系統(tǒng)整合臨床醫(yī)學(xué)四川大學(xué)im肺炎

1、 呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科 陳雪融陳雪融一、掌握肺炎球菌肺炎的病因、發(fā)病機理。二、熟悉肺炎球菌肺炎的病理。三、掌握肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。四、熟悉葡萄球菌肺炎、肺炎克雷白桿菌肺炎、支原體肺炎的病理、臨床特點、診斷和治療 肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)的炎癥 以感染為最常見，由多種病原體引起。如細(xì)菌、病毒真菌、支原體等 其他原因包括理化因素、放射線、免疫損傷、過敏及藥物因素等 在我國肺炎居人口死因順序第5位全球居第2位近20年由于健康水平提高，抗生素的廣泛應(yīng)用，肺炎病死率有一度下降但近幾年，肺炎總的病死率不再下降，甚至有所上升 治療及時，搶救及時，預(yù)后好 治療不

2、及時，重癥肺炎死亡 各種致病死因中占第五位 老年人、機體免疫功能低下（免疫抑制劑、糖尿病、腫瘤、器官移植、久病體衰）伴發(fā)肺炎時，病死率 病因分類：辨明感染的病原體，更有利于選用合適的抗生素及化學(xué)藥物的治療 解剖部位分類 患病環(huán)境分類患病環(huán)境分類 細(xì)菌性肺炎：g桿菌、g+球菌、厭氧菌 病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒等 非典型病原體所致肺炎：軍團菌、支原體、衣原體 真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放線菌 其他：立克次體、寄生蟲、弓形體、卡氏肺孢子蟲 理化因素所致肺炎：放射性、化學(xué)性、類脂性理化因素所致肺炎：放射性、化學(xué)性、類脂性 大葉性肺炎(肺泡性)：炎癥成段、葉分布（以肺炎球

3、菌為主，金葡、克雷白氏桿菌) 小葉性肺炎（支氣管性）：常繼發(fā)于其他疾?。?xì)菌、病毒、支原體均可引起） 間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主（細(xì)菌、病毒） 臨床診斷時，亦可將兩種分類結(jié)合起來 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 醫(yī)院外罹患的感染性肺醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥（常見病原體：肺炎鏈球菌、實質(zhì)炎癥（常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體）原體） 醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎 入院后入院后48小時后在醫(yī)院小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎（常見病原體：肺炎鏈球內(nèi)發(fā)生的肺炎（常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、腸桿菌屬、菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、腸

4、桿菌屬、肺炎桿菌）肺炎桿菌） 由肺炎鏈球菌引起 占院外感染性肺炎半數(shù)以上 以段、葉分布，急性炎性實變 臨床上以寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、吐鐵銹色痰為主要特征 近年來由于抗生素的廣泛應(yīng)用，不典型病例較多 g+球菌 上呼吸道正常菌群，常成對成鏈排列 菌體外有莢膜，具有特異抗原性，其毒力大小與莢膜中含有高分子的多糖體結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)， 對組織有侵襲作用 此菌在干燥痰中可存活數(shù)月，太陽直射1h或加熱52c，10min即滅 已知86個亞型：成人致病19，12型，3型毒力最強。兒童：6，14，19，23型 肺炎球菌為上呼吸道正常菌群，只有當(dāng)免疫力肺炎球菌為上呼吸道正常菌群，只有當(dāng)免疫力降低時方始致病降低時方始

5、致病 免疫力降低的原因：免疫力降低的原因： * 上呼吸道病毒感染上呼吸道病毒感染 * 受寒受寒 * 醉酒醉酒 * 全身麻醉全身麻醉 * 吸煙者、充血性心衰、慢性病患者、慢支炎、吸煙者、充血性心衰、慢性病患者、慢支炎、支氣管擴張病人支氣管擴張病人 呼吸道防御機能受損，細(xì)菌被吸入下呼呼吸道防御機能受損，細(xì)菌被吸入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖吸道，在肺泡內(nèi)繁殖 肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞織壞死或形成空洞 致病力是由于含有高分子多糖體的莢膜致病力是由于含有高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用對組織的侵襲作用 病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無損害，不留病變消散后

6、肺組織結(jié)構(gòu)多無損害，不留纖維疤痕纖維疤痕 充血期充血期 紅肝變期紅肝變期 灰肝變期灰肝變期 消散期消散期 典型的病理分期已很少見典型的病理分期已很少見 多在發(fā)病前有受涼、勞累或上呼吸道感染史多在發(fā)病前有受涼、勞累或上呼吸道感染史 起 病 多 急 驟 ， 寒 戰(zhàn) 、 高 熱 ， 體 溫 高 達(dá)起 病 多 急 驟 ， 寒 戰(zhàn) 、 高 熱 ， 體 溫 高 達(dá)3940以上，多為稽留熱以上，多為稽留熱 咳嗽、少量粘痰、膿痰、帶血絲或呈鐵銹色咳嗽、少量粘痰、膿痰、帶血絲或呈鐵銹色 患側(cè)胸部疼痛，咳嗽或深吸氣時加重患側(cè)胸部疼痛，咳嗽或深吸氣時加重 病變范圍廣者可有呼吸困難病變范圍廣者可有呼吸困難 下葉病變刺

7、激膈胸膜，引起腹痛；少數(shù)病人可下葉病變刺激膈胸膜，引起腹痛；少數(shù)病人可有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀 全身癥狀有頭痛、全身酸痛等全身癥狀有頭痛、全身酸痛等 急性熱病容急性熱病容 口角和鼻周可出現(xiàn)單純性皰疹口角和鼻周可出現(xiàn)單純性皰疹 呼吸頻數(shù)、心率增快，重者可有紫紺，可出現(xiàn)呼吸頻數(shù)、心率增快，重者可有紫紺，可出現(xiàn)休克休克 早期肺部體征無明顯異常早期肺部體征無明顯異常 肺實變時有典型的體征，如叩濁、語顫增強和肺實變時有典型的體征，如叩濁、語顫增強和支氣管呼吸音支氣管呼吸音 消散期可聞及濕羅音消散期可聞及濕羅音 侵及胸膜可出現(xiàn)胸膜摩擦音和胸膜摩擦感，且侵及胸膜可出現(xiàn)胸膜

8、摩擦音和胸膜摩擦感，且可出現(xiàn)胸腔積液體征可出現(xiàn)胸腔積液體征 感染性休克感染性休克 胸膜炎胸膜炎 膿胸膿胸 肺膿腫肺膿腫 肺葉、肺段或亞段分布的均勻的密度增肺葉、肺段或亞段分布的均勻的密度增高影高影 在實變陰影中可見支氣管氣道征在實變陰影中可見支氣管氣道征 侵及胸膜可見胸膜腔積液征侵及胸膜可見胸膜腔積液征 病變早期肺紋理增粗或受累的肺段、肺病變早期肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊葉稍模糊 病變消散后一般不留痕跡病變消散后一般不留痕跡 白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多，核左移，白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多，核左移，可見中毒顆?？梢娭卸绢w粒 痰涂片可見多數(shù)中性粒細(xì)胞，并可見大量革蘭痰涂片可見多數(shù)中

9、性粒細(xì)胞，并可見大量革蘭染色陽性成對排列的雙球菌染色陽性成對排列的雙球菌 痰培養(yǎng)在痰培養(yǎng)在2448小時后，可培養(yǎng)出肺炎鏈球菌小時后，可培養(yǎng)出肺炎鏈球菌 痰液及血清、尿液采用對流免疫電泳、乳膠凝痰液及血清、尿液采用對流免疫電泳、乳膠凝集試驗可檢出肺炎球菌夾膜多糖抗原，快速、集試驗可檢出肺炎球菌夾膜多糖抗原，快速、靈敏，受抗生素影響較小，但需排除正常帶菌靈敏，受抗生素影響較小，但需排除正常帶菌者者 經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引（細(xì)菌濃度經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引（細(xì)菌濃度10105 5cfu/ml)cfu/ml) 防污染毛刷（細(xì)菌濃度防污染毛刷（細(xì)菌濃度10103 3cfu/ml)cfu/ml) 支氣管肺泡

10、灌洗液（細(xì)菌濃度支氣管肺泡灌洗液（細(xì)菌濃度 10104 4cfu/ml)cfu/ml) 經(jīng)皮肺穿經(jīng)皮肺穿 血與胸液培養(yǎng)血與胸液培養(yǎng) 臨床急性發(fā)病，寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽，咯臨床急性發(fā)病，寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽，咯鐵銹色痰，胸痛鐵銹色痰，胸痛 體檢肺實變體征體檢肺實變體征 血白細(xì)胞計數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多血白細(xì)胞計數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多 胸部胸部x線示肺實變陰影線示肺實變陰影 痰涂片檢出革蘭陽性球菌痰涂片檢出革蘭陽性球菌 痰培養(yǎng)有肺炎鏈球菌生長痰培養(yǎng)有肺炎鏈球菌生長 金黃色葡萄球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎：感染中毒癥狀重，咳粉紅色乳狀痰，感染中毒癥狀重，咳粉紅色乳狀痰，病變密度不均勻，有空腔形成，侵及胸膜者較

11、多；痰培養(yǎng)病變密度不均勻，有空腔形成，侵及胸膜者較多；痰培養(yǎng)可培養(yǎng)出金葡菌可培養(yǎng)出金葡菌 肺炎克雷伯桿菌肺炎：急性發(fā)病，癥狀與肺炎球菌類似，肺炎克雷伯桿菌肺炎：急性發(fā)病，癥狀與肺炎球菌類似，痰呈紅磚色膠凍樣痰，典型者胸部痰呈紅磚色膠凍樣痰，典型者胸部x線可見葉間隙膨出，線可見葉間隙膨出，可有空腔形成可有空腔形成 肺炎支原體肺炎：胸部肺炎支原體肺炎：胸部x線陰影淺淡，血冷凝試驗可陽性，線陰影淺淡，血冷凝試驗可陽性，疾病恢復(fù)期血中肺炎支原體特異性抗體升高，紅霉素、四疾病恢復(fù)期血中肺炎支原體特異性抗體升高，紅霉素、四環(huán)素治療有效，青霉素治療無效環(huán)素治療有效，青霉素治療無效 病毒性肺炎病毒性肺炎 肺結(jié)

12、核（干酪性肺炎、滲出性肺炎）肺結(jié)核（干酪性肺炎、滲出性肺炎） 急性肺膿腫急性肺膿腫 有起病急、高熱、畏寒、咳嗽、咳有起病急、高熱、畏寒、咳嗽、咳大量膿臭痰的典型癥狀及吸入史，血白細(xì)胞計大量膿臭痰的典型癥狀及吸入史，血白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)增多。胸片顯示炎性浸潤數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)增多。胸片顯示炎性浸潤中有空洞及液平。中有空洞及液平。 肺癌肺癌 中年以上，長期吸煙，痰中帶血，胸片可中年以上，長期吸煙，痰中帶血，胸片可見腫塊影，可伴發(fā)阻塞性肺炎。痰中可找到癌見腫塊影，可伴發(fā)阻塞性肺炎。痰中可找到癌細(xì)胞。細(xì)胞。 確定肺炎診斷確定肺炎診斷 評估嚴(yán)重程度評估嚴(yán)重程度 局部炎癥程度局部炎癥程度 肺部炎癥的播散肺部炎癥的播散 全身炎癥程度全身炎癥程度 確定病原體確定病原體我國重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)：我國重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)：n意識障礙意識障礙nr30次次/分分npao260mmhg，pao2/fio2300nbp60/90mmhgnx-ray提示雙肺或多葉段受累，或入院提示雙肺或多葉段受累，或入院48h病變病變擴大擴大5