定制型人工關(guān)節(jié)置換治療成人股骨遠(yuǎn)端腫瘤

1、定制型人工關(guān)節(jié)置換治療成人股骨遠(yuǎn)端腫瘤作者：尚希福，周業(yè)金，胡飛，黃炎，戴鰭戎【摘要】?jī)械脑u(píng)價(jià)定制型人工關(guān)節(jié)在股骨遠(yuǎn)端腫瘤保肢術(shù)中的 作用。方法冋顧分析我院接受定制型人工關(guān)節(jié)置換進(jìn)行保肢治療的股 骨遠(yuǎn)端腫瘤患者38例，其中良性腫瘤9例，分別是骨巨細(xì)胞瘤7例 （復(fù)發(fā)性骨巨細(xì)胞瘤5例，骨折2例），骨巨細(xì)胞瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊 腫1例，骨母細(xì)胞瘤1例；惡性腫瘤29例，分別是成骨性骨肉瘤16 例，轉(zhuǎn)移性腫瘤6例（骨折2例），軟骨肉瘤2例，惡性纖維組織細(xì) 胞瘤3例（骨折1例），纖維肉瘤1例，局灶性骨髓瘤1例。所有患 者均使用國(guó)產(chǎn)定制型人工膝關(guān)節(jié)，較鏈?zhǔn)?7例，后穩(wěn)定型21例。結(jié) 果9例良性腫瘤患者1例失訪

2、,1例死于其他不和關(guān)疾病，其余7例 病人隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能按enneking制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)5例， 良1例，差1例，保肢成功率為100%； 29例惡性骨腫瘤患者，骨 肉瘤患者失訪7例，2例患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)，行截肢術(shù)；其余20例 患者生存期間膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)10例，良4例，差6例。7例效果評(píng)價(jià) 差的病人為有6例為餃鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體。結(jié)論定制型人工膝關(guān)節(jié)置 換是一種較好的股骨遠(yuǎn)端腫瘤保肢方法。【關(guān)鍵詞】骨腫瘤；保肢治療；人工關(guān)節(jié)；股骨遠(yuǎn)端limb salvage management of distal femur tumors with custom prosthesisabstract： obj

3、ective to evaluate the role of the custom knee prosthesis in the limb salvage procedure of distal femur tumors. methods thirty eight patients of distal femur tumors (benign tumor, nine patients； malignant tumors, twenty nine patients)treated with custom knee prothesis were retrospectively reviewed.

4、the benign tumors included seven cases of giant cell tumors(five cases of recurred giant cell tumors, two with pathologic fracture) one case of giant cell tumor with aneurismal cyst, one of osteoblastoma .the malignant tumors included osteogenic osteosarcoma (sixteen patients), metastasis tumor(six

5、patients , two with pathologic fractures), chondrosarcoma(two patients), malignant fibrous histiocytoma (three patients, one with pathologic fracture), fibrosarcoma (one patient) , and solitary myeloma(one patient)all patients received limb savage procedure with custom knee prosthesis including sevn

6、teen cases of hinge joint and twenty one cases of posterior stability joints results one of nine patients with benign tumors was lost for followed up, one patient died of unrelated disease, the remained patients have excellent function in five patients, good function in one case, and one poor accord

7、ing to the enneking evaluating system the limb salvage rate was 100%.seven patients were lost for followed up in twenty nine of malignant tumors, two patient with malignant fibrous histiocytoma received amputation due to local recurrence nine months postoperatively. ten patients had excellent functi

8、on, four good and six poor among the followed up patients the type of prosthesis in six of all patients with poor function was hinge. conelusion the custom knee prosthesis replacement was one of the optional methods of limb salvge procedures for distal femur tumorskey words： bone neoplasms； joint pr

9、osthesis； limb salvage； di stal femur股骨遠(yuǎn)端是原發(fā)性骨腫瘤的好發(fā)部位，也是轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的好發(fā) 部位之一。隨著骨腫瘤治療效果的提高，特別是惡性腫瘤患者壽命的 延長(zhǎng)，保留膝關(guān)節(jié)的功能對(duì)提高患者的生活質(zhì)量非常重要，在治療股 骨遠(yuǎn)端腫瘤時(shí)必須考慮。我們應(yīng)用定制型膝關(guān)節(jié)假體置換治療股骨遠(yuǎn) 端腫瘤38例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1. 1 一般資料 我院口 1980年5月至2005年4月共收治各種骨 腫瘤1 303例，股骨遠(yuǎn)端腫瘤235例，占18%。采用腫瘤切除假體 置換38例。良性腫瘤9例，其中骨巨細(xì)胞瘤7例（復(fù)發(fā)性骨巨細(xì)胞 瘤5例，骨折2例），骨巨細(xì)胞

10、瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫1例，骨母細(xì) 胞瘤1例；惡性腫瘤29例，分別是成骨性骨肉瘤16例，轉(zhuǎn)移性腫 瘤6例（骨折2例），軟骨肉瘤2例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤3例（骨折 1例），纖維肉瘤1例，局灶性骨髓瘤1例。所有患者均使用國(guó)產(chǎn)定 制型人工膝關(guān)節(jié)，其中較鏈?zhǔn)?7例，后穩(wěn)定型21例。1.2治療方法術(shù)前攝取患者包括病變股骨遠(yuǎn)端的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 普通x線片，x線片上附有放大率參照物。將其寄給假體生產(chǎn)廠家進(jìn) 行假體定制，制作假體期間，請(qǐng)腫瘤科協(xié)助對(duì)患者進(jìn)行合理化療。全 部病人均在氣管插管麻醉下進(jìn)行，首先沿活檢切口切除活檢時(shí)可能被 腫瘤細(xì)胞污染的組織，然后沿股內(nèi)側(cè)肌下分離，游離保護(hù) 動(dòng)靜脈， 遠(yuǎn)端達(dá)關(guān)節(jié)線下，然后向

11、前向后分離切除腫瘤組織，界限參照術(shù)前mri 圖像，一般在腫瘤組織外3 cm左右。在mri未應(yīng)用之前，切除界限在 腫瘤組織周?chē)?5 emo切除腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭附著點(diǎn)及后交叉韌帶， 小心保護(hù)離腱和 繩肌的脛骨附著點(diǎn)，近端切除范圍位于正常骨骼上 方35 cm。假體固定方式根據(jù)病人預(yù)期壽命決定，轉(zhuǎn)移性腫瘤采用 骨水泥固定，良性腫瘤采用生物學(xué)固定，均未出現(xiàn)軟組織覆蓋不良者（可能與我們病例選擇嚴(yán)格有關(guān)）o術(shù)后根據(jù)假體固定方式不同決定下 地時(shí)間。骨水泥固定者，只耍病人能耐受疼痛，盡早下地活動(dòng)；生物 學(xué)固定者，原則上6周下地。術(shù)后3周，惡性腫瘤患者接受23個(gè)療 程的化療。1.3結(jié)果9例良性腫瘤病人，1例失訪，1

12、例死于非相關(guān)性疾 病。隨訪時(shí)間1383個(gè)月，平均45個(gè)月。1例病人在我院接受治療 前局部曾行放射治療，切口延遲3個(gè)月不愈合，最后做了帶血管皮瓣 轉(zhuǎn)移，無(wú)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。7例病人隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能按 enneking制定的標(biāo)準(zhǔn)1評(píng)定，優(yōu)5例，良1例，差1例，保肢成 功率為100%。29例惡性骨腫瘤病人，失訪7例，隨訪時(shí)間8個(gè)月6年9個(gè) 刀，平均4年7個(gè)月。1例骨肉瘤病人術(shù)后3個(gè)月因局部復(fù)發(fā)改截肢, 術(shù)后11個(gè)月死于肺轉(zhuǎn)移；6例轉(zhuǎn)移性腫瘤病人局部無(wú)復(fù)發(fā)，但全部在 術(shù)后925個(gè)月死亡。2例軟骨肉瘤病人無(wú)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均 無(wú)瘤存活；1例惡性纖維組織細(xì)胞瘤病人術(shù)后9個(gè)月局部復(fù)發(fā)，行截 肢術(shù)，另外

13、2例病人在術(shù)后15年后死于肺轉(zhuǎn)移；1例纖維肉瘤病人 2年后死于肺轉(zhuǎn)移；骨髓瘤病人1年后轉(zhuǎn)變成多發(fā)性骨髓瘤，死于肺 部感染衰渴。病人存活期間膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)10例，良4例，差6例。7例效果評(píng)價(jià)差的病人中有6例中較鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體。1例評(píng)價(jià)差的患者，發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)，患者拒絕翻修。深靜脈血栓形成2例，所有病人無(wú)神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)，無(wú)切口 感染等其他并發(fā)癥。2討論2. 1保肢治療的意義骨腫瘤的徹底切除是保肢手術(shù)的前提和必 須的條件。當(dāng)然，腫瘤性質(zhì)不同，治療的目的也有所區(qū)別，良性骨腫 瘤以腫瘤的徹底切除和防止復(fù)發(fā)為主，惡性腫瘤則是在這個(gè)基礎(chǔ)上爭(zhēng) 取治愈或延長(zhǎng)壽命。換句話說(shuō)，保肢在良性腫瘤中的作用是保證腫瘤 的徹底

14、切除，避免腫瘤的復(fù)發(fā)，惡性腫瘤是提高病人的生存質(zhì)量。自 70年代應(yīng)用有效的化學(xué)療法以來(lái)，骨肉瘤患者5年的生存率可達(dá)到 50%80%,同時(shí)2/3的肢體骨肉瘤患者的病肢可以得到保留2o 從20世紀(jì)后期，特別是進(jìn)入80年代后，保肢手術(shù)成了骨腫瘤的治療 趨勢(shì)，也已成為治療腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)z 。近期有文獻(xiàn)3認(rèn)為,85% 90%的惡性腫瘤病人可以進(jìn)行保肢治療。這主要是因?yàn)椴∽儽纫酝?能得到早期診斷，化療更趨于系統(tǒng)合理，尤其是新輔助化療應(yīng)用使骨 腫瘤患者的生存率及生存期限得以延長(zhǎng)，骨腫瘤局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移率得到了有效控制，這使得保肢成為可能而且顯得必要。可以說(shuō)患 者牛存期限的延長(zhǎng)客觀上需求保肢技術(shù)的發(fā)展

15、。2.2保肢方法的適應(yīng) 證和禁忌證20世紀(jì)70年代以前，許多股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤采用膝上截肢 術(shù)，如果腫瘤侵犯骨干部分則常常行骯關(guān)節(jié)離斷手術(shù)，這無(wú)疑給患者 帶來(lái)諸多不便。simon 4認(rèn)為,對(duì)于股骨遠(yuǎn)端腫瘤膝上截肢和靚關(guān) 節(jié)離斷主要是局部復(fù)發(fā)率的不同，對(duì)生命的影響不大，這說(shuō)明只要沒(méi) 有保肢的禁忌證，股骨遠(yuǎn)端腫瘤的保肢手術(shù)是可能的。但是，隨著新 輔助化療和外科技術(shù)的不斷發(fā)展，保肢手術(shù)指征也有所擴(kuò)大并取得了 較好的效果。但保肢只有在術(shù)前評(píng)估能獲得足夠的切除邊緣才能實(shí)施, 否則則應(yīng)該進(jìn)行截肢，特別是組織學(xué)檢查不能顯示腫瘤組織對(duì)化療敏 感的情況下51 2000年中華骨科雜志社召集全國(guó)相關(guān)專家在杭州制 定了我

16、國(guó)骨腫瘤保肢的具體適應(yīng)證和保肢要求6： a）enneking分期 im期，對(duì)化療反應(yīng)好的iib期，主要神經(jīng)、血管未受累；b）全身情況 及局部軟組織條件允許，可以達(dá)到廣泛性切除；c）無(wú)轉(zhuǎn)移病灶或轉(zhuǎn)移 病灶可以治愈；d）患者有強(qiáng)烈的保肢愿望；e）經(jīng)濟(jì)上能夠承受高強(qiáng)度 的化療。保肢手術(shù)要求：a）腫瘤能夠徹底切除；b）腫瘤的復(fù)發(fā)率不高 于截肢手術(shù)；c）保肢術(shù)后功能上不能低于截肢術(shù)后安裝的假肢；d）患 者要求、有條件及愿意配合保肢手術(shù)；e）手術(shù)醫(yī)生具備豐富的經(jīng)驗(yàn)， 熟悉骨腫瘤外科分期原則和切除原則，具有良好的重建技術(shù)和條件。雖然理論上血管神經(jīng)束受到侵犯可以采用血管移植處理，但臨床很少 應(yīng)用。既往認(rèn)為出現(xiàn)

17、病理性骨折即被認(rèn)為保肢的禁忌證，從本組治療 效果來(lái)看，這個(gè)觀點(diǎn)不失偏頗。實(shí)際上7,只要邊緣能充分切除， 照樣可以進(jìn)行保肢手術(shù)，只是局部復(fù)發(fā)率可能會(huì)增高。但可以肯定的 是，骨腫瘤一旦出現(xiàn)病理性骨折，將是病情惡化的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，不干預(yù)治 療將嚴(yán)重影響病人的壽命。這時(shí)的治療不論采用什么方法，必須借助 于外科手段，同吋多學(xué)科協(xié)助。目的是延長(zhǎng)患者壽命，提高生存質(zhì)量。 耳前保肢術(shù)的主要禁忌證為：發(fā)病年齡太小、腫瘤巨大、軟組織條件 很差、化療后腫瘤繼續(xù)增大、局部有感染或保肢失敗的病人。2.3假體置換在保肢中的價(jià)值保肢手術(shù)的難點(diǎn)之一是如何進(jìn)行 骨缺損的重建，其方法有兩種：一是&物學(xué)重建，包括腫瘤骨段滅活 再

18、植和異體骨移植等；二是假體置換，對(duì)于關(guān)節(jié)附近的股骨遠(yuǎn)端腫瘤, 利用假體置換保肢術(shù)有生物學(xué)保肢不可替代的優(yōu)越性，如康復(fù)時(shí)間短、 近期并發(fā)癥少、不受腫瘤切除范圍的限制等，特別是對(duì)惡性腫瘤更是 顯示其優(yōu)越性，但也存在感染和長(zhǎng)期磨損導(dǎo)致的假體松動(dòng)等并發(fā)癥。 隨著材料學(xué)和假體加工方法的進(jìn)步，這些情況已明顯減少。股骨遠(yuǎn)端 假體有兩種類型，較鏈型和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型，前者只有預(yù)計(jì)腫瘤切除后軟 組織不能維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定時(shí)才能采用,特別是惡性腫瘤病人,一般預(yù) 先定制，后者分為定制和組配兩種類型。我國(guó)假體加工技術(shù)上的進(jìn)步 已使定制型關(guān)節(jié)應(yīng)用成為現(xiàn)實(shí)，經(jīng)濟(jì)上比國(guó)外同類產(chǎn)品也有明顯的優(yōu) 勢(shì)。當(dāng)然，在考慮股骨遠(yuǎn)端腫瘤的假體置換手

19、術(shù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的局 部和全身狀況以及患者的經(jīng)濟(jì)情況個(gè)體化進(jìn)行。對(duì)于原發(fā)性腫瘤，以 病變局部因素如腫瘤的侵襲范圍和解剖部位以及是否發(fā)生病理性骨折 等最為重要。對(duì)于繼發(fā)性腫瘤，權(quán)衡局部狀況和全身狀況，尤其是患 者預(yù)期壽命，預(yù)期壽命超過(guò)20個(gè)月以上者，為改善病人生存質(zhì)量，可采用病灶徹底切除加假體置換。2.4如何提高療效q強(qiáng)調(diào)綜合治療，外科手術(shù)切除腫瘤是治療 的基本步驟，在此基礎(chǔ)上要結(jié)合全身化療，可以消滅亞臨床病灶。有 效的術(shù)前化療可使人部分原發(fā)灶內(nèi)的腫瘤細(xì)胞壞死，減少術(shù)中活腫瘤 細(xì)胞擴(kuò)散及接種的機(jī)會(huì)，使腫瘤周?chē)仔运[反應(yīng)區(qū)和腫瘤新牛:血管 消失、瘤體縮小，能夠獲得較為安全的外科切除邊緣。再者，術(shù)

20、后可 根據(jù)腫瘤標(biāo)本的壞死率選擇或調(diào)整化療方案；b）重視活切手術(shù)，最好 由終極治療和有腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)彳亍。不良的活切缺點(diǎn)很多8, 可以造成腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散和切口污染，嚴(yán)重者造成原來(lái)能保肢的病人 不得不行截肢手術(shù)；c）確定安全的軟組織無(wú)瘤切除范圍和截骨平面， 合理的邊緣廣泛切除是避免術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。廣泛的切除范圍應(yīng)在包 括腫瘤反應(yīng)區(qū)及其周?chē)辽? cm以上的正常組織，也就是說(shuō)在正常組 織屮完整切除腫瘤。對(duì)術(shù)前活檢切口，也應(yīng)采用以上原則連同腫塊整 塊切除。股骨遠(yuǎn)端腫瘤是常見(jiàn)的好發(fā)部位，也是治療骨腫瘤保肢獲得 經(jīng)驗(yàn)最豐富的部位。股骨遠(yuǎn)端腫瘤多波及關(guān)節(jié)驟部，關(guān)節(jié)軟骨下骨常 常也受到侵犯，部分腫瘤可以

21、進(jìn)入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)。在施行保肢手術(shù)時(shí)， 應(yīng)先將腫瘤組織的徹底切除，包括骨腫瘤本身和腫瘤向周?chē)那忠u灶 和衛(wèi)星灶。在我們的病例中發(fā)現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端腫瘤除非腫瘤太大，一般情 況下很少侵犯 窩后面的血管神經(jīng)，血管受累時(shí)病人遠(yuǎn)端肢體會(huì)出現(xiàn) 腫脹或靜脈擴(kuò)張。我們?cè)l(fā)現(xiàn)2例病人術(shù)前未能重視患肢的腫脹和靜 脈擴(kuò)張情況，術(shù)中因發(fā)現(xiàn)血管瘤栓改為截肢術(shù)。現(xiàn)在我們對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行 保肢的患者術(shù)前常規(guī)彩超檢查血管功能。腫瘤向前方骨外生長(zhǎng)常常將 股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌向外側(cè)推移，卻很少累及它們，但可以累及股中 間肌，嚴(yán)重者向后方侵犯股二頭肌短頭和腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭。手術(shù)時(shí)要 切除假包膜周?chē)牟糠旨⌒洌词辜∪鉀](méi)有受到侵犯，這樣做可以有 效地防

22、止復(fù)發(fā)，但安全的做法應(yīng)是術(shù)前mri檢查確定軟組織的切除范 圍。通常在切開(kāi)股內(nèi)側(cè)肌之前，先切開(kāi)膝關(guān)節(jié)檢查關(guān)節(jié)液，關(guān)節(jié)液正 常情況下應(yīng)該是正常，如果是血性或者含有含鐵血黃素，則關(guān)節(jié)內(nèi)可 能受到腫瘤的侵犯。截骨平面一般可根據(jù)術(shù)前的x線片、ct和mri的 影像學(xué)資料來(lái)確定，其屮mri更為可靠。一般認(rèn)為在病變范圍以外5 cm 正常骨作為截骨平面較為安全。canadel 1等9和dubousset 10 認(rèn)為沒(méi)有必要在瘤外5 cm處截骨，在瘤外23 cm截骨也較為安全。 我們認(rèn)為除根據(jù)影像學(xué)資料外，也應(yīng)參照腫瘤的惡性程度，良性腫瘤 盡量少切，惡性腫瘤只要不影響假體固定，盡量多切。軟組織的切除 平面參考術(shù)前

23、的mri圖像，在沒(méi)有mri以前，我們?cè)瓌t是在不影響軟 組織覆蓋和假體穩(wěn)定性的情況下，盡可能多切一些病變周?chē)M織。不可否認(rèn)，人工關(guān)節(jié)假體有生物學(xué)替代不具備的優(yōu)越性，隨意性 強(qiáng)，效果肯定，重建相對(duì)容易，人們所擔(dān)心的相關(guān)并發(fā)癥將隨著材料 和假體加工技術(shù)的進(jìn)步逐漸減少，對(duì)預(yù)期壽命短的惡性腫瘤病人更是 如此。【參考文獻(xiàn)】1 enneking wf, dunham w, gdbhardt mc, et a 1. a system for the functional evaluation of reconstructive pracedures after surgical treatment of tu

24、mors of the musculoskeletal system j .clin orthop relat res, 1993, (286): 241246.2 bramwell vh. the role of chemotherapy in the managementof non metastatic operable extremity osteosarcoma j semin oncol, 1997, 24(5)： 561571.3 weber ki“ what is new in musculoskeletal oncology j jbone joint surg(am), 2005, 87(6)： 14001410.4 simon ma, aschliman m, thomas n, et al. limb slavage treatment versus amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur jj bone joint surg(am), 1986, 68 (9): 1331 1337.5 bacci g, ferrari s, mercuri m, et al. predictive fac