護理服務規(guī)范

1、護理服務規(guī)范要求目錄一般病人入院服務規(guī)范1一般病人住院流程圖2患者入院三分鐘服務流程3急、危重病人入院服務流程5危/急重病人住院流程圖6病人轉床/科服務規(guī)范7院內病人轉科交接流程圖8院內病人轉科交接記錄單9病人出院服務規(guī)范10病人出院流程圖11靜脈輸液及肌肉、皮內、皮下注射服務規(guī)范12靜脈輸液及肌肉、皮內、皮下注射流程圖13輸液服務規(guī)范14輸血流程圖16口服給藥服務規(guī)范17口服藥給藥流程圖18圍手術期服務規(guī)范19圍術期護理流程圖20病人接受特殊檢查服務規(guī)范21病人接受特殊檢查流程圖22一般病人入院服務規(guī)范一、規(guī)范要求：根據病人的需要，提供主動熱情的服務及安靜舒適的住院環(huán)境。二、規(guī)范程序：1 病

2、人或家屬持醫(yī)生簽發(fā)的住院證及相關證件，到住院處辦理入院手續(xù)。2 門診醫(yī)生或護士電話通知病房，準備接待新病人。3 門診護士根據病人病情，必要時聯(lián)系勤務中心使用輪椅或平車推送病人入院。4 病區(qū)值班護士根據病人病情做好接待新病人的準備，并報告主管醫(yī)生。5 熱情接待病人，給病人戴好腕帶，并護送到指定的床位，向病人（家屬）介紹病區(qū)環(huán)境，并舒適地安置病人。6 主動向病人及家屬介紹責任護士和主管醫(yī)生。7 解釋相關的病房管理制度，介紹病人入院須知。8 為病人測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重等。9 采集護理病史，并做好必要的護理體檢，針對病人病情及需要做好相應的健康宣教。10填寫護理病歷和有關的護理表格。11根

3、據醫(yī)囑對病人進行各種處理和治療，并做好相關內容的記錄。三、規(guī)范標準：1 病人（家屬）對解釋和給予的護理表示理解、滿意，并積極配合。2 病人得到舒適的安置，并熟悉了病房的周圍環(huán)境。3 保持及時、準確的護理記錄。附：病人入院三分鐘服務規(guī)范一般病人住院流程圖病人或家屬辦理入院手續(xù)醫(yī)生開具入院證 病人步行、輪椅、平車入院 病房護士接診給病人戴好腕帶 通知醫(yī)生 詢問病史 安置病人 檢查病人 介紹責任護士、主管醫(yī)生 詢問病史、體檢 介紹病區(qū)環(huán)境、制度等 提出診斷 測量生命體征及體重 開出醫(yī)囑 采集病史、護理體檢 書寫病歷 健康宣教 執(zhí)行醫(yī)囑 處 理 填寫病歷和護理記錄 重點交班 患者入院三分鐘服務規(guī)范目的

4、：1、提高服務質量和患者的滿意度； 2、樹立良好的第一印象，提升護理隊伍及醫(yī)院的形象。服務規(guī)范要求：準備床位及日常用品，根據危重或急診病人病情，做好相應的準備工作接入院通知患者入院主班護士主動站起，目光正視患者，點頭微笑問候，熱情迎接新病人核對患者姓名，給病人戴好腕帶，通知醫(yī)生協(xié)助測體重并通知醫(yī)生和責任護士責任護士因工作暫脫不開身時，由其他護士將患者護送至床位，并做好解釋工作責任護士將患者護送至床位， 若是老年、行走不便的患者應主動扶持，由輪椅、平車護送來的患者幫助送至床邊責任護士作自我介紹及環(huán)境介紹并向患者及家屬了解病史及需要，進行護理體檢、介紹環(huán)境、經管醫(yī)生、飲食作息、一天的治療護理流程等

5、，主動解決患者的飲食等問題。辦好患者及家屬要求的第一件事24小時內（雙休日除外）護士長看望患者并作自我介紹注意事項：1、注意得體的稱呼。在牢記患者姓名的基礎上，稱呼要既符合患者身份又表現出對患者的尊重，對老年人應用尊稱，年齡與自己相仿者，可稱呼姓名，稱呼兒童患者可模仿家長稱呼。 2、注意護士禮儀，微笑服務，給患者以親切、穩(wěn)重、值得信任的感覺。 3、使用文明禮貌用語，介紹醫(yī)院規(guī)章制度時，切忌用簡單強制性語言如“不準這樣不準那樣” 4、尊重患者的生活習慣，從細微處著手。 5、恰當使用語言溝通與非語言溝通技巧，注意聽話和說話的藝術。 急、危重病人入院服務規(guī)范一、規(guī)范要求：保證急、危重病人能及時、準確

6、地得到治療和護理。二、規(guī)范程序：1 醫(yī)生確定病人收入住院，簽發(fā)住院證。2 醫(yī)生或護士向病人（家屬）告知病情，使病人（家屬）有心理準備。3 通知病區(qū)，病人由醫(yī)生或護士護送到住院病房。4 接到急診室電話，病房護士立即準備好搶救用物及儀器，同時報告醫(yī)生做好搶救準備。5 急診或門診護士護送病人至病房，協(xié)助病房護士將病人安置在重危病房或搶救室，并認真做好交接班，給病人戴好腕帶。6 按?？谱o理要求，嚴密觀察病情變化，快速、準確地執(zhí)行醫(yī)囑。7 按一般病人入院護理。8 保持及時、準確的護理記錄。三、規(guī)范標準：1病人（家屬）對護理、治療和搶救表示理解、滿意，并積極配合。2病人得到及時、準確的搶救、護理和治療。3

7、根據病人需要，提供必要的服務。4保證各項記錄準確、及時。 危急重病人住院流程圖 接待、安置病人 確定醫(yī)囑 通知病人或家屬 辦理住院手續(xù) 處 理 報告醫(yī)生 通知病區(qū) 準備床位及搶救設備 醫(yī)生或護士護送病人 病房護士接診 安裝監(jiān)護儀器，監(jiān)測生命體征 安置病人戴好腕帶 初步檢查、評估病人情況 與護送人員詳細交接班、填好院內病人轉科交接記錄單 執(zhí)行醫(yī)囑 處 理 按?？谱o理 按一般病人入院護理 嚴密觀察、記錄病人情況 重點交班 病人轉床科服務規(guī)范一、規(guī)范要求：保證病人安全轉送到指定科室或床位。二、規(guī)范程序：1 轉出科室處理（1） 主管醫(yī)生告知病人或其家屬轉床科，并開醫(yī)囑。（2） 主班護士接到醫(yī)囑后告知責

8、任護士，并電話通知轉入科室做好應做的準備工作，明確病人床位、轉科時間。結算本科室所需費用。（3） 責任護士通知病人或其家屬轉床科，并協(xié)助整理個人物品。（4） 責任護士轉運前評估病人并做好記錄，檢查護理記錄是否完整。（5） 責任護士根據病人病情準備合適的轉運工具，決定護送人員。（6） 護送護士攜帶病人的所有醫(yī)療護理記錄與勤務中心人員一起護送病人轉運，以確保病人轉運途中的安全。（7） 護送護士認真與轉入科護士交班，如病情、藥物、物品、資料等。（8） 做好床單位“終末處理”。2 轉入科室處理（1） 接到電話后安排床位，通知醫(yī)生，并根據病人病情做好準備工作。（2） 妥善安置病人，與護送護士做好交接班，

9、查看病人的腕帶，并在腕帶上更改科室，檢查病人生命體征、神志、意識、皮膚、輸液、引流管、用藥等情況。（3） 檢查病人當天的治療、護理完成情況及帶入藥物、物品及各種病歷資料等。（4） 檢查轉出科護理表格書寫情況，若有疑問立即向轉出科護士提問。（5） 通知主管醫(yī)生，處理轉科后醫(yī)囑，并根據專科情況按入院病人處理。三、規(guī)范標準：1 病人（家屬）對解釋和給予的護理表示理解、滿意，并積極配合。2 病人被安全轉送到指定科室床位。3 相關的病人資料、藥物和私人物品同時轉入接收科室。4 與接受科室護士做好交接工作，保證各項記錄準確、及時。院內病人轉科交接流程圖醫(yī)生聯(lián)系相關科室同意轉科確定轉科的確切時間 主班護士與

10、對方科室聯(lián)系 通知所需準備的物品向患者做好轉科解釋主班護士通知責任護士 士聯(lián)系家屬，協(xié)助整理私人物品準備轉運工具、儀器、藥品評估病情，寫好交班記錄主班結帳，電腦轉科，再次通知轉入科室責任護士護送病人，途中密切觀察病人病情床單位終末處理病人病情交接交接 交接交接交接交接交與轉入病房護士交接，查看病人的腕帶，并在腕帶上更改科室藥品物品交接交接 交接交接交接交接交相關資料交接交接 交接交接交接交接交轉入科按新病人入院處理通知醫(yī)生交接 交接交接交接交接交附：院內病人轉科交接記錄單杭州市第一人民醫(yī)院院內病人交接記錄單姓名 性別 年齡 住院號 診斷 神志： 清楚 嗜睡 譫妄 昏迷瞳孔：對光反射：靈敏 遲鈍

11、 無反應 左 cm右 cm生命體征：T 0C P 次/分R 次/分BP mmHg SaO2 %主要癥狀、體征輸液： 無 通暢 堵塞引流管： 無 有 類型 通暢 堵塞皮膚： 正常 濕疹 破損 褥瘡 部位 口腔黏膜：正常 破損 潰瘍 霉菌大小便： 正常 失禁帶入藥品：口服藥 貴重藥品 其它 飲食： 自帶 訂治療飲食 通知營養(yǎng)科轉科腫瘤患者是否知曉病情：是 否; 非腫瘤患者 已預約尚未檢查的項目交班病房 交班護士 接班病房 接班護士 交接時間 病人出院服務規(guī)范一、規(guī)范要求：病人經過治療、護理逐步康復，出院前為病人提供必要的信息，使之理解本人疾病的有關解釋和出院指導。二、規(guī)范程序： 1主管醫(yī)生在評估病

12、人健康狀況、治療情況、家庭支持系統(tǒng)及當地衛(wèi)生資源等的基礎上，按照各科的具體要求，決定病人出院、轉當地醫(yī)院或轉家庭病房繼續(xù)治療，并開出醫(yī)囑。2 責任護士接到出院醫(yī)囑后，通知病人或家屬做好出院準備，根據病人病情協(xié)助整理用物，幫助其選擇合適的交通工具。3 病情尚不允許出院但病人家屬要求出院，勸阻無效者，主管醫(yī)生必須在病歷中記錄并由病人本人或家屬簽名。4 責任護士根據病人出院后治療需要及病人家屬的知識水平，以簡明易懂的方式，為病人提供適合需求的出院指導，如目前的治療計劃、隨訪的時間和次數、病人的自我保健及如何在緊急情況下得到醫(yī)療幫助。5 執(zhí)行出院醫(yī)囑，為病人取回出院時所需攜帶的藥品，并詳細說明服藥有關

13、事項。6 結清住院期間所有費用，需要時醫(yī)院員工應協(xié)助病人完成交費事宜。7 解答病人有關疑問，征求病人（家屬）意見。8 告知病人復診時間及保管好出院病歷等有關資料，除去腕帶。9 做好床單位“終末消毒”工作。10做好各項書寫記錄，注銷各種治療卡。三、規(guī)范標準：1 病人（家屬）對于出院解釋和給予的護理表示理解和滿意。2 病人（家屬）了解出院后的護理。3 妥善安排復診時間及有關事項。4 保證各項記錄準確、及時。病人出院流程圖 確定出院醫(yī)囑 通知病人（家屬） 一般情況 疾病知識宣教 按醫(yī)囑指導用藥 評估、宣教 復診時間 相關資料保管 征求病人（家屬）意見 填寫出院通知單 執(zhí)行出院醫(yī)囑 告知病人（家屬）辦

14、理出院手續(xù) 按醫(yī)囑給出院帶藥，除去腕帶 協(xié)助整理用物 檢查出院證 提供輪椅、平車 必要時護送病人 床單位終末消毒 文件處理 記 錄靜脈輸液及肌肉、皮內、皮下注射服務規(guī)范一、規(guī)范要求：按醫(yī)囑正確、安全地給病人進行靜脈輸液及肌肉、皮內、皮下注射。二、規(guī)范程序：1 核對治療本、輸液卡、巡視卡。2 確認無誤后，按無菌操作流程化好藥液。3 評估病人一般情況。4 再次核對，并核對病人的腕帶，如果對醫(yī)囑有疑問，應暫停注射并與醫(yī)生核實后再執(zhí)行。5 如果病人有禁忌證，暫停注射并立即通知醫(yī)生。6 解釋靜脈輸液及肌肉、皮內、皮下注射目的和程序，協(xié)助病人做好必要的準備。7 嚴格遵守“三查七對”原則，按“靜脈輸液、肌肉

15、、皮內、皮下注射”操作規(guī)程進行。8 要求病人及時報告不舒適的情況。9 嚴密觀察病情，及時發(fā)現并發(fā)癥。10 如果出現不良反應，可采取以下措施：（1） 立即停止用藥并保留藥物，嚴密觀察病情的變化。（2） 立即通知醫(yī)生。（3） 安慰病人。（4） 嚴格按醫(yī)囑處理。 10記錄和報告病人的輸液反應、注射反應及給予的護理措施。三、規(guī)范標準：1 病人（家屬）對解釋和給予的治療表示理解、滿意和配合。2 按醫(yī)囑使病人得到正確的靜脈輸液及肌肉、皮內、皮下注射。3 持續(xù)監(jiān)測病人的輸液反應。4 早期識別并發(fā)癥并采取相應的措施。5 保持記錄準確、完整。靜脈輸液及肌肉、皮內、皮下注射流程圖 護士核對治療本、輸液卡、巡視卡

16、確認無誤后，按無菌操作流程化好藥液 核對病人姓名、床頭卡、手腕帶將藥液、物品推至病人床前再次核對治療本、輸液卡、巡視卡 向病人作好解釋，協(xié)助大小便按操作規(guī)程進行靜脈輸液及肌肉、皮內、皮下注射注意無菌操作原則 注意三查七對原則 注意用藥原則用藥后效果評 價暫停給藥報告醫(yī)生異 常執(zhí)行醫(yī)囑記錄、交班輸血服務規(guī)范一、規(guī)范要求：給病人安全、及時、正確地輸血，達到最佳治療效果。二、規(guī)范程序： 1核對醫(yī)囑，詢問病人輸血史，有無輸血并發(fā)癥，向病人（家屬）解釋目的和輸血程序，要求病人及時報告不舒適的情況，取得病人的配合。 2確定輸血后，護士持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、住院號、病室

17、門急診、床號、血型和診斷，采集血樣，核對病人的腕帶。3由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送血庫，雙方進行逐項核對。4配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。5取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 6認真檢查血液質量，凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出： 1）標簽破損、字跡不清； 2）血袋有破損、漏血； 3）血液中有明顯凝塊； 4）血漿呈乳糜狀或暗灰色； 5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； 6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血； 7）紅

18、細胞層呈紫紅色； 8）過期或其他須查證的情況。 7輸血前再次由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。8選擇合適的靜脈，嚴格按無菌操作規(guī)程開通靜脈通路進行輸血。9輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診病室、床號、血型等，并核對病人的腕帶，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。10取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。 11輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連

19、續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 12輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理： 1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；2）立即通知值班醫(yī)師，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。3）通知輸血科（血庫）值班人員，返回剩余的血，進一步查找輸血反應的原因。4）做好病人（家屬）安撫工作。13輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科（血庫）保存。 14輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血

20、袋送回輸血科（血庫）至少保存24小時。三、規(guī)范標準：1病人（家屬）對解釋和給予的治療表示理解、滿意和配合。2按醫(yī)囑使病人得到正確的輸血，符合疾病的需要。3持續(xù)監(jiān)測病人的輸血反應。4早期識別并發(fā)癥并采取相應的措施。5保持記錄準確、完整。輸血流程圖核對醫(yī)囑、輸血通知單詢問輸血史、并發(fā)癥準備解釋輸血目的和輸血程序抽取血樣核對姓名、性別、年齡、床號、住院號、腕帶、病室門急診、血型和診斷與血庫人員雙方進行核對 將血樣送至血庫核對姓名、性別、病案號、門急診病室、床號、腕帶、血液有效期、配血結果、保存血的外觀，共同簽名。取血兩人核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。輸

21、血選擇靜脈，嚴格執(zhí)行三查七對、無菌操作、輸血原則兩人帶病歷共同到床旁核對病人姓名、性別、年齡、病案號、門急診病室、床號、腕帶、血型等，確認無誤后輸血。輸血速度觀察輸血效果相應措施并發(fā)癥輸血反應記錄、交班口服給藥服務規(guī)范一、規(guī)范要求：按醫(yī)囑正確、按時、安全地給病人服用口服藥。二、規(guī)范程序：1評估病人一般情況。2檢查有效的醫(yī)囑，如有疑問，應暫停給藥并請教醫(yī)生或藥劑師后再執(zhí)行。3如果病人有禁忌證，暫停給藥并立即通知醫(yī)生。4向病人（家屬）解釋用藥的目的、方法和注意事項，并進行相關的健康教育。 5嚴格按醫(yī)囑給藥，遵守“三查七對”原則，并核對病人的腕帶。6確保病人將藥服下，如病人提出疑問，再次查對確認。7

22、密切觀察藥物的不良反應。8如果出現不良反應，可采取以下措施：（1）暫停給藥，保留藥物。（2）立即通知醫(yī)生。（3）安慰病人。（4）嚴格按醫(yī)囑處理。 9記錄和報告病人的藥物反應及給予的護理措施。三、規(guī)范標準：1病人（家屬）對解釋和給予的治療表示理解和配合。2按醫(yī)囑給病人服用正確的藥物。3持續(xù)評估病人的藥物反應。4早期識別不良反應并采取相應的措施。5保持記錄準確、完整?？诜幗o藥流程圖小藥房按醫(yī)囑排好口服藥，送到病房 按床號順序核對藥卡與服藥本 病房護士接受將口服藥放入藥車洗手 發(fā)藥護士準備 核對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、方法在規(guī)定時間內攜帶服藥本、溫開水，推藥車到病人床前核對病人姓名、床

23、頭卡、手腕帶為病人倒好溫開水協(xié)助病人服藥確認無誤后，發(fā)藥到病人床頭收走小藥杯服藥后效果暫停給藥評 價異 常報告醫(yī)生記錄、交班執(zhí)行醫(yī)囑圍手術期服務規(guī)范一、規(guī)范要求：按醫(yī)囑對病人進行合理而周密的圍手術期服務。二、規(guī)范程序：1核對醫(yī)囑，通知責任護士。2責任護士對病人及家屬進行全面評估，做好術前健康宣教。3為病人做好各項術前準備工作（檢查、備皮、皮試、發(fā)放手術衣褲）。4通知手術室，及時進行手術病人術前訪視。5書寫護病記錄，與夜班交班。6夜班護士再次評估病人，按醫(yī)囑給予相應的術前晚準備工作。7手術當日晨再次評估病人整體情況，測T、P、R、BP等，更換手術衣，按醫(yī)囑給術前用藥。8送手術室前檢查其貴重物品是

24、否保管好。9 護送病人至手術室，與手術室護士核對病人的腕帶，做好術前用藥、病歷資料等交接工作。 10回病房準備好床單位及病人手術后的準備工作。三、規(guī)范標準：1做好病人及家屬健康宣教工作，減輕對手術的恐懼感。2做好病人各項術前準備工作。3保持記錄準確、完整。圍術期護理流程圖醫(yī)生開出手術醫(yī)囑安排手術時間通知責任護士安排術前訪視通知責任護士通知手術室通知責任護士主班處理醫(yī)囑對病人及家屬進行評估通知責任護士進行術前健康宣教術前準備工作（備皮、皮試、發(fā)手術衣）書寫護病記錄再次對病人及家屬進行評估與白班交班、做好病人回病房準備 與手術室護士核對腕帶、術前用藥、病歷資料等交班 將病人送至手術室評估病人術前狀態(tài)，測T、P、R、BP協(xié)助病人更換手術衣褲，做好貴重物品保管 按醫(yī)囑給予術前用藥，完成術前準備與后夜班護士交班觀察病人夜