感染醫(yī)學猩紅熱

1、猩 紅 熱scarlet fever上海長征醫(yī)院 張瑞祺定 義4由能產(chǎn)生紅疹毒素的溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病。其臨床特征是突發(fā)高熱、咽頰炎、彌漫性鮮紅色點狀紅疹及恢復期脫皮。少數(shù)病人后期可出現(xiàn)心、腎、關(guān)節(jié)病變歷 史 年，ydenham首先作了臨床描述，并定名 chultz及harlton提出皮疹是由于鏈球菌毒素引起，隨之ick與ochez給予確定 清代，葉天士有較詳細記述，中醫(yī)稱為“爛喉痧”或“疫喉痧”病 原 學形 態(tài) 學4病原體為組型溶血性鏈球菌（treptococouspyogenes，group），球形或卵圓形，呈鏈狀排列。直徑.m，無芽孢，無鞭毛，幼齡培養(yǎng)中有莢膜培 養(yǎng) 要 求

2、需氧或兼性厭氧，需在氧張力低及含的條件下生長需氧要求高，一般需有血液、血清或腹水的培養(yǎng)基中生長較好培育小時后菌落周圍出現(xiàn)溶血現(xiàn)象抗 原 構(gòu) 造4c抗原 a-t（除、）占，、偶爾致病4表面蛋白抗原：、（多個血清型）4蛋白為主要毒力抗原，具有抗吞噬作用，與鏈球菌毒力有關(guān)外 毒 素 及 酶4紅疹毒素4鏈球菌溶血素4鏈球菌溶血素4玻璃酸酶4鏈激酶4鏈道酶紅 疹 毒 素4產(chǎn)生群，少數(shù)、群，與感染噬菌體有關(guān)4分型種，以型為最多4作用引起皮疹、心肌炎、心肌梗死，抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能、抗體形成及吞噬作用，增強機體對溶血素及內(nèi)毒素的反應(yīng)傳 染 源4主要是病人及帶菌者。發(fā)病后hr至疾病高峰時期傳染性最強，至皮膚脫

3、屑階段多無傳染性說 明4患者在急性期得到及時、恰當和充分的治療，病原菌于治療hr后即被消滅4鏈球菌其他感染（如丹毒、咽頰炎、扁桃體炎、中耳炎）也可成為傳染源4鏈球菌帶菌者，也可成為傳染源，且數(shù)量大，學校中兒童咽部帶菌率可達，流行期，帶菌率可高達，不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予重視傳 播 途 徑 空氣飛沫傳播 密切接觸傳播 皮膚創(chuàng)口或產(chǎn)道侵入人 群 易 感 性4普遍易感4病后僅對同型紅疹毒素及同型病菌有長期免疫力，少數(shù)患者（.）病后再發(fā)猩紅熱4輕型病例及早期應(yīng)用青霉素治療者免疫力產(chǎn)生不足，猩紅熱的復發(fā)和再感染也可發(fā)生流 行 特 征 全年均可發(fā)病，以冬春季節(jié)多見，夏季偶爾有流行 多流行于溫帶，寒帶及熱帶少見 我國

4、北方可見流行，長江流域多為散發(fā)，華南少見 多發(fā)生于歲，尤其是學齡前兒童發(fā)病率最高，月以下乳兒及歲以上老人很少得病 a群溶血性 咽部粘膜及 化膿性 毒血癥 鏈球菌 局部淋巴組織 咽頰炎 菌血癥 （病菌不斷增殖， 分泌毒素） 化膿性病變 咽頰炎、扁桃體炎、遷徙性化膿性病變 頜下淋巴結(jié)炎、頸淋巴結(jié)炎 內(nèi)臟（肝、心、腎、脾）細胞變性、壞死、充血、出血 中毒性病變 皮膚 皮疹 脫皮 舌乳頭充血腫脹 草莓舌 楊梅舌 變態(tài)反應(yīng)性病變 關(guān)節(jié)炎、腎炎、風濕熱、心肌炎、心內(nèi)膜炎 化 膿 性 病 變4莢膜及蛋白的抗吞噬局部增殖化膿性炎癥4局部直接或經(jīng)淋巴管侵入鄰近組織 咽后 膿 腫 、 中 耳 炎 、 扁 桃 體

5、周圍膿腫等4細菌入血 敗血癥 遷徙性化膿性病變中 毒 性 病 變4外毒素入血毒血癥、發(fā)熱、頭痛等4紅疹毒素皮膚充血、水腫、上皮細胞增殖、白細胞浸潤，以毛囊周圍明顯猩紅熱皮疹表皮死亡脫皮4舌毛細血管擴張，充血、水腫舌乳頭增粗、隆起草莓舌、楊梅舌變 態(tài) 反 應(yīng) 性 病 變 細菌某些型別與心肌、心瓣膜、腎小球基底膜等交叉免疫反應(yīng) 蛋白或其他抗原的免疫復合物沉積于關(guān)節(jié)滑膜、心瓣膜及腎小球基底膜臨 床 表 現(xiàn)4潛伏期hr天，多數(shù)天4分三期侵 襲 期 畏寒、發(fā)熱及全身中毒癥狀 咽頰炎 癥狀：咽痛、吞咽困難 體征：咽部粘膜及扁桃體紅腫、扁桃體上有黃白色點狀或片狀滲出物，易擦掉 內(nèi)疹 軟腭水腫、充血，見有米粒

6、大紅疹及或出血點發(fā) 疹 期皮 疹時間：多在起病天，偶有遲至第天出疹順序：頸部、上胸部數(shù)小時胸、背及上肢下肢皮膚經(jīng)數(shù)天延及全身，下肢可無疹一般面部潮紅，無紅疹，而口圍則因口輪匝肌處血管分布稀少而呈蒼白色，稱口圍蒼白（circumoralpallor）皮 疹 特 點 皮膚呈彌漫性潮紅、充血，其上散布粟粒樣大小均勻的點狀充血性紅疹，加壓褪色 皮疹多為斑疹，偶呈丘疹，與毛囊一致，手感粗糙的雞皮疹 中毒重者可有出血疹 熱天汗腺阻塞，可發(fā)生粟粒樣皮疹，如微小膿皰，但無膿液 皮疹多有瘙癢血 管 脆 性 增 加 皮折紅線（巴氏線，astialine） 關(guān)節(jié)屈側(cè)皮膚鄒折處如肘窩、腋窩、腹股溝部可見瘀點密集呈紅線

7、狀 束臂試驗（umpeleede征）陽性 肘上用止血帶后，遠端出現(xiàn)多數(shù)瘀點舌 像 草莓舌（strawberrytongue）發(fā)疹同時，舌充血紅腫、乳頭腫大，突發(fā)于灰白色舌苔上 楊梅舌（raspberrytongue）第三天起，舌苔開始剝落，第一周末舌苔盡消，舌面呈深紅色，表面浸潤發(fā)亮或干燥，有裂紋，乳頭粗大突起其 他 淋巴結(jié)腫大，壓痛，一般為非化膿性，多見于頜下及頸部淋巴結(jié) 發(fā)熱：持續(xù)天后漸降，一般出疹后天內(nèi)達正常脫 皮 期4時間多自皮疹消退后一周開始，第天-第周4順序與出疹順序一致，程度也與皮疹輕重成正比4自皮疹頂端開始，為糠秕狀脫屑，可融合成片4手掌、足底皮厚部位多見大片膜狀脫皮4指趾甲末

8、端下皮膚裂痕脫皮4脫皮一般持續(xù)約周4嚴重者可見暫時脫發(fā)非 典 型 病 例 輕型 膿毒型 中毒型 外科型并 發(fā) 癥4化膿性：中耳炎、鼻竇炎、乳突炎、肺炎等，可見于早期（第周）或晚期（第周）4中毒性：如心肌炎、關(guān)節(jié)炎、肝炎、心內(nèi)膜炎等，見于第一周內(nèi)，多為暫時性4變態(tài)反應(yīng)性：一般見于恢復期，部分病例在第二周發(fā)生急性腎小球腎炎，癥狀大多典型，少數(shù)僅有尿的變化，病程約一月即愈，少數(shù)病人在第三周發(fā)生游走性關(guān)節(jié)炎或風濕熱診 斷 流行病學資料 冬春季節(jié) 病前數(shù)日內(nèi)有患者接觸史 既往猩紅熱病史 臨床表現(xiàn) 驟起發(fā)熱，咽頰炎，典型皮疹及血象改變即可作出初步診斷；如見口圍蒼白、草莓舌或楊梅舌或血涂片查見dhle小體，

9、即可作出臨床診斷，恢復期膜狀脫皮有助于診斷實 驗 室 檢 查 血像 wbc計數(shù)增加，核左移，胞漿中有中毒顆粒及dhle小體。出疹后及疹退期嗜酸性粒細胞增加，病愈時大多恢復正常 尿常規(guī)早期可有一過性輕度蛋白尿，晚期并發(fā)腎炎時尿蛋白增加，且有、及管型 鼻咽試子 培養(yǎng)有群溶血性鏈球菌生長，免疫熒光法或膠乳凝集試驗檢查咽試子涂片可作出快速診斷 皮膚試驗 恢復期可見鑒 別 診 斷4麻疹4風疹4藥物疹4金黃色葡萄球菌感染4其他 如傳染性單核細胞增多癥、腺病毒、a組柯薩奇病毒及單純皰疹病毒感染等一般及對癥支持治療 呼吸道隔離，臥床休息 防止交叉感染及并發(fā)癥 注意口、鼻、咽及皮膚清潔，膜狀脫皮禁用手撕，以免皮破感染 中毒癥狀嚴重者，應(yīng)加強支持治療，可用潑尼松口服以及血漿、能量合劑等應(yīng)用，恢復期病人血清或抗血清可減少中毒癥狀抗 菌 治 療 目的 縮短病程 減輕病情 減少并發(fā)癥青 霉 素 g4輕癥：成人80-160萬u，小兒2-4萬u/kg.d，分次肌注，療程10天4 病情較重或有化膿性并發(fā)癥者可增加劑量，成人200-600萬u，小兒10-20萬u/k