AECOPD護理查房

1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重期急性加重期伴伴自發(fā)性液氣胸自發(fā)性液氣胸護理查房護理查房收集患者資料收集患者資料（陳述者：患者本人，可靠程度：可靠）姓姓 名名 趙趙*性性 別別 男男年年 齡齡 66歲歲民民 族族 漢族漢族職職 業(yè)業(yè) 務農(nóng)務農(nóng)婚姻狀況婚姻狀況 已婚已婚文化程度文化程度 小學小學主主 訴訴 反復咳痰喘反復咳痰喘3年年 再發(fā)再發(fā)3天，加重天，加重 伴胸悶半天伴胸悶半天診診 斷斷 慢性阻塞性肺疾慢性阻塞性肺疾 病病 急性加重期急性加重期 右側自發(fā)性液氣胸右側自發(fā)性液氣胸現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者患者20余天前無明顯誘因下出現(xiàn)右側胸痛，疼痛劇烈，未向他處放射，于咳余天前無明顯誘因下出現(xiàn)

2、右側胸痛，疼痛劇烈，未向他處放射，于咳嗽及喘氣時加重，伴胸悶氣短，上坡及勞力活動時明顯，伴輕微發(fā)熱，體溫未測，偶嗽及喘氣時加重，伴胸悶氣短，上坡及勞力活動時明顯，伴輕微發(fā)熱，體溫未測，偶有咳嗽，為陣發(fā)性干咳，間斷夜間盜汗，無畏寒寒戰(zhàn)，無頭暈頭痛，無呼吸困難，無有咳嗽，為陣發(fā)性干咳，間斷夜間盜汗，無畏寒寒戰(zhàn)，無頭暈頭痛，無呼吸困難，無咯血，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛等，起初未予重視，一直未診治。但因胸痛難以咯血，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛等，起初未予重視，一直未診治。但因胸痛難以忍受，昨至樂清市第五人民醫(yī)院就診，當時測體溫忍受，昨至樂清市第五人民醫(yī)院就診，當時測體溫38.0左右，查胸部左右，查胸

3、部CT（2014-10-5樂清市第五人民醫(yī)院）示樂清市第五人民醫(yī)院）示“右側胸腔積液右側胸腔積液”，建議上級醫(yī)院就診，未予治療，遂今來，建議上級醫(yī)院就診，未予治療，遂今來我院門診，并擬我院門診，并擬“右側胸腔積液性質(zhì)待查右側胸腔積液性質(zhì)待查”收住入院。收住入院。 既往病史既往病史 無無生命體征生命體征 T：36.3 C P：102次次/ /分分 R：21次次/ /分分 BP：107/66mmHg專科情況?？魄闆r患者神志清，精神軟，消瘦貌，呼吸稍促，口唇無發(fā)紺，舌質(zhì)淡紅，苔黃患者神志清，精神軟，消瘦貌，呼吸稍促，口唇無發(fā)紺，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦。膩，脈弦。 入院時護理評估資料入 院 方 式 步

4、行生活自理能力 完全不能自理心 理 狀 態(tài) 焦慮，緊張，恐懼睡 眠 質(zhì) 量 易醒，每日睡眠6-7 h 活 動 范 圍 活動受限排 泄 情 況 尿頻疾 病 認 知 不明確（其余情況均為正常范圍）醫(yī)囑予呼吸內(nèi)科級護理普食測血壓qd，PPD試驗陪客一人、絕對臥床休息保持大小便通暢藥物抗炎、化痰、活血化瘀及補液營養(yǎng)支持治療，治療方案治療方案10.3NS100ml+美羅培南0.5g iv gtt Q8h（10.6停）左氧氟沙星 0.3g iv gtt B.i.d（10.4停）GS100ml+多索茶堿0.3g+氫化潑尼松30mg iv gtt Q.d（10.8停）NS100ml+泮托拉唑60mg iv g

5、tt Q.dNS100ml+氨溴索90mg iv gtt B.i.d霧化吸入 NS 2ml+布地奈德1mg+特布他林0.25g+糜蛋白酶4000IU B.i.d18:00 NS20ml+甲強龍40mg iv st！ 呋塞米20mg iv st！ 右側胸腔閉式引流術10.6 NS100ml+阿莫西林鈉克拉維酸鉀3.6g iv gtt B.i.d10.6 夾管10.9 河車大造 3粒 T.i.d10.10 胸腔內(nèi)注射安多福20ml護理診斷一護理診斷一低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài)開始日期護理目標護理措施效果評價停止日期10月3日1.保持呼吸道通暢，保證氣體交換2.分泌物能夠有所稀釋或減少3.促進肺的

6、復張1.休息與臥位絕對臥床休息，避免用力、屏絕對臥床休息，避免用力、屏氣氣、咳嗽等增加胸腔內(nèi)壓的活動，、咳嗽等增加胸腔內(nèi)壓的活動，取半坐位有利于呼吸、咳嗽排取半坐位有利于呼吸、咳嗽排痰痰及胸腔引流。及胸腔引流。2. 排氣治療病人的護理3. 病情觀察 觀察患者呼吸頻率、呼吸困難觀察患者呼吸頻率、呼吸困難和和缺氧的情況及治療后的反應，缺氧的情況及治療后的反應，治治療后患側呼吸音的變化，有無療后患側呼吸音的變化，有無心心率加快、血壓下降等循環(huán)衰竭率加快、血壓下降等循環(huán)衰竭的的征象征象4. 氧療護理遵醫(yī)囑予以吸氧，一般采用鼻遵醫(yī)囑予以吸氧，一般采用鼻導導管持續(xù)低流量吸氧，氧流量管持續(xù)低流量吸氧，氧流量

7、12L/min，避免吸入氧濃度過，避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留高引起二氧化碳潴留5. 心理支持病人由于疼痛和呼吸困難會出病人由于疼痛和呼吸困難會出現(xiàn)現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼的情緒，導緊張、焦慮、恐懼的情緒，導致致耗氧量增加、呼吸淺快，從而耗氧量增加、呼吸淺快，從而加加重呼吸困難和缺氧。當病人呼重呼吸困難和缺氧。當病人呼吸吸困難的時候盡量陪伴和解釋，困難的時候盡量陪伴和解釋，不不能只顧著執(zhí)行護理而忽視病人能只顧著執(zhí)行護理而忽視病人的的心理狀態(tài)心理狀態(tài)1.呼吸道通暢，氣體交換正常2.呼吸道分泌物減少3.肺的被壓縮組織復張明顯排氣治療病人的護理排氣治療病人的護理（1）術前準備：向病人簡要說明排氣療法

8、的目的、意義、過程及注意事）術前準備：向病人簡要說明排氣療法的目的、意義、過程及注意事項，嚴格檢查引流管是否通暢和整套胸腔閉式引流裝置是否密閉。項，嚴格檢查引流管是否通暢和整套胸腔閉式引流裝置是否密閉。（2）保證有效的引流：確保引流裝置安全，引流瓶應放在低于病人胸部）保證有效的引流：確保引流裝置安全，引流瓶應放在低于病人胸部且不易踢到的地方，任何時候其液平面應低于引流管胸腔出口平面且不易踢到的地方，任何時候其液平面應低于引流管胸腔出口平面60cm，以防瓶內(nèi)的液體反流進入胸腔。觀察引流管通暢的情況，水柱是否隨，以防瓶內(nèi)的液體反流進入胸腔。觀察引流管通暢的情況，水柱是否隨呼吸上下波動，有無氣體自水

9、封瓶液面溢出。防治胸腔積液或滲出物堵呼吸上下波動，有無氣體自水封瓶液面溢出。防治胸腔積液或滲出物堵塞引流管，搬動病人時需要兩把血管鉗雙重夾緊，若不慎滑出胸腔，囑塞引流管，搬動病人時需要兩把血管鉗雙重夾緊，若不慎滑出胸腔，囑病人呼氣同時迅速用凡士林紗布封閉引流口并通知醫(yī)生。病人呼氣同時迅速用凡士林紗布封閉引流口并通知醫(yī)生。（3）引流裝置及傷口護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，每天更換引流瓶，更換）引流裝置及傷口護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，每天更換引流瓶，更換時注意連接管和接頭處的消毒，更換前用雙鉗夾緊近心端，檢查無誤后時注意連接管和接頭處的消毒，更換前用雙鉗夾緊近心端，檢查無誤后再放開。傷口敷料每再放開。傷口

10、敷料每12天更換一次，有分泌物滲濕或污染時及時更換。天更換一次，有分泌物滲濕或污染時及時更換。（4）肺功能的鍛煉：鼓勵病人每）肺功能的鍛煉：鼓勵病人每2h進行一次深呼吸或者吹氣球練習，進行一次深呼吸或者吹氣球練習，以促進受壓萎縮的肺擴張，加速胸腔內(nèi)的氣體排出，但要避免劇烈的咳以促進受壓萎縮的肺擴張，加速胸腔內(nèi)的氣體排出，但要避免劇烈的咳嗽。嗽。肺的復張情況肺的復張情況10.310.410.9護理診斷二護理診斷二護理措施護理目標1.保證患者保證患者基礎護理基礎護理的實施的實施2.患者自感患者自感疲勞感減疲勞感減退或消失退或消失3.患者能夠患者能夠保持最佳保持最佳活動水平活動水平1.實施優(yōu)質(zhì)實施優(yōu)

11、質(zhì)護理服護理服務務2.制定活動制定活動計劃計劃3.補充營養(yǎng)補充營養(yǎng)物質(zhì)物質(zhì)4.遵醫(yī)囑合遵醫(yī)囑合理吸氧理吸氧開始日期10月3日效果評價1患者基礎患者基礎護理落實實護理落實實施施2.患者自述患者自述疲勞感減退疲勞感減退3.患者活動患者活動水平得到改水平得到改善善停止日期護理診斷三護理診斷三護理措施護理目標1.增進患者增進患者食欲食欲2.增加進食增加進食總熱量總熱量1.提供合理提供合理膳食，膳食，補充營補充營養(yǎng)養(yǎng) 2.適當增加適當增加活動量活動量開始日期10月3日效果評價患者食欲增患者食欲增進，進食總進，進食總熱量增加熱量增加停止日期護理診斷四護理診斷四護理措施護理目標1、 病人能病人能敘述褥瘡敘述

12、褥瘡的原因及的原因及預防方法。預防方法。2、 表示愿表示愿意參與對意參與對壓力性潰壓力性潰瘍的預防。瘍的預防。3、 病人皮病人皮膚保持完膚保持完整，不發(fā)整，不發(fā)生褥瘡生褥瘡 1.認真評估病人認真評估病人皮膚狀況皮膚狀況2.制定翻身表，制定翻身表，一種姿勢不一種姿勢不超過超過2小時小時 ，翻身時應注翻身時應注意防止引流意防止引流管脫落管脫落3.指導病人每指導病人每30分鐘至分鐘至2小時小時變化一下身變化一下身體重心體重心4.嚴格交接班嚴格交接班 開始日期10月3日效果評價患者沒有發(fā)患者沒有發(fā)生褥瘡生褥瘡停止日期護理診斷五護理診斷五護理措施護理目標1、 病人傷病人傷口處保持口處保持干燥清潔，干燥清

13、潔，無紅腫、無無紅腫、無異常分泌物異常分泌物2、病人無、病人無發(fā)熱發(fā)熱1.密切觀察病人體溫，一但密切觀察病人體溫，一但出現(xiàn)發(fā)熱、提示有感染存在出現(xiàn)發(fā)熱、提示有感染存在時，應配合醫(yī)生做好相關實時，應配合醫(yī)生做好相關實驗室檢查的標本采集工作，驗室檢查的標本采集工作，特別是分泌物與痰液的細菌特別是分泌物與痰液的細菌培養(yǎng)及藥敏。培養(yǎng)及藥敏。2、呼吸道感染的預防：保、呼吸道感染的預防：保持室內(nèi)空氣清新、物品清持室內(nèi)空氣清新、物品清潔，定期使用消毒液擦拭，潔，定期使用消毒液擦拭，并用紫外線照射消毒，秋冬并用紫外線照射消毒，秋冬季節(jié)要注意保暖，防止受涼。季節(jié)要注意保暖，防止受涼。限制探視人數(shù)及次數(shù)，避免限制

14、探視人數(shù)及次數(shù)，避免與有上呼吸道感染的人接觸與有上呼吸道感染的人接觸3、保持皮膚清潔干燥，勤、保持皮膚清潔干燥，勤更衣和更換床上用品，做好更衣和更換床上用品，做好優(yōu)質(zhì)護理優(yōu)質(zhì)護理4、引流口護理嚴格執(zhí)行無、引流口護理嚴格執(zhí)行無菌操作，每天更換引流瓶，菌操作，每天更換引流瓶，更換時注意連接管和接頭處更換時注意連接管和接頭處的消毒，傷口敷料每的消毒，傷口敷料每12天天更換一次，有分泌物滲濕或更換一次，有分泌物滲濕或污染時及時更換。污染時及時更換。開始日期10月3日效果評價患者傷口處患者傷口處清潔無紅腫清潔無紅腫無分泌物，無分泌物，無發(fā)熱無發(fā)熱停止日期護理診斷六護理診斷六護理措施護理目標1、 病人能病

15、人能掌握轉移掌握轉移疼痛的注疼痛的注意力的技意力的技巧巧2、避免加、避免加重疼痛的重疼痛的因素的產(chǎn)因素的產(chǎn)生生1.預防上呼吸道感染，避免預防上呼吸道感染，避免用力咳嗽，必要時給予止用力咳嗽，必要時給予止咳劑，減少咳嗽引起的胸膜咳劑，減少咳嗽引起的胸膜的牽拉的牽拉2、小心的搬動病人，平緩、小心的搬動病人，平緩的給病人變換體位，避免推的給病人變換體位，避免推拉動作，防止用力不當引起拉動作，防止用力不當引起引流口的疼痛引流口的疼痛3、加強心理護理，傾聽病、加強心理護理，傾聽病人的訴說，教會病人正確描人的訴說，教會病人正確描述疼痛的程度及轉移疼痛的述疼痛的程度及轉移疼痛的技巧，幫助病人找出適宜的技巧，

16、幫助病人找出適宜的減輕疼痛的方法減輕疼痛的方法4、提供一個舒適安靜的環(huán)、提供一個舒適安靜的環(huán)境，避免精神緊張和消除恐境，避免精神緊張和消除恐懼，調(diào)整好病人的情緒和行懼，調(diào)整好病人的情緒和行為為開始日期10月3日效果評價患者能夠放患者能夠放松情緒，無松情緒，無加重疼痛的加重疼痛的因素產(chǎn)生因素產(chǎn)生停止日期護理診斷七護理診斷七護理措施護理目標患者自述患者自述在心理上在心理上和生理上和生理上舒適感增舒適感增加加1.鼓勵患者樹鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾立戰(zhàn)勝疾病的信心病的信心2.為患者提供為患者提供安全和舒安全和舒適，減少適，減少感官刺激感官刺激3.分散轉移患分散轉移患者注意力者注意力開始日期10月3日效果評價

17、患者情緒穩(wěn)患者情緒穩(wěn)定，舒適感定，舒適感增加增加停止日期護理診斷八護理診斷八護理措施護理目標1、患者能、患者能知曉氣胸知曉氣胸發(fā)病的原發(fā)病的原因及避免因及避免氣胸誘發(fā)氣胸誘發(fā)因素、預因素、預防復發(fā)防復發(fā)2、患者及、患者及家屬知曉家屬知曉注射碘伏注射碘伏的作用的作用1.向病人介紹繼發(fā)型自發(fā)性向病人介紹繼發(fā)型自發(fā)性氣胸的發(fā)生是由于肺組織有氣胸的發(fā)生是由于肺組織有基礎疾病的存在，因此遵醫(yī)基礎疾病的存在，因此遵醫(yī)囑積極治療肺部基礎疾病對囑積極治療肺部基礎疾病對于預防氣胸的發(fā)生極為重要于預防氣胸的發(fā)生極為重要2、避免誘發(fā)氣胸的因素避、避免誘發(fā)氣胸的因素避免抬舉重物、劇烈咳嗽、屏免抬舉重物、劇烈咳嗽、屏氣

18、、用力排便等，并采取有氣、用力排便等，并采取有效的預防便秘措施，注意勞效的預防便秘措施，注意勞逸結合，在氣胸痊愈的逸結合，在氣胸痊愈的1個個月內(nèi)，不要進行劇烈運動保月內(nèi)，不要進行劇烈運動保持心情愉快，避免情緒波動持心情愉快，避免情緒波動3、一旦出現(xiàn)突發(fā)性胸痛，、一旦出現(xiàn)突發(fā)性胸痛，隨即感到胸悶、氣急時，可隨即感到胸悶、氣急時，可能為氣胸復發(fā)，應及時就診能為氣胸復發(fā)，應及時就診對于氣胸反復發(fā)生或肺對于氣胸反復發(fā)生或肺功能欠佳，不宜手術治功能欠佳，不宜手術治療的病人，可胸腔內(nèi)注療的病人，可胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無菌性入硬化劑，產(chǎn)生無菌性胸膜炎癥，使兩層胸膜胸膜炎癥，使兩層胸膜粘連、胸膜腔閉鎖，達粘

19、連、胸膜腔閉鎖，達到防止氣胸復發(fā)的目的到防止氣胸復發(fā)的目的開始日期10月10日效果評價患者能說出患者能說出自己氣胸發(fā)自己氣胸發(fā)病的原因并病的原因并避免用力咳避免用力咳嗽嗽停止日期10月5日慢性阻塞性肺疾病定義定義：慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。與慢支及肺氣腫密切相關。病因病因：1、吸煙2、職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)3、空氣污染4、感染5、蛋白酶抗蛋白酶失衡（導致組織結構破壞產(chǎn)生肺氣腫）6、其他，如呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫突變等）癥狀癥狀： 1、慢性咳嗽（晨起時明顯)2、咳痰 一般為白色黏痰或漿液性泡沫痰，偶有血絲

20、，有細菌感染時為膿性痰3、氣短或呼吸困難 （標志性癥狀）4、喘息或胸悶5、其他 如體重下降、食欲減退等體征體征 早期可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺快，嚴重者可有縮唇呼吸等；觸覺語顫減弱或消失。叩診呈過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分病人可聞及干性啰音和（或）濕性啰音病程分期病程分期 急性加重期和穩(wěn)定期 并發(fā)癥：并發(fā)癥： 慢性呼衰、自發(fā)性氣胸、肺心病 自發(fā)性氣胸定義：定義：自發(fā)性氣胸是指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細微氣腫泡破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔。多見于男性青壯年或患有慢支，肺氣腫，肺結核者。本病屬肺科急癥之一，嚴重者可危及生命，及時處理可治愈診斷依據(jù)診斷依據(jù)1.有突發(fā)胸痛、呼吸困難，患側胸部飽滿，叩診鼓音，聽診呼吸音消失 2.胸片或胸透見胸腔內(nèi)積氣。 3.或用注射器在胸腔內(nèi)抽到氣體。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.突然發(fā)生胸痛，呼吸困難，胸悶，嚴重者煩躁不安、大汗、紫紺，呼吸加快，脈搏細速，甚至休克。 2.氣管向健側移位，患側胸部飽滿，呼吸運動減弱或消失，