社區(qū)慢性病規(guī)范化管理

1、社區(qū)慢性病規(guī)范化管理社區(qū)慢性病規(guī)范化管理提綱提綱l慢性病規(guī)范化管理工作要求慢性病規(guī)范化管理工作要求l基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范l高血壓和糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范高血壓和糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范l慢性病管理中的不規(guī)范慢性病管理中的不規(guī)范2慢性病規(guī)范化管理工作要求慢性病規(guī)范化管理工作要求l浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2013年版年版)l浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行試行) l浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行試行)l中國中國2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2010版）版）l

2、中國高血壓防治指南（中國高血壓防治指南（2010版）版） l高血壓、糖尿病等慢病防治已成為基層衛(wèi)生服高血壓、糖尿病等慢病防治已成為基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和疾控機構(gòu)的重要工作內(nèi)容之一。務(wù)機構(gòu)和疾控機構(gòu)的重要工作內(nèi)容之一。3具體指標具體指標l工作指標通用定義工作指標通用定義( (以高血壓為例以高血壓為例) )l發(fā)現(xiàn)率發(fā)現(xiàn)率= =高血壓登記患者數(shù)高血壓登記患者數(shù)/ /轄區(qū)轄區(qū)常住常住人口數(shù)人口數(shù)* *100%100%l管理率管理率= =高血壓管理患者數(shù)高血壓管理患者數(shù)/ /轄區(qū)估算患者數(shù)轄區(qū)估算患者數(shù)* *100%100%l估算患者數(shù)估算患者數(shù)= =轄區(qū)轄區(qū)常住常住成年成年人口數(shù)人口數(shù)* *成年人高血壓患

3、病率成年人高血壓患病率 （備注：成年人口比例約占總?cè)丝诘模▊渥ⅲ撼赡耆丝诒壤s占總?cè)丝诘?0%80%）l浙江省浙江省20102010年高血壓患病率年高血壓患病率23.56%23.56%，糖尿病患病率，糖尿病患病率5.94%5.94%l規(guī)范管理率規(guī)范管理率= =高血壓規(guī)范管理患者數(shù)高血壓規(guī)范管理患者數(shù)/ /管理患者數(shù)管理患者數(shù)* *100%100%l控制率控制率= =最近一次最近一次隨訪血壓達標人數(shù)隨訪血壓達標人數(shù)/ /管理患者數(shù)管理患者數(shù)* *100%100%備注：備注：1.1.慢病管理中目前按通用定義執(zhí)行為主慢病管理中目前按通用定義執(zhí)行為主 2.2.例外情況：例外情況：慢病示范區(qū)標準慢病示范

4、區(qū)標準中各指標中各指標分母分母，均為轄區(qū)估算患者數(shù)均為轄區(qū)估算患者數(shù)4指標要求：高血壓指標要求：高血壓來源來源高血壓高血壓發(fā)現(xiàn)率發(fā)現(xiàn)率管理率管理率規(guī)范管理率規(guī)范管理率控制率控制率高血壓工作規(guī)范高血壓工作規(guī)范(09年年)登記數(shù)登記數(shù)/ 人口數(shù)人口數(shù)8管理數(shù)管理數(shù)/ 登記數(shù)登記數(shù) 90規(guī)范管理數(shù)規(guī)范管理數(shù)/登記數(shù)登記數(shù)60控制數(shù)控制數(shù)/ 登記數(shù)登記數(shù) 30基本公共衛(wèi)生服基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范務(wù)規(guī)范(13年年)登記數(shù)登記數(shù)/ 人口數(shù)人口數(shù) 8管理數(shù)管理數(shù)/ 估算患者數(shù)估算患者數(shù)30規(guī)范管理數(shù)規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)管理數(shù)60控制數(shù)控制數(shù)/ 管理數(shù)管理數(shù)40國家績效考核標國家績效考核標準準(12年年)規(guī)范管理

5、數(shù)規(guī)范管理數(shù)/登記數(shù)登記數(shù) 40規(guī)范管理中規(guī)范管理中控制數(shù)控制數(shù)/ 登記數(shù)登記數(shù)60浙江省慢病工作浙江省慢病工作規(guī)劃規(guī)劃規(guī)范管理數(shù)規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)管理數(shù)40 控制數(shù)控制數(shù)/ 管理數(shù)管理數(shù)60慢病示范區(qū)標準慢病示范區(qū)標準登記數(shù)登記數(shù)/ 估算患者數(shù)估算患者數(shù)60規(guī)范管理數(shù)規(guī)范管理數(shù)/估算患者數(shù)估算患者數(shù)35控制數(shù)控制數(shù)/ 估算患者數(shù)估算患者數(shù)30疾控系統(tǒng)市級考疾控系統(tǒng)市級考核指標（核指標（2014年）年）登記數(shù)登記數(shù)/ 人口數(shù)人口數(shù) 8規(guī)范管理數(shù)規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)管理數(shù)60l指標要求：建議各地執(zhí)行指標要求時采取指標要求：建議各地執(zhí)行指標要求時采取“就高就高”原則（黃色標注）原則（黃色標注）l示范

6、區(qū)標準示范區(qū)標準中的中的 規(guī)范管理率規(guī)范管理率=基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的中的“規(guī)范管理率規(guī)范管理率” “管理率管理率”；控制率控制率=基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的“控制率控制率” “管理率管理率”5指標要求：糖尿病指標要求：糖尿病來源來源糖尿病糖尿病發(fā)現(xiàn)率發(fā)現(xiàn)率管理率管理率規(guī)范管理率規(guī)范管理率控制率控制率糖尿病工作規(guī)范糖尿病工作規(guī)范(12年年)登記數(shù)登記數(shù)/ 人口數(shù)人口數(shù)2.0*/1.5管理數(shù)管理數(shù)/ 估算患者數(shù)估算患者數(shù)40*/30規(guī)范管理數(shù)規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)管理數(shù)60控制數(shù)控制數(shù)/ 管理數(shù)管理數(shù)50基本公共衛(wèi)生服基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范務(wù)規(guī)范(13年年)登記數(shù)登記數(shù)/

7、人口數(shù)人口數(shù) 1.5管理數(shù)管理數(shù)/ 估算患者數(shù)估算患者數(shù)30規(guī)范管理數(shù)規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)管理數(shù)60控制數(shù)控制數(shù)/ 管理數(shù)管理數(shù)35國家績效考核標國家績效考核標準準(12年年)規(guī)范管理數(shù)規(guī)范管理數(shù)/登記數(shù)登記數(shù) 40規(guī)范管理中規(guī)范管理中控制數(shù)控制數(shù)/ 登記數(shù)登記數(shù)60浙江省慢病工作浙江省慢病工作規(guī)劃規(guī)劃規(guī)范管理數(shù)規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)管理數(shù)40 控制數(shù)控制數(shù)/ 管理數(shù)管理數(shù)60慢病示范區(qū)標準慢病示范區(qū)標準登記數(shù)登記數(shù)/ 估算患者數(shù)估算患者數(shù)60規(guī)范管理數(shù)規(guī)范管理數(shù)/估算患者數(shù)估算患者數(shù)30控制數(shù)控制數(shù)/ 估算患者數(shù)估算患者數(shù)25疾控系統(tǒng)市級考疾控系統(tǒng)市級考核指標（核指標（2014年）年）登記數(shù)登記數(shù)

8、/ 人口數(shù)人口數(shù) 1.5規(guī)范管理數(shù)規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)管理數(shù)60l糖尿病工作規(guī)范（糖尿病工作規(guī)范（2012年）的要求，發(fā)現(xiàn)率和管理率對城市、農(nóng)村提出不同年）的要求，發(fā)現(xiàn)率和管理率對城市、農(nóng)村提出不同要求，要求，帶帶*的為城市指標的為城市指標，另一為農(nóng)村指標。，另一為農(nóng)村指標。l慢病示范區(qū)標準例外慢病示范區(qū)標準例外，其指標按成年人口比例為，其指標按成年人口比例為80%計算，高血壓、糖尿病計算，高血壓、糖尿病發(fā)現(xiàn)率分別需達到發(fā)現(xiàn)率分別需達到11.3%、2.85% （即（即=高血壓或糖尿病患病率高血壓或糖尿病患病率*80%*60%）6浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2013年年)

9、高血壓高血壓vs糖尿病糖尿病規(guī)范管理規(guī)范管理工作要求工作要求l高血壓高血壓：建檔、定期隨訪管理（實施：建檔、定期隨訪管理（實施分級管理分級管理、隨訪評估和分類干預(yù)，其中每年提供至少隨訪評估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面次面對面隨訪對面隨訪和和1次較全面的健康體檢次較全面的健康體檢）和）和檔案填寫檔案填寫規(guī)范規(guī)范（信息真實，必填項目完整且無邏輯錯誤）（信息真實，必填項目完整且無邏輯錯誤）l糖尿病糖尿?。航n、定期隨訪管理（實施隨訪評估和：建檔、定期隨訪管理（實施隨訪評估和分類干預(yù)，其中每年提供至少分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對面隨訪次面對面隨訪、4次免費空腹血糖檢測次免費空腹血糖檢測和和

10、1次較全面的健康體檢次較全面的健康體檢）和和檔案填寫規(guī)范檔案填寫規(guī)范（信息真實，必填項目完整且無（信息真實，必填項目完整且無邏輯錯誤）；邏輯錯誤）；暫未要求分級管理，只是建議開展暫未要求分級管理，只是建議開展7主要內(nèi)容主要內(nèi)容l高血壓篩查高血壓篩查l分級隨訪管理分級隨訪管理l隨訪評估隨訪評估l分類干預(yù)分類干預(yù)l健康體檢健康體檢8高血壓篩查高血壓篩查l重點人群篩查：重點人群篩查：35歲以上首診測血壓，在冊高危人群的隨歲以上首診測血壓，在冊高危人群的隨訪監(jiān)測訪監(jiān)測l健康體檢：新農(nóng)合體檢、企退職工體檢等健康體檢：新農(nóng)合體檢、企退職工體檢等l機會性篩查：日常診療等機會性篩查：日常診療等l居民健康檔案居

11、民健康檔案l其他途徑：結(jié)合社區(qū)診斷、各類慢性病調(diào)查等途徑識別其他途徑：結(jié)合社區(qū)診斷、各類慢性病調(diào)查等途徑識別 第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg140mmHg和和/ /或舒張壓或舒張壓90mmHg90mmHg，需非同日，需非同日3 3次血壓均達到診斷標準才可診斷為高血壓次血壓均達到診斷標準才可診斷為高血壓建議：建議：建立建立患者篩查與登記制度患者篩查與登記制度，方便統(tǒng)計一定時間內(nèi)新發(fā)現(xiàn)數(shù)，方便統(tǒng)計一定時間內(nèi)新發(fā)現(xiàn)數(shù) 9常見問題常見問題1：35歲以上首診測壓制度執(zhí)行不規(guī)范歲以上首診測壓制度執(zhí)行不規(guī)范1）首診概念有誤）首診概念有誤l首診：首診：本年度本年度第一次第一次因不同的疾病因不同

12、的疾病到醫(yī)療機構(gòu)來就診到醫(yī)療機構(gòu)來就診l（理論上（理論上1季度的首診比例應(yīng)相當較高）季度的首診比例應(yīng)相當較高）2）縣級以上醫(yī)療機構(gòu)未執(zhí)行首診測壓制度或未利用）縣級以上醫(yī)療機構(gòu)未執(zhí)行首診測壓制度或未利用首診測壓的信息首診測壓的信息l盡可能請衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)開展盡可能請衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)開展(利用示范區(qū)創(chuàng)建等利用示范區(qū)創(chuàng)建等)，至少內(nèi)科至少內(nèi)科開開展展35歲以上首診測血壓制度歲以上首診測血壓制度l血壓值大多數(shù)為相同的正常數(shù)值，需核查是否真實測量血壓值大多數(shù)為相同的正常數(shù)值，需核查是否真實測量l縣級以上醫(yī)療機構(gòu)可利用信息化開展，定期導(dǎo)出縣級以上醫(yī)療機構(gòu)可利用信息化開展，定期導(dǎo)出疑似和患者名單疑似和患者

13、名單上上報疾控中心，報疾控中心，反饋至基層醫(yī)療機構(gòu)跟蹤，反饋至基層醫(yī)療機構(gòu)跟蹤，按季度上報統(tǒng)計報表按季度上報統(tǒng)計報表建議：基層醫(yī)療機構(gòu)建議除兒科外均執(zhí)行，縣級以上醫(yī)療機構(gòu)可先開展建議：基層醫(yī)療機構(gòu)建議除兒科外均執(zhí)行，縣級以上醫(yī)療機構(gòu)可先開展內(nèi)科，逐步推開婦科、中醫(yī)科直至全部科室。內(nèi)科，逐步推開婦科、中醫(yī)科直至全部科室。10常見問題常見問題2：疑似高血壓確診疑似高血壓確診1）疑似患者僅）疑似患者僅1次血壓高就確診（為提高發(fā)現(xiàn)率）次血壓高就確診（為提高發(fā)現(xiàn)率）l疑似患者需再擇日復(fù)查疑似患者需再擇日復(fù)查2次，即次，即非同日非同日3次血壓次血壓均達到診斷標準均達到診斷標準才才可診斷為高血壓可診斷為高血

14、壓l基層醫(yī)療機構(gòu)建立登記制度，復(fù)查基層醫(yī)療機構(gòu)建立登記制度，復(fù)查2次，確診后建檔次，確診后建檔l清理高血壓患者檔案清理高血壓患者檔案：長期不服藥且未采取生活方式干預(yù)，卻血：長期不服藥且未采取生活方式干預(yù)，卻血壓控制理想的患者應(yīng)予以剔除或納入高危管理觀察壓控制理想的患者應(yīng)予以剔除或納入高危管理觀察11高血壓分級隨訪管理高血壓分級隨訪管理l高血壓患者根據(jù)高血壓患者根據(jù)血壓分級血壓分級和和預(yù)后危險因素預(yù)后危險因素確定確定危險分層和管理級別危險分層和管理級別低危層（低危層（1 1級管理級管理）中危層（中危層（2 2級管理級管理）高危高危/ /很高危層（很高危層（3 3級管理級管理）12預(yù)后危險因素預(yù)后

15、危險因素（中國高血壓防治指南）（中國高血壓防治指南）影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素 心血管危險因素心血管危險因素 靶器官的損害靶器官的損害伴臨床疾患伴臨床疾患高血壓高血壓(1(13 3級級) )男性男性5555歲，女性歲，女性6565歲歲吸煙吸煙糖耐量受損糖耐量受損 負荷后負荷后2小時血糖小時血糖 7.87.811.111.1mmol/Lmmol/L和和/ /或空腹血糖異?；蚩崭寡钱惓?空腹血糖空腹血糖 6.16.17.07.0mmol/Lmmol/L血脂異常血脂異常TC 5.7mmol/L(220mg/dL)TC 5.7mmol/L(220mg/dL)

16、或或LDL-C LDL-C 3.3mmol/L3.3mmol/L (130mg/dL) (130mg/dL)或或HDL-C HDL-C 1.0mmol/L1.0mmol/L (40mg/dL) (40mg/dL)早發(fā)心血管病家族史早發(fā)心血管病家族史一級親屬發(fā)病年齡一級親屬發(fā)病年齡5050歲歲腹型肥胖腹型肥胖腰圍男性腰圍男性90cm90cm，女性，女性80cm80cm或肥胖或肥胖 BMI28kg/mBMI28kg/m2 2高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸1010mol/Lmol/L左心室肥厚左心室肥厚 心電圖心電圖Sokolow-LyonsSokolow-Lyons38mv38mv或或 Cornel

17、lCornell2440mmmms2440mmmms 超聲心動圖超聲心動圖LVMI LVMI 男男125g/125g/m m2 2 女女120g/120g/m m2 2頸動脈超聲頸動脈超聲IMT0.9mm IMT0.9mm 或或 動脈粥樣斑塊動脈粥樣斑塊 頸頸-股動脈脈搏波速度股動脈脈搏波速度12m/s12m/s ( (選擇使用選擇使用) ) 踝踝/臂血壓指數(shù)臂血壓指數(shù)0.90.9( (選擇使用選擇使用) ) 估算的腎小球濾過率降低估算的腎小球濾過率降低 eGFR60ml/min/1.7360ml/min/1.73m m2 2 或或血清肌酐輕度升高血清肌酐輕度升高 男性男性115115133m

18、ol/L133mol/L (1.3 (1.31.5mg/dL)1.5mg/dL) 女性女性107107124mol/L124mol/L （1.21.21.4mg/dL1.4mg/dL）微量白蛋白尿微量白蛋白尿 尿白蛋白尿白蛋白3030300mg/24h300mg/24h 或白蛋白或白蛋白/ /肌酐比肌酐比30mg/g30mg/g (3.5mg/mmol) (3.5mg/mmol)腦血管病腦血管病: : 缺血性卒中缺血性卒中, , 腦出血腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾病心臟疾病: : 心肌梗死史心肌梗死史, , 心絞痛心絞痛 冠狀動脈血運重建史冠狀動脈血運重建史 充血性心力衰竭

19、充血性心力衰竭腎臟疾病腎臟疾病 糖尿病腎病糖尿病腎病 腎功能受損腎功能受損 血肌酐男性血肌酐男性133mol/L(1.5mg/dL)133mol/L(1.5mg/dL) 女性女性124mol/L(1.4mg/dL)124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿蛋白尿300mg/24h300mg/24h外周血管疾病外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病糖尿病 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L (126mg/dL)7.0mmol/L (126mg/dL) 餐后血糖餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dL)11.1mmol/L(200mg/dL)

20、 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白(HbA1c) 6.5%(HbA1c) 6.5%注注* * TCTC：總膽固醇；：總膽固醇；LDC-CLDC-C：低密度脂蛋白膽固醇；：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-CHDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；：高密度脂蛋白膽固醇；LVMILVMI：左室質(zhì)量指：左室質(zhì)量指數(shù)；數(shù)；IMTIMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMIBMI：體重指數(shù)；：體重指數(shù)；來源于來源于中國高血壓防治指南（中國高血壓防治指南（20102010年修訂版）年修訂版）13預(yù)后危險因素預(yù)后危險因素（浙江高血壓規(guī)范）（浙江高血壓規(guī)范）14 高血壓患者心血管風險水平分層高血壓患者心血管風險水平分層

21、 血壓（血壓（mmHgmmHg）其它危險因素其它危險因素 1 1級高血壓級高血壓 2 2級高血壓級高血壓 3 3級高血壓級高血壓 和病史和病史 SBP140SBP140 159 SBP160159 SBP160 179 SBP180179 SBP180 或或DBP90DBP90 99 99 或或BP100BP100 109 109 或或DBP110DBP110 無無 低危低危 中危中危 高危高危1 1 2 2個其它危險因素個其它危險因素 中危中危 中危中危 很高危很高危3 3個其他危險因素個其他危險因素 或靶器官損害或靶器官損害 高危高危 高危高危 很高危很高危 臨床并發(fā)癥臨床并發(fā)癥 或或合并

22、糖尿病合并糖尿病 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 注：來源于注：來源于中國高血壓防治指南（中國高血壓防治指南（20102010年修訂版年修訂版）高血壓危險分層高血壓危險分層（中國高血壓防治指南）1516高血壓危險分層高血壓危險分層（浙江高血壓規(guī)范）高血壓高危人群高血壓高危人群（浙江高血壓規(guī)范）（浙江高血壓規(guī)范）正常高值血壓（收縮壓正常高值血壓（收縮壓120139mmHg和和/或舒張壓或舒張壓8089mmHg），），同時伴有下列一項及以上危險因素者：同時伴有下列一項及以上危險因素者：男性55歲，女性65歲； 超重或肥胖（體重指數(shù)BMI24 kg/m2和/或腰圍男性85cm，女性80cm

23、）； 高血壓家族史（一、二級親屬）； 注：一級親屬：父母、子女和兄弟姐妹；二級親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹； 吸煙（累積6個月以上且每日吸煙支數(shù)1支）； 長期過量飲酒（每日飲白酒100ml且每周飲酒4次）； 長期膳食高鹽（食鹽量10克/日）； 缺乏體力活動; 血脂異常：膽固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)；(9) 糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時血糖7.8m

24、mol/L(140mg/dl)。作業(yè)作業(yè)l請判定以下人群（高危人群？幾級管理患者？）居民居民1：血壓：141/90，男性，56歲，BMI：25；居民居民2：血壓：180/100，女性，50歲；居民居民3：血壓：116/76，男性，57歲，體力活動不足；居民居民4：血壓：150/95，男性，64歲，腰圍：89cm ， 吸煙；居民居民5：血壓：142/75，伴有糖尿病；居民居民5：血壓：145/80，女性，66歲，腰圍：81cm； 空腹血糖：6.2mmol/L答案：答案：居民1-5依次為1級、3級、非高危人群、2級、3級、3級。18常見問題常見問題3舊病人服藥后血壓控制了如何分級？舊病人服藥后血壓

25、控制了如何分級？l血壓控制在正常范圍內(nèi)的患者按血壓控制在正常范圍內(nèi)的患者按1級血壓水平級血壓水平來分級來分級l根據(jù)根據(jù)目前目前血壓水平、預(yù)后的危險因素、并發(fā)癥血壓水平、預(yù)后的危險因素、并發(fā)癥/ /合并癥合并癥情況確定管理級別情況確定管理級別常見問題常見問題4電子健康檔案系統(tǒng)自動分級不一定正確電子健康檔案系統(tǒng)自動分級不一定正確l質(zhì)控時需核查一、二、三級自動分級評估是否正確質(zhì)控時需核查一、二、三級自動分級評估是否正確l如果不正確，應(yīng)及時手動調(diào)整如果不正確，應(yīng)及時手動調(diào)整19常見問題常見問題5l管理級別隨意調(diào)整管理級別隨意調(diào)整l原則上原則上每年調(diào)整每年調(diào)整1 1次次（調(diào)整時間：（調(diào)整時間：年末或年初

26、年報完成年末或年初年報完成后后），如無特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓），如無特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓/ /血糖變化血糖變化頻繁調(diào)整管理級別頻繁調(diào)整管理級別l如隨訪管理中患者如隨訪管理中患者病情突然惡化病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎、神，出現(xiàn)心、腦、腎、神經(jīng)等高血壓經(jīng)等高血壓/ /糖尿病相關(guān)疾病時，應(yīng)根據(jù)患者病情及時糖尿病相關(guān)疾病時，應(yīng)根據(jù)患者病情及時調(diào)整管理級別，按新的管理級別進行管理調(diào)整管理級別，按新的管理級別進行管理20分級隨訪管理分級隨訪管理l每年要提供至少每年要提供至少4次面對面的隨訪次面對面的隨訪l一級管理：針對1級高血壓無其他危險因素的低危高血壓患者，至少3個月隨訪個月隨訪1次次，

27、監(jiān)測病情控制情況，健康教育和非藥物干預(yù)，3個月無效后進行藥物治療，注意藥物療效和不良反應(yīng)。l二級管理：針對1級高血壓伴有1-2個危險因素和2級高血壓伴有（不伴有或伴有1-2個）危險因素的中危高血壓患者，至少2個月個月隨訪一次隨訪一次，監(jiān)測病情控制情況，健康教育和行為干預(yù)治療；1個月血壓仍未控制的進行規(guī)范藥物治療，注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性；加強靶器官損害的早期監(jiān)測和評價。l三級管理：除納入一、二級管理以外的高危、很高危患者，至少1個月隨訪個月隨訪1次次，監(jiān)測病情變化，有針對性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)；強調(diào)規(guī)范降壓治療，注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性；加強靶器官損害和高血壓臨床合并

28、癥的早期監(jiān)測和診斷。建議：隨訪時間間隔不一定嚴格操作，可適當出入；但需與電子健康檔建議：隨訪時間間隔不一定嚴格操作，可適當出入；但需與電子健康檔案計算規(guī)范保持統(tǒng)一案計算規(guī)范保持統(tǒng)一21新發(fā)現(xiàn)高血壓患者新發(fā)現(xiàn)高血壓患者l新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者，若新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者，若血壓水平處于血壓水平處于1 1級級，以健康教育，以健康教育和和非藥物干預(yù)非藥物干預(yù)為主，監(jiān)測病情控制情況為主，監(jiān)測病情控制情況( (包括自覺癥狀、包括自覺癥狀、指標檢測等指標檢測等) )，如，如3 36 6個月無效再進行藥物治療（個月無效再進行藥物治療（即第即第2-32-3次隨訪后開始進行藥物治療，不一定需要轉(zhuǎn)診次隨訪后開始進行藥物治療

29、，不一定需要轉(zhuǎn)診） 22隨訪評估及分類干預(yù)隨訪評估及分類干預(yù)l高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表l隨訪日期及方式隨訪日期及方式l癥狀癥狀l體征體征l生活方式調(diào)查與指導(dǎo)生活方式調(diào)查與指導(dǎo)l用藥情況用藥情況l轉(zhuǎn)診與回訪轉(zhuǎn)診與回訪23常見問題常見問題6：血壓測量不規(guī)范：血壓測量不規(guī)范l體征：血壓測量體征：血壓測量（盡可能當場測量盡可能當場測量）l標準血壓測量方法（以水銀血壓計使用為主）標準血壓測量方法（以水銀血壓計使用為主）常見注意點常見注意點：l測血壓前，受試者應(yīng)至少坐位測血壓前，受試者應(yīng)至少坐位安靜休息安靜休息5 5分鐘分鐘，3030分鐘內(nèi)禁止吸煙或分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡飲咖啡l血

30、壓測量是測左手還是右手？血壓測量是測左手還是右手？ 首診時要測量兩上臂血壓，以后通常首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓l將袖帶緊貼縛在被測者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上將袖帶緊貼縛在被測者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm2.5cm（兩（兩指），指），將聽診器探頭置于肱動脈搏動處，將聽診器探頭置于肱動脈搏動處，勿塞于袖帶內(nèi)勿塞于袖帶內(nèi)。l應(yīng)隔應(yīng)隔1-21-2分鐘分鐘重復(fù)測量重復(fù)測量，取，取2 2次讀數(shù)平均值記錄，次讀數(shù)平均值記錄，尤其血壓異常時尤其血壓異常時l使用水銀柱血壓計測壓讀取血壓數(shù)值時，末位數(shù)值只能為使用水銀柱血壓計測壓讀取血壓數(shù)值

31、時，末位數(shù)值只能為 0 0、2 2、4 4、6 6、8 8，不能出現(xiàn)，不能出現(xiàn) 1 1、3 3、5 5、7 7、9 9，并應(yīng)注意，并應(yīng)注意避免末位數(shù)偏好避免末位數(shù)偏好。l血壓測量完成后血壓測量完成后請將血壓具體數(shù)值告訴患者請將血壓具體數(shù)值告訴患者，且告知是否正常。，且告知是否正常。l定期校準血壓計定期校準血壓計建議：建議：疾控中心加強對醫(yī)療機構(gòu)人員血壓測量的培訓疾控中心加強對醫(yī)療機構(gòu)人員血壓測量的培訓、督導(dǎo)、督導(dǎo)與考核與考核，首，首診測壓制度執(zhí)行質(zhì)量控制應(yīng)注意血壓測量與記錄值診測壓制度執(zhí)行質(zhì)量控制應(yīng)注意血壓測量與記錄值24常見問題常見問題7：體重測量問題：體重測量問題l體征：體重測量體征：體重

32、測量1）不測量，直接由患者自報）不測量，直接由患者自報2）所有的隨訪記錄都是同一個體重值）所有的隨訪記錄都是同一個體重值改進建議：改進建議：l盡可能盡可能當場測量，尤其是體重超重或肥胖的患者當場測量，尤其是體重超重或肥胖的患者l清晨空腹清晨空腹測量體重最佳時機（橫向有比較性）測量體重最佳時機（橫向有比較性）l測量前要求被測者測量前要求被測者脫鞋、帽子和外衣，拿掉手機、鑰匙等脫鞋、帽子和外衣，拿掉手機、鑰匙等隨身物品隨身物品l正常人群可每年測量一次體重正常人群可每年測量一次體重l減重患者要積極反饋體重減重患者要積極反饋體重25控制體重控制體重體重目標值體重目標值如果患者如果患者BMI24且愿意減

33、重，可標注目標體重且愿意減重，可標注目標體重l減重適宜速度：每周減重適宜速度：每周0.5-1千克；千克；l飲食控制與運動干預(yù)相結(jié)合；飲食控制與運動干預(yù)相結(jié)合；l每周每周減重減重0.5公斤，則需公斤，則需每天每天虧空能量約虧空能量約550千千卡（約卡（約6.1個食物交換份）。個食物交換份）。l550千卡千卡=61克油克油=153克米飯克米飯=306克肉克肉=1222克水果克水果=3055克蔬菜克蔬菜=175分鐘快走分鐘快走=53分鐘慢分鐘慢跑跑l550千卡千卡 60克油克油3兩米飯兩米飯 6兩肉兩肉 2.5斤水果斤水果 6斤蔬菜斤蔬菜 3小時快走小時快走 1小時慢跑小時慢跑l建議飲食控制與運動干

34、預(yù)相結(jié)合（建議飲食控制與運動干預(yù)相結(jié)合（運動和飲食運動和飲食1：1或或1：2），舉例），舉例（每周減（每周減0.5公斤）公斤）1：1：增加：增加27分鐘慢跑分鐘慢跑(280千卡千卡)，少吃，少吃1兩米飯兩米飯（180千卡），少吃千卡），少吃25克肉克肉（45千卡），少吃千卡），少吃5克油克油（45千卡）千卡）1：2：增加：增加60分鐘快走（分鐘快走（188千卡），少吃千卡），少吃1.5兩兩米飯米飯（270千卡），少吃千卡），少吃25克肉克肉（45千卡），千卡），少吃少吃5克油克油（45千卡）千卡）目標體重，遵目標體重，遵循自愿與循序循自愿與循序漸進原則漸進原則26體征：其他體征：其他l建議增加

35、腰圍或血糖的記錄建議增加腰圍或血糖的記錄l腰圍：關(guān)注中心性肥胖，控制腰圍：關(guān)注中心性肥胖，控制體重體重l血糖：高血壓是糖尿病的高危血糖：高血壓是糖尿病的高危人群，一年記錄一次空腹血糖人群，一年記錄一次空腹血糖值和餐后血糖值值和餐后血糖值建議增加腰圍建議增加腰圍或血糖的記錄或血糖的記錄27生活方式調(diào)查與指導(dǎo)生活方式調(diào)查與指導(dǎo)l吸煙：吸煙支數(shù)吸煙：吸煙支數(shù)l飲酒：飲酒種類及飲酒量飲酒：飲酒種類及飲酒量l運動：運動種類、頻次、時間運動：運動種類、頻次、時間l食鹽攝入食鹽攝入l主食攝入主食攝入l心理調(diào)整心理調(diào)整l遵醫(yī)行為遵醫(yī)行為l經(jīng)危險因素評估后，醫(yī)生經(jīng)危險因素評估后，醫(yī)生針對患者的危險因素針對患者的

36、危險因素進行健康宣進行健康宣教后，請患者自愿選擇教后，請患者自愿選擇最愿意改變的因素最愿意改變的因素進行目標的設(shè)定，進行目標的設(shè)定，循序漸進循序漸進l若患者不愿意改變，請重點講述疾病與危險因素的危害若患者不愿意改變，請重點講述疾病與危險因素的危害28常見問題常見問題8：限酒換算問題：限酒換算問題1）需要詢問飲酒的）需要詢問飲酒的種類、頻次、飲酒量種類、頻次、飲酒量，計算，計算每日飲酒量（填寫白酒幾兩，注意換算）每日飲酒量（填寫白酒幾兩，注意換算）2）判斷每日飲酒量）判斷每日飲酒量是否超標是否超標3）限值：每日不超過）限值：每日不超過1-2個標準量（個標準量（1瓶啤酒、瓶啤酒、1兩白酒、黃酒兩白

37、酒、黃酒2-3兩、紅酒兩、紅酒4兩）兩）l1份標準量約為份標準量約為10克酒精，約相當于清淡啤酒克酒精，約相當于清淡啤酒375ml，紅酒，紅酒100ml，白酒，白酒30ml）；）；l1兩兩40度及以上白酒度及以上白酒=2；l1兩兩40度以下白酒度以下白酒=1.5；l1斤葡萄酒斤葡萄酒=5；l1瓶啤酒瓶啤酒=2；l1聽啤酒聽啤酒=1；l1斤黃酒斤黃酒=6.5l舉例：某患者每日飲酒量約舉例：某患者每日飲酒量約2兩兩38度白酒，即度白酒，即3個標準量，即超標，應(yīng)限酒個標準量，即超標，應(yīng)限酒29常見問題常見問題9：運動干預(yù)問題運動干預(yù)問題1）未描述運動種類）未描述運動種類2）每人每次隨訪運動推薦量均相

38、同）每人每次隨訪運動推薦量均相同3）本身工作體力活動強度大的患者本身工作體力活動強度大的患者,如何干預(yù)如何干預(yù)l運動推薦量：運動推薦量：l每周至少每周至少3-5天，每天天，每天30分鐘的中等強度的有氧運動分鐘的中等強度的有氧運動l每周每周2-3天進行大肌群參與的抗阻力活動（力量運動）天進行大肌群參與的抗阻力活動（力量運動）l循序漸進循序漸進原則原則l少靜多動少靜多動原則原則l本身工作體力活動強度大的患者，可以暫時不進行運動干預(yù)本身工作體力活動強度大的患者，可以暫時不進行運動干預(yù)l運動運動安全性安全性30力量運動圖譜舉例力量運動圖譜舉例31常見問題常見問題10：攝鹽情況評估：攝鹽情況評估鹽攝入情

39、況隨意填寫問題鹽攝入情況隨意填寫問題慢病管理攝鹽量評估推薦方法慢病管理攝鹽量評估推薦方法l總量估計總量估計 一個月食鹽的使用量，計算每人每天的攝入量（在鹽一個月食鹽的使用量，計算每人每天的攝入量（在鹽袋上或容器上袋上或容器上標注開袋日期標注開袋日期） 舉例：一家舉例：一家4口人，每天口人，每天2口人在家吃口人在家吃3餐飯餐飯,2口人在家吃口人在家吃1餐飯，一個餐飯，一個月吃月吃2包鹽（包鹽（400克克/包）包） 家庭人均鹽攝入量家庭人均鹽攝入量=800/30*（2人日人日+2人日人日/3）=10克克/日日l常見折算：常見折算： 1克鹽克鹽 = 8克醬油克醬油 = 5克味精克味精 = 2克雞精克

40、雞精l按當?shù)厮酱致怨烙嫲串數(shù)厮酱致怨烙?全省調(diào)查平均食鹽攝入約農(nóng)村全省調(diào)查平均食鹽攝入約農(nóng)村14克，城市克，城市12克，患者克，患者自評或其他人評價口味適中即采用該數(shù)值，若偏清淡自評或其他人評價口味適中即采用該數(shù)值，若偏清淡或偏咸可適當加減或偏咸可適當加減2克，很清淡或很咸可適當加減克，很清淡或很咸可適當加減4克克32常見問題常見問題11：心理與遵醫(yī)行為的填寫：心理與遵醫(yī)行為的填寫心理調(diào)整、遵醫(yī)行為大部分填寫良好心理調(diào)整、遵醫(yī)行為大部分填寫良好l心理調(diào)整應(yīng)關(guān)注患者平常是否容易出現(xiàn)心理調(diào)整應(yīng)關(guān)注患者平常是否容易出現(xiàn)抑郁、焦抑郁、焦慮慮等情緒，如果有，應(yīng)填寫一般或差等情緒，如果有，應(yīng)填寫一般或

41、差l遵醫(yī)行為中應(yīng)關(guān)注患者遵醫(yī)行為中應(yīng)關(guān)注患者對生活干預(yù)處方的完成情對生活干預(yù)處方的完成情況況，如果未采取或部分采取，應(yīng)填寫一般或差，如果未采取或部分采取，應(yīng)填寫一般或差33用藥情況及指導(dǎo)用藥情況及指導(dǎo)l詳細詢問患者用藥情況并記錄詳細詢問患者用藥情況并記錄l用藥是否規(guī)律用藥是否規(guī)律l用藥不良反應(yīng)用藥不良反應(yīng)l建議建議建議：強調(diào)規(guī)律用藥的重要性，如夏天很多患者會自動停藥，醫(yī)生仍需建議：強調(diào)規(guī)律用藥的重要性，如夏天很多患者會自動停藥，醫(yī)生仍需 建議服藥，但可以適當降低劑量；醫(yī)生不可以給患者停藥建議服藥，但可以適當降低劑量；醫(yī)生不可以給患者停藥 一次隨訪血壓不滿意，建議調(diào)整藥物（治療建議），一次隨訪血

42、壓不滿意，建議調(diào)整藥物（治療建議），2 2周內(nèi)隨訪周內(nèi)隨訪34常見問題常見問題12：轉(zhuǎn)診及回訪轉(zhuǎn)診及回訪l主要轉(zhuǎn)診原因：主要轉(zhuǎn)診原因：lSBP180mmHg或或DBP 110mmHg或癥狀危急社區(qū)醫(yī)院或癥狀危急社區(qū)醫(yī)院不能處理的；不能處理的；l連續(xù)兩次血壓控制不滿意連續(xù)兩次血壓控制不滿意l轉(zhuǎn)診要求：轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，并轉(zhuǎn)診要求：轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，并2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況（并發(fā)周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況（并發(fā)癥）癥）建議：血壓稍偏高的患者，自我轉(zhuǎn)診率很低；首先應(yīng)建立社區(qū)醫(yī)院與上建議：血壓稍偏高的患者，自我轉(zhuǎn)診率很低；首先應(yīng)建立社區(qū)醫(yī)院與上級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道；級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道；其次，在隨訪記錄

43、上標注患者拒絕轉(zhuǎn)診，同時做好健康宣教工作，盡可其次，在隨訪記錄上標注患者拒絕轉(zhuǎn)診，同時做好健康宣教工作，盡可能幫助患者控制血壓能幫助患者控制血壓35常見問題常見問題13：高血壓并發(fā)癥等記錄少：高血壓并發(fā)癥等記錄少隨訪及分級評估中對并發(fā)癥或臨床伴發(fā)疾病的記錄很少隨訪及分級評估中對并發(fā)癥或臨床伴發(fā)疾病的記錄很少l應(yīng)更多給與關(guān)注，詢問是否有相應(yīng)醫(yī)院就診或住院情況應(yīng)更多給與關(guān)注，詢問是否有相應(yīng)醫(yī)院就診或住院情況l利用監(jiān)測系統(tǒng)，關(guān)注心腦血管事件的記錄利用監(jiān)測系統(tǒng)，關(guān)注心腦血管事件的記錄靶器官損害靶器官損害l左心室肥厚左心室肥厚l動脈壁增厚或斑塊動脈壁增厚或斑塊l估算的腎小球濾過率降低或血清肌酐輕度升高估

44、算的腎小球濾過率降低或血清肌酐輕度升高l微量白蛋白尿微量白蛋白尿伴臨床疾病伴臨床疾病l腦血管病：腦出血、缺血性腦卒中等腦血管病：腦出血、缺血性腦卒中等l心臟疾病：心肌梗死、心絞痛、充血性心力衰竭等心臟疾?。盒募」Ｋ馈⑿慕g痛、充血性心力衰竭等l腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損等腎臟疾病：糖尿病腎病、腎功能受損等l外周血管疾病外周血管疾病l視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫等視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫等l糖尿病糖尿病36患者健康體檢患者健康體檢l要求：患者每年應(yīng)進行要求：患者每年應(yīng)進行1次較全面的健康體檢，次較全面的健康體檢，可與隨訪結(jié)合可與隨訪結(jié)合l體檢內(nèi)容：體檢內(nèi)容：l高血壓患者：體溫

45、、脈搏、呼吸、高血壓患者：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、血壓、身高、體重、腰圍、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部等常規(guī)體格檢查，皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測。并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測。l有條件地區(qū)建議開展其他血脂等生化檢測、及并發(fā)癥篩有條件地區(qū)建議開展其他血脂等生化檢測、及并發(fā)癥篩查項目。查項目。建議：先結(jié)合建議：先結(jié)合6060歲以上老人體檢、企退職工體檢、新農(nóng)合體檢進行患者歲以上老人體檢、企退職工體檢、新農(nóng)合體檢進行患者的健康體檢；再對未體檢人群結(jié)合隨訪完成基本體格檢查項目的健康體檢；再對未體檢人群結(jié)合隨訪完成基

46、本體格檢查項目37浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2013年年)糖尿病糖尿病工作要求工作要求l規(guī)范管理規(guī)范管理：建檔、定期隨訪管理（實施隨訪評：建檔、定期隨訪管理（實施隨訪評估和分類干預(yù)，其中每年提供至少估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對面次面對面隨訪隨訪、4次免費空腹血糖檢測次免費空腹血糖檢測和和1次較全面的健次較全面的健康體檢康體檢）和）和檔案填寫規(guī)范檔案填寫規(guī)范（信息真實，必填項（信息真實，必填項目完整且無邏輯錯誤）目完整且無邏輯錯誤）l暫未要求分級管理，只是建議開展暫未要求分級管理，只是建議開展38糖尿病隨訪管理內(nèi)容要求及分級標準糖尿病隨訪管理內(nèi)容要求及分級標

47、準l常規(guī)管理：常規(guī)管理：針對血糖控制達標、無并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定的患者，至少3個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我管理指導(dǎo)。l強化管理：強化管理：針對血糖控制不達標、有并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定的患者，至少1個月隨訪1次，嚴密監(jiān)測病情控制情況，有針對性開展健康教育、行為干預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評價。糖尿病并發(fā)癥和合并癥糖尿病并發(fā)癥和合并癥l浙江糖尿病規(guī)范40糖尿病高危人群糖尿病高危人群（浙江省糖尿病規(guī)范）（浙江省糖尿病規(guī)范）具備下列一項或以上危險因素者，即可判定為糖尿病高危人群：具

48、備下列一項或以上危險因素者，即可判定為糖尿病高危人群：一、有糖調(diào)節(jié)受損史：糖耐量異常史（負荷后2小時血糖7.811.1mmol/L）和/或空腹血糖受損史（空腹血糖6.17.0mmol/L）；二、超重、肥胖：體重指數(shù)（BMI）24kg/和/或男性腰圍90cm，女性腰圍85cm；三、高血壓患者：血壓140/90mmHg或正在接受降壓治療；四、血脂異常：高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）35mg/dl（0.91mmol/L）和/或甘油三酯（TG）200mg/dl（2.22mmol/L）或正在接受調(diào)脂治療；五、靜坐生活方式；六、心腦血管疾病患者；七、有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一級親屬；八、有妊

49、娠糖尿病史或巨大兒（出生體重4kg）分娩史；九、年齡45周歲；十、有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史；十一、體重指數(shù)28kg/的多囊卵巢綜合癥患者；十二、嚴重精神病和/或長期接受抑郁癥藥物治療患者。比較：比較：高血壓高危人群高血壓高危人群（浙江高血壓規(guī)范）（浙江高血壓規(guī)范）正常高值血壓（收縮壓正常高值血壓（收縮壓120139mmHg和和/或舒張壓或舒張壓8089mmHg），同時同時伴有下列一項及以上危險因素者：伴有下列一項及以上危險因素者：男性55歲，女性65歲； 超重或肥胖（體重指數(shù)BMI24 kg/m2和/或腰圍男性85cm，女性80cm）； 高血壓家族史（一、二級親屬）； 注：一級親屬：父

50、母、子女和兄弟姐妹；二級親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹； 吸煙（累積6個月以上且每日吸煙支數(shù)1支）； 長期過量飲酒（每日飲白酒100ml且每周飲酒4次）； 長期膳食高鹽（食鹽量10克/日）； 缺乏體力活動; 血脂異常：膽固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)；(9) 糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。主要內(nèi)容主要內(nèi)容l糖尿

51、病篩查糖尿病篩查l隨訪管理隨訪管理l隨訪評估隨訪評估l分類干預(yù)分類干預(yù)l健康體檢健康體檢43糖尿病篩查糖尿病篩查l途徑途徑：健康體檢、日常診療、專題調(diào)查等：健康體檢、日常診療、專題調(diào)查等l對首次發(fā)現(xiàn)對首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L和和/ /或隨機血糖或隨機血糖11.1mmol/L11.1mmol/L而無糖尿病癥狀者，需而無糖尿病癥狀者，需不同日復(fù)查不同日復(fù)查明確明確診斷，不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應(yīng)盡早將患者診斷，不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院檢查確診轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院檢查確診l采用采用靜脈血漿血糖靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù)作為糖尿病診斷依據(jù)

52、 （指尖血不能確診指尖血不能確診）44糖尿病的診斷標準糖尿病的診斷標準l糖尿病診斷依據(jù)空腹、葡萄糖負荷后糖尿病診斷依據(jù)空腹、葡萄糖負荷后2 2小時或隨機血糖值：小時或隨機血糖值：有糖尿病癥狀隨機血糖有糖尿病癥狀隨機血糖11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）或）或空腹血糖空腹血糖7 70mmol/L0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）或）或葡萄糖負荷后葡萄糖負荷后2 2小時血糖小時血糖11.lmmol/L11.lmmol/L（200mg/dl200mg/dl）無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定以明確診斷。以明確診斷。l

53、糖尿病癥狀：高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、糖尿病癥狀：高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮皮膚瘙癢、視力模糊膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)等急性代謝紊亂表現(xiàn)l隨機血糖：不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖隨機血糖：不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖l空腹：至少空腹：至少8 8小時內(nèi)無任何熱量攝入小時內(nèi)無任何熱量攝入l葡萄糖負荷：以葡萄糖負荷：以7575克無水葡萄糖（如含克無水葡萄糖（如含1 1分子水的葡萄糖則為分子水的葡萄糖則為82.582.5克）為負荷量，溶于水內(nèi)口服克）為負荷量，溶于水內(nèi)口服45糖尿病的診斷標準糖尿病的診斷標準糖代謝分類標準糖代謝分類標準(

54、WHO(WHO，1999)1999)糖代謝分類糖代謝分類血糖濃度血糖濃度mmol/Lmmol/L（mg/dlmg/dl）空腹空腹負荷后負荷后2 2小時小時正常血糖正常血糖6.16.1（110110）7.87.8（140140）空腹血糖受損空腹血糖受損(IFG)(IFG)6.1(110)6.1(110)7.0(126)7.0(126)7.87.8（140140）糖耐量減低糖耐量減低(IGT)(IGT)6.16.1（110110）7.8(140)7.8(140)11.1(200)11.1(200)糖尿病糖尿病7.07.0（126126）11.111.1（200200）46隨訪管理隨訪管理l每年要提

55、供至少每年要提供至少4次面對面的隨訪次面對面的隨訪l有條件地區(qū)有條件地區(qū)根據(jù)患者血糖控制和并發(fā)癥（合并癥）情根據(jù)患者血糖控制和并發(fā)癥（合并癥）情況進行況進行分級管理分級管理l常規(guī)管理：常規(guī)管理：針對針對血糖控制達標、無并發(fā)癥血糖控制達標、無并發(fā)癥/合并癥或合并癥或并發(fā)癥并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定合并癥穩(wěn)定的患者，至少的患者，至少3個月隨訪個月隨訪1次次，監(jiān)，監(jiān)測病情控制和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、測病情控制和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我管理指導(dǎo)。藥物治療和自我管理指導(dǎo)。l強化管理：強化管理：針對針對血糖控制不達標、有并發(fā)癥血糖控制不達標、有并發(fā)癥/合并癥合并癥或并發(fā)癥或

56、并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定合并癥不穩(wěn)定的患者，至少的患者，至少1個月隨訪個月隨訪1次次，嚴密監(jiān)測病情控制情況，有針對性開展健康教育、行嚴密監(jiān)測病情控制情況，有針對性開展健康教育、行為干預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意療為干預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評價。效和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評價。47糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/ /合并癥合并癥糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病相關(guān)合發(fā)癥糖尿病相關(guān)合發(fā)癥微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥l 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變l 糖尿病腎病糖尿病腎病l 神經(jīng)病變：感覺性包括足部損傷，自主神經(jīng)性神經(jīng)病變：感覺性包括

57、足部損傷，自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等包括性功能異常和胃輕癱等 高血壓：血壓高血壓：血壓130/80mmHg130/80mmHg 血脂紊亂血脂紊亂 代謝綜合征代謝綜合征 高尿酸血癥高尿酸血癥大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥l 心血管病心血管病l 腦血管病腦血管病l 外周動脈疾病：下肢血管病變包括缺血性潰瘍外周動脈疾?。合轮懿∽儼ㄈ毖詽僱患糖尿病后，如果血糖長期控制不好，容易發(fā)生動脈粥樣硬患糖尿病后，如果血糖長期控制不好，容易發(fā)生動脈粥樣硬化，血管變得狹窄或阻塞，而發(fā)生化，血管變得狹窄或阻塞，而發(fā)生動脈供血不足動脈供血不足。供血不足。供血不足發(fā)生在不同的臟器與組織，可引起不同慢性并發(fā)癥發(fā)

58、生在不同的臟器與組織，可引起不同慢性并發(fā)癥 48l基層醫(yī)療機構(gòu)診斷基層醫(yī)療機構(gòu)診斷并發(fā)癥的能力欠缺，并發(fā)癥的能力欠缺，應(yīng)建議患者定期去應(yīng)建議患者定期去大醫(yī)院做并發(fā)癥檢大醫(yī)院做并發(fā)癥檢查查l隨訪過程中應(yīng)對患隨訪過程中應(yīng)對患者的并發(fā)癥進行仔者的并發(fā)癥進行仔細詢問細詢問,目前慢病管目前慢病管理中并發(fā)癥的報告理中并發(fā)癥的報告明顯偏少明顯偏少49常見問題常見問題14：糖尿病分級問題：糖尿病分級問題l血糖控制達標如何判斷血糖控制達標如何判斷l(xiāng)年末最近一次隨訪空腹血糖達標年末最近一次隨訪空腹血糖達標7.0mmol/L7.0mmol/Ll有條件地區(qū)可執(zhí)行標準：有條件地區(qū)可執(zhí)行標準：全年有一半及以上的血糖記錄達

59、全年有一半及以上的血糖記錄達標標l新發(fā)現(xiàn)糖尿病患者新發(fā)現(xiàn)糖尿病患者無并發(fā)癥無并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥合并癥或并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)合并癥穩(wěn)定定的，且血糖偏高一點，可先納入常規(guī)管理的，且血糖偏高一點，可先納入常規(guī)管理50隨訪評估隨訪評估l糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表l隨訪日期及方式隨訪日期及方式l癥狀癥狀l體征體征l生活方式調(diào)查與指導(dǎo)生活方式調(diào)查與指導(dǎo)l用藥情況用藥情況l轉(zhuǎn)診與回訪轉(zhuǎn)診與回訪51常見問題常見問題15：腰圍測量不規(guī)范：腰圍測量不規(guī)范l體征：腰圍體征：腰圍l目前全球仍未對腰圍測量部位達成共識，目前全球仍未對腰圍測量部位達成共識， 其中其中常用的有：常用的有：l部位部位1：

60、腰圍最窄處，一般位于最低肋骨（美國：腰圍最窄處，一般位于最低肋骨（美國人體測量標準參人體測量標準參考手冊考手冊）l部位部位2：最低肋骨下緣與髂前上棘連線中點（：最低肋骨下緣與髂前上棘連線中點（WHO推薦）推薦）l部位部位3：沿右側(cè)腋中線，確定髂骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中：沿右側(cè)腋中線，確定髂骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中點，點，腰部最窄部位腰部最窄部位（中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南）l部位部位4：肚臍上緣上肚臍上緣上1厘米厘米水平繞一周測量水平繞一周測量（建議采用）（建議采用）l部位部位5：繞臍一周測量繞臍一周測量l部位部位1對于極度消瘦或中心性肥胖的人