小兒機(jī)械通氣PPT課件

1、機(jī)械通氣的目的有效通氣 CO2及時(shí)排出有效換氣 O2的充分?jǐn)z入其他 減少呼吸功和氧耗第1頁/共86頁使用呼吸機(jī)的基本步驟確定是否有機(jī)械通氣指征確定機(jī)械通氣類型方式確定機(jī)械通氣模式設(shè)定機(jī)械通氣參數(shù)機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)第2頁/共86頁機(jī)械通氣指征1.1.在FiOFiO2 2為0.60.6的情況下，PaOPaO2 250mmHg50mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度80%80%（青紫型先心除外）； 2.PaCO2.PaCO2 260-70mmHg60-70mmHg伴pHpH值7.257.25；3.3.反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停；4.4.確診為RDSRDS者可適當(dāng)放寬指征。以上四項(xiàng)中有任意一項(xiàng)即可應(yīng)用呼吸機(jī)治療。 機(jī)械通

2、氣指征(15s MT過高或過低報(bào)警 VT過高或過低報(bào)警 呼吸頻率過高報(bào)警第15頁/共86頁嘆氣功能 嘆氣是指在IPPV期間，每隔一定的IPPV或時(shí)間，供給一個(gè)1.52.0倍的VT。目的預(yù)防長期IPPV時(shí)肺泡不張。通常不需要。第16頁/共86頁濕化濕化：多為恒溫濕化器，濕度自動調(diào)節(jié)，或手感呼吸機(jī)管道近患兒端接近體溫。濕化過度可水潴留、心力衰竭、肺水腫、肺部感染；濕化不足可造成分泌物干結(jié)、纖毛運(yùn)動減弱、肺部感染。第17頁/共86頁呼吸機(jī)治療期間的呼吸功能監(jiān)測 臨床監(jiān)測 床邊儀器監(jiān)測 肺功能監(jiān)測第18頁/共86頁機(jī)械通氣的基本參數(shù)、波形及呼吸環(huán) 參 數(shù)：壓力、容量、流速、時(shí)間 波 形：壓力時(shí)間波 容

3、量時(shí)間波 流速時(shí)間波 呼吸環(huán)：壓力容量環(huán)（順應(yīng)性環(huán)） 流速容量環(huán)（阻力環(huán)） 流速壓力環(huán)（時(shí)間常數(shù)環(huán)） 第19頁/共86頁第20頁/共86頁n 三條曲線 壓力- -時(shí)間曲線（P/tP/t） 流速- -時(shí)間曲線（f/tf/t） 容量- -時(shí)間曲線（V/tV/t） n 三個(gè)環(huán)（LOOPLOOP環(huán)） 壓力- -容量環(huán)（P/VP/V） 流速- -容量環(huán)（f/Vf/V） 流速- -壓力環(huán)（f/Pf/P） 呼吸機(jī)肺力學(xué)監(jiān)測第21頁/共86頁呼吸力學(xué)監(jiān)測的意義 監(jiān)測機(jī)械通氣的參數(shù)是否合適 動態(tài)了解患兒肺功能的狀態(tài) 觀察患兒自主呼吸運(yùn)動的程度 評價(jià)某些藥物的治療效果第22頁/共86頁觀察呼吸機(jī)波形的要點(diǎn) 一看高

4、（縱坐標(biāo)） 二看寬（橫坐標(biāo)） PIP第23頁/共86頁呼吸波形的6 6個(gè)時(shí)段分析第24頁/共86頁呼吸波形的6 6個(gè)時(shí)段分析第25頁/共86頁容量- -時(shí)間曲線ExpirationInspiratory Tidal Volume第26頁/共86頁漏氣123456SEC1.2-0.4VTLitersAA = exhalation that does not return to zero特點(diǎn)：V/tV/t在呼氣相不回到零點(diǎn)( (橫座標(biāo)) )。提示：氣管插管漏氣、肺氣漏或呼氣不暢等。第27頁/共86頁壓力- -時(shí)間曲線 氣道壓（氣道壓（Paw Paw ）= =（容量（容量Vt/Vt/順應(yīng)性順應(yīng)性C

5、C）+ +（流量（流量Flow/Flow/阻力阻力RawRaw） 可見：可見：氣道壓（氣道壓（PawPaw）與容量（）與容量（VtVt）、流量（）、流量（FlowFlow）成正）成正比關(guān)系。比關(guān)系。與病人胸肺順應(yīng)性（與病人胸肺順應(yīng)性（C C）、氣道阻力（）、氣道阻力（RawRaw）有密）有密切相關(guān)關(guān)系。切相關(guān)關(guān)系。第28頁/共86頁 壓力- -時(shí)間曲線Paw (cm H2O)Inspiration時(shí)間 (sec)ExpirationTIPIPTE第29頁/共86頁患者觸發(fā)12345630SecPawcmH2O-10壓力壓力- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線第30頁/共86頁12345620SecPawcm

6、H2O壓力通氣容量通氣壓力壓力- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線不同通氣方式下的P/tP/t曲線第31頁/共86頁P(yáng)CVPCV和VCVVCV的P/tP/t曲線第32頁/共86頁12345630SecPawcmH2OA-10C壓力壓力- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線A/CA/C模式下的P/tP/t曲線第33頁/共86頁Constant flow volume control ventilationPEEPPIPpressuretimeSlow rise timePatient triggerFast rise time壓力壓力- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線不同的壓力上升斜率第34頁/共86頁Time (sec)Paw (cm

7、 H2O)阻力降低或順應(yīng)性變好，平臺壓力下降 阻力增大，或順應(yīng)性下降，峰壓平臺上升壓力壓力- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線不同的氣道阻力和順應(yīng)性的P/tP/t曲線第35頁/共86頁壓力壓力- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線從平臺壓評估流速第36頁/共86頁壓力壓力- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線評估吸氣做功大小第37頁/共86頁壓力壓力- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線第38頁/共86頁流速- -時(shí)間曲線123456SEC120120呼氣吸氣V.LPMInspirationExpiration第39頁/共86頁流速- -時(shí)間曲線 第40頁/共86頁P(yáng)CVPCV和VCVVCV的f/tf/t曲線第41頁/共86頁自主呼吸的流量曲線 第42頁

8、/共86頁不同通氣方式的波形 第43頁/共86頁不適當(dāng)?shù)奈鼩饬髁縁low (L/min)Time (sec)NormalAbnormalPatients effort第44頁/共86頁觀察自主呼吸與呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)性第45頁/共86頁對支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)BeforeTime (sec)Flow (L/min)PEFRAfterLong TEHigher PEFRShorter TE第46頁/共86頁AUTO-PEEPThe transition from expiratory to inspiratory occurs without the expiratory flow returning t

9、o zero 123456SEC120120V.LPM第47頁/共86頁壓力-容量環(huán)(P-V環(huán)) Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT Counterclockwise第48頁/共86頁環(huán)從曲線演變來壓力-容量環(huán)(順應(yīng)性環(huán)) 呼氣相Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2O吸氣相InspirationVT Counterclockwise第49頁/共86頁有PEEPPEEP的壓力容量環(huán) Volume (mL)VTPaw (cm H2O)第50頁/共86頁P(yáng)CV

10、PCV模式的P/VP/V環(huán)Preset PIP容量變化COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased吸氣壓力不變第51頁/共86頁容控模式的壓力容量環(huán)壓力可變預(yù)置的 VTCOMPLIANCEIncreasedNormalDecreased容量不變第52頁/共86頁設(shè)置PEEP后的PV環(huán)第53頁/共86頁ARDS和肺氣腫的PV環(huán)第54頁/共86頁肺水腫治療前后的PV環(huán)變化第55頁/共86頁不同R Rawaw的P/VP/V環(huán)Higher PTA第56頁/共86頁肺過度擴(kuò)張BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA = inspira

11、tory pressureB = upper inflection pointC = lower inflection pointVT第57頁/共86頁肺過度擴(kuò)張Volume (ml) VT變化很小Paw risesNormalAbnormal第58頁/共86頁肺損傷區(qū)第59頁/共86頁氣漏Volume (ml)Air Leak第60頁/共86頁人機(jī)對抗第61頁/共86頁插管堵塞第62頁/共86頁自主呼吸觸發(fā)引起的輔助作功自主呼吸觸發(fā)引起的輔助作功Increased WOB第63頁/共86頁沒有加PEEP的自主呼吸P/V曲線第64頁/共86頁加PEEP的自主呼吸P/V曲線第65頁/共86頁機(jī)控

12、和自控的壓力/ /容量環(huán)變化第66頁/共86頁流速- -容量環(huán)（F-VF-V環(huán)）PEFRFRCInspirationExpirationPIFRVT第67頁/共86頁Air LeakInspirationExpirationVolume (ml)Air Leak in mLNormalAbnormal第68頁/共86頁Air TrappingInspirationExpirationFlow (L/min)NormalAbnormal第69頁/共86頁氣道阻力增加InspirationExpirationFlow (L/min)Decreased PEFRAbnormal“Scooped ou

13、t” pattern第70頁/共86頁呼氣管路有水InspirationExpirationFlow (L/min)NormalAbnormal第71頁/共86頁呼氣阻力大第72頁/共86頁氣道的痰液影響第73頁/共86頁不同呼氣流量的環(huán)第74頁/共86頁氣管插管漏氣影響F/VF/V環(huán)第75頁/共86頁壓力- -流速環(huán)第76頁/共86頁機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié) PaCO2增高的處理：（MT= VT f） 定時(shí)限壓模式：增加f 增加PIP 增加VT 定容模式：增加f 增加VT PaCO2降低的處理：降低VT、降低PIP、降低f第77頁/共86頁 PaO2降低的處理： 排除其他原因所致：氣管位置、全身循

14、環(huán)情況、心功能、維持正常血紅蛋白、機(jī)械通氣與自主呼吸是否協(xié)調(diào)、糾正酸堿失衡和改善組織血供 通氣障礙致PaO2降低：提高FiO2、提高VT、提高PIP、提高f 換氣障礙致PaO2降低：提高PEEP第78頁/共86頁機(jī)械通氣并發(fā)癥及處理 呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷 傳統(tǒng)意義：主要指肺氣漏（間質(zhì)肺氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸、氣腹、皮下氣腫、空氣栓塞等） 現(xiàn)代觀念：指由機(jī)械通氣造成的廣泛、彌漫性肺實(shí)質(zhì)損害，與彌漫性急性肺損傷或ARDS的肺部病理、形態(tài)及影像學(xué)特征基本一致。 第79頁/共86頁 處理原則：在維持基本通氣情況下盡量降低氣道壓力或容量，采用小潮氣量通氣或允許性高碳酸血癥通氣。 采用保護(hù)性通氣模式

15、：快頻率、小潮氣量、高PEEP和滿足小潮氣量的PIP 出現(xiàn)肺水腫與肺出血時(shí)，開始治療時(shí)盡量不要吸談（肺泡萎陷、肺動脈高壓壓）第80頁/共86頁 肺保護(hù)性策略 嬰兒肺(Baby lung)(Baby lung)：指患兒只有1/31/3的肺可被利用，如果給予10ml/kg10ml/kg潮氣量，相當(dāng)于健康人30ml/kg30ml/kg潮氣量，極易造成肺過度膨脹形成容量損傷 低壓力通氣：低PIPPIP、低VTVT、低MAPMAP 允許性低氧血癥 允許性高碳酸血癥通氣： PaCO PaCO2 2454555mmHg55mmHg，pHpH7.27.2，稍高的PaCOPaCO2 2比增高潮氣量有益于避免VILIVILI，但一定要避免由于高碳酸血癥造成的腦損傷 腦保護(hù)策略 第81頁/共86頁呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 發(fā)生原因：患兒抵抗力弱、分泌物經(jīng)插管進(jìn)入、胃食管返流、制酸藥、鎮(zhèn)靜劑或肌松劑、呼吸機(jī)消毒及管道凝水、院