腦梗塞護(hù)理個(gè)案

1、 廣東省云浮市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科所屬?？疲荷窠?jīng)內(nèi)科個(gè)案護(hù)理計(jì)劃題目：腦梗塞的個(gè)案護(hù)理姓 名： 洪彩霞所屬醫(yī)院：云浮市人民醫(yī)院 提交日期： 2016年 4月09日 內(nèi)容一、 學(xué)習(xí)目的二、 疾病相關(guān)知識(shí)三、 個(gè)案資料入院護(hù)理評(píng)估: 四、 護(hù)理計(jì)劃及評(píng)估五、 出院計(jì)劃：六、 小結(jié)一、學(xué)習(xí)目的2010年6月24日，天壇國際腦血管會(huì)議宣布，腦血管病在我國排第三，至殘率、至死率排第一，缺血性腦卒中占70。卒中的流行病學(xué)具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害身體健康，“四高”特點(diǎn)折射出在缺血性卒中的規(guī)范化診治中存在嚴(yán)重缺陷，在中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估(QUEST)協(xié)作組【1】及PRESS-C

2、HINA協(xié)作組【2】的研究資料提示我國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作，患者在規(guī)范治療和預(yù)防方面存在諸多不足。使患者盡可能改善臨床癥狀，盡可能避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用，使患者達(dá)到最大限度的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。二、 疾病相關(guān)知識(shí)腦梗塞是指由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、軟化形成梗死的腦血管疾病。臨床上最常見的類型有腦血栓形成和腦栓塞，其中腦動(dòng)脈壁由于動(dòng)脈粥樣硬化或其他因素造成管腔狹窄，甚至閉塞而導(dǎo)致局灶腦梗塞，稱為腦血栓形成。其二由身體其它部位的栓子脫落，如顱外動(dòng)脈壁的粥樣硬化斑塊脫落的血栓碎片或心臟的附壁血栓脫落的碎片或心臟瓣膜的贅生物脫落，進(jìn)入腦循環(huán)，導(dǎo)致某一腦血管

3、阻塞而形成局灶性腦死塞稱為腦栓塞。個(gè)案入院時(shí)護(hù)理評(píng)估如下：1病例介紹 姓名梁美英住院號(hào)439629性別女床號(hào)37年齡78歲職業(yè)農(nóng)民民族漢族婚姻已婚評(píng)估項(xiàng)目 患者一般情況患者于2015-12-11入院，入院時(shí)神志清醒，T 36.0、BP162/98、P76次/分、R20次/分、。雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光返射靈敏，訴頭暈、頭痛、右下肢乏力，右下肢肌力4級(jí)，營養(yǎng)狀況良好，平時(shí)胃口好，牙齒健康，口腔衛(wèi)生良好。聽力下降，視力正常，言語清楚，睡眠尚可，進(jìn)食無嗆咳，大小便正常。素體健，無過敏史，有腦梗塞、高血壓、糖尿病病史，長期二級(jí)預(yù)防。日常生活活動(dòng)能力自訴平時(shí)喜歡慢步，夫婦兩人居住在農(nóng)村，日常生活自理。個(gè)人

4、史及社會(huì)關(guān)系病人本地人，文盲，家庭煮婦，用粵語與人溝通，不吸煙，不飲酒。有四個(gè)兒子、媳婦，其中一兒子不在，后輩孝順，與親屬及朋友關(guān)系良好。家里環(huán)境一般，無宗教信仰，平時(shí)喜歡看電視。心理及情感病人入院時(shí)情緒緊張，少言語，溝通被動(dòng)，交談時(shí)表現(xiàn)出明顯的對(duì)病情的憂慮。入院后其經(jīng)常與醫(yī)務(wù)人員、家人溝通，干預(yù)后情緒稍穩(wěn)定。初步診斷 : 1、急性腦梗塞（左側(cè)橋腦）2、高血壓3級(jí)（極高危級(jí)）3、2型糖尿病相關(guān)檢查：CT示擬橋腦、雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)多發(fā)性腦梗塞。MR示:1、橋腦左側(cè)急性腔隙性腦梗塞2、橋腦右側(cè)、雙基底節(jié)、放射冠多發(fā)性陳舊性腔隙性腦梗塞。X線示：1、慢性支氣管炎、肺氣腫2、主動(dòng)脈硬化3、腰椎退行

5、性變。B超示：心臟左室舒張功能減退輕度、二尖辨反流、三尖辨反流，雙頸動(dòng)脈粥樣硬化，右腎囊腫。血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、大小便無異常，空腹血糖7.59mmol/L，12月12日血鉀3.0 mmol/L，12月15日復(fù)查血鉀3.3 mmol/L，12月19日復(fù)查血鉀3.4 mmol/L。四、護(hù)理計(jì)劃及評(píng)估時(shí)間 護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施 評(píng)價(jià)11/1201：50一、軀體感覺障礙與左側(cè)肢體無力、平衡能力降低有關(guān)一、病人能按計(jì)劃進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉。 一、加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心鼓勵(lì)病人，爭(zhēng)取家人的支持。做好生活護(hù)理，滿足病人的生活需要。按醫(yī)囑做好用藥治療，觀察治療效果，監(jiān)測(cè)生命體征。制定康復(fù)計(jì)劃，讓病人及

6、家囑參與。17/12 14:50一、病人能按計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)治療。目標(biāo)實(shí)現(xiàn) 11/1201：50二、自理能力下降與病人右下肢乏力有關(guān)二、1.病人臥床期間生活需要能得到滿足2.病人能達(dá)到病情允許下的最佳自理水平，如使用,如廁等有人在旁二、1.備呼叫器，常用物品置病人床旁2.及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生3.協(xié)助洗漱、沖涼、洗頭等4.提供合適的就餐體位與餐桌板 5.評(píng)估病人的能力并協(xié)助病人使用拐杖、輪椅等，使進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)17/12 14:50二、1.病人住院期間生活需要得到滿足 2.病人使用拐杖、扶手等自理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)11/1201：50三、疼痛-與頭痛有關(guān)三、病人疼痛減輕或消失，睡眠良好三

7、、1.利用疼痛評(píng)估表評(píng)估疼痛的程度、位置、時(shí)間2.擺放好患肢體位3.向病人作好解釋使其具有充分的思想準(zhǔn)備（2）松弛療法、心理疏導(dǎo)和精神安慰17/12 14:501.病人主訴減輕疼痛2.病人主訴疼痛減輕, 藥物效果良好目標(biāo)實(shí)現(xiàn)11/1201：50四、焦慮-與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)四、1.病人能說出焦慮的原因及自我感受2.病人能運(yùn)用應(yīng)付焦慮的有效方法3.病人焦慮有所減輕，表現(xiàn)在生理上、心理上的舒適感有所增加四、1.耐心傾聽病人的訴說，與病人一起分析焦慮的原因及不適，盡可能消除引起焦慮的因素2.對(duì)病人提出的問題（如治療效果、疾病預(yù)后等）給予明確、積極的信息，建立良好的護(hù)患關(guān)系3.爭(zhēng)取病人親友的理解和支持，

8、使病人解除后顧之憂4 .向病人說明焦慮對(duì)身心產(chǎn)生的不良影響5.指導(dǎo)病人松弛療法按摩、聽音樂6.為病人創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境。17/1214:50病人自訴要接受現(xiàn)實(shí),自訴學(xué)會(huì)了自我調(diào)節(jié)方法,焦慮有所減輕.   目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn).五、出院計(jì)劃：1.心理護(hù)理： 鼓勵(lì)病人康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)病人家屬參加，使患者恢復(fù)自信心，保持積極向上的心態(tài)。2.出院指導(dǎo):告知堅(jiān)持服藥，低鹽低脂糖尿病飲食，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血糖，保持情緒穩(wěn)定、大便通暢，定時(shí)復(fù)診的重要性。3.家居改造：進(jìn)行病人家居改造，如廁所安裝扶手，沖涼房放置扶手椅。藥物介紹7： 藥名用法作用副作用禁忌癥慎用阿司匹林腸溶片100mg,qd對(duì)血小

9、板聚集的抑制作用上、下胃腸道不適； 增加出血的風(fēng)險(xiǎn)；腎損傷和急性腎衰竭；過敏反應(yīng)。對(duì)阿司匹林過敏；哮喘的歷史；活動(dòng)性消化性潰瘍；出血體質(zhì)；嚴(yán)重的腎、肝、心功能衰竭；妊娠的最后三個(gè)月。孕婦及哺乳期婦女格列齊特緩釋片60mg,qd控制血糖水平的成人非胰島素依賴型糖尿?。? 型）。低血糖、胃腸道功能障礙已知對(duì)格列齊特過敏；1 型糖尿病；糖尿病昏迷前期，糖尿病酮癥酸中毒；嚴(yán)重腎或肝功能不全孕婦及哺乳期婦女二甲雙胍0.5g，tid2型糖尿??；與胰島素合用，可減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生；可與磺酰脲類降血糖藥合用，具協(xié)同作用（1）偶見惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹、消化不良、乏力等。（2）偶有疲倦、體重減

10、輕、頭痛、頭暈、味覺異常、皮疹、寒戰(zhàn)、流感樣癥狀、心悸、潮紅等現(xiàn)象。（3）罕見乳酸性酸中毒，表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、過度換氣、意識(shí)障礙。對(duì)本品過敏者、糖尿病酮癥酸中毒、肝及腎功能不全（血清肌酐超過1.5mg/dl）、肺功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、嚴(yán)重感染和外傷、重大手術(shù)以及臨床有低血壓和缺氧情況、酗酒、維生素B12、葉酸缺乏者、合并嚴(yán)重糖尿病腎病、糖尿病眼底病變者、妊娠及哺乳期婦女禁用。既往有乳酸酸中毒史者及老年患者慎用疏血通注射液靜脈滴注，每日6ml或遵醫(yī)囑，加于5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化鈉注射液）250500ml中，緩緩滴入活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。用于瘀血阻絡(luò)所致的缺血性中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)急性

11、期，癥見半身不遂，口舌歪斜、語言謇澀。急性期腦梗塞見上述證候者。尚不明確。1有過敏史及過敏性疾病史者禁用；2.孕婦禁用；3.無瘀血癥者禁用；4.有出血傾向者禁用；老人、肝腎功能異常和初次使用的患者應(yīng)慎重小牛血清去蛋白提取物800mg加入輸液中滴注：5葡萄糖或0.9氯化鈉注液250ml中改善腦部血液循環(huán)和營養(yǎng)障礙性疾病（缺血性損害，顱腦外傷）所引起的神經(jīng)功能缺損。過敏反應(yīng)極為罕見(例如蕁麻疹，皮膚潮紅，藥物熱，休克等）。如發(fā)生過敏反應(yīng)立即停藥，并給予抗過敏處理。嚴(yán)重腎功能障礙者及其對(duì)同類藥物有過敏反應(yīng)者禁用.護(hù)理評(píng)價(jià)通過與患者的交流與溝通，讓她的焦慮、恐懼情度明顯下降，情緒穩(wěn)定，積極配合治療。并獲得了更多的腦梗塞的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)了與醫(yī)護(hù)人員合作戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呱w征平穩(wěn)，血糖穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生。患者對(duì)康復(fù)充滿信心，生活基本能自理；并進(jìn)行出院后追蹤，患者能按照出院指導(dǎo)做好相關(guān)預(yù)防復(fù)發(fā)措施。 小結(jié)人一旦生病，皆會(huì)使人產(chǎn)生不同程度的焦慮與害怕，一般無法真正去了解病患心理的恐懼與需求，本個(gè)案主要是運(yùn)用護(hù)理程序理論為評(píng)估架構(gòu)，探討一位腦梗塞病人的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，通過對(duì)個(gè)體情況評(píng)估、提出相應(yīng)護(hù)理診斷、制定可行的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃、最后評(píng)估預(yù)期效果，持續(xù)的關(guān)懷、傾聽、關(guān)心及同理心來鼓勵(lì)患者表達(dá)心中感受，確實(shí)可降低患