，煩躁甚則抽搐，昏迷，舌紅苔黃糙，脈弦。迷，舌紅苔黃糙，脈弦。 病機概要病機概要: 濕郁化熱，熱盛動風(fēng)，風(fēng)火上擾清陽。濕郁化熱，熱盛動風(fēng)，風(fēng)火上擾清陽。 治療法則治療法則 平肝潛陽平肝潛陽 瀉火泄熱瀉火泄熱 方方 藥藥 龍膽瀉肝湯龍膽瀉肝湯 方中龍膽草瀉肝經(jīng)實火，黃芩、梔子苦寒瀉火，澤瀉、方中龍膽草瀉肝經(jīng)實火，黃芩、梔子苦寒瀉火，澤瀉、木通、車前子清利濕熱，引邪從小便而出，肝藏血，邪在厥木通、車前子清利濕熱，引邪從小

32、便而出，肝藏血，邪在厥陰則易傷陰血，故用當(dāng)歸活血，生地養(yǎng)血益陰，柴胡疏暢肝陰則易傷陰血，故用當(dāng)歸活血，生地養(yǎng)血益陰，柴胡疏暢肝經(jīng)，甘草調(diào)中和藥，諸藥合用，既能瀉肝火，清濕熱又能養(yǎng)經(jīng)，甘草調(diào)中和藥，諸藥合用，既能瀉肝火，清濕熱又能養(yǎng)肝血。肝血。 若濕濁上擾，證見胸悶，嘔惡痰涎，苔膩脈滑，可加法若濕濁上擾，證見胸悶，嘔惡痰涎，苔膩脈滑，可加法半夏，膽南星，豁痰化濁，神志不清，可加安宮牛黃丸，清半夏，膽南星，豁痰化濁，神志不清，可加安宮牛黃丸，清熱開竅，抽搐者加鉤藤，石決明等。熱開竅，抽搐者加鉤藤，石決明等。3、水毒內(nèi)閉、水毒內(nèi)閉 主要證候：主要證候： 全身浮腫，尿少或尿閉，頭暈，頭痛，惡心全身浮腫

33、，尿少或尿閉，頭暈，頭痛，惡心嘔吐，口中氣穢，腹脹甚或昏迷，苔膩脈弦。嘔吐，口中氣穢，腹脹甚或昏迷，苔膩脈弦。 病機概要：病機概要： 腎氣不足，開合不利，濁邪壅塞三焦，氣機腎氣不足，開合不利，濁邪壅塞三焦，氣機升降失常，水毒內(nèi)閉。升降失常，水毒內(nèi)閉。 治療法則治療法則 瀉水降濁瀉水降濁 方方 藥藥 溫膽湯合附子瀉心湯溫膽湯合附子瀉心湯 溫膽湯清膽和胃，燥濕化濁，附子辛熱，溫經(jīng)扶陽，黃溫膽湯清膽和胃，燥濕化濁，附子辛熱，溫經(jīng)扶陽，黃芩、黃連、大黃苦寒瀉三焦穢毒之火；神志不清加蘇合香芩、黃連、大黃苦寒瀉三焦穢毒之火；神志不清加蘇合香丸辟穢開竅。丸辟穢開竅?；謴?fù)期恢復(fù)期 此期多表現(xiàn)正虛邪留證候，肺脾

34、腎三臟功能不足、濕此期多表現(xiàn)正虛邪留證候，肺脾腎三臟功能不足、濕熱久戀，（下注膀胱，灼傷血絡(luò)，而致血尿日久不消）傷陰熱久戀，（下注膀胱，灼傷血絡(luò)，而致血尿日久不消）傷陰耗氣，可致陰虛濕熱邪戀及氣虛濕熱留戀，所以補虛之中佐耗氣，可致陰虛濕熱邪戀及氣虛濕熱留戀，所以補虛之中佐以清利濕熱，才能正復(fù)邪卻。以清利濕熱，才能正復(fù)邪卻。1、 陰虛邪戀陰虛邪戀 主要證候：主要證候： 頭暈乏力，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。頭暈乏力，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 病機概要：病機概要： 病久耗傷腎陰，腎陰不足，腦髓空虛，陰虛病久耗傷腎陰，腎陰不足，腦髓空虛，陰虛不能制陽，虛火內(nèi)動不能制陽，虛火內(nèi)動。 治療法則治療法

35、則 補益腎陰補益腎陰 清利濕熱清利濕熱 方方 藥藥 六味地黃丸加味六味地黃丸加味方中生地、萸肉、山藥、茯苓健脾補腎填精，旱蓮草，白方中生地、萸肉、山藥、茯苓健脾補腎填精，旱蓮草，白茅根，車前草清利濕熱，涼血止血。茅根，車前草清利濕熱，涼血止血。 2、氣虛邪戀氣虛邪戀 主要證候：主要證候： 倦怠乏力，納少便溏，自汗，舌淡，脈緩弱。倦怠乏力，納少便溏，自汗，舌淡，脈緩弱。 病機概要：病機概要： 病久耗傷正氣，脾氣虛弱，運化無權(quán)，氣病久耗傷正氣，脾氣虛弱，運化無權(quán)，氣血生化乏源血生化乏源。 治療原則治療原則 健脾益氣，清熱利濕。健脾益氣，清熱利濕。 方藥方藥 參苓白術(shù)散加減。參苓白術(shù)散加減。 參苓白

36、術(shù)散健脾益氣，旱蓮草、白茅根、車前草清熱利參苓白術(shù)散健脾益氣，旱蓮草、白茅根、車前草清熱利濕，涼血止血。濕，涼血止血。 在疾病過程中，如見尿色暗紅，面色晦暗，舌質(zhì)暗紅，或在疾病過程中，如見尿色暗紅，面色晦暗，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點瘀斑等瘀血之證，為濕郁脈道，氣機阻滯，可用活血有瘀點瘀斑等瘀血之證，為濕郁脈道，氣機阻滯，可用活血化瘀法，加用丹參、益母草，當(dāng)歸?；龇?，加用丹參、益母草，當(dāng)歸。其他治療其他治療 一、草藥單方一、草藥單方 鮮車前草，鮮玉米須各鮮車前草，鮮玉米須各60120g水煎服，每日一劑。水煎服，每日一劑。預(yù)后及預(yù)防調(diào)護預(yù)后及預(yù)防調(diào)護一、預(yù)后：本病預(yù)后良好，痊愈率為一、預(yù)后：本病預(yù)后良

37、好，痊愈率為9095%，急性期重癥，急性期重癥死亡率近年來顯著降低死亡率近年來顯著降低1%2%，轉(zhuǎn)為慢性腎炎者罕見。，轉(zhuǎn)為慢性腎炎者罕見。二、預(yù)防及護理二、預(yù)防及護理 保持皮膚清潔，預(yù)防感染，徹底治療各種鏈球菌感染病保持皮膚清潔，預(yù)防感染，徹底治療各種鏈球菌感染病灶，鍛煉身體，增強體質(zhì)，提高抗病能力。發(fā)病早期應(yīng)臥床休灶，鍛煉身體，增強體質(zhì)，提高抗病能力。發(fā)病早期應(yīng)臥床休息，待血壓恢復(fù)正常，其他癥狀消退即可逐漸增加活動，水腫息，待血壓恢復(fù)正常，其他癥狀消退即可逐漸增加活動，水腫期應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽及水的攝入量，對早期尿少的病兒應(yīng)予無鹽期應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽及水的攝入量，對早期尿少的病兒應(yīng)予無鹽飲食至尿量增

38、多，水腫消退后，可給少鹽飲食，避免應(yīng)用對腎飲食至尿量增多，水腫消退后，可給少鹽飲食，避免應(yīng)用對腎臟有損害的藥物，少吃刺激性食物。臟有損害的藥物，少吃刺激性食物。 v 吳某，男，48歲。v 感冒面目浮腫加重10天，患者有浮腫病史1年，現(xiàn)診見惡寒發(fā)熱，無汗，吐涎沫，面目及雙下肢浮腫，頭身重痛，口微渴，小便不利，舌體胖，質(zhì)淡，苔溥白水滑，脈浮略數(shù)。尿檢：蛋白（+）。v 方藥：麻黃10 g 桂枝10 g 芍藥10 g 五味子6 gv 細(xì)辛 3 g 生姜皮10 g 法半夏10 g 伏苓12 gv 豬苓10 g 澤瀉15 g 益母草30 g 蘇葉10 gv 蟬衣6 gv 7劑，水煎服，日一劑。v二診：服上

39、方6劑后，全身微微汗出，尿量大增，惡寒發(fā)熱已除，脈轉(zhuǎn)和緩。v 繼上方減麻黃v 蘇葉6g，白術(shù)12 g、黃芪20 g、v 再進20劑，諸癥消失v 尿檢：蛋白（+），v 后改服金匱腎氣丸以善其后。v按:病人癥狀可歸納為兩大類,v 一組為惡寒發(fā)熱，無汗，吐涎沫，面目及雙下肢浮腫，舌體胖，質(zhì)淡，此為風(fēng)寒外束,水飲內(nèi)停之小青龍湯證,用其解表散寒,蠲飲降逆,表里雙解;v 其二為口微渴,小便不利, 苔白水滑，脈浮,為膀胱氣化失利,水津失布之五苓散證,用其健脾通陽,化氣行水.v 腰以上腫用小青龍湯”開鬼門”,v 腰以下腫用五苓散以”潔凈腑”,v 配益母草、蘇葉、蟬衣三藥合用，輕開輕疏三焦，疏風(fēng)活血利水并用。麻

40、黃宣通肺氣，細(xì)辛散風(fēng)寒，激發(fā)腎氣以化水飲，黃芪補脾益肺。三藥相伍，一宣肺開上源，以布津液：一下通腎氣，以行氣化，：補脾運中，以化水濕，上下中與肺脾腎并顧，扶正祛邪并施，邪氣去則氣化行，脾不受困，健運如常，其病而愈。v李某，男，51歲v 2000年11月發(fā)現(xiàn)血壓高，雙足浮腫，確診為：腎小球腎炎，腎功能不全，高血壓期。住院時血壓200/100mmhg，服八種降壓藥，才維持到140/80mmhg，腰骶疼痛，手指尖發(fā)涼，頭面部浮腫，水在頭部隨體位的不同而改變。如躺在床上，挨著枕頭的半側(cè)面部就較不挨枕頭的半側(cè)要腫。雙下肢發(fā)沉，按之凹陷，化驗?zāi)虻鞍祝?）,近日檢查血尿素氮11.84（正常值2.57.8），肌酐224（44132）v面色發(fā)暗，舌胖苔白厚膩，脈象沉