新鄉(xiāng)醫(yī)學院外科課件第十七章移植transplantation

1、0:22:14第十七章 移 植transplantation 新鄉(xiāng)醫(yī)學院一附院 泌尿外科 朱 峰 tel22:14第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述0:22:14移植移植( (transplantationtransplantation) ) 將一個個體的將一個個體的細胞、組織細胞、組織或或器官器官（移植物）（移植物）用手術或其他方法，用手術或其他方法，導入到導入到自體自體或另或另一個體一個體的某一部的某一部位，以替代原已喪失的功能的一位，以替代原已喪失的功能的一項技術。項技術。 一、概念0:22:14一、概念 供體供體donor donor 獻出移植物的個體獻出移植物的個

2、體 受體受體recipientrecipient 接受移植物的個體接受移植物的個體 移植物移植物graft graft 移植的細胞、組織或器官移植的細胞、組織或器官0:22:14臨床移植簡史 幻想階段 實驗研究階段 （20世紀初） 臨床應用階段 （20世紀50年代） 臨床穩(wěn)步發(fā)展階段（20世紀60年代） （20世紀80年代初csa）0:22:14幻想階段 戰(zhàn)國時期 列子 扁鵲 “剖胸探心，易而治之” chimerism (嵌合體) :不同遺傳背景的組織、器官共存一體0:22:14實驗研究階段emerich ullmann(1902emerich ullmann(1902年年) )mathieu

3、 jabolay (1906)0:22:14世界臨床大器官移植的開創(chuàng)記錄世界臨床大器官移植的開創(chuàng)記錄 甲狀旁腺移植甲狀旁腺移植 腎上腺組織移植腎上腺組織移植 骨髓移植骨髓移植 全脾移植全脾移植 全肝原位移植全肝原位移植 肺移植肺移植 心原位移植心原位移植( (異種異種) ) 小腸移植小腸移植 胰移植胰移植 胰腎聯(lián)合移植胰腎聯(lián)合移植 心原位移植心原位移植( (同種同種) ) 胰島移植胰島移植 胚胎胰島移植胚胎胰島移植 心肺聯(lián)合移植心肺聯(lián)合移植 腹部多器官移植腹部多器官移植 halsled pybus schretenmeyer woodruff starzl hardy hardy detter

4、ling kelly lillehei barnard lacy,kostianovsky agren, groth reitz williams, starzl 1900 1924 1937 1960 1963 1963 1964 1964 1966 1966 1967 1967 1980 1981 1983 0:22:14 尸體腎移植 1960 北京醫(yī)學院 吳階平 活體腎移植 1972 中山醫(yī)科大學 梅驊 尸體原位肝移植 1977 上海第二醫(yī)科大學 林言箴 尸體原位心移植 1978 上海第二醫(yī)科大學 張世澤 尸體異位肝移植 1979 山東醫(yī)科大學 張世衡 尸體肺移植 1979 北京結核病研

5、究所 辛育齡 尸體胰移植 1982 武漢醫(yī)學院 夏穗生 尸體脾移植 1985 同濟醫(yī)科大學 夏穗生 尸體胰腎聯(lián)合移植 1989 同濟醫(yī)科大學 陳實 尸體心肺聯(lián)合移植 1993 牡丹江醫(yī)學院 劉曉程 活體部分肝移植 1993 香港大學瑪麗醫(yī)院 范上達 腹部多器官移植 1994 同濟醫(yī)科大學 周平 尸體小腸移植 1994 南京軍區(qū)總醫(yī)院 黎介壽 尸體肝腎聯(lián)合移植 1996 中山醫(yī)科大學 黃潔夫 尸體肝胰聯(lián)合移植 2004 南方醫(yī)院 于立新類別 施行年份 單位 負責人 我國臨床大器官移植的開創(chuàng)記錄我國臨床大器官移植的開創(chuàng)記錄 0:22:14移植發(fā)展現(xiàn)狀 存活時間延長，生活質量提高存活時間延長，生活質

6、量提高 移植數(shù)量成倍增長移植數(shù)量成倍增長 新的器官移植和移植術不斷涌現(xiàn)新的器官移植和移植術不斷涌現(xiàn) 腹部多器官聯(lián)合移植成為探索熱點：腹部多器官聯(lián)合移植成為探索熱點： 新的免疫抑制劑和治療方案出現(xiàn)新的免疫抑制劑和治療方案出現(xiàn) 0:22:14分 類 按供、受體關系分類按供、受體關系分類 自體移植自體移植 同系移植（同基因移植） 異體移植異體移植 同種異體移植 異種移植異種移植 同卵雙生間0:22:14自體移植自體移植自體移植供、受者為同一個體供、受者為同一個體斷指再植斷指再植 0:22:15異體移植 0:22:15異種移植異種移植 0:22:15 分類2. 2.按移植部位分類按移植部位分類 原位移

7、植原位移植 肝移植、心臟移植肝移植、心臟移植 異位移植異位移植 腎移植、胰腺移植腎移植、胰腺移植 原位旁移植原位旁移植 原位旁部分肝移植原位旁部分肝移植 0:22:15分類3. 3. 按移植物有無活力分類按移植物有無活力分類 活體移植活體移植 結構移植結構移植 4. 4.按移植物的性質分類按移植物的性質分類 細胞移植細胞移植 組織移植組織移植 臟器移植臟器移植5. 5.供體是否存活分類供體是否存活分類 尸體供體移植尸體供體移植 活體供體移植活體供體移植0:22:15分類6. 6.血緣關系血緣關系 親屬活體供體移植親屬活體供體移植 非親屬活體供體移植非親屬活體供體移植“暴走媽媽”陳玉蓉0:22:

8、15第二節(jié)第二節(jié) 移植免疫移植免疫0:22:152.細胞免疫、體液免疫和其他免疫因素參與3.免疫系統(tǒng)的識別、激活與效應直接關系到移植物能否存活1.受體對供體特異性免疫反應移植排斥0:22:15（一）臨床移植免疫（一）臨床移植免疫1. 1.移植抗原移植抗原（1 1）主要組織相容性復合物）主要組織相容性復合物(mhc(mhc抗原抗原 ) ) 人類白細胞抗原人類白細胞抗原 類類 hla-ahla-a、b b、c c （所有有核細胞表面）（所有有核細胞表面） 類類 hla-dr、dq、dp（apc細胞）（2 2）次要組織相容性抗原）次要組織相容性抗原 （3 3）內皮糖蛋白）內皮糖蛋白 aboabo血型

9、抗原血型抗原0:22:15（一）臨床移植免疫（一）臨床移植免疫2. 2.免疫排斥免疫排斥 （1 1）b b細胞細胞 血型抗原 i g m 激活補體 移植物損傷 mhc抗原 i g g 抗供體抗體出現(xiàn)的時間發(fā)生：超急排抗供體抗體出現(xiàn)的時間發(fā)生：超急排 急排急排 慢排慢排0:22:15 （2）t細胞細胞 cd4+mhc分子（ hla-pr、dq、dp） 啟動排斥 cd8+mhc分子（ hla-a、b、c） 直接溶解供體細胞3.異種移植異種移植 受體存在高濃度的抗供體的天然抗體，排斥極受體存在高濃度的抗供體的天然抗體，排斥極為強烈。為強烈。4.移植耐受移植耐受 無需采用免疫抑制藥物，抗原長期無免疫損

10、傷無需采用免疫抑制藥物，抗原長期無免疫損傷，受體對其他抗原的免疫反應正常。，受體對其他抗原的免疫反應正常。 成功的實驗：成功的實驗： t細胞細胞 清除、無能、調節(jié)、忽略清除、無能、調節(jié)、忽略0:22:15（二）免疫排斥反應綜合癥（二）免疫排斥反應綜合癥 超急性排斥反應超急性排斥反應(hyperacute rejection, (hyperacute rejection, har) har) 加速排斥反應加速排斥反應(accelerated vascular (accelerated vascular rejection rejection （avr) avr) 急性排斥反應急性排斥反應(acu

11、te rejection, ar) (acute rejection, ar) 慢性排斥反應慢性排斥反應(chronic rejection, cr)(chronic rejection, cr)0:22:151. 1.超急性排斥反應超急性排斥反應 預存抗體 3個月 血管內膜明顯增生“洋蔥皮” 尚無有效治療 25/480:22:154.移植物抗宿主反應移植物抗宿主反應移植物中特異性淋巴細胞宿主抗原移植失敗 移植物抗宿主病多器官功能衰竭、 常見于骨髓和小腸移植0:22:15（三）免疫排斥反應的防治（三）免疫排斥反應的防治基礎治療（預防排斥反應）基礎治療（預防排斥反應） 開通血流后即用開通血流后即

12、用較大劑量的免疫抑較大劑量的免疫抑制藥制藥，逐漸調整到逐漸調整到適當?shù)乃幬镅哼m當?shù)乃幬镅簼舛葷舛冉K生終生20 26/480:22:15（三）免疫排斥反應的防治（三）免疫排斥反應的防治拯救治療（逆轉排斥反應）拯救治療（逆轉排斥反應） 急性排斥反應發(fā)生時急性排斥反應發(fā)生時加大免疫抑制藥加大免疫抑制藥用量用量或或調整用藥方案調整用藥方案逆轉逆轉20 27/480:22:15（三）免疫排斥反應的防治（三）免疫排斥反應的防治免疫抑制藥物免疫抑制藥物1. 1.糖皮質激素糖皮質激素 steriods(steriods(mp, predmp, pred) ) 2. 2.增殖抑制劑增殖抑制劑( (mmfmm

13、f、aza) aza) 3.鈣調神經素抑制劑鈣調神經素抑制劑(csa、fk506)4.mtor抑制劑抑制劑 雷帕霉素雷帕霉素5. 5.抗淋巴細胞制劑抗淋巴細胞制劑( (atgatg、algalg、okt3okt3) ) 6. 6.其他（其他（fty720) fty720) 28/480:22:15（三）免疫排斥反應的防治（三）免疫排斥反應的防治第第1 1代：糖皮質激素、硫唑嘌呤代：糖皮質激素、硫唑嘌呤(aza)(aza)、抗淋巴細胞球蛋白、抗淋巴細胞球蛋白(alg) (alg) 第第2 2代：環(huán)孢素代：環(huán)孢素(csa)(csa)和普樂可復和普樂可復(fk506) (fk506) 第第3 3代：

14、單克隆抗體、雷帕霉素、霉酚酸酯。代：單克隆抗體、雷帕霉素、霉酚酸酯。 第第4 4代：抗代：抗il-2il-2受體單克隆抗體受體單克隆抗體( (賽尼哌、舒萊賽尼哌、舒萊) )、fty720 fty720 30/480:22:15（三）免疫排斥反應的防治（三）免疫排斥反應的防治理想方案理想方案 1. 1.保證移植物不被排斥保證移植物不被排斥 2. 2.對受體免疫系統(tǒng)影響最小對受體免疫系統(tǒng)影響最小 3. 3.毒副作用最少毒副作用最少 31/480:22:15（三）免疫排斥反應的防治（三）免疫排斥反應的防治常用方案常用方案 ( (三聯(lián)用藥三聯(lián)用藥) ) 環(huán)孢素環(huán)孢素(csa)(csa) 糖皮質激素糖皮

15、質激素 硫唑嘌呤硫唑嘌呤(aza) (aza) 32/480:22:15第三節(jié)第三節(jié) 移植器官的獲得移植器官的獲得33/480:22:151. 1.器官的捐獻器官的捐獻2. 2.器官的選擇器官的選擇 年齡年齡 健康狀況健康狀況 組織配型組織配型 組織配型組織配型 1 abo1 abo血型相容定型血型相容定型 2 2 淋巴細胞毒交叉配合試驗：淋巴細胞毒交叉配合試驗：10-15% 3 hla 3 hla配型：配型：hla-a、b、dr 4 pra(panel reactive antibodies)pra(panel reactive antibodies) （一）供體的選擇（一）供體的選擇34/

16、480:22:15獲得器官獲得器官（切開探查、原位灌注、切取、保存和運輸）（切開探查、原位灌注、切取、保存和運輸）缺血時間： 熱缺血時間(hit)：血液循環(huán)停止-冷灌注開始。35.7mmol/l bun35.7mmol/l，cr707umol/l cr707umol/l ccr5-10ml/min ccr5-10ml/min 2 2、禁忌證：、禁忌證：年齡，腫瘤，感染，精神異常等 39/480:22:15（一）腎移植（一）腎移植 一、適應證一、適應證 慢性慢性腎功能衰竭腎功能衰竭 原發(fā)病原發(fā)病: 腎小球腎炎腎小球腎炎 糖尿病性腎病糖尿病性腎病 高血壓腎病高血壓腎病 間質性腎炎間質性腎炎 梗阻性

17、腎病梗阻性腎病 腎盂腎炎腎盂腎炎 免疫性疾病免疫性疾病 遺傳性腎病遺傳性腎病 40/480:22:1541/480:22:1511/15/2021美國美國nbanba球星莫寧（腎移植術后）球星莫寧（腎移植術后）42/480:22:16（二）肝移植（二）肝移植 適應證適應證 終末期肝?。夹圆∽兒蛺航K末期肝?。夹圆∽兒蛺?性腫瘤）性腫瘤）術式術式 原位肝移植原位肝移植 背馱式肝移植背馱式肝移植 減體積肝移植減體積肝移植 劈離式肝移植劈離式肝移植 活體親屬供肝移植活體親屬供肝移植效果效果 一年生存率一年生存率 8 0%90% 8 0%90% 五年生存率五年生存率 70%80% 70%80% 最長

18、存活時間最長存活時間 3 03 0多年多年 43/480:22:160:22:16（三）胰移植（三）胰移植 適應證適應證 糖尿病糖尿病 單獨胰腺移植單獨胰腺移植 同期胰腎聯(lián)合移植同期胰腎聯(lián)合移植 腎移植后胰腺移植腎移植后胰腺移植外分泌引流方式外分泌引流方式: : 胰腺空腸胰腺空腸 胰腺膀胱胰腺膀胱 胰管阻塞胰管阻塞 0:22:16（四）小腸移植（四）小腸移植 發(fā)展相對緩慢發(fā)展相對緩慢 術后排斥反應高、易發(fā)嚴重感術后排斥反應高、易發(fā)嚴重感 染功、能恢復緩慢染功、能恢復緩慢術式術式 單獨小腸移植單獨小腸移植 多器官聯(lián)合移植多器官聯(lián)合移植 效果效果 一年生存率一年生存率 8 0% 8 0% 三年生存率三年生存率 70% 70% 五年生存率五年生存率 45% 45% 45/480:22:16（五）肺移植（五）肺移植 適應證適應證 終末期肺?。夹圆∽兒蛺盒越K末期肺?。夹圆∽兒蛺盒阅[瘤）腫