藥物洗支架與支架內(nèi)血栓形成

1、患者 女性 63歲主因支架植入術(shù)后14天, 再發(fā)心前區(qū)疼痛4小時入院心電圖v1-v6 st段水平壓低3mm心肌酶 mb 80 u/l cpk 2000u/l 使用材料 第一次手術(shù) sent excel 3.5*14-18atm avita hp4.0*10 20 atm excel 2.5*14 第二次手術(shù) endeavor 3.5*24 18atm endeavor 2.75*24 16 atm 漏服asa及氯吡格雷1天 因惡心,嘔吐,進(jìn)食差2天 患者 男性 52歲 原診為 急性非st段抬高心梗, cpk-1392cpk-mb99 主因冠脈支架術(shù)后14月,突發(fā)心前區(qū)劇痛2小時入院 心電圖:i

2、i iii avf v1-v4 s-t段壓低3mmtni 6.5ng/ml cpk-295cpk-mb38.3 第一次使用材料 avita 2.5*20 6atm 15s lad firebird 3.0*33 14 atm rca 3.0*23 16 atm , 3.5*23 18 atm 第二次使用材料 rca : xbrca whisper sequent 2.5*15 8 atm excel 3.0*24 16 atm lad pilot 50 excel 3.5*18 18atm bms時代也有支架內(nèi)血栓形成,發(fā)生率低，未引起足夠重視 時代，研究報道再狹窄率為，使人們對des產(chǎn)生美好

3、的夢想，并寄予太大的希望 年esc wcc dr camenzind 及ordmann發(fā)表篇薈粹分析顯示第一代ses隨訪年間患者死亡及波心梗的發(fā)生率高于 6.3vs3.9%,pes患者死亡及波心梗的發(fā)生率有增高的趨勢 2.6%vs 2.3% nordmann 的結(jié)果顯示des有可能增加非心源性死亡的發(fā)生率 推測與des支架內(nèi)血栓形成有關(guān)， 癌癥發(fā)生率增高與des造成免疫系統(tǒng)的紊亂有關(guān) 一場風(fēng)暴 心血管醫(yī)生，患者為之震驚，恐懼，質(zhì)疑，束手無策 冷靜冷靜 謹(jǐn)慎謹(jǐn)慎 科學(xué)科學(xué) 探索探索 1.支架內(nèi)血栓的分類和定義 根據(jù)血栓形成的時間不同 急性（術(shù)后24小時內(nèi)） 亞急性（術(shù)后130天內(nèi)） 晚期（術(shù)后3

4、0天1年） 遲發(fā)晚期血栓（late late stent thrombosis）（術(shù)后1年以上） arc定義 definite/confirmed probable possible noreno等對10個隨機(jī)研究進(jìn)行匯總分析，結(jié)果顯示：des（cypher及taxus）血栓總的發(fā)生率為0.6%，與金屬裸支架（bms）相似（0.51.9%），cypher和taxus支架內(nèi)血栓的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（0.57% vs 0.58% p=1.0） iakovou報道亞急性支架內(nèi)血栓的發(fā)生率為0.6%，晚期支架內(nèi)血栓的發(fā)生率為0.7%，（ses vs pes: 0.5% vs 0.8%, p=0.3）

5、,e-cypher注冊研究分析了15157例ses置入患者，發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓發(fā)生率為0.87%，急性血栓發(fā)生率為0.13%，亞急性血栓發(fā)生率為0.56%, 晚期血栓發(fā)生率為0.19%。 盡管des的支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率極低，但仍是客觀存在的，其發(fā)生的后果是極其嚴(yán)重的，災(zāi)難性的。況且以上的薈萃分析均剔除了腎功能不全，左室射血分?jǐn)?shù)30%，急性心肌梗死，開口病變，分叉病變，無保護(hù)左主干病變，嚴(yán)重成角鈣化病變，而真實的世界中des已廣泛應(yīng)用上述病變，因此其發(fā)生率是不容忽略的。 總的來說形成的機(jī)制較復(fù)雜 可能與病變的特征有關(guān) 可能與術(shù)者釋放支架的技術(shù)有關(guān) 患者的基本病情 雙重抗血小板藥物治療的依從性 de

6、s涂層對支架內(nèi)血栓形成的作用越來越受到關(guān)注 臨床因素： 糖尿病 腎功能不全 左心功能下降 ef30% 病變特征： 分叉病變 支架內(nèi)再狹窄 手術(shù)特征： 使用多個支架，長支架 支架膨展不良 ivus msa5.0mm2 過早停用雙重抗血小板藥 目前，很多研究證實過早停用雙重抗血小板藥物是支架內(nèi)血栓形成的主要因素，尤其是在分叉病變使用crush技術(shù)時。 這就對臨床醫(yī)師提出嚴(yán)肅問題， 何為最佳的雙重抗血小板治療? 阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，甚至還有醫(yī)師在用50mg氯吡格雷， 培達(dá)能否取代阿司匹林？ 何為最佳時限? acc/wcc/acai指南僅僅指出建議使用抗血小板12個月，遲發(fā)晚期血栓形

7、成可于25、26個月發(fā)生，1.5年、2年尚不足以預(yù)防血栓的形成，還是終生服藥，都有待循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。 ivus研究發(fā)現(xiàn)des支架內(nèi)血栓形成患者最小支架橫截面積mas和支架膨展指數(shù)明顯低于未發(fā)生血栓者,多因素分析顯示支架膨展不良和參考血管節(jié)段殘余狹窄是其獨立預(yù)測指標(biāo)。局部藥物作用導(dǎo)致血管內(nèi)皮化延遲或內(nèi)皮功能異常。血管壁對支架涂層過敏或者局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。支架貼壁不良。開口或分叉病變，形成局部渦流或剪切力的變化。過早停用雙重抗血小板藥物。血管正性重構(gòu)現(xiàn)象和晚期獲得性支架貼壁不良（malapposition） 最佳的des長度？normal僅為相對的，一條血管多處病變，都需要des嗎?小于50%狹窄就是normal嗎？ 最佳球囊后擴(kuò)張策略？都需要后擴(kuò)張，多大壓力？ 最佳分叉病變治療的策略？ 如何識別對支架涂層高敏的患者