放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病放射防護(hù)設(shè)施_第1頁(yè)
放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病放射防護(hù)設(shè)施_第2頁(yè)
放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病放射防護(hù)設(shè)施_第3頁(yè)
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放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū)項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 項(xiàng)目名稱工程地址項(xiàng)目性質(zhì)新建 改建 擴(kuò)建 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián) 系 人聯(lián)系電話總投資概算（萬(wàn)元）其中：放射衛(wèi)生投資 萬(wàn)元實(shí)際總投資（萬(wàn)元）其中：放射衛(wèi)生實(shí)際投資 萬(wàn)元建設(shè)單位地址郵政編碼職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核或備案報(bào)告編制單位審核機(jī)關(guān)審核時(shí)間審核批準(zhǔn)文號(hào)職業(yè)病危害類別 一般 嚴(yán)重職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)單位職業(yè)健康檢查職工總?cè)藬?shù)男女職業(yè)病危害接觸人數(shù)上崗前體檢人數(shù)體檢合格人數(shù)培訓(xùn)單位職業(yè)禁忌證人數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)放射衛(wèi)生管理措施放射衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有 無(wú)放射衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案有 無(wú)放射應(yīng)急救援預(yù)案有 無(wú)申報(bào)材料： 1、放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告 （1份） 2、放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)審核同意證明材料（復(fù)印件） （1份） 3、委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明 （1份）申請(qǐng)單位法定代表人： （簽字）年 月 日申請(qǐng)單位： （公章） 年 月 日3 / 3

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