膀胱腫瘤電切術(shù)護(hù)理查房

Nursing

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transurethralresectionofbladdertumorXXX省XX市人民醫(yī)院泌尿外科經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)護(hù)理查房01膀胱癌相關(guān)知識(shí)Knowledgeofbladdercancer膀胱的解剖及功能是儲(chǔ)存尿液的肌性囊狀器官形態(tài)、大小、位置都隨著充盈狀態(tài)的改變而變化：空虛時(shí)呈三棱錐體形；充盈時(shí)呈卵圓形。成人容量約350-500ml膀胱毗鄰臟器男性女性精囊、輸精管壺腹子宮、陰道上部前外側(cè)面膀胱前、后間隙下界恥骨前列腺韌帶恥骨膀胱韌帶兩側(cè)肛提肌、閉孔內(nèi)肌、盆壁筋膜、輸精管子宮圓韌帶后下壁直腸，精囊腺、輸精管、輸精管壺腹直腸膀胱子宮陷窩及子宮體上面被以腹膜，常附以小腸袢和乙狀結(jié)腸膀胱的韌帶臍正中韌帶，膀胱外側(cè)韌帶，恥骨前列腺韌帶和恥骨膀胱韌帶膀胱的解剖及功能神經(jīng)支配副交感神經(jīng)：來自S2-4脊髓段，興奮時(shí)逼尿肌收縮，括約肌松弛，膀胱排空。交感神經(jīng)：T11-L2脊髓段，興奮時(shí)逼尿肌松弛，括約肌收縮，膀胱儲(chǔ)尿。膀胱癌膀胱癌是指來源于膀胱壁上皮組織和間質(zhì)組織的惡性腫瘤。泌尿系統(tǒng)中最常見。占我國(guó)泌尿生殖系腫瘤發(fā)生率第一位。膀胱癌可發(fā)生于任何年齡，甚至是兒童，高發(fā)年齡是50-70歲，男性膀胱癌發(fā)病率為女性的3-4倍。全球每年新發(fā)429,800例，死亡165,100例我國(guó)最常見泌尿系腫瘤，男性發(fā)病率第6位年發(fā)病率80.5/10萬，死亡率32.9/10萬發(fā)病率逐年遞增，高于世界平均水平TorreLA,etal.CACancerJClin.2015ChenW,etal.CACancerJClin.2016膀胱癌流行病學(xué)

職業(yè)接觸：長(zhǎng)期接觸芳香族類物質(zhì)的工種，如染料、紡織、皮革、橡膠、塑料、油漆、印刷等發(fā)病的危險(xiǎn)性顯著增加，現(xiàn)已肯定主要致癌物質(zhì)是聯(lián)苯胺、β-萘胺、4-胺基雙聯(lián)苯等。吸煙：是導(dǎo)致膀胱癌的重要因素之一，30%～50%的膀胱癌由吸煙引起，吸煙可使膀胱癌危險(xiǎn)率增加2～6倍，吸煙量越大，吸煙史越長(zhǎng)，發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)性也越大。疾病因素：膀胱粘膜局部長(zhǎng)期遭受刺激，膀胱壁長(zhǎng)期慢性的局部刺激，如長(zhǎng)期慢性感染、膀胱結(jié)石的長(zhǎng)期刺激以及尿路梗阻，均可能是誘發(fā)癌腫的因素。而腺性膀胱炎、粘膜白斑被認(rèn)為是癌前期病變，可誘致癌變。其他：長(zhǎng)期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西汀類藥物，內(nèi)源性色氨酸代謝異常，癌基因誘導(dǎo)等可誘發(fā)膀胱癌遺傳因素膀胱癌的病因Tis原位癌

Ta無浸潤(rùn)的乳頭狀癌

T1浸潤(rùn)黏膜固有層

T2浸潤(rùn)肌層

T3浸潤(rùn)膀胱外脂肪組織

T4浸潤(rùn)?quán)徑K器尿路上皮性腫瘤:移行細(xì)胞腫瘤占90%以上。鱗癌、腺癌各占2%~3%。非上皮性腫瘤---罕見肉瘤等。膀胱癌的病理分型與分期膀胱癌的癥狀癥狀symptom排尿異常血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為無痛性間歇性肉眼血尿，也可為鏡下血尿。血尿可自行減輕或停止，易給患者造成“好轉(zhuǎn)”或“治愈”的錯(cuò)覺而耽誤治療。血尿量多少與腫瘤大小、數(shù)目及惡性程度不成比例。非上皮性腫瘤血尿一般較輕。轉(zhuǎn)移癥狀骨轉(zhuǎn)移病人有骨痛，廣泛浸潤(rùn)盆腔或轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)腰骶部疼痛。晚期癥狀晚期癥狀：阻塞輸尿管可致腎積水、腎功能不全、下肢浮腫、貧血、體重下降、衰弱等。膀胱刺激癥排尿困難尿潴留:膀胱腫瘤增大，堵塞膀胱頸口晚期：膀胱內(nèi)腫瘤組織壞死、潰瘍和合并感染所致11檢查方法包括尿常規(guī)檢查、尿脫落細(xì)胞學(xué)、尿腫瘤標(biāo)記物、腹部和盆腔B超等檢查。根據(jù)上述檢查結(jié)果決定是否行膀胱鏡、靜脈尿路造影、盆腔CT或/和盆腔MRI等檢查明確診斷。其中，膀胱鏡檢查是診斷膀胱癌的最主要方法膀胱癌診斷膀胱癌診斷1.癥狀和體征：年齡40歲以上出現(xiàn)血尿和尿頻等癥狀應(yīng)考慮膀胱癌可能。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：①血液生化：血常規(guī)和肝腎功能等。②尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，是診斷膀胱癌的首選方法。3.膀胱鏡檢查：膀胱鏡觀察病變部位和范圍，確定臨床分期，并取病理活檢，是診斷膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)。4.影像學(xué)檢查：①胸正側(cè)位片；②腹盆腔CT或MRI：腹部和盆腔CT或MRI可確定腫瘤侵犯范圍，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等。③膀胱造影；④靜脈腎孟造影。膀胱癌治療1、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)：

適用于腫瘤只浸潤(rùn)黏膜或黏膜下層，惡性程度較低基蒂較細(xì)的乳頭狀瘤；14經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)TURBT適用于未浸潤(rùn)的早期癌,淺表性癌手術(shù)時(shí)間短對(duì)病人打擊小，痛苦少?zèng)]有腫瘤腹壁種植的危險(xiǎn)術(shù)后恢復(fù)快80%復(fù)發(fā)對(duì)于膀胱腫瘤范圍大，多發(fā)腫瘤、腫瘤侵犯淺肌層以上、復(fù)發(fā)腫瘤及位于膀胱三角區(qū)的腫瘤，不宜作局部切除者；腫瘤位于膀胱三角區(qū)附近；或者位于膀胱頸部的浸潤(rùn)性腫瘤，均應(yīng)采用全膀胱切除術(shù)2、膀胱全切術(shù)(膀胱癌根治術(shù))膀胱癌治療男性:膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔側(cè)壁和血管的周圍組織（包括淋巴結(jié)和淋巴管）女性:膀胱、闊韌帶、子宮、子宮頸、部分陰道和血管的周圍組織（包括淋巴結(jié)和淋巴管）切除范圍02病例匯報(bào)Casereportofbladdercancer病例匯報(bào)姓名：楊大生年齡：67歲入院日期：2021-05-18姓別：男住院號(hào)：HA888666病史敘述人：本人可靠主訴：血尿1月，檢查發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤3天現(xiàn)病史：患者于1月前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，呈鮮紅色，無尿頻，尿急，尿痛不適，偶有血凝塊排出，此后血尿逐漸加重，3天前至我院門診就診，行盆腔CT檢查提示：膀胱左側(cè)壁有一約2.3*1.3*2.0cm混雜性腫塊,考慮膀胱腫瘤。既往史：高血壓病史3年，不規(guī)則服用降壓藥治療，目前血壓平穩(wěn)。有Ⅱ型糖尿病病史4年，早晨注射長(zhǎng)效胰島素12u，中餐前口服25mg阿卡波糖。個(gè)人史：吸煙30年，40支/日，已戒1年。專科查體：雙腎區(qū)未見飽滿，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)無壓痛。輔助檢查：泌尿系彩超，CT均示膀胱左側(cè)壁有一約2.3X1.3X2.0混雜性腫塊，內(nèi)有少許血供。尿常規(guī)：紅細(xì)胞4+，白細(xì)胞3+。病例匯報(bào)手術(shù)患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，于2021-05-25在全麻下行膀胱鏡檢+膀胱腫瘤電切術(shù)術(shù)后留置三腔氣囊導(dǎo)尿管1根，在位通暢，引流液淡血性醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧，持續(xù)膀胱沖洗，抗炎補(bǔ)液等治療。03護(hù)理診斷與措施Nursingdiagnosisandmeasures

針對(duì)病人對(duì)手術(shù)和治療效果知識(shí)的缺乏而產(chǎn)生的恐懼與焦慮，主動(dòng)與病人溝通，講解此類手術(shù)開展情況，解答病人疑問，介紹治療效果好的病友，給予心理支持。講解治療原理、手術(shù)效果、術(shù)后注意事項(xiàng)等，增強(qiáng)病人對(duì)治療的信心。給予有效的心理疏導(dǎo)。1.觀察血尿的程度：部分病人由于反復(fù)血尿而出現(xiàn)貧血，應(yīng)輸液、輸血以糾正貧血。2.觀察有無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀和排尿困難，遵醫(yī)囑給予解痙、止痛、抗炎等治療。尿潴留病人給予導(dǎo)尿處理。1.擇期手術(shù)前進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。2.術(shù)前禁食12小時(shí)，禁飲6小時(shí)，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，防止麻醉和手術(shù)過程中嘔吐或誤吸。術(shù)前2周戒煙、酒，不吃辛辣刺激性食物，以免引起咳嗽，影響手術(shù)日程安排。術(shù)前健康指導(dǎo)減輕恐懼與焦慮術(shù)前癥狀觀察飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：護(hù)理措施一、

P1:焦慮：與不了解疾病知識(shí)有關(guān)

目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮措施：1.多與患者交談，耐心傾聽患者的主訴，盡自己的能力滿足患者的需求。2.老年病人耐受性差，術(shù)后膀胱沖洗、膀胱痙攣的出現(xiàn)均易造成不同程度的不適及恐慌不安，及時(shí)安慰患者。3.根據(jù)患者掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的講解膀胱腫瘤電切術(shù)后的相關(guān)知識(shí)，常見的癥狀，使其理解本病的預(yù)后，消除因知識(shí)缺乏導(dǎo)致的焦慮。

評(píng)價(jià)：患者焦慮緩解，能主動(dòng)配合治療護(hù)理。護(hù)理措施二、P1:感染：與機(jī)體免疫功能低下、留置導(dǎo)尿,膀胱沖洗有關(guān)目標(biāo)：住院期間不發(fā)生感染措施：

1．遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染。

2．做好留置導(dǎo)尿管時(shí)尿道口護(hù)理，用碘伏擦拭消毒尿道口，每天2次。3.膀胱持續(xù)沖洗要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，引流管、沖洗用物每日更換。4.防止逆行感染

：每日更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，注意保持引流裝置的密閉性。5.提高病人抵抗力，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高熱量飲食。6.保持傷口敷料清潔、干燥，一旦滲濕、污染，及時(shí)更換。評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生感染,體溫正常。護(hù)理措施三、P1:舒適的改變與傷口疼痛及放置導(dǎo)尿管有關(guān)目標(biāo)：病人術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息措施：1.保持病房環(huán)境整潔，溫度適宜。2.做好尿管的護(hù)理。3.疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。4.鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法，盡可能滿足患者合理需求。評(píng)價(jià)：患者舒適需求基本得到滿足。護(hù)理措施四、尿管的護(hù)理：預(yù)期目標(biāo)：避免導(dǎo)管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)措施：

1.病人臥床翻身時(shí)注意勿使尿管脫落、扭曲、壓迫、堵塞及尿液逆流。2.若尿道外口有溢血、滲液情況，及時(shí)更換局部敷料，會(huì)陰部護(hù)理，可每日2次用碘伏擦拭尿道外口，每日更換引流袋1次3.嚴(yán)格無菌操作，囑病人不要過度牽拉尿管以免氣囊破裂引起尿管脫落。4.妥善固定，保持引流通暢。嚴(yán)格觀察各個(gè)引流管引流液的顏色、性質(zhì)變化，并分別記錄引流量。嚴(yán)格把握拔管指征。評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)不良事件護(hù)理措施五、膀胱沖洗的護(hù)理：

措施：1.根據(jù)引流液的顏色調(diào)整沖洗速度，通常用3L袋沖洗膀胱，沖洗液的溫度應(yīng)保持在20～30℃之間

2.引流液清亮，可減慢沖洗速度。沖洗液過快，可引起膀胱負(fù)壓增加，刺激交感神經(jīng)，使其興奮性增加，心率加快，血壓升高，同時(shí)對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生反射性刺激致呼吸加速

3.如病人出現(xiàn)程度不同的尿液自管周外溢，膀胱憋脹感，下腹痙攣性劇烈疼痛，有急切的排尿感，沖洗液流入不暢，甚至返流，引流液色鮮紅，提示膀胱痙攣的發(fā)生

4.護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人，囑病人深呼吸，加快沖洗速度，以防凝血塊堵塞引流管，可擠壓引流管，促使血凝塊排出，或用注射器加壓膀胱沖洗，將引流管周圍的血塊沖碎，反復(fù)沖洗直至沖洗液澄清為止。評(píng)價(jià)：患者應(yīng)用以上方法,膀胱痙攣得以控制護(hù)理措施六、拔管后護(hù)理:

措施：

1.術(shù)后48小時(shí)膀胱沖洗無血性液流出，引流液澄清，活動(dòng)后無出血，可適當(dāng)減慢滴速直至停止沖洗，可試行拔管。

2.拔管后注意觀察病人排尿情況，多數(shù)病人拔出尿管后出現(xiàn)短暫尿道刺激癥狀，鼓勵(lì)患者多飲水，每日2500ml以上，達(dá)到“內(nèi)沖洗”的目的。

3.保持會(huì)陰部及尿道外口清潔。拔管后囑病人早期下床活動(dòng)，動(dòng)作輕柔。如尿失禁，指導(dǎo)病人做提肛運(yùn)動(dòng)，勤換內(nèi)衣褲，局部清潔干燥，防止感染

護(hù)理措施常用藥物：絲裂霉素、吡柔比星、卡介苗及羥喜樹堿灌注方法：灌注前，囑患者盡量減少飲水，排凈膀胱內(nèi)尿液一減少對(duì)藥物的稀釋，將化療藥物經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱。在藥液注完后，將尿管末端提高再注入十毫升的生理鹽水，沖洗尿管殘余藥液，防止對(duì)尿道的刺激作用，灌藥后，輕拔尿管，指導(dǎo)患者每15分鐘更換體位一次，（仰臥-左側(cè)臥-右側(cè)臥-俯臥）使膀胱各部分能充分接觸到藥液。指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱灌注化療：膀胱腫瘤電切術(shù)后兩年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)60%-90%，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行膀胱內(nèi)化療藥物灌注治療，預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，消除殘余腫瘤或原發(fā)癌。護(hù)理評(píng)價(jià)術(shù)后第一日生命體征平穩(wěn)，予二級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。持續(xù)膀胱沖洗于5月27日停尿管于5月29日拔除，拔后能小便自解,術(shù)后患者恢復(fù)良好，精神飲食佳于05月30日出院。04出院護(hù)理指導(dǎo)DischargeNursingGuidance出院指導(dǎo)一.培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣:

1.合理膳食:保證每日攝取足夠的水分，在2000ml以上。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白，高維生素，易消化的食物。禁食辛辣刺激性食物。

2.戒煙:減少咖啡飲用量，避免食用糖精、慎重應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥非那西汀和環(huán)磷酰胺等藥物。二.休息與活動(dòng)指導(dǎo):1.保證充分休息和睡眠。2.術(shù)后適度身體鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，保持心情愉快。3.應(yīng)注意保暖，預(yù)防感