老年人生活自理能力評(píng)估表

1、附件一湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務(wù)有限公司老年人生活自理能力評(píng)估表（編號(hào)： ）申請(qǐng)人姓名：居 住 地 址： 街道（鎮(zhèn)） 居（村）委會(huì)評(píng) 估 日 期：年 月 日評(píng) 估 類 別：首次評(píng)估 £ 復(fù)檢評(píng)估 £ 持續(xù)評(píng)估 £申請(qǐng)人類別：£城鎮(zhèn)“三無(wú)”老人 £低保家庭老人£低保邊緣家庭老人 £城鎮(zhèn)“三老”優(yōu)撫對(duì)象£其他老人評(píng) 估 結(jié) 論：正常£ 自理£ 半自理£ 不能自理£湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務(wù)有限公司制2申請(qǐng)人基本情況一、個(gè)人資料姓名身份證號(hào)性別婚姻狀況未婚 已婚 喪偶 離婚民族文化程度文盲 小學(xué)

2、初中高中 大專 本科及以上出生年月年 齡原工作單位戶籍所在地 街道(鎮(zhèn)) 居(村)委會(huì) 路 號(hào) 室居住地址 街道(鎮(zhèn)) 居(村)委會(huì) 路 號(hào) 室月綜合收入（元）聯(lián)系電話（或監(jiān)護(hù)人電話）子女情況姓 名稱謂工作單位月綜合收入（元）聯(lián)系電話二、目前生活狀況經(jīng)濟(jì)狀況退休金 遺屬補(bǔ)助 子女補(bǔ)貼 親友資助 其它補(bǔ)貼居住狀況與子女或親戚朋友同住 與配偶同住 獨(dú)居 入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住房性質(zhì)產(chǎn)權(quán)房 租賃房 廉租房 私房幫助照料 您需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)）是否能得到照料：是 否 如是，誰(shuí)幫助照料： 子女 配偶 親友 其他： 既往病史過(guò)敏的食物或藥物委托用藥評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目一：生活自理能力（主要參數(shù)） 程度等級(jí)評(píng)

3、估事項(xiàng)正常輕度依賴中度依賴重度依賴判斷評(píng)分(1)進(jìn)食使用餐具將飯菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步驟獨(dú)立完成需要將食物送至床邊完成需要協(xié)助將食物切碎、攪碎后完成完全需要喂食完成正常 輕度依賴 中度依賴重度依賴0分 £1分 £3分 £5分 £(2)個(gè)人衛(wèi)生修飾、洗澡等獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等，洗澡需要協(xié)助在他人協(xié)助下完成完全依賴他人幫助完成正常 輕度依賴 中度依賴重度依賴0分 £1分 £3分 £5分 £(3)穿衣穿脫衣服獨(dú)立完成送至床邊，在指導(dǎo)下自行穿脫在部分協(xié)助下完成在完全協(xié)助下完成正常 輕度依賴

4、中度依賴重度依賴0分 £1分 £3分 £5分 £(4)如廁及排泄如廁、小便、大便等獨(dú)立完成能表達(dá)排便意愿，在攙扶下如廁經(jīng)常失禁，在協(xié)助下在床邊排便完全失禁，在床上排便正常 輕度依賴 中度依賴重度依賴0分 £3分 £6分 £10分£(5)移動(dòng)站立、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等獨(dú)立完成 借助較小外力或助行器完成在攙扶下完成站立、轉(zhuǎn)移、行走，不能上下樓梯臥床不起，床上運(yùn)動(dòng)在協(xié)助下進(jìn)行正常 輕度依賴 中度依賴重度依賴0分 £3分 £6分 £10分£判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目一 評(píng)估結(jié)論0 -

5、5分6 - 15分16 - 26分27分或以上生活自理能力正常生活自理能力輕度依賴生活自理能力中度依賴生活自理能力重度依賴1. 評(píng)分總和2. 判斷等級(jí)正常£輕度依賴£中度依賴£重度依賴£3. 結(jié)論備注評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目二：認(rèn)知能力（主要參數(shù)） 程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度缺失中度缺失重度缺失判斷評(píng)分(1)近期記憶回想近期發(fā)生的事情對(duì)近期發(fā)生的事情記憶清晰對(duì)近期發(fā)生的事情記憶模糊對(duì)近期發(fā)生的事情遺忘，在提示下能記起部分經(jīng)提示也不能記起近期發(fā)生的事情正常 輕度缺失 中度缺失重度缺失0分 £3分 £6分 £10分£(2)

6、程序記憶完成基本的生活技能，如穿衣程序、燒水泡茶程序等正確完成在提示下能正確完成在反復(fù)提示下能正確完成反復(fù)提示也不能完成正常 輕度缺失 中度缺失重度缺失0分 £3分 £6分 £10分£(3)定向能力現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向能力，對(duì)人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等的識(shí)別和判斷能力定向力正常在提示下，能正確說(shuō)出人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等在反復(fù)提示下，能基本說(shuō)出人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等經(jīng)提示也不能正確說(shuō)出人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等正常 輕度缺失 中度缺失重度缺失0分 £3分 £6分 £10分£(4)判斷能力對(duì)日常生活的內(nèi)容、時(shí)間、誰(shuí)人處理等作出判斷

7、能正確作出判斷在提示下基本能作出判斷 在反復(fù)提示下能作出判斷，表現(xiàn)為判斷遲緩、不決判斷錯(cuò)誤正常 輕度缺失中度缺失重度缺失0分 £3分 £6分 £10分£判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目二 評(píng)估結(jié)論0 - 7分8 - 15分16 - 29分30分或以上認(rèn)知能力正常認(rèn)知能力輕度缺失認(rèn)知能力中度缺失認(rèn)知能力重度缺失1. 評(píng)分總和2. 判斷等級(jí)正常£ 輕度缺失£ 中度缺失£重度缺失£3. 結(jié)論備注評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目三：情緒行為（主要參數(shù)） 程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度異常中度異常重度異常判斷評(píng)分(1)情緒對(duì)客觀事物的主觀態(tài)度體驗(yàn)是否

8、與實(shí)際相符，能否被常人理解情緒穩(wěn)定情緒欠穩(wěn)定，但尚能被人理解無(wú)誘因，情緒變化較大喜怒無(wú)?；蚝翢o(wú)反應(yīng)正常 輕度異常 中度異常重度異常0分 £2分 £6分 £10分£(2)行為動(dòng)作行為表現(xiàn)有否異常行為正常偶爾有異常行為，但不影響正常生活，不需要協(xié)助調(diào)適或監(jiān)護(hù)經(jīng)常有異常行為，影響正常生活，需要一定監(jiān)護(hù)行為異常，需要完全監(jiān)護(hù)正常 輕度異常 中度異常重度異常0分 £2分 £6分 £10分£(3)溝通表達(dá)能力在交流中能否互相理解理解準(zhǔn)確，表達(dá)清晰提示下能聽(tīng)懂或進(jìn)行簡(jiǎn)單表達(dá)反復(fù)提示才能部分聽(tīng)懂或簡(jiǎn)單表達(dá)交流困難，不能理解和表達(dá)正

9、常 輕度異常 中度異常重度異常0分 £1分 £3分 £5分 £判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目三 評(píng)估結(jié)論0 - 1分2 - 5分6 - 14分15分或以上情緒行為正常情緒行為輕度異常情緒行為中度異常情緒行為重度異常1. 評(píng)分總和2. 判斷等級(jí)正常£ 輕度異常£ 中度異常£重度異常£3. 結(jié)論備注評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目四：視覺(jué)能力（主要參數(shù)） 程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度障礙中度障礙重度障礙判斷評(píng)分視力有否視力障礙，能否安全照顧自己在正常環(huán)境下能安全照顧自己在正常環(huán)境下需要協(xié)助，才能安全照顧自己矯正后的視力仍低下，生活需要部分照

10、顧視覺(jué)功能喪失，生活需要完全照顧正常 輕度障礙 中度障礙重度障礙0分 £3分 £6分 £10分£判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目四 評(píng)估結(jié)論0分3分6分10分視覺(jué)能力正常視覺(jué)能力輕度障礙視覺(jué)能力中度障礙視覺(jué)能力重度障礙1. 評(píng)分總和2. 判斷等級(jí)正常£ 輕度障礙 £ 中度障礙£重度障礙£3. 結(jié)論備注評(píng)估結(jié)論評(píng)估結(jié)論一：參數(shù)項(xiàng)目總分計(jì)算參數(shù)項(xiàng)目生活自理能力認(rèn)知能力情緒行為視覺(jué)能力評(píng)估分值正常 £ 0分輕度依賴 £ 6分中度依賴 £ 18分重度依賴 £ 30分正常£ 0分輕度缺失 £ 3分中度缺失£ 9分重度缺失£15分正常 £ 0分輕度異常 £ 1分中度異常 £ 3分重度異常 £ 5分正常 £ 0分輕度障礙 £ 1分中度障礙 £ 6分重度障礙 £50分生活自理能力評(píng)分參考值評(píng)估分?jǐn)?shù)總結(jié)0 - 5分正常1. 評(píng)估總分6 - 17分自理日常生活自理能力欠佳，需要提供一些幫助。2. 自理程度正常 &