痹癥的分類與辨證治療

1、痹癥的分類與辨證治療痹癥的分類與辨證治療一. 痹證的分類（一）.內(nèi)經(jīng)中的分類 內(nèi)經(jīng)中的痹證可按發(fā)病部位歸為肢體痹和臟腑痹兩大類:前者系痹邪侵襲肢體，氣血經(jīng)氣不利，導(dǎo)致肢體出現(xiàn)疼痛、麻木等表現(xiàn)。后者為痹邪人臟，出現(xiàn)藏氣不宣行的一類病證。內(nèi)經(jīng)中肢體痹包括了按邪氣偏盛和癥狀特點(diǎn)所分的行痹、痛痹、著痹三痹，根據(jù)病變部位、發(fā)病時(shí)間所分的骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹五體痹;臟腑痹主要論述了五臟痹證與胞痹、腸痹。其中對五臟痹除素問痹論有所論述外，還散見于素問的“五藏生成篇”、“玉機(jī)真藏論”、“四時(shí)刺逆從論”及靈樞的“邪氣藏府”、“官針”等篇中。其具體所指又稍有不同，如素問痹論云:“肝痹者，夜臥則驚，多飲數(shù)小

2、便，上為引如懷”。為肝氣痹阻、水液失于疏泄之證。而素問五藏生成篇中描述的肝痹則基本為寒濕侵犯肝經(jīng)所致，其癥“青脈之至也，長而左右彈，有積氣在心下支膚，名日肝痹，得之寒濕，與疝同法，腰痛足清頭痛”。此為肝經(jīng)氣滯的表現(xiàn)。但從總體上言，內(nèi)經(jīng)中的臟腑痹都是 以臟腑氣不宣行為主要病機(jī)的一類病證，其定義是含糊的，從而將許多具有氣血痹阻不通之病機(jī)但不一定有痹邪外襲的臟腑病證亦包含其中。(二).現(xiàn)代分類 現(xiàn)代對痹證亦可將之分為的肢體痹與臟腑痹兩類，但其分類更為細(xì)致,更加有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。 肢體痹除保留內(nèi)經(jīng)中的三痹、五體痹的名稱和概念，又出現(xiàn)了許多新的概念。如涉及多組織病變的有抵痹、痛風(fēng)，在內(nèi)經(jīng)中均未曾提及。

3、廷痹，為現(xiàn)代提出的病名，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)晨僵，小關(guān)節(jié)對稱性多發(fā)性腫痛，活動(dòng)受損，甚至僵硬變形。是由于風(fēng)寒濕之邪留滯于筋骨關(guān)節(jié)，造成氣血痹阻，久之還會損傷肝腎陰血。痛風(fēng)病名出于丹溪，指因飲食失宜、脾腎不足、外邪痹阻、痰癖沉積于關(guān)節(jié)周圍所致之病證，以拇指、腸趾關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)紅腫、劇痛、畸形反復(fù)發(fā)作為主要表現(xiàn)。另外象發(fā)病部位固定的一類痹證，現(xiàn)稱為頑痹(包括項(xiàng)痹、肩痹、腰痹、膝痹、足跟痹等)、偏痹、脊痹、落枕等病名，均在內(nèi)經(jīng)中未曾涉及。頑痹以固定部位的筋骨關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)作性疼痛為主要表現(xiàn)，是對多種慢性遷延性關(guān)節(jié)疾患共同特點(diǎn)的概括，根據(jù)患病部位的不同又分為項(xiàng)痹、肩痹、腰痹、膝痹、足跟痹等。偏痹是經(jīng)氣痹阻，以腰痛向

4、一側(cè)下肢后外側(cè)放射、麻木、疼痛為主要表現(xiàn)。脊痹是因腎虛于先，寒邪深人骨髓，使氣血凝滯，脊失溫煦所致，可致腰脊疼痛，兩腕活動(dòng)受限，嚴(yán)重者以脊柱彎曲變形、肌肉僵硬沉重感等為主要表現(xiàn)。落枕是因睡眠姿勢不當(dāng)或水中感受風(fēng)寒所致，以睡后一側(cè)頸項(xiàng)疼痛、酸脹、活動(dòng)不利為主要表現(xiàn)。當(dāng)然，這些病名都具有肢體局部發(fā)生閉塞不通的病變，故歸入肢體痹。肢體痹的表現(xiàn)形形色色，大體病位在肢體、關(guān)節(jié)，但具體的病位又各不相同，每一具體部位都有與其它部分相區(qū)別的特征性的臨床表現(xiàn)。 現(xiàn)在痹證多以肢體關(guān)節(jié)的痹證為主，臟腑痹已很少論及，現(xiàn)代臟腑痹中應(yīng)用較為廣泛的概念是胸痹和心痹。胸痹(現(xiàn)代亦稱心痛)指胸中氣血閉阻塞滯而導(dǎo)致的以胸悶及反復(fù)

5、發(fā)作性的心胸疼痛為主要表現(xiàn)的疾病，其病證沒有明顯的肢體痹的表現(xiàn)。而心痹則主要指肢體痹內(nèi)傳致心脈痹阻不通的心臟疾病。與之比較，內(nèi)經(jīng)中心痹的范疇可能已包含了現(xiàn)代的胸痹與心痹二者在內(nèi)。二. 痹癥的辨證治療 1. 治痹證當(dāng)首辨虛實(shí) 虛和實(shí)是中醫(yī)鑒別疾病邪正盛衰的兩個(gè)綱領(lǐng)。素問稱“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！庇址Q“脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞥，此謂五實(shí)。脈細(xì)皮寒、氣少、泄利前后，飲食不入，此謂五虛?！敝嗅t(yī)診斷學(xué)將虛證的表現(xiàn)概括為:身體虛弱、飲食不佳、語聲低、氣短一身無力、精神萎靡、消瘦、視力減退、舌凈無苔、舌體胖嫩、脈細(xì)弱無力等。實(shí)證表現(xiàn)則為:體質(zhì)壯實(shí)、腹?jié)M拒按、小便不利、大便干結(jié)、精神興奮、語聲高、

6、氣粗、惡寒無汗、舌苔厚，脈有力等。 醫(yī)宗金鑒最早提出認(rèn)虛實(shí)來歸納諸痹:“痹虛者，謂氣血虛之人病諸痹也;痹實(shí)者，謂氣血實(shí)之人病諸痹也”。虛痹包括氣血虛、陰虛、陽虛，臨床多為本虛標(biāo)實(shí)，或虛實(shí)挾雜，實(shí)痹包括風(fēng)寒濕熱頑痹。由于中醫(yī)學(xué)在辨證分類上具有靈活性，因此只能視作相對固定的形式，未可執(zhí)拘。河南賈天安對數(shù)百例觀察分析，發(fā)現(xiàn)氣虛之人多患著痹，治擬補(bǔ)氣健脾，佐以除濕散寒，活血通絡(luò)，方用補(bǔ)中益氣湯加減;陽虛之人多患痛痹，治擬溫陽散寒，佐以祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，方用陽和湯增損;血虛陰虛之人多患行痹，血虛者治以補(bǔ)養(yǎng)氣血，通絡(luò)止痛，佐以祛風(fēng)除濕，方用黃蔑桂枝五物湯出入;陰虛者治擬滋陰養(yǎng)血，除風(fēng)通絡(luò)，方用六味地黃湯

7、進(jìn)退。說明因人體質(zhì)之不同，臨床用藥變具有靈活性。2. 祛麻木應(yīng)調(diào)理氣血 麻木是指肌膚知覺消失，不知痛癢。早在內(nèi)經(jīng)及金匾要略中稱“不仁”。素問病機(jī)氣宜保命集始有麻木癥名。朱丹溪謂“曰麻曰木，以不仁中而分為二也。” 痹證出現(xiàn)麻木有以下幾種情況:一是風(fēng)寒入絡(luò)所致。癥見:肌麻伴疼痛，遇陰雨天加重兼見惡風(fēng)寒，肢涼，舌淡，苔白潤，脈浮。二是氣滯血瘀所致，除局部麻木外，多兼見面色晦暗，口唇發(fā)紫，舌質(zhì)紫，脈澀。三是痰濕阻絡(luò):癥見形肥或 咳嗽痰多，舌苔薄微膩，脈滑或濡。四是氣血失榮所致麻木:癥見面色萎黃氣短心悸、頭暈健忘、舌質(zhì)淡紅、脈細(xì)弱。由上可知，麻木的出現(xiàn)總與氣血痹澀不通有關(guān)。蓋氣為血帥，血為氣母，氣虛則血

8、虛，氣滯則血滯，氣行則血行。治療上，本著醫(yī)宗必讀痹篇:“大抵參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑，蓋土強(qiáng)以勝濕，而氣足自無頑麻也?！币虼苏{(diào)理氣血實(shí)為治療麻木求本之法。此外，尚應(yīng)重視麻木之久暫，邪正之虛實(shí)，于祛風(fēng)劑中配伍參芪以益氣，歸芍以養(yǎng)血，不可專事消散。3. 定疼痛須鑒別性質(zhì) 疼痛是痹證所表現(xiàn)出的主要癥狀，祖國醫(yī)學(xué)對疼痛產(chǎn)生機(jī)制不外乎是“不通”和“不營”。前者多為實(shí)痛，主要表現(xiàn)在痹證的急性期，后者多為虛痛，主要表現(xiàn)在痹證的慢性期。 痹證出現(xiàn)疼痛，多見于寒痹證。因寒性凝滯，易阻遏陽氣。誠如素問舉痛論所言“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！睂?dǎo)致不通的原因?qū)崬闅庋铚恍兴隆?/p>

9、正如素問痹論云:“痛者，寒氣多也，有寒故痛也?！逼浒Y狀多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)冷痛、苔白、脈緊.治療上宜散寒為主，寒去則陽通、營衛(wèi)調(diào)和而痛止，非大辛大熱之附子、烏頭之屬不能除其寒氣。常配肉桂、干姜、細(xì)辛等溫通之品。然應(yīng)注意烏頭辛熱有毒，炮制不佳易出事故，且易傷脾胃，用之應(yīng)慎。但附子作用較烏頭平穩(wěn)，有效成分與烏頭相同，多為醫(yī)家所喜用。符合中醫(yī)“通則不痛，痛則不通” 的理論。說明采用溫通法則治療痹證疼痛是行之有效的一種方法。4. 療頑痹宜溫腎祛瘀 頑痹系風(fēng)寒濕侵襲日久，傷及腎陽所致。其特點(diǎn)是痹痛徹骨，晝輕夜重，腰部冷痛，腿膝無力，四肢關(guān)節(jié)發(fā)涼，喜暖畏寒。治宜補(bǔ)腎助陽法，精氣足則骨堅(jiān)痛緩。朱良春認(rèn)為該病系邪氣入

10、經(jīng)隧骨骸、膠著不去、凝澀不通，邪正混淆，如油裹面，絕非草木之品所能祛除，必借“蟲蟻搜剔”之性，竄走鉆透，始克奏功。并創(chuàng)制了“益腎調(diào)痛湯”效果確實(shí)。焦樹德主張把痹證發(fā)生關(guān)節(jié)腫大，僵直、畸形改變，筋縮肉卷，肢體不能屈伸等癥狀者統(tǒng)稱為厄痹。以補(bǔ)腎祛寒治厄湯為主治療52例，顯效24例，有效24例，無效4例，總有效率78. 7%。 頑痹從瘀治乃根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)“久病多瘀”的特點(diǎn)，用藥選擇味溫?zé)嵝辽⒅钛铕鏊帪橐?。如痛在肩背常重用姜黃，痛在腰脊重用穿山甲。痛處腫脹加雞血藤、澤蘭、蘇木。新病體實(shí)酌加三棱、莪術(shù)。其癖多為寒凝而成，治療中溫散寒邪，驅(qū)除內(nèi)寒，不僅有助于通瘀，而且可去除致瘀之因。若外寒不散，輒痹痛難解。治療上應(yīng)注意調(diào)肝，因活血祛瘀藥主要作用大部份歸經(jīng)是入肝經(jīng)。需選用白芍、木瓜、吳茱萸滋肝養(yǎng)肝，才