崩漏中醫(yī)診療規(guī)范

1、崩漏中醫(yī)診療規(guī)范【概述】崩漏時(shí)月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的病癥，是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下。崩與漏出血情況雖不同，然二者常相互轉(zhuǎn)化，交替出現(xiàn)，且其病因病機(jī)基本相同，故概稱崩漏。本病屬婦科常見(jiàn)病，也是疑難急重病癥?？砂l(fā)生于從月經(jīng)初潮至絕經(jīng)的任何年齡，足以影響生育，危害健康。西醫(yī)學(xué)中“無(wú)排卵性功能性子宮出血”，屬于“崩漏”范疇，可參與。歷代醫(yī)著對(duì)崩漏論述不斷深化。春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期成書(shū)的內(nèi)經(jīng).素問(wèn).陰陽(yáng)別論首先指出：“陰虛陽(yáng)搏謂之崩?！笔欠褐敢磺邢卵?jiǎng)菁敝畫(huà)D科血崩證?！驹\斷依據(jù)】疾病診斷依據(jù):西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：婦產(chǎn)科學(xué)第七版（樂(lè)杰主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年5月。

2、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)婦科學(xué)，（馬寶璋主編），上?？茖W(xué)出版社，1994年12月。證候診斷依據(jù)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：婦產(chǎn)科學(xué)第七版（樂(lè)杰主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年5月。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)婦科學(xué)，（馬寶璋主編），上?？茖W(xué)出版社，1994年12月?！静∫虿C(jī)】 崩漏的發(fā)病是腎-天葵-沖任-胞宮軸的嚴(yán)重失調(diào)。其主要病機(jī)時(shí)沖任損傷，不能制約經(jīng)血，使子宮藏瀉失常。導(dǎo)致崩漏的常見(jiàn)病因病機(jī)有脾虛、腎虛、血熱和血瘀。概括為虛、熱、瘀。1、脾虛 素體脾虛，或勞倦思慮、飲食不節(jié)損傷脾氣。脾虛血失統(tǒng)攝，甚則虛而下陷，沖任不固，不鞥制約經(jīng)血，發(fā)為崩漏。如婦科玉尺云：“思慮傷脾，不能攝血，致令妄行?！?、腎虛 先天腎氣不足；或

3、少女腎氣未盛天葵未充；或房勞多產(chǎn)損傷腎氣；或久病大病窮必及腎，或七七之年腎氣漸衰，天葵漸竭；腎氣虛邪則封藏失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血，子宮藏瀉失常發(fā)為崩漏。亦有素體陽(yáng)虛，命門(mén)火衰，或久崩久漏，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)不攝陰，封藏失職，沖任不固，不能制約經(jīng)血而成崩漏?；蛩伢w腎陰虧虛，或多產(chǎn)房勞耗傷真陰，陰虛失守，虛火動(dòng)血，迫血妄行，子宮藏瀉無(wú)度，遂致崩漏。3、血熱 素體陽(yáng)盛血熱或陰虛內(nèi)熱；或七情內(nèi)傷，肝郁化熱；或內(nèi)蘊(yùn)濕熱之邪，熱傷沖任，迫血妄行，發(fā)為崩漏。4、血瘀 七情內(nèi)傷，氣滯血瘀；或熱灼、寒凝、虛滯致瘀；或經(jīng)期、產(chǎn)后余血未盡而合陰陽(yáng)，內(nèi)生瘀血；或崩漏日久，離經(jīng)之血為瘀。瘀阻沖任、子宮、血不歸經(jīng)而妄行。

4、遂成崩漏。綜上所述：崩漏為病，雖與所有血證一樣，可概括為虛，熱、瘀的機(jī)理，但由于臟腑相生相克，臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)。又病程日久，易于反復(fù)，故崩漏的發(fā)生發(fā)展常氣血同病、多臟受累、因果相干。無(wú)論病起何臟，“四臟相移，必歸脾腎”，“五臟之傷，窮必及腎”以致腎臟受病。腎有腎氣、腎陰、腎陽(yáng)之分。如陰虛陽(yáng)搏成崩，病本在腎水陰虛，由此不能濟(jì)心涵木，以致如女科正宗所云“心火亢盛，肝腎之相火夾心火之勢(shì)亦從而相煽”，而成為心、肝、腎同病之崩漏證。又無(wú)論何因?qū)е卤缆┤站?。由于失血耗氣傷陰，離經(jīng)之血為瘀，均可不同程度存在氣陰虛夾瘀的病機(jī)。此外，久崩，久漏，陰損及陽(yáng)，或崩漏日久，易感邪毒均可影響病情的變化。故崩漏的

5、病機(jī)做綜復(fù)雜，正如女科證治約旨所說(shuō)：“蓋血生于心，藏于肝，統(tǒng)于脾，流行升降，灌注八脈，如環(huán)無(wú)端。至經(jīng)血崩漏，肝不藏而脾不統(tǒng)，心腎損傷，奇經(jīng)不固，瘀熱內(nèi)熾堤防不固，或成崩、或成漏，經(jīng)血運(yùn)行，失其長(zhǎng)度?！北缆┎∫虿C(jī)，雖有在臟在經(jīng)、在氣在血之不同，然其病本在腎，病位在沖任胞宮，變化在氣血，表現(xiàn)為子宮藏瀉無(wú)度?？蓺w結(jié)為腎-天葵-沖任-胞宮軸的嚴(yán)重失調(diào)。 1、病史 注意患者的年齡及月經(jīng)史，尤須詢問(wèn)以往月經(jīng)的周期，經(jīng)期、經(jīng)量有無(wú)異常，有無(wú)崩漏史，有無(wú)口服避孕藥及其他激素，有無(wú)宮內(nèi)節(jié)育器及輸卵管結(jié)扎術(shù)史等，此外，還要詢問(wèn)有無(wú)內(nèi)科出血病史。2、臨床表現(xiàn) 月經(jīng)周期紊亂，行經(jīng)時(shí)間超過(guò)半個(gè)月以上，甚或數(shù)月斷續(xù)不休

6、；亦有停閉數(shù)月又突然暴下不止或淋漓不盡，常伴有不同程度的出血。 3、檢查（1）婦科檢查：應(yīng)排除器質(zhì)性病變。（2）輔助檢查：主要是排除生殖器腫瘤、炎癥或全身性疾?。ㄈ缭偕系K性貧血等）引起的陰道出血，可根據(jù)病情需要選作B超、MRI、宮腔鏡檢查，或診斷性刮宮、基礎(chǔ)體溫測(cè)定等。1 盆腔超聲。 （3）血常規(guī)。 （4）白帶常規(guī) （5）女性激素六項(xiàng)測(cè)定（6）心電圖【鑒別診斷】 崩漏應(yīng)與月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)間期出血，赤帶、胎產(chǎn)出血、生殖器炎癥、腫瘤出血、外陰陰道外傷性出血以及出血性內(nèi)科疾病相鑒別?！炯卑Y處理】 崩漏屬血證、急證。根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則暴崩之際，急當(dāng)“塞流”止崩，以防厥脫，視病情及條件可

7、選擇下列方法及方藥。1、補(bǔ)氣攝血止崩 暴崩下血，“留得一分血，便是留得一分氣”，“氣者，人之根本也”。補(bǔ)氣攝血止崩最常用。方選獨(dú)參湯或麗參注射液：高麗參10克，急煎服、；或麗參注射液10ml，加入50葡萄糖液40ml，靜脈推注；或麗參注射液2030ml，加入5葡萄糖液250ml,靜脈點(diǎn)滴。2、溫陽(yáng)止崩 若出現(xiàn)陰損及陽(yáng)，虛陽(yáng)妄動(dòng)，血無(wú)氣護(hù)時(shí)，癥見(jiàn)血崩如注，動(dòng)則大下，臥不減勢(shì)，神志昏沉，頭仰則暈，胸悶泛惡，四肢濕冷，血壓下降。病情已陷入陰竭陽(yáng)亡危象。急需中西醫(yī)結(jié)合搶救。中藥宜回陽(yáng)救逆，溫陽(yáng)止崩，急投參附湯傷寒論，高麗參10克、熟附子10克、急煎服。亦可選參附注射液或六味回陽(yáng)湯景岳全書(shū)：人參、制附子

8、、炮姜、炙甘草、熟地、當(dāng)歸。原方治中寒或元陽(yáng)虛脫，危在頃刻者。3、滋陰固氣止崩 使氣固陰復(fù)止血。急需生脈注射液或參脈注射液20ml加入5葡萄糖液250ml靜脈點(diǎn)滴。煎劑方選生脈二至止血湯中醫(yī)婦科驗(yàn)方集錦4、祛瘀止崩 使祛瘀血止，用于瘀阻血海，子宮瀉而不藏，下血如注。（1）三七末36g，溫開(kāi)水沖服。（2）云南白藥一支，溫開(kāi)水沖服。（3）宮血寧膠囊，每次2粒，日3次，溫開(kāi)水送服。此膠囊為單味重樓（七葉一支花）研制而成。5、針灸止血 艾灸百會(huì)穴、大敦穴（雙）、隱白穴（雙）。6、西醫(yī)或手術(shù)止血 主要是輸液、輸血補(bǔ)充血容量以抗休克或激素止血。對(duì)于頑固性崩漏，不論中年或更年期已婚婦女，務(wù)必行刮宮術(shù)，一方面

9、止血，另一方面及早排除子宮內(nèi)膜腺癌，以免耽誤病情?！颈孀C論治】 崩漏辨證，有虛實(shí)之異：虛者多因脾虛、腎虛；實(shí)者多因血熱、血瘀。由于崩漏的主證是血證，病程日久，反復(fù)發(fā)作，故臨證時(shí)首辯出血期還是止血后。一般而言，出血期多見(jiàn)標(biāo)證或虛實(shí)夾雜證，血止后常顯本證或虛證。出血期，當(dāng)根據(jù)血證呈現(xiàn)的量、色、質(zhì)特點(diǎn)，初辨其證之寒、熱、虛、實(shí)；經(jīng)血非時(shí)暴下，量多勢(shì)急，繼而淋漓不止，色鮮紅或深紅，質(zhì)稠者多屬熱證；經(jīng)血非時(shí)暴下或淋漓難盡，色淡質(zhì)稀，多屬虛證；經(jīng)血非時(shí)而至，時(shí)崩時(shí)閉，時(shí)出時(shí)止，時(shí)多時(shí)少，色紫暗有塊者，多屬血瘀證；經(jīng)血暴崩不止，或久崩久漏，血色淡暗、質(zhì)稀，多屬寒證。臨證時(shí)需結(jié)合全身脈證和必要的檢查綜合分析。

10、崩漏的治療，多根據(jù)發(fā)病的緩急和出血的新久，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，靈活掌握和運(yùn)用塞流、澄源、復(fù)舊的治崩三法。塞流：即時(shí)止血，用于暴崩之際，急當(dāng)塞流止血防脫。澄源：即正本清源，亦是求因治本，是治療崩漏的重要階段，一般用于出血減緩后的辨證論治。切忌不問(wèn)緣由，概投寒涼或溫補(bǔ)之劑或?qū)Ｊ绿繚路短撎搶?shí)實(shí)之戒。復(fù)舊：即固本善后，是鞏固崩漏治療的重要階段，用于止血后恢復(fù)健康，根據(jù)不同年齡選擇不同治法，調(diào)整月經(jīng)周期，或促排卵。治法補(bǔ)腎、扶脾、疏肝，三經(jīng)同調(diào)，各有偏重。目的是使身體恢復(fù)正常。治崩三法，各不相同，但有不可截然分開(kāi)，臨證中必須靈活運(yùn)用，塞流須澄源，澄源當(dāng)固本，復(fù)舊要求因。三法互為前提，相互為用

11、，各有側(cè)重，但均貫穿辨證求因精神。具體論治崩漏，應(yīng)當(dāng)分清出血期和止血后的不同辨證論治。（一）出血期辨證論證出血期以塞流、澄源為主1、脾虛證主要證候：經(jīng)血非時(shí)暴下不止，或淋漓日久不盡，血色淡，質(zhì)清稀，面色白，神疲氣短，或面浮肢腫，小腹空墜，四肢不溫，納呆便溏；舌質(zhì)齒印，苔白，脈沉弱。證候分析：脾虛中氣虛弱甚或下陷，則沖任不固，血失統(tǒng)攝，故經(jīng)血暴下不止或淋漓不盡。氣虛火不足，故經(jīng)色淡質(zhì)清稀；神疲氣短，小腹空墜，舌質(zhì)胖，脈細(xì)弱均為脾虛氣弱之征。 治法：補(bǔ)氣攝血，固沖止崩。方藥：固本止崩湯傅青主女科人參 黃芪 白術(shù) 熟地黃 當(dāng)歸 黑姜原方治氣虛血崩昏暗。如暴崩如注，肢冷汗出，昏厥不省人事，脈微欲絕者，

12、為氣虛血脫之危急證候，按急證方法補(bǔ)氣回陽(yáng)固脫。必要時(shí)輸液、輸血迅速補(bǔ)充血容量以抗休克。2、腎虛證（分為腎氣虛、腎陽(yáng)虛、腎陰虛）（1）腎氣虛證主要證候：多見(jiàn)青春期少女或經(jīng)斷前后婦女出現(xiàn)經(jīng)亂無(wú)期，出血量多勢(shì)急如崩，或淋漓日久不盡，或由崩而漏，由漏而崩反復(fù)發(fā)作，色淡紅或淡暗，質(zhì)清稀，面色晦暗，眼眶暗，小腹空墜，腰脊酸軟，；舌淡暗，苔白潤(rùn)，脈沉弱。證候分析：青年腎氣未盛，更年期腎氣漸虛，或中年房勞胎產(chǎn)數(shù)傷腎氣，腎氣虛衰，封藏失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血，故經(jīng)亂無(wú)期，出血量多或淋漓不止，色淡紅或淡暗，質(zhì)清?。谎顾彳?，舌淡暗，脈沉弱均為腎氣虛之象。治法：補(bǔ)腎益氣，固沖止血方藥：加減蓯蓉菟絲子丸中醫(yī)婦科治

13、療學(xué)加黨參、黃芪、阿膠。熟地黃 肉蓯蓉 覆盆子 當(dāng)歸 枸杞子 桑寄生 菟絲子 艾葉原方治腎虛不孕。（2）腎陽(yáng)虛主要證候：經(jīng)亂無(wú)期，出血量多或淋漓不盡，或停經(jīng)數(shù)月后又暴下不止，血色淡紅，面色晦暗，肢冷畏寒，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，夜尿多，眼眶暗，舌質(zhì)暗，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)無(wú)力。證候分析：腎陽(yáng)虛衰，陽(yáng)不攝陰，封藏失司，沖任不固，故經(jīng)期無(wú)期，出血量多或淋漓不盡；腎陽(yáng)虛血失溫煦，故色淡紅質(zhì)??；肢冷畏寒，舌淡黯，脈沉細(xì)均為腎陽(yáng)不足之證。治法：溫腎益氣 固沖止血方藥：右歸丸 景岳全書(shū)加黨參 黃芪 三七 （3）腎陰虛證主要證候：經(jīng)亂無(wú)期，出血量少，淋漓不止，停經(jīng)數(shù)月后又暴下不止，血色鮮紅，質(zhì)稍稠，頭暈耳鳴，腰膝酸軟

14、，五心煩熱，夜寐不寧，舌紅少苔或有裂紋，脈細(xì)數(shù)。證候分析：腎水陰虛，沖任失守，故經(jīng)期無(wú)期，淋漓不止或暴崩下血；陰虛內(nèi)熱，故血色鮮紅稍稠；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)均為腎陰虛之象。治法：滋腎益陰 固沖止血方藥：左歸丸景岳全書(shū)合二至丸熟地黃 山藥 枸杞 山萸肉 菟絲子 鹿角膠 龜甲膠 川牛膝 3、血熱證 （1）虛熱證：主要證候 經(jīng)來(lái)無(wú)期，量少，淋漓不盡，或量多勢(shì)急，血色鮮紅，面頰潮紅，煩熱少寐，咽干口燥，便結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證候分析：陰虛內(nèi)熱，熱擾沖任血海，經(jīng)來(lái)無(wú)期，量少淋漓不至或量多勢(shì)急；熱灼陰血，其色鮮紅；面頰潮紅，煩熱少寐，口干便結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)均為陰虛內(nèi)熱之象。

15、治法：養(yǎng)陰清熱 固沖止血方藥：上下相資湯 石室密錄人參 沙參 玄參 麥冬 玉竹 五味子 熟地黃 山萸肉 車前子 牛膝 如出血淋漓不止，加失笑散 （2）實(shí)熱證：主要癥候，經(jīng)來(lái)無(wú)期，經(jīng)血暴奔如注，或淋漓日久不止，血色深紅，質(zhì)稠，口渴煩熱，便秘，溺黃。舌紅，苔黃，脈脈滑數(shù)。證候分析：實(shí)熱內(nèi)蘊(yùn)，損傷沖任，破血妄行，故經(jīng)來(lái)無(wú)期，經(jīng)血暴奔如注，或淋漓日久不止，血為熱灼，故血色深紅，質(zhì)稠，口渴煩熱，便秘，溺黃。舌紅，苔黃，脈脈滑數(shù)。為實(shí)熱內(nèi)蘊(yùn)之象。治法：清熱涼血，固沖止血方藥：清熱固經(jīng)湯 簡(jiǎn)明中醫(yī)婦科學(xué)黃芩 焦志子 生地黃 地骨皮 地榆 藕節(jié) 阿膠 陳棕碳龜甲 牡蠣 生甘草 4、血瘀證：主要證候 ：經(jīng)血非時(shí)而下，量時(shí)多時(shí)少，時(shí)出時(shí)止，或淋漓不斷，或停經(jīng)數(shù)月有突然崩中，繼之漏下，經(jīng)色暗，有血塊，舌質(zhì)紫暗或邊有瘀點(diǎn)，脈玄細(xì)或澀。證候分析：子宮淤血阻滯，新血不安，故經(jīng)血非時(shí)而下或淋漓不斷，或停經(jīng)數(shù)月有突然崩中，繼之漏下，經(jīng)色暗，有血塊，舌質(zhì)紫暗或邊有瘀點(diǎn)，脈玄細(xì)或