科室QC小組工作職責

1、科室 QC小組工作職責一、在科主任領(lǐng)導和院質(zhì)控部的指導下，依據(jù)國家衛(wèi)計委二級綜合醫(yī)院等級評審標準（2012 年版）實施細則、成都市衛(wèi)計委醫(yī)院核心質(zhì)量檢查評價標準（ 2014 年版）及 2015 年增加內(nèi)容的條款精神和本院發(fā)出的醫(yī)療質(zhì)量控制標準，負責本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制管理工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負責質(zhì)控。二、對各種醫(yī)療文書的規(guī)范書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等） ，并做好質(zhì)量檢查記錄。三、對十四項醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進行檢查。四、對十五項護理核心制度執(zhí)行情況進行檢查。五、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進意見。六、定期分析評判本科室本月醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，分析評

2、估，并對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任，協(xié)助科主任督促落實。七、定期向院質(zhì)管部反饋本科室質(zhì)控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成的不良事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會?？剖屹|(zhì)控員職責一、在科主任、護士長的領(lǐng)導下，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。二、臨床質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。三、醫(yī)技

3、科室質(zhì)控員應注意各種操作的規(guī)范性，報告單填寫規(guī)范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進行一次質(zhì)控小結(jié)，每半年有一次總結(jié)，寫出書面專題報告。四、質(zhì)控小組每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實情況。五、向院質(zhì)管部匯報科室質(zhì)量管理運行情況及質(zhì)控工作改進建議。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度一、科室 QC 小組，每周定期或不定期對本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行檢查。對本科醫(yī)護人員的理論知識和技術(shù)操作情況每月進行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對本科的醫(yī)

4、療護理質(zhì)量進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫(yī)療、護理質(zhì)量檢查標準進行逐條逐項評價。二、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月定期或不定期組織科室QC 小組交叉質(zhì)量檢查，負責對全院各科室各專業(yè)進行質(zhì)量檢查評價。根據(jù)存在問題對所在科室提出整改建議，在下一周期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫(yī)務科協(xié)調(diào)解決。三、每周院長行政查房對全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行不定期督查。四、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責對出現(xiàn)有爭議的診療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領(lǐng)導討論。醫(yī)療質(zhì)量和安全教育制度一、保證醫(yī)療質(zhì)量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫(yī)療質(zhì)量安全教育是保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提，所

5、以必須加強醫(yī)療安全教育工作。二、醫(yī)務科、護理部負責對全院醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全教育工作。各科主任、護師長負責對本科醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全教育工作。三、通過定期召開科主任、護士長會議強調(diào)加強醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性，通過專題講座形式對全院醫(yī)護人員進行安全意識教育，并通過檢查、監(jiān)督醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行情況進行考評，根據(jù)考評結(jié)果進行獎懲并通報，以強化醫(yī)護人員醫(yī)療安全意識，做到警鐘長鳴。四、科主任、護士長利用科室召開會議、專題講座等形式組織科室等形式組織科室人員學習法律法規(guī)、診療規(guī)范及醫(yī)院下發(fā)的提高醫(yī)療質(zhì)量的管理規(guī)定并要求大家遵照執(zhí)行，提高醫(yī)護人員的醫(yī)護人員的安全意識和技術(shù)水平。醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量

6、是醫(yī)院工作的生命線，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，質(zhì)量管理年我們做了大量工作，使我院醫(yī)療質(zhì)量有了明顯提高，為保證我院醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，現(xiàn)制定本方案。一、目的通過科學的質(zhì)量管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，建立正常嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量和安全，減少醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故，提高廣大業(yè)務人員業(yè)務素質(zhì)；促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷提高。二、目標通過全院醫(yī)療質(zhì)量控制方案的推行，提高全員質(zhì)量意識，建立明確的職責權(quán)限，相互監(jiān)督與制約，相互協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化、制度化，設施規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率、使我院醫(yī)療質(zhì)量達到二級甲等中

7、醫(yī)院水平。三、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級考核管理組織和三級質(zhì)量控制體系，醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，成立醫(yī)療質(zhì)量控制科，臨床醫(yī)技科室主任、護士長及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量控制小組；由業(yè)務院長負責，醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科、感染辦等組織負責制定全院各相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量管理目標和考核標準，結(jié)合我院實際情況制定相關(guān)的工作制度及各級各類人員職責，各科結(jié)合本科業(yè)務工作實際制訂診療護理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、功能、教學科研、病案質(zhì)量實行全面綜合管理。2、建立三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由業(yè)務院長擔任組長，成員由醫(yī)務科、質(zhì)控科、感染辦、護理部等職能科室主任，對

8、臨床科室醫(yī)、技、護監(jiān)督考核，各科質(zhì)控小組對本科醫(yī)療質(zhì)量進行指導考核，形成院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，院質(zhì)量檢查考核小組，科室質(zhì)控組三級質(zhì)量管理考核體系。3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及鑒定委員會，分別負責相關(guān)事務工作。四、嚴格各項規(guī)章制度的貫徹落實1、嚴格依法執(zhí)業(yè)，建立準入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業(yè)務、新項目的準入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁跨專業(yè)收治病人。2、嚴格執(zhí)行各種診療護理操作規(guī)范，加強醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，各科主任、護士長及質(zhì)控小組要認真負責，嚴把醫(yī)療每一個環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。3、嚴格各項醫(yī)療、護理規(guī)章制度的貫徹落實，重

9、點對核心制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督執(zhí)行。五、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度，感染辦堅持下科室了解情況，檢查衛(wèi)生標準監(jiān)測結(jié)果，認真落實醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳遞染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。六、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學習業(yè)務知識，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴抓“三基”“三嚴 ”強化訓練，達到人人過關(guān)，將“三基 ”“三嚴 ”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。七、建立缺陷管理制度，各個醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴把質(zhì)量關(guān)，科主任和護士長分別是科室醫(yī)療、護理質(zhì)量的第一責任人；建立業(yè)務人員技術(shù)缺陷檔案。各醫(yī)技科室應嚴格標準，規(guī)范操作，操作人員是直接責任人。醫(yī)

10、療質(zhì)量管理實施方案臨床科室質(zhì)量標準一、內(nèi)科系列（適合于兒科及所有臨床科室的一般質(zhì)量標準）1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規(guī)章制度，加強對核心制度13 條的落實和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達的各項任務。2、科主任和護士長是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。3、住院病歷應符合規(guī)范要求:按中醫(yī)及西醫(yī)病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時間內(nèi)完成，病歷采集真實、完整。術(shù)語規(guī)范，嚴格掌握診斷與鑒別診斷，中醫(yī)診斷應符合國家統(tǒng)一標準，西醫(yī)診斷應符合國際疾病分類要求。加強 " 三基 " 訓練。嚴格三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)生

11、書寫病歷上級醫(yī)師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。4、首次病程記錄應在規(guī)定的時間內(nèi)完成，應包括疾病特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計劃。邏輯推理性應強。診療計劃合理。住院30 天以上必須有住院小結(jié)。修改病歷必須有上級醫(yī)師簽名，疑難危重病例會診及死亡病例討論應有記錄和登記。甲級病案書寫率90%，中醫(yī)人員書寫中醫(yī)病歷應 90%，中西醫(yī)結(jié)合人員書寫中醫(yī)病歷 60%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。5、新入院病人 48 小時內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房應有分析指導意見，能體現(xiàn)指導水平。上級

12、醫(yī)師應在查房病程記錄后簽字確認。6、出院各項記錄內(nèi)容完整無缺項，診斷符合率應>90% ，治愈好轉(zhuǎn)率應在90% 以上。床位使用率 80%，院內(nèi)感染 10%。7、急診入院的危重病人應早診斷、早治療，上級醫(yī)師查房指導應及時到位。治療方案應安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。一、二線醫(yī)師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內(nèi)容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率80%，醫(yī)療事故為零。8、各科制定切實可行的突發(fā)醫(yī)療事件應急預案和搶救工作流程圖。全科成員應熟悉掌握預案并按其執(zhí)行。9、科室急救設備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。10、醫(yī)囑書寫按

13、處方管理辦法執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。合理應用抗生素，按抗生素分級管理原則使用，力求做到有使用指征。11、尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實。12、嚴格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報工作，要求漏報率為零。13、各項檢查合理及時，病程記錄中對主要檢查項目的必要性有說明，對主要檢查項目結(jié)果有分析意見和綜合評判記錄。14、嚴格按醫(yī)保和合療規(guī)定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者并重復同意和簽字。15、科主任臺帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工

14、作記錄，有整改意見，有評估小結(jié)。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則1、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術(shù)、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)； （ 3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。2、人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、辦公室、產(chǎn)物科、后勤科、供應室、等科室、深入到一線，服

15、務到臨床一線，堅持下送下收。4、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責

16、，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。抓好查對工作。做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。抓好臨床輸血管理。確保用血安全。抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。抓好值班制

17、度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核

18、對后糾正，嚴禁由病人跑路。病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：（ 1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前 5 種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（ 2）規(guī)范診療方案。（ 3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（ 4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度 1 次，并督促整改。2、質(zhì)量指標管理 :醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報

19、，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率 ”、“入出院診斷符合率 ”、術(shù)前術(shù)后診斷符合率“ ”、危重病人搶救成功率“ ”、治愈好轉(zhuǎn)率“ ”、無菌手術(shù)切口感染“率 ”、醫(yī)院感染發(fā)生率“ ”、傳染病報告率“ ”等重點考核內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負責醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進是指為提高醫(yī)療服務質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。1、 醫(yī)療質(zhì)量控制的職責：（ 1）

20、上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（ 2）科室主任（護士長）及科室質(zhì)量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質(zhì)量的督促檢查與整改。（ 3）醫(yī)院質(zhì)控部門（醫(yī)務科、護理部、后勤、設備、 ）對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設備進行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務副院長負責安排、組織檢查。2、療質(zhì)量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：（ 1）上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。（ 2）科主任（護士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。（ 3）醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進行檢查。（ 4）檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質(zhì)量改進，從