類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)heumatoid Arthritis 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 RA RA是一累及周?chē)P(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎是一累及周?chē)P(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。其特征是對(duì)稱(chēng)性、周?chē)园Y性的自身免疫病。其特征是對(duì)稱(chēng)性、周?chē)远鄠€(gè)關(guān)節(jié)慢性炎性病變。臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)多個(gè)關(guān)節(jié)慢性炎性病變。臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，病程持續(xù)，反復(fù)發(fā)作。疼痛、腫脹、功能下降，病程持續(xù)，反復(fù)發(fā)作。其病理為慢性滑膜炎，浸潤(rùn)下層的軟骨及骨，其病理為慢性滑膜炎，浸潤(rùn)下層的軟骨及骨，造成關(guān)節(jié)破壞。約造成關(guān)節(jié)破壞。約60-70%60-70%患者在活動(dòng)期類(lèi)風(fēng)濕患者在活動(dòng)期類(lèi)風(fēng)濕因子（因子（RFR

2、F）陽(yáng)性。）陽(yáng)性。概念概念類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 “ “不死的癌癥不死的癌癥”類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一、病一、病 因：因： 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎感染因素：感染因素： 分子模擬產(chǎn)生自身抗體分子模擬產(chǎn)生自身抗體類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎遺傳傾向遺傳傾向類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎二、發(fā)病機(jī)制：二、發(fā)病機(jī)制：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 DRB1*0405 DQB1*0401 TAP、LMP-2 易感個(gè)體易感個(gè)體內(nèi)因（神經(jīng)內(nèi)分泌）內(nèi)因（神經(jīng)內(nèi)分泌） 外因（感染因子）外因（感染因子） 免疫異常免疫異常 體液免疫體液免疫 細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫 自身抗體自身抗體 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 趨化因子趨化因子 補(bǔ)體補(bǔ)體 T4、Tac 類(lèi)風(fēng)關(guān)類(lèi)風(fēng)關(guān) 易感基因易感基因類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎三、病理：三、病理

3、：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（一）滑膜炎（一）滑膜炎 急性期：滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性。急性期：滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性。滑膜下有小血管擴(kuò)張，間質(zhì)水腫。滑膜下有小血管擴(kuò)張，間質(zhì)水腫。 慢性期：滑膜變得肥厚，血管翳形成，是造慢性期：滑膜變得肥厚，血管翳形成，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙的基礎(chǔ)。成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙的基礎(chǔ)。 “局限性的惡性腫瘤局限性的惡性腫瘤”（二）血管炎：可導(dǎo)致血管腔的狹窄和閉塞。（二）血管炎：可導(dǎo)致血管腔的狹窄和閉塞。類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肌肉肌肉骨膜骨膜軟骨下骨板軟骨下骨板關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊肌腱肌腱滑膜滑膜關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)軟骨類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

4、血管翳血管翳骨質(zhì)侵蝕骨質(zhì)侵蝕滑膜炎滑膜炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎正常正常軟骨軟骨滑液滑液關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊軟骨降解軟骨降解（關(guān)節(jié)腔狹窄）（關(guān)節(jié)腔狹窄）滑膜滑膜類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管翳血管翳類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)多數(shù)起病緩慢，僅多數(shù)起病緩慢，僅815%起病急。起病急。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)：（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)：晨僵：發(fā)生于晨僵：發(fā)生于95%95%的的RARA患者患者痛與壓痛：關(guān)節(jié)疼痛呈對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性、痛與壓痛：關(guān)節(jié)疼痛呈對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性、多關(guān)節(jié)疼痛，常伴壓痛。多關(guān)節(jié)疼痛，常伴壓痛。關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形：出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)的半脫位。關(guān)節(jié)畸形：出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)的半脫位。主要累及小關(guān)節(jié)，

5、尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎近端指間關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎近端指間關(guān)節(jié)腫近端指間關(guān)節(jié)腫脹脹類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎右手右手“紐扣花紐扣花”畸形畸形外觀表現(xiàn)外觀表現(xiàn)X線表現(xiàn)線表現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎右手尺側(cè)偏斜畸形右手尺側(cè)偏斜畸形類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎天鵝頸樣畸形天鵝頸樣畸形類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎踝關(guān)節(jié)腫脹變形踝關(guān)節(jié)腫脹變形類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎右手中指末端壞疽右手中指末端壞疽類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肘關(guān)節(jié)鷹嘴附近的肘關(guān)節(jié)鷹嘴附近的皮下類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)皮下類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手背上的類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)手背上的類(lèi)風(fēng)

6、濕結(jié)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5 5、特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)：、特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)：頸椎：出現(xiàn)頸痛、活動(dòng)受限，有時(shí)甚至頸椎：出現(xiàn)頸痛、活動(dòng)受限，有時(shí)甚至半脫位，出現(xiàn)脊髓受壓。半脫位，出現(xiàn)脊髓受壓。肩、髖關(guān)節(jié)：局部疼痛、活動(dòng)受限肩、髖關(guān)節(jié)：局部疼痛、活動(dòng)受限顳頜關(guān)節(jié)：出現(xiàn)于顳頜關(guān)節(jié)：出現(xiàn)于1/41/4的患者，說(shuō)話(huà)或咀的患者，說(shuō)話(huà)或咀嚼時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重時(shí)有張口受限。嚼時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重時(shí)有張口受限。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6 6、關(guān)節(jié)功能障礙：、關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致。關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致。ACR（American College of Rheumatism ）關(guān)節(jié)功能分級(jí)：四級(jí)關(guān)節(jié)功能分級(jí)：四級(jí)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（

7、二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)：在關(guān)節(jié)隆突部位及受壓部位類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)：在關(guān)節(jié)隆突部位及受壓部位的皮下出現(xiàn)，直徑數(shù)毫米到數(shù)厘米，質(zhì)地的皮下出現(xiàn)，直徑數(shù)毫米到數(shù)厘米，質(zhì)地硬，無(wú)壓痛，對(duì)稱(chēng)分布。硬，無(wú)壓痛，對(duì)稱(chēng)分布。類(lèi)風(fēng)濕血管炎：可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。查體類(lèi)風(fēng)濕血管炎：可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。查體可見(jiàn)指甲下或指端小血管炎，或缺血壞死。可見(jiàn)指甲下或指端小血管炎，或缺血壞死。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3 3、肺：、肺：肺間質(zhì)病變肺間質(zhì)病變結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，有時(shí)液化，咳出后形成空洞節(jié)，有時(shí)液化，咳出后形成空洞胸膜炎胸膜炎4 4、心包炎、心包炎5 5、胃腸道：很少由本病

8、引起。、胃腸道：很少由本病引起。6 6、腎：本病的血管炎很少累及腎臟、腎：本病的血管炎很少累及腎臟類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎7 7、神經(jīng)系統(tǒng)：、神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓脊髓受壓周?chē)窠?jīng)周?chē)窠?jīng)8 8、血液系統(tǒng)：可出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血。、血液系統(tǒng)：可出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血。FeltyFelty綜合征：是指綜合征：是指RA患者伴脾臟大，患者伴脾臟大，中性粒細(xì)胞減少，有的有貧血和血小板中性粒細(xì)胞減少，有的有貧血和血小板減少。減少。9 9、干燥綜合征：約、干燥綜合征：約30-40%30-40%的患者出現(xiàn)。的患者出現(xiàn)。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎五、實(shí)驗(yàn)室檢查五、實(shí)驗(yàn)室檢查 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血象：有輕至中度貧血。白細(xì)胞及分類(lèi)正血

9、象：有輕至中度貧血。白細(xì)胞及分類(lèi)正常?；顒?dòng)期血小板增高。常。活動(dòng)期血小板增高。血沉：增快。血沉：增快。C C反應(yīng)蛋白：其增高說(shuō)明本病的活動(dòng)性。反應(yīng)蛋白：其增高說(shuō)明本病的活動(dòng)性。類(lèi)風(fēng)濕因子（類(lèi)風(fēng)濕因子（RFRF）：是一種自身抗體?？桑菏且环N自身抗體?？煞譃榉譃镮gM,IgG,IgAIgM,IgG,IgA型，見(jiàn)于約型，見(jiàn)于約70%70%的患者，的患者，其數(shù)量與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例。其數(shù)量與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5 5、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：免疫復(fù)合物：免疫復(fù)合物：70%70%可見(jiàn)?？梢?jiàn)。血液補(bǔ)體：升高，少數(shù)因血管炎時(shí)可血液補(bǔ)體：升高，少數(shù)因血管炎時(shí)可降低。

10、降低。6 6、關(guān)節(jié)滑液：其黏度低，中性粒細(xì)胞特高。、關(guān)節(jié)滑液：其黏度低，中性粒細(xì)胞特高。無(wú)細(xì)菌、糖低，無(wú)細(xì)菌、糖低，RF陽(yáng)性。陽(yáng)性。 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎7 7、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)X X片檢查：以手及腕關(guān)節(jié)攝片最有價(jià)值。片檢查：以手及腕關(guān)節(jié)攝片最有價(jià)值。 I I期：關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹及關(guān)節(jié)端骨質(zhì)期：關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹及關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，疏松， 起病數(shù)周即有此改變。起病數(shù)周即有此改變。 期：關(guān)節(jié)間隙減小和骨質(zhì)浸蝕。見(jiàn)于起期：關(guān)節(jié)間隙減小和骨質(zhì)浸蝕。見(jiàn)于起病數(shù)月者。病數(shù)月者。 期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變。期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變。 期：關(guān)節(jié)半脫位、脫位及骨性強(qiáng)直。期：關(guān)節(jié)半脫位、脫位及骨性強(qiáng)直。8 8、類(lèi)風(fēng)濕

11、結(jié)節(jié)活檢：有助診斷。、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢：有助診斷。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)侵蝕骨質(zhì)侵蝕類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷方法早期診斷方法抗核周因子（抗核周因子（AFPAFP）抗角蛋白抗體（抗角蛋白抗體（AKAAKA）抗抗R33R33抗體抗體抗抗RARA相關(guān)核抗原（相關(guān)核抗原（RANARANA）抗）抗體體抗抗SaSa抗體抗體IIII型膠原抗體型膠原抗體抗神經(jīng)母細(xì)胞瘤抗體抗神經(jīng)母細(xì)胞瘤抗體抗環(huán)狀瓜氨酸抗體（抗環(huán)狀瓜氨酸抗體（CCPCCP）MRI與關(guān)與關(guān)節(jié)超聲節(jié)超聲類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎六、診斷和鑒別診斷六、診斷和鑒別診斷 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACR）：）：具有以下具有以下7

12、項(xiàng)中項(xiàng)中任意任意4項(xiàng)者可診斷。項(xiàng)者可診斷。晨僵至少晨僵至少1 1小時(shí)，病程至少小時(shí)，病程至少6 6周。周。3 3個(gè)或個(gè)或3 3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，至少個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，至少6 6周。周。腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫，至少腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫，至少6 6周周對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫大至少對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫大至少6 6周周有皮下結(jié)節(jié)有皮下結(jié)節(jié)手手X X片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)腔狹片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)腔狹窄）窄）RFRF陽(yáng)性（滴度陽(yáng)性（滴度1:201:20）。）。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（二）鑒別診斷：（二）鑒別診斷：強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎SLESLE風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎七、治

13、七、治 療療 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎u(yù)休息休息u關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期）關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期）u關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）u物理療法物理療法（一）一般治療：（一）一般治療：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（二）藥物治療：（二）藥物治療：早期聯(lián)合治療早期聯(lián)合治療理論根據(jù)理論根據(jù)：方法：方法： NSAIDS+SAARD (DMARD)方案：方案： NSAIDS+2DMARD+Ca 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1、非甾體抗炎藥（、非甾體抗炎藥（NSAIDs）：）：分類(lèi)：分類(lèi)：酸類(lèi)：水楊酸類(lèi)、吲哚美辛、布洛芬、昔布類(lèi)酸類(lèi)：水楊酸類(lèi)、吲哚美辛、布洛芬、昔布類(lèi)非酸類(lèi)：非酸類(lèi)：機(jī)制：機(jī)制：通過(guò)抑制環(huán)氧酶（通過(guò)抑制環(huán)氧酶（COX)CO

14、X)以減少花生四烯酸代謝以減少花生四烯酸代謝為前列腺素，達(dá)到消腫止痛目的。有抑制為前列腺素，達(dá)到消腫止痛目的。有抑制COX-1COX-1、 COX-2COX-2之分。之分。使用：使用： 上述各種藥物至少服上述各種藥物至少服2 2周方能判斷其療效，周方能判斷其療效，因本類(lèi)藥物無(wú)協(xié)同作用，不主張聯(lián)合使用。因本類(lèi)藥物無(wú)協(xié)同作用，不主張聯(lián)合使用。 DMARD起效后逐漸停用。起效后逐漸停用。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2、慢作用抗風(fēng)濕藥：、慢作用抗風(fēng)濕藥：甲胺喋呤甲胺喋呤 （MTXMTX）：）：7.5-20mg/7.5-20mg/周，以口服為周，以口服為主（一日服完），也可靜脈注射或肌注。主（一日服完），也可靜脈注射或

15、肌注。4-64-6周起效，療程至少半年。周起效，療程至少半年。柳氮吡啶（柳氮吡啶（SASPSASP）2g/2g/日，分日，分2 2次口服，從小次口服，從小劑量開(kāi)始。劑量開(kāi)始。金制劑：金制劑：3 3月起效，適合于早期或輕型患者。月起效，適合于早期或輕型患者。青酶胺：開(kāi)始青酶胺：開(kāi)始125mg/d,1125mg/d,1周后用周后用250mg/d250mg/d。硫唑嘌呤：硫唑嘌呤： 100mg/d100mg/d、病情穩(wěn)定后用、病情穩(wěn)定后用50mg/d50mg/d環(huán)磷酰胺：環(huán)磷酰胺：環(huán)胞素（環(huán)胞素（CSACSA）：）：3-5mg/d/kg 3-5mg/d/kg 一次服一次服類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎新藥新藥萊服米特

16、（愛(ài)諾華）萊服米特（愛(ài)諾華）白芍總苷（帕夫林）白芍總苷（帕夫林）沙利度胺（反應(yīng)停）：老藥新用沙利度胺（反應(yīng)停）：老藥新用锝锝99（云克）（云克）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3、糖皮質(zhì)激素：、糖皮質(zhì)激素：適應(yīng)證：嚴(yán)格掌握，有關(guān)節(jié)外癥狀、關(guān)節(jié)炎適應(yīng)證：嚴(yán)格掌握，有關(guān)節(jié)外癥狀、關(guān)節(jié)炎癥狀明顯不能為癥狀明顯不能為NSAIDSNSAIDS所控制、所控制、 DMARD尚未起效。尚未起效。用法：用法： 一般患者每日服潑尼松一般患者每日服潑尼松10mg10mg。若系。若系統(tǒng)癥狀重，開(kāi)始每日潑尼松統(tǒng)癥狀重，開(kāi)始每日潑尼松30-40mg30-40mg。癥。癥狀控制后，仍以每日狀控制后，仍以每日10mg10mg維持。維持。10mg10mg以以下時(shí)逐漸用下時(shí)逐漸用NSAIDSNSAIDS替代。替代。類(lèi)