患者參及醫(yī)療決策期望量表編制策略及條目篩選

1、患者參及醫(yī)療決策期望量表編制策略及條目篩選摘要目的編制適用于中國的患者參與醫(yī)療決策期望 量表。方法采用德爾菲法建立初始條目池，對370例患者 進行測評后，采用t檢驗法、相關分析法、因子分析法等6 種方法聯(lián)合對條目進行篩選，建立量表測試版。結果編制 了含12個條目的患者參與醫(yī)療決策量表，此量表與預期的 理論構架相符，分為信息需求（3個條目），交流需求（6個 條目），決策需求（3個條目）3個維度。結論患者參與醫(yī) 療決策期望量表具有良好的內容效度，其所含的條目具有良 好的敏感性、獨立性和代表性。關鍵詞醫(yī)療決策；患者參與；期望；量表中圖分類號r197. 3 文獻標識碼b 文章編號 1674-4721

2、（2012） 06 （c） -0162-03近幾十年來，在臨床醫(yī)療決策過程中逐漸倡導患者的參 與1 o 2003年who對歐洲12個國家進行醫(yī)療服務質量調查 中，將是否尊重患者參與醫(yī)療決策的意愿作為醫(yī)療服務質量 的重要評估指標之一 2。國外學者為了解患者參與醫(yī)療決 策的期望，開發(fā)了相關的量表，目前我國相關的研究報道較 少，而且沒有一個有效的評估工具。本研究的目的旨在編制 適合我國的量表，為評估患者參與醫(yī)療決策需求提供一個便 捷、有效的測評工具。1對象與方法1.1量表的編制1.1.1編制的目的目前國際上逐漸倡導患者參與醫(yī)療 決策主要有以下幾個原因：(1)從法律角度，參與醫(yī)療決策 是患者的法定權利

3、3。(2)從倫理角度，鼓勵患者參與是 尊重患者自主性的體現(xiàn)4。(3)隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展 及醫(yī)學的不確定性，同一種疾病可能有多種治療選擇，患者 有必要參與并就各種治療選擇的利與弊進行權衡5。(4) 已有學者研究表明患者參與醫(yī)療決策有著積極的效果，如提 高患者的滿意度6-8.提高遵醫(yī)行為8-9 o然而，不同的 患者可能會有不同的信息和決策需求，迫使偏好被動角色的 患者在醫(yī)療決策中扮演主動的角色會明顯增加他們的焦慮 和壓力10-11,因此，尊重患者的自主權應該包括識別患 者參與決策的需求12,醫(yī)生實際的臨床工作中應該根據不 同患者參與的期望來滿足患者參與的需求，而不是對所有的 患者都采用統(tǒng)一固定

4、的模式13-18 o然而要想了解患者的 參與需求，首先要有一個有效的測量工具。1. 1. 2理論構想sutherland hj等19認為患者同意某 種治療是患者最低程度的參與，對疾病信息的了解是患者參 與醫(yī)療決策的前提，因此我們將患者的疾病信息的需求作為 一個維度。charles c等5認為臨床決策過程可分為信息交 流、協(xié)商和做出醫(yī)療決策三個階段，信息交流是指醫(yī)患之間 就疾病的診斷、疾病史、各種治療選擇的利與弊、具體的治 療過程、患者對疾病的看法、價值觀等進行交流；協(xié)商過程 是指表達和選擇治療偏好的過程，當患者期望了解醫(yī)療選擇 相關的信息時同樣也會有與醫(yī)生進行討論協(xié)商的需求，因此 在條目設置時

5、將這兩類需求合并為交流需求；做出最后的醫(yī) 療決定是決策過程的最后階段，不同患者對最后的決定權的 期望會有不同。綜上所述，我們共從信息需求、交流需求及 決策需求3個維度構建了量表的理論框架。1. 1. 3初始量表的形成 條目池的建立采用德爾菲法(delphi method)o首先組成議題小組，成員包括衛(wèi)生法專 家、醫(yī)學專家、醫(yī)院管理者、醫(yī)生、心理學及統(tǒng)計學的研究 人員。廣泛查閱國內外的文獻，參考國外相關的量表the autonomy preference index, (jack ende, 1989) 18、 the health opinion survey (hos) (krantz, 1

6、980) 20、 michigan assessment of decision style (pierce, 1995) 21、 patient attitudes and beliefs scale-pabs (arora et al, 2005) 22,同時對患者及家屬進行定性訪談，自 編條目，形成備選條目池，共29條。將備選條目池及相關 的資料發(fā)給議題小組成員，各議題小組成員以匿名的方式發(fā) 表意見，根據反饋的意見進行修改，刪改語義含糊、不易理 解的條目，形成初選條目池，共23條，各條目采用likert 五點等距評分法。對30例患者進行預測，結果反饋多數(shù)測 試對象無法確定什么是重要的醫(yī)療

7、決定，因此根據專家建議 將條目b10"我希望在做出重要的醫(yī)療決定前，醫(yī)生將每種 可選擇的治療方法都告訴我”和b11 “我希望在做出任何檢 查或治療決定前，醫(yī)生將每種可選擇的治療方法都告訴我” 合并為一個條目b10"如果有多種治療方案可以選擇，希望 醫(yī)生將每種治療方案都告訴我”，同時對其他不合適的條目 進行進一步調整修改，確定初始量表，共18個條目。1. 2測試方法測試地點為湖南省長沙市某綜合性三甲醫(yī)院。抽樣方法 采用多階段分層隨機抽樣，首先按照來源將患者分為兩層， 住院患者及門診患者；再將住院患者及門診患者按內外科進 行分層后隨機抽取。患者的納入標準為有正常交流能力，較 好

8、的閱讀能力或能理解并清楚回答所提問題的住院及門診 患者；排除標準為急癥及危重患者。1.3條目篩選按以下方法對初始量表各條目進行篩選。(1) t檢驗法: 將受試對象按總得分髙低排序，得分最髙的27%個體組成高 分組，得分最低的27%個體組成低分組，以t檢驗比較各條 目高分組與低分組的得分，兩組得分差別無統(tǒng)計學意義 (a =0.01)的條目考慮刪除；(2)反應度分析：考察各條 目5個選項中被選中率低于10%的選項數(shù)，刪除選項多于4 個的條目；(3)相關系數(shù)法1：考察每條目與初始量表總分 的相關，pearson相關系數(shù)小于0. 4者可考慮刪除；(4)相 關系數(shù)法2：考察每條目與各維度得分的相關，與兩

9、個或兩 個以上維度相關系數(shù)大于等于0. 4者考慮刪除；(5)因子 分析法：考慮刪除因子荷載小于0.4的條目。在以上標準中 達到任意兩條。則刪除該條目。2結果2. 1測試樣本本次研究于2009年12月20日2010年1月22日在湖 南省長沙市某綜合性三甲醫(yī)院對就診的400例患者進行調 查，調查方式以患者自填為主，回收量表370份，回收率為 92%,其中有效樣本368份，有效率為99%。其中，男164例 (44.6%),女 204 例(55.4%),平均年齡(45. 37±15. 27) 歲(1886 歲)。2.2條目分析采用5種條目篩選方法進行分析，達到刪除標準的條目 分別為：t檢驗法

10、(4)、反應度分析(4)、相關系數(shù)法1 (4)、 相關系數(shù)法2 (3)、因子分析法(3)o綜合考慮各方法，達 到任意兩者的條目考慮刪除，在初始條目中符合刪除條件的 條目共6條，結果詳見表1。2.3探索性因素分析對12個條目構成的量表數(shù)據進行km0和bartlett' ' stest of sphericiy,結果為:km0=0. 844； x2=l 521.00；p = o.ooo采用主成分方差最大旋轉因子分析，在提取4個 公因子時可獲得較好的專業(yè)解釋，此時的累積方差貢獻率為 70. 350%,其中第一公因子的方差貢獻率為39. 10%o根據專 業(yè)解釋將公因子3和公因子4合并為

11、一個維度，共組成3個 維度：其中信息需求維度(bl、b3、b5) 3個條目，交流需 求維度(b9. bio. b12、b13、b15) 5個條目，決策需求(b14、 b16、b17、b18) 4個條目，與理論構想基本相符。各條目的 因子負荷矩陣詳見表2。3討論國外對于患者參與醫(yī)療決策期望的研究起步較早，目前 國外研究應用較多的工具是the control preferences scale (degner f, 1997) 17, the autonomy preference index (jack ende, 1989) 18,前者是給予主動到被動5個不 同參與角色的選項，沒有對患者的參與

12、需求進行全面的評 估；后者則是在假設的不同程度疾病的場景下從信息需求和 決定需求兩個方面來評估患者的參與決策的期望，沒有準確 反映患者的實際想法。本研究根據charles的決策過程理論構建了量表的理論 框架，參考國外現(xiàn)有的量表the autonomy preference index、 the health opinion survey、michigan assessment of decision style等，從中選取適合的條目，同時對患者進行 定性訪談，采用德爾菲法，自編了適合我國文化背景的條目， 形成初始量表，從信息需求、交流需求及決策需求三個方面 對患者的參與期望進行全面的評價，保證

13、了量表的有效性和 全面性。量表全部采用較易理解和作答的五點等距等級條目 的形式，保證了信息獲取的可靠性、充分性和可及性。條目的篩選是量表編制中的關鍵問題之一，應遵循重要 性大、敏感性高、獨立性強、代表性好、確定性好的原則23 o 根據此原則，本研究對初始條目用多種方法聯(lián)合篩選，對達 到兩個及兩個以上刪除條件的條目予以刪除。t檢驗法主要 是考察各條目對患者參與醫(yī)療決策期望水平高低的區(qū)分程 度，本量表的全部條目都達到要求，可以認為各條目具有較 好的敏感性；反應度分析是用于考察各條目各個選項的有效 性，回答集中于特定選項的條目是不適宜的，因此本研究中 采取條目選項多于4個少于10%的標準進行刪除，保

14、證了條 目選項的有效性。相關系數(shù)法1是研究條目量表總分的相關, 當條目與總分一致性好時，一方面說明該條目對患者的期望 有一定的代表性，另一方面也說明該條目可鑒別出患者期望 的高低，即敏感性也較高；相關系數(shù)法2研究條目與各維度 間的相關性，有學者提出：條目的組間相關、條目與總分相 關、量表的信度、效度之間的關系十分復雜甚至矛盾，但是 當組間相關系數(shù)在0. co. 6之間，條目與總分的相關系數(shù)在 0.30.8之間，會產生良好的效度和信度24。因此，本研 究兩種相關系數(shù)法均以0.4為界值。通過因子分析法保留了 因子荷載較大的條目(大于0.4),也是從代表性角度進行條 目篩選。本研究采用上述五種篩選方

15、法聯(lián)合應用，達到任意 兩種方法刪除標準的條目共6條，再根據有關專家經驗審閱 條目，合并1個條目，使量表的條目具有較好的內容效度， 達到了編制的要求。本文對患者參與醫(yī)療決策期望量表編制 策略和條目篩選做了初步的報道，有關量表的修訂與考評將 在以后的文章中進行探討。參考文獻1 bowling a, ebrahim s. measuring patients' preferences for treatment and perceptions of riskj. quality in health care, 2001, 10 (suppl i)： i2i8.2 kerssens jj, g

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